ANEMIA 1. Defn Defnic ició ión. n. Se entiende por anemia la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangr sangre. e. Habitu Habitualm alment ente, e, cuando cuando en clínic clínica a hablam hablamos os de anemi anemia, a, utilizamos unos parámetros cuantitativos que no siempre se adaptan a la realidad. A la dism dismin inuc ució ión n de la conc concen entr trac ació ión n de hemo hemogl glob obin ina a se asoc asocia ia un descenso del valor hematocrito y, la mayoría de las veces, un descenso de
la cifra de hematíes.
s una anomalía frecuente que tiene muchas etiologías posibles, como las hemorragias, la alteración de la formación de eritrocitos o el aumento de su destrucción. destrucción. !omo la función de los glóbulos ro"os es transportar el o#ígeno $%&', los trastornos de estos componentes de la sangre pueden provocar hipo#ia. hipo#ia. sta hipo#ia es la responsable de muchos signos y los síntomas de la anem anemia ia.. (a anem emia ia no es una enfer nferm medad edad concr oncret eta a, sino ino la mani ma nife fest stac ació ión n de un proc proces eso o pato patoló lógi gico co.. Se iden identi ti)c )ca a y se clas clasi) i)ca ca mediante pruebas de laboratorio. *na vez detectada la anemia, habría que investigar su causa. (a anemia puede ser secundaria a enfermedades hematológicas primarias o aparecer como consecuencia de anomalías en otros sistemas orgánicos. (os dife diferrente entess tipo tiposs de anem anemia ia se esta establ blec ecen en sigu siguie iend ndo o crit criter erio ioss morfológicos $características celulares' o etiológicos $causa subyacente'. (a clasi)cación morfológica se basa en la información descriptiva y ob"etiva sobre el tama+o y el color de los eritrocitos, obtenida de los análisis de sangr sangre. e. (a clasi clasi)ca )caci ción ón etiol etiológi ógica ca está está relac relacion ionad ada a con las anoma anomalía líass clínicas clínicas que causan causan anemia, anemia, como como la hipopr hipoproduc oducción ción de eritroc eritrocitos itos,, las hemorragias hemorragias o el aumento de la hemólisis. ágina &
2. Fisiopatología. (a principal función del hematíe es transportar por medio de la hemoglobina el o#ígeno necesario a los te"idos. l organismo trata de defenderse frente a ella generando unos mecanismos de compensación que dan lugar a cambios )siológicos con su e#presividad clínica y posibles consecuencias nocivas, cuando falla la a)nada adecuación de estos mecanismos- si estos son su)cientemente e)caces para evitar la hipo#ia tisular nos hallaremos ante una anemia compensada. (as consecuencias )siopatológicas y las manifestaciones clínicas de la anemia van a variar, lógicamente, en relación a varios factores /
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(a intensidad y velocidad de su instauración. (a e)cacia de los mecanismos compensadores depende en gran medida de la intensidad de la anemia y de su velocidad de instauración. Si la anemia se desarrolla lentamente será más fácilmente compensada. (a causa de la anemia. (os mecanismos de compensación y la propia clínica variarán tambi0n en relación a la causa no se e#presará lo mismo una anemia hemolítica que una aplásica o que una debida a hemorragia e, incluso, será diferente si la hemorragia es secundaria a una gastritis super)cial o a una neoplasia. (as manifestaciones clínicas derivadas de la causa y de la propia anemia, lógicamente, se imbrican. (a capacidad de adaptación de cada paciente. s lógico que a igualdad de circunstancias la adaptabilidad será me"or en un "oven que en un anciano y en un su"eto previamente sano que en uno afectado de una cardiopatía, por e"emplo.
(a clasi)cación funcional de la anemia la divide en tres categorías principales que son 1' (a causada por defectos en la producción medular $ hipoproliferación' &' 2efectos en la maduración de eritrocitos $ eritropoyesis inecaz ' 3' Acortamiento de la vida de los eritrocitos $ pérdida hemática/hemólisis ' (a anemia hipoproliferativa se observa característicamente en los casos con un índice de producción de reticulocitos ba"o, "unto con modi)caciones mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos $anemia normocítica, normocrómica'. 4ípicamente, los trastornos de la maduración conllevan una elevación ligera o moderada del índice de producción de reticulocitos "unto a índices eritrocíticos macrocítico o microcítico. l aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemólisis da lugar a un incremento del índice de producción de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior al normal, a condición de que e#ista el hierro necesario para la síntesis de hemoglobina. (a anemia de origen hemorrágico no suele ágina 3
acompa+arse de índices de producción superiores de &.5 a &.6 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone la disponibilidad de hierro sobre la e#pansión de la m0dula eritroide.
a)
Anemias hipoprolierativas Hasta 768 o más de todos los casos de anemia son de tipo hipoproliferativo. (a anemia hipoproliferativa re9e"a un fracaso absoluto o relativo de la m0dula, en la que el componente eritroide no ha proliferado adecuadamente con respecto al grado de anemia. (a mayor parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se deben a un d0)cit de hierro de grado leve a moderado, o bien a in9amación.
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(a anemia hipoproliferativa puede deberse a lesión medular, d0)cit de hierro o estimulación insu)ciente de la %. (a ;ltima posibilidad puede re9e"ar una alteración de la función renal, una supresión de la producción de % por citocinas in9amatorias como la interleucina 1, o bien una disminución de las necesidades hísticas de % & debido a enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo. Sólo en pocos casos la m0dula ósea es incapaz de producir eritrocitos en cantidad su)ciente, y esta situación es más frecuente en los pacientes con insu)ciencia renal. n t0rminos generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normocíticos y normocrómicos, aunque en situaciones de d0)cit de hierro de grado leve o de in9amación crónica de larga evolución se pueden observar c0lulas microcíticas e hipocrómicas. (as determinaciones analíticas clave para distinguir las diferentes formas de anemia hipoproliferativa son la concentración s0rica de hierro y la capacidad de )"ación de hierro, la evaluación de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el aspirado de m0dula ósea para descartar una lesión medular o un proceso in)ltrativo, y la concentración s0rica de ferritina para evaluar la reserva de hierro. n ocasiones es necesaria una tinción para la demostración de hierro en la muestra medular con ob"eto de establecer el modelo de distribución del hierro. )!rastornos "e la ma"#ración (a presencia de una anemia con índice de producción de reticulocitos ba"o, macro o microcitosis en el frotis de sangre perif0rica, e índices eritrocíticos anómalos sugiere un trastorno de la maduración. (os trastornos de la maduración se clasi)can en dos categorías defectos de la maduración nuclear que conllevan macrocitosis y alteración del desarrollo medular, y defectos de la maduración citoplásmica vinculados a microcitosis e hipocromía que suelen deberse a alteraciones de la síntesis de hemoglobina. l índice inadecuadamente ba"o de la producción de reticulocitos re9e"a la eritropoyesis ine)caz que es consecuencia de la destrucción intramedular de eritroblastos en desarrollo. l estudio de la m0dula ro"a indica hiperplasia eritroide. (os defectos de la maduración nuclear se deben a d0)cit de vitamina < 1& o de ácido fólico, a lesión producida por fármacos o a mielodisplasia. (os fármacos que inter)eren con el metabolismo del 2=A celular, como el metotre#ato o los agentes alquilantes, pueden dar lugar a un defecto de la maduración nuclear. l alcohol, por sí mismo, tambi0n es capaz de
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causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo com;n esta situación coincide con un d0)cit de ácido fólico. (os defectos de la maduración citoplásmica se deben a un d0)cit grave de hierro o a alteraciones de la síntesis de la globina o del grupo hemo. l d0)cit de hierro ocupa una posición no habitual en la clasi)cación de la anemia. !uando la anemia por d0)cit de hierro es de grado leve a moderado, disminuye la proliferación eritroide medular y la anemia se clasi)ca como hipoproliferativa. =o obstante, si la anemia es grave y prolongada, la m0dula eritroide es hiperplásica a pesar del aporte de hierro insu)ciente y, por ello, la anemia se clasi)ca en el grupo de eritropoyesis ine)caz con defecto de la maduración citoplásmica. (os defectos de la síntesis del hemo, a diferencia de lo que ocurre con los defectos de la síntesis de globina, son poco frecuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios. (as alteraciones de origen adquirido se suelen asociar a mielodisplasia, pueden concurrir con anemia macrocítica o microcítica, y a menudo se vinculan con un e#ceso de hierro mitocondrial. n estos casos, el hierro es captado por las mitocondrias de las c0lulas eritroides en desarrollo, pero no es incorporado en el hemo. (as mitocondrias cargadas de hierro rodean al n;cleo de la c0lula eritroide formando un anillo. >ediante el descubrimiento característico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para demostración de hierro sobre te"ido medular, se puede establecer el diagnóstico de anemia sideroblástica, que casi siempre re9e"a una mielodisplasia. 2e nuevo, los parámetros relativos al hierro son ;tiles en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de estos pacientes. c) $emorragia % anemia hemolítica Al contrario de las anemias que se relacionan con un índice de producción de reticulocitos e#cesivamente ba"o, la hemorragia y la hemólisis se vinculan con índices de producción &.6 veces el valor normal. (a eritropoyesis estimulada queda re9e"ada en el frotis de sangre perif0rica por la aparición de un n;mero aumentado de macrocitos policromató)los. l estudio de la m0dula ósea no está indicado cuando el índice de producción de reticulocitos aumenta apropiadamente. (os índices eritrocíticos son por lo regular normocíticos o ligeramente macrocíticos, lo que re9e"a el aumento del n;mero de reticulocitos. (a hemorragia aguda no se acompa+a de un aumento del índice de producción de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el aumento de la producción de % y, por tanto, la proliferación medular. (a ágina ?
hemorragia subaguda se puede asociar a una reticulocitosis ligera. (a anemia debida a una hemorragia crónica suele evolucionar como un d0)cit de hierro más que con el cuadro de una mayor producción de eritrocitos. (a evaluación de la anemia por hemorragia no suele ser difícil. (a mayor parte de los problemas se plantea si un paciente presenta un mayor índice de producción eritrocítica tras un episodio de hemorragia aguda que no se diagnosticó. (a causa de la anemia y del aumento de la producción de eritrocitos puede no ser obvia. (a con)rmación del estado de recuperación puede requerir la observación del paciente durante un periodo de dos a tres semanas, a lo largo del cual se va a observar un aumento de la concentración de hemoglobina y una disminución del índice de producción de reticulocitos. (a enfermedad hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye una de las formas menos frecuentes de anemia. (a posibilidad de que se conserve el índice elevado de producción de reticulocitos traduce la capacidad de la m0dula eritroide para compensar la hemólisis, y en caso de hemólisis e#travascular, el reciclado e)ciente de hierro obtenido de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas c0lulas. n la situación de hemólisis e#travascular, como el caso de la hemoglobinuria paro#ística nocturna, la p0rdida de hierro puede limitar la respuesta medular. l nivel de respuesta depende de la intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro patológico primario. (as anemias hemolíticas se presentan de diferentes formas. Algunas aparecen de manera s;bita como episodios agudos y autolimitados de hemólisis intravascular o e#travascular, un modelo de presentación que se observa a menudo en los pacientes con hemólisis autoinmunitaria o con defectos hereditarios de la ruta de mbden/>eyerhof o de la ruta de la reductasa de glutatión. &. 'tro tipo "e clasifcación aten"ien"o a la resp#esta "e la m("#la ósea. 2e las m;ltiples clasi)caciones de las anemias, seg;n su patología, no e#iste ninguna del todo satisfactoria, y aparte de la clasi)cación morfológica, merece la pena destacar por su utilidad, la distinción de dos tipos de anemia, seg;n e#ista o no la capacidad medular para la respuesta ante un d0)cit de hemoglobina a) Anemias regenerativas peri(ricas). ágina 7
(a m0dula tiene capacidad de respuesta e incluso 0sta está aumentada, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o hemorragia agudas. Se presenta en los siguientes casos 0rdida sanguínea aguda Anemia posthemorrágica aguda Hemolisis anemias hemolíticas !orpusculares, generalmente cong0nitas membranopatías $esferocitosis hereditaria', enzimopatías $d0)cit de @ y ?2' y hemoglobinopatías $estructurales y talasemias' #tracorpusculares, generalmente adquiridas hiperesplenismo, inmunes $aloinmunes, autoinmunes y medicamentos', causas mecánicas $válvulas, prótesis, etc.' y agentes tó#icos $infecciones, venenos, químicos'. ) Anemias arregenerativas centrales). =o e#iste posibilidad de respuesta medular, ya sea por fallo intrínseco de la m0dula ósea o por falta de factores necesarios para la producción eritrocitaria. sta capacidad regenerativa de la m0dula puede verse re9e"ada en sangre, mediante la determinación del n;mero de reticulocitos en sangre perif0rica. n las anemias regenerativas aparecerán cifras normales de reticulocitos o superiores a las normales $B &8', mientras que en las arregenerativas las cifras serán inferiores a las normales $C &8'. ste tipo de anemia puede deberse a Alteraciones en las c0lulas madre Aplasias medulares ritroblastopenias Síndromes mielodisplásicos Dnvasión medular (eucemias (infomas =eoplasias 20)cit yEo trastornos metabólicos de factores eritropoy0ticos Hierro ferropenia $anemia ferrop0nica' y bloqueo macrofágico $enfermedades crónicas' Fitamina <1& y ácido fólico anemias megaloblásticas Hormonas d0)cit de eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrógenos y glucocorticoides. ágina G
*+A,IFI*A*I-N ,E/N E!I'0A!'ENIA 1. Dismin#ción "e la pro"#cción me"#lar "e =ormalmente se destruyen alrededor del 1 8 de los , los cuales circulan 115/1&5 días en la sangre. Si estos no son reemplazados por nuevos eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la producción insu)ciente de , tambi0n llamada anemia hipoproliferativa o arregenerativa. Al estar causada por insu)ciencia medular, en varios de estos procesos la citopenia compromete tambi0n a la serie blanca $leucopenia' yEo a la serie megacariocitica $plaquetopenia' y ocasiona bicitopenia o pancitopenia. l compromiso medular puede ser primario, como en la aplasia medular, la eritroblastopenia $aplasia ro"a' y las mielodisplasias, o secundario a in)ltración de neoplasias, granulomas, )brosis y leucemias $mielotisis'. (a carencia de factores de maduración $vitamina <1& y folatos' y el descenso de los niveles hormonales de eritropoyetina $%', hormonas tiroideas y andrógenos tambi0n provoca anemias arregenerativas, (as anemias secundarias a enfermedades agudas y crónicas no primariamente hematológicas $Ianemia de los trastornos crónicosJ' se deben tambi0n a disminución de la producción por alteración en la reutilización del Ke y otros mecanismos menos conocidos. -
Aplasia medular global. ritroblastopenia $aplasia ro"a pura' Dn)ltración medular $mielotisis' leucemia, linfoma, carcinoma, )brosis, granulomas. 20)cit de factores de maduración Fitamina <1&, ácido fólico. 20)cit de Ke. 20)cit de eritropoyetina insu)ciencia renal y crónica nfermedades crónicas endocrinas, neoplásicas, infecciosas, in9amatorias, inmunológicas.
2. A#mento "e la "estr#cción "e los (os eritrocitos circulan durante 115/1&5 días. l descenso de la vida media por deba"o de los 155 días de)ne la presencia de hemólisis. n este conte#to, aparece anemia cuando la medula ósea no puede compensar con un aumento de la producción de . uede haber estados hemolíticos con compensación de la medula ósea sin anemia. stos procesos hemolíticos compensados habitualmente son asintomáticos y solo demostrables con las pruebas de laboratorio. (as anemias hemolíticas se clasi)can por su causa en cong0nitas y adquiridas, y por su mecanismo patog0nico en intracorpusculares ágina L
$alteración dentro del o en su membrana' y e#tracorpusculares $anomalía e#terna del '. ueden presentarse en forma de crisis hemolíticas agudas o de procesos crónicos y larvados.
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Hemólisis de causa e#tracorpuscular infecciones, anticuerpos, destrucción mecánica, fármacos, agentes químicos y físicos. Hemólisis de causa intracorpuscular hereditarias $d0)cit enzimáticos, hemoglobinopatías, anomalías de la membrana' y adquiridas $hemoglobinuria paro#ística nocturna, into#icación por plomo'
&. 0(r"i"as hemticas !onstituyen la causa más frecuente de anemia. (a hemorragia puede ser aguda, subaguda o crónica, macroscópica y evidente, o microscópica y oculta. (a hemorragia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia $al producirse hemodilución', mientras que en la perdida crónica de sangre la anemia es secundaria a la ferropenia cuando se agotan los depósitos medulares de hierro. sto ocurre en los hombres despu0s de p0rdidas de 1&55 m( o más y de ?55 m( o más en las mu"eres. (os sitios más frecuentes de p0rdida son el aparato digestivo $superior e inferior' en ambos se#os y el tracto genital femenino, !on menos frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia
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Hemorragia aguda Hemorragia crónica $ferropenia'
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Anemia posthemorrgica ag#"a Etiología (as principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos $fracturas m;ltiples, rotura de órganos' y las originadas en el tubo digestivo $rotura de varices esofágicas, ulcera gástrica o duodenal, divertículos colónicos', aunque cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda. *#a"ro clínico Se caracteriza por a' la hemorragia, cuando esta se e#terioriza- b' las manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shocM o sin 0l, y c' trastornos propios del órgano que pierde sangre. (a demostración de la hemorragia $hematemesis, melenas, metrorragias y otras' no siempre es fácil. (as fracturas cerradas de grandes huesos o las m;ltiples suelen originar p0rdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia. n este tipo de anemia la hipo#ia suele desempe+ar un papel secundario y predominan las manifestaciones de la hipovolemia. !on una p0rdida del &5/35 8 de la volemia suelen ser constantes la hipotensión y la taquicardia. 0rdidas de más del 358 de la volemia provocan shocM hipovolemico. Anemia Ferrop(nica (a anemia ferrop0nica se debe a eritropoyesis de)ciente por falta o disminución del hierro del organismo. Etiología l cuerpo pierde importantes cantidades de hierro cuando se pierden grandes cantidades de glóbulos ro"os durante una hemorragia. n los adultos, este d0)cit suele deberse esencialmente a la hemorragia, en las mu"eres durante la posmenopausia y en los varones, por p0rdida de sangre por el aparato gastrointestinal. l sangrado menstrual puede causar d0)cit de hierro en mu"eres durante el período premenopáusico. Son muchas las causas que pueden provocar de)ciencia de hierro y posteriormente el desarrollo de anemia ferropriva. A continuación enumeraremos las principales •
=utricional la solo de)ciencia de hierro en los alimentos no es causa de ferropenia en los adultos pero si en puede producir anemia notable en la lactancia, periodo en el que las necesidades diarias del mineral no son ágina 11
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satisfechas por los productos lácteos, por lo que resulta esencial su suplencia en la alimentación. n la ni+ez temprana, en la adolescencia y en el embarazo, se aumenta la necesidad diaria y si bien las de)ciencias alimentarias pueden ser un factor de in9uencia, por lo regular no constituye la principal causa de anemia notable. (a absorción de)ciente de hierro $mala absorción' rara vez causa de)ciencia del mineral, e#cepto en personas a quienes se les ha hecho gastrectomía parcial o que tienen síndromes de mala absorción. n cerca del 658 de los pacientes sometidos a esta cirugía, habrá anemia ferropriva incluso varios a+os despu0s. Sin embargo, los enfermos de esta categoría pueden absorber fácilmente sales de hierro dadas por vial oral. 2isminución de la absorción la aquilia gástrica disminuye la absorción del hierro ba"o la forma f0rrica que es la que proviene de los alimentos de origen vegetal, en cambio no afecta la absorción del hierro hemínico, ni de las sales ferrosas. (as enfermedades celíacas $sensibilidad al gluten, sprue tropical y la esteatorrea idiopática', tambi0n disminuyen la absorción del hierro, en total magnitud, que la anemia puede ser el primer signo clínico de la enfermedad. n los ni+os con de)ciencia de hierro puede ocurrir que esta de)ciencia est0 acompa+ada con mala absorción de este catión. n algunos países, los campesinos practican la geofagia, especialmente a trav0s de la indigestión de arcilla, la cual gracias a su sabor ácido tiene gran aceptación. sas arcillas contienen una resina de intercambio iónico que disminuye la cantidad del hierro alimentario que debe ser la absorbido. 0rdida de sangre el origen más frecuente de de)ciencia de hierro en los adultos es la p0rdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. (a más com;n en mu"eres entre 16 y los :6 a+os de edad son las p0rdidas ginecológicas. n los varones adultos y en las posmenopáusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la p0rdida crónica por la vía gastrointestinal, la cual puede ser debida a enfermedad ulcerop0ptica- hernia hiatal con traumatismo de la mucosa y esofagitis p0ptica por re9u"o gastroesofágico- ingestión de aspirina o de antiin9amatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados de potasio. >ención especial merecen los parásitos intestinales, los cuales provocan p0rdida de sangre, sea por ser hematófagos, como ocurre con los anquilostomas, o por provocar lesión de la mucosa, como es el caso del Trichuris trichura. (a p0rdida de sangre por los anquilostomas es proporcional al n;mero de parásitos y a la cantidad de huevos por gramo de heces, siendo más voraz el Anquilostomas duodenale. sa p0rdida es tan importante como causa de anemia, que una infección leve de 155 parásitos del tipo Necator americano o &5 del Ancylostoma duodenale es capaz de producir una p0rdida de 3ml de ágina 1&
sangre diaria, equivalente a una p0rdida de 1,: mg de hierro de la dieta diaria. n algunos casos con infecciones mayores de 1.555 Necator se han registrado p0rdida de más de 155ml de sangre por día. %tras enfermedades intestinales pueden ocasionar de)ciencia de hierro, como son los trastornos in9amatorios del tubo digestivo, las hemorroides, la enfermedad diverticular del colon, los pólipos y las enfermedades neoplásicas. (a anemia de los corredores de fondo, seg;n se piensa, se debe tambi0n a p0rdidas por vías respiratorias y urinarias, aunque es mucho menos frecuente. *#a"ro clínico (a enfermedad puede manifestarse de muy diversas formas con una importante depleción de hierro, incluso con anemia moderada, en una persona asintomática- con los signos iniciales atribuibles a un proceso ocultoo el paciente que acude al m0dico por primera vez con molestias inespecí)cas atribuibles a la anemia, tales como fatiga, disminución de la tolerancia al e"ercicio, debilidad, palpitaciones, irritabilidad y cefalalgia. (as manifestaciones clínicas son debidas en parte a la anemia y en parte a la falta de hierro tisular en cuanto a loa síntomas y signos por anemia los hallazgos suelen ser inespecí)cos e insidiosos y corresponden más al síndrome an0mico que acompa+a a la enfermedad, con palidez, fatiga y palpitaciones. (a mayoría de las veces es la anemia la que obliga al paciente a solicitar la consulta m0dica, teniendo en cuenta que por la regla general dicha anemia suele ser moderada y se transforma en severa cuando está complicada con otra causa, como la infección por anquilostoma. Al e#amen físico se encontrara palidez de leve a intensa- efectos cardiovasculares atribuibles a la anemia como soplos sistólicos y en algunos pacientes, insu)ciencia cardiaca congestiva. l bazo se encuentra discretamente aumentado en su"etos con anemia severa y de larga duración. Anemias Megalolsticas Son las originadas por una alteración en la maduración de los precursores de la serie ro"a debida a una profunda anomalía en la síntesis de 2=A. stas c0lulas $y tambi0n las precursoras de las otras líneas hematopoy0ticas' presentan una acusada asincronía entre la inmadurez nuclear y la madurez citoplasmática. l resultado )nal es la aparición en la medula ósea de c0lulas de tama+o muy superior al normal $megaloblastos' y, funcionalmente, la muerte intramedular $mielopoyesis ine)caz'. (as principales causas de anemia megaloblástica son el d0)cit de vitamina <1& y el de acido fólico.
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Etiopatogenia D(fcit "e 3itamina 412 (a vitamina <1& e#iste en la naturaleza en diferentes formas, las cobalaminas, que el organismo adquiere solo por ingesta. Hay cuatro formas químicas de la vitamina metilcobalamina, silcobalamina, hidro#icobalamina y cianocobalamina. (as principales fuentes de vitamina <1& son la carne y los productos lácteos. s relativamente estable a la cocción. Sus depósitos, entre & y 6 mg, se localizan en el hígado. (a necesidad diaria de cobalamina es de & a 6 ug. or lo que si su aporte cesa, la carencia se manifestara a los 3/: a+os. (a cobalamina, liberada por digestión p0ptica de los alimentos que la contienen, se con"uga en el duodeno con una proteína de alta a)nidad, el Kactor intrínseco, sintetizado por las c0lulas parietales del fundus gástrico. (a unión entre el KD y la cobalamina es estable y resiste la digestión intestinal. (os comple"os cobalamina/KD se absorben en el íleon terminal gracias a receptores especí)cos. Na en la circulación la cobalamina se une a dos proteínas, la haptocorrina $transcobalamina D' y la transcobalamina DD. (a unión cobalamina/transcobalamina DD se denomina holotranscobalamina y representa la forma metabolitamente activa de vitamina que se libera a los te"idos. (a concentración plasmática de cobalamina oscila entre 165 y L55 pgEm(. !ausa principal del d0)cit de cobalamina son las alteraciones de su absorción. *#a"ro *línico 2i)cultad en la respiración, fatiga, palidez, alta frecuencia cardíaca, ausencia de apetito, diarrea, entumecimiento de las manos y pies con sensación de hormigueo, ;lceras en la boca, marcha inestable, especialmente en la oscuridad. 4ambi0n puede causar problemas en la lengua, deterioro del olfato, sangrado en las encías, re9e"o de
l acido pteroilglutamico o fólico se encuentra sobretodo en frutas y vegetales de ho"a verde. l organismo depende del aporte e#terno para cubrir sus necesidades $65/&55 ugEdía'. *na dieta equilibrada contiene ?55/1555 ug de folatos, su)cientes para cubrir la demanda )siológica. (as reservas del organismo en folatos son relativamente escasas $6/15 mg'. Si la dieta es carencial o las necesidades del organismo aumentan, en pocos meses puede establecerse felicopenia. (os folatos se encuentran en la naturaleza en forma de poliglutamatos, y se convierten en monoglutamatos gracias a enzimas intestinales. 4ras su absorción en el duodeno y las primeras porciones yeyunales se transforman en metiltetrahidrofolatos en las c0lulas intestinales y pasan a la sangre, por la que circulan en forma libre, unidos a la alb;mina o, en una peque+a fracción a una betaglobulina. Se almacenan en el hígado y el los hematíes como poliglutamatos. (a concentración plasmática de folatos es de &/16 ngEm(, y la eritrocitaria 1?5/755 ngEm( *#a"ro *línico (as manifestaciones de felicopenia suelen ser las enfermedades subyacentes. (os signos relacionados con la anemia pueden ser similares a los de la anemia perniciosa, pero sin las manifestaciones neurológicas. Si se establece una anemia megaloblástica franca, el cuadro hematológico es similar al descrito para la anemia perniciosa, aunque la mayoría de felicopenias rara vez producen anomalías tan marcadas. Suelen cursar con macrocitosis mas moderadas y menos grado de anemia, leucopenia y trombocitopenia. (as alteraciones citológicas, tanto en sangre perif0rica como en medula ósea son superponibles a las de la anemia megaloblástica por falta de cobalamina. Aplasia Me"#lar l concepto de anemia aplásica engloba un grupo heterog0neo de patologías caracterizadas por la de)ciencia cuantitativa global de la función hematopoy0tica, que afecta no sólo a la serie eritroide, sino tambi0n a los leucocitos y plaquetas. (os precursores pluripotentes desaparecen, quedando sustituidos por lagunas grasas, provocando pancitopenia perif0rica. Aplasia me"#lar cong(nita5 anemia "e Fanconi s una enfermedad de ba"a frecuencia $menos de 1 por cada 155.555 nacimientos' con herencia autosómica recesiva, que se caracteriza por la presencia de alteraciones somáticas, fallo medular progresivo y susceptibilidad a desarrollo de neoplasias. (as alteraciones somáticas ágina 16
reconocidas incluyen retraso de crecimiento con talla corta, alteraciones en la pigmentación de la piel, malformaciones en ri+ón y vías urinarias, alteraciones óseas principalmente en pulgar y radio, microcefalia y microftamia. l fallo medular con pancitopenia progresiva se desarrolla a partir de los 6/15 a+os de edad, y por tanto se debe descartar esta etiología en aplasias medulares "uveniles. Aparece principalmente como una anemia de características macrocíticas hiporregenerativa con elevación de e#presión del antígeno IiJ en los hematíes, y trombopenia precediendo a la leucopenia. (os pacientes afectos de anemia de Kanconi están predispuestos a desarrollar neoplasias hematológicas $leucemias mieloblásticas, síndromes mielodisplásicos' y neoplasias epidermoides en cabeza, cuello, o ginecológicas. Aplasia me"#lar a"6#iri"a (a aplasia medular adquirida se de)ne como la disminución o ausencia de la hematopoyesis normal. s una enfermedad muy heterog0nea en cuanto a la etiología y manifestaciones clínicas, y comple"a en cuanto a los mecanismos )siopatológicos. Su incidencia se estima entre &/15 casos por millón de habitantesEa+o sin diferencias en se#o, aumentando a partir de los 66 a+os y con diferencias geográ)cas. (a sintomatología clínica viene condicionada por el síndrome an0mico, diátesis hemorrágica e infecciones por el grado variable de pancitopenia en sangre perif0rica. 0atogenia. econocer tres mecanismos principales a' lesión de la c0lula pluripotencial $stem cell'- b' defecto de la estroma, y c' desarrollo de un defecto clonal en la c0lula pluripotencial. (a gran mayoría de las aplasias adquiridas se deben probablemente a la lesión de la c0lula pluripotencial por los agentes etiológicos especi)cados. *#a"ro clínico. l comienzo suele ser insidioso. (os síntomas son consecuencia de la pancitopenia. l síndrome an0mico, traducción de la hipo#ia tisular, suele ser bien tolerado debido a que el paciente se adapta con cierta facilidad a la disminución lentamente progresiva de la concentración hemoglobínica. (a trombocitopenia se mani)esta habitualmente por diátesis hemorrágica cutaneomucosa $equimosis, gingivorragias, epista#is' y, en ocasiones, por hemorragias retinianas con el consiguiente trastorno visual. Son menos frecuentes las manifestaciones debidas a la granulocitopenia ;lceras mucosas o infecciones bacterianas. n la mayoría de los casos la pancitopenia y su traducción clínica se instauran simultáneamente. ágina 1?
+a Anemia $emolítica Eserocitosis here"itaria (a esferocitosis hereditaria $H' o enfermedad de >inMoPsMi/!hauQard es la anemia hemolítica cong0nita más frecuente en nuestro medio $1 caso por cada 1.555 nacimientos'. (as mutaciones más frecuentes son aquellas que afectan a la anMirina o banda 3 y con menos frecuencia a la espectrina o proteína :.&. (a herencia es autonómica dominante en un 768 de los casos, recesiva en un &58 y por mutaciones de novo en R 68 de los casos. (a clínica característica es la anemia, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares de comienzo principalmente en la infancia y con antecedentes familiares similares. (a H se clasi)ca seg;n la intensidad de los síntomas en leve, moderada e intensa. (as formas leves $?58/768 de los casos' se caracterizan por presentar una leve hemólisis compensada con reticulocitosis que no produce generalmente anemia, con una muy discreta hiperbilirrubinemia indirecta $1/& mgEdl'. (as formas moderadas $&58/358' presentan anemia discreta $G/11 gEdl', aumento de bilirrubina indirecta $&/3 mgEdl', esplenomegalia y ocasionalmente precisará transfusiones. (as formas intensas $68' presentan un gran componente hemolítico y son transfusiones/ dependientes. ueden presentar crisis aplásicas la mayoría causadas por infecciones por parvovirus <1L, cálculos biliares en la vesícula y ulceraciones cutáneas. l diagnóstico precisa la comprobación de la presencia de esferocitos en sangre perif0rica acompa+ados de alteraciones características seg;n la proteína de)citaria. (os hematíes presentan característicamente un aumento en la concentración de hemoglobina corpuscular media y la prueba de fragilidad osmótica demostrará la presencia de hemólisis incrementada en presencia de soluciones hipotónicas. (a electroforesis de membranas y los estudios moleculares con)rmarán el d0)cit especí)co de proteína. $emogloinopatías c#antitativas o talasemias Son un grupo de enfermedades gen0ticas caracterizadas por la reducción o ausencia de las síntesis de uno o más tipos de cadenas globínicas. Se clasi)can en alfa o beta/talasemias seg;n el tipo de cadena cuya síntesis est0 comprometida. n condiciones )siológicas la síntesis de cadenas alfa y beta es equilibrada para con)gurar una hemoglobina normal, pero en las talasemias habrá un desequilibrio con e#ceso de cadenas codi)cadas por el gen no defectuoso. n las beta/talasemias, las cadenas alfa sobrantes precipitan en el interior de los eritroblastos provocando su destrucción precoz intramedular $eritropoyesis ine)caz' y por alteración en el metabolismo, mitosis y alteraciones en la membrana. Así mismo el hierro libre no ágina 17
incorporado a los grupos hemo produce radicales libres y o#idación de las proteínas. 4ambi0n los hematíes en la circulación sufren procesos de fagocitosis parcial en el bazo. D(fcit "e pir#vato7cinasa s el segundo d0)cit más frecuente despu0s del de /?2H. Se produce por mutaciones en los genes $@/( para eritrocitos y @/> para leucocitos' que se localizan en el cromosoma 16. (a herencia es autosómica recesiva con e#presividad clínica principalmente en pacientes homocigotos o dobles heterocigotos. roduce una hemólisis crónica sin relación con medicamentos. (a sangre perif0rica muestra con frecuencia hematíes espiculados. Anemia hemolítica a#toinm#ne (a anemia hemolítica autoinmune $AHAD' se produce por la acción de anticuerpos dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes del propio paciente con A2 positiva. (as AHAD se clasi)can en función del tipo de anticuerpo identi)cado por la A2 los llamados anticuerpos calientes cuya reactividad óptima se realiza a 37 $de clase Dg y menos frecuente DgA', anticuerpos fríos cuya reactividad má#ima se observa a temperaturas inferiores a 37 $de clase Dg> y menos frecuente Dg' y anticuerpos de reactividad mi#ta. (a hemoglobinuria paro#ística a frigore es una forma especial de crioglobulina, ya que el anticuerpo es Dg que se )"a al hematíe en frío pero produce lisis a 37. (a mayoría de las AHAD están ocasionadas por anticuerpos calientes $?58', y en menor proporción por anticuerpos fríos $338' o mi#tos $78'. Dndependientemente del tipo de anticuerpo, las AHAD pueden ser idopáticas o asociadas a enfermedades subyacentes principalmente neoplásicas, infecciosas o inmune. Anemia hemolítica a#toinm#ne por antic#erpos calientes n la forma idiopática, no es una entidad frecuente, con una incidencia apro#imada de 1/3 casos por cada 155.555 habitantes Ea+o, afectando por igual a ambos se#os y grupos de edad. (a clínica es muy variable con formas de inicio agudo y hemólisis intensa y formas de comienzo insidioso con hemólisis leve. Además de la clínica derivada de la anemia, se puede asociar la derivada de la situación patológica en los casos secundarios. #iste además un riesgo aumentado a fenómenos tromboembólicos por e#posición de fosfatidil serina en la super)cie de los hematíes. (os hallazgos analíticos son los arriba se+alados, pudiendo e#istir además trombocitopenia $síndrome de vans' yEo leucopenia de origen inmune. Anemia hemolítica por crioagl#tininas ágina 1G
s una entidad menos frecuente $158/&58 de las anemias hemolíticas inmunes' con predominio en mayores de 65/?5 a+os. (a clínica suele ser insidiosa con anemia crónica y precipitación de episodios hemolíticos y hemoglobinuria tras e#posición al frío. s frecuente la presencia de episodios de acrocianosis en dedos, nariz y pabellón auricular, por aglutinación de los hematíes. n las formas idiopáticas, el tratamiento fundamental es evitar la e#posición al frío que suele estabilizar las cifras de hemoglobina. n caso de anemización importante se indicará soporte transfusional. l uso de esteroides o alquilantes $clorambucil' produce efectos bene)ciosos transitorios en una minoría de pacientes. $emólisis mecnicas (as causas de la hemólisis mecánicas no debidas a alteraciones en la microcirculación son principalmente la presencia de lesiones del corazón y grandes vasos o el trauma mecánico directo. (as prótesis valvulares cardíacas, la cirugía reparadora de comunicación interauricular o estenosis aórtica producen la fragmentación de los hematíes con aparición de esferocitos y esquistocitos pero con plaquetas normales. Asimismo determinadas malformaciones como el síndrome de @asabach/>erritt o el hemangioendotelioma hepatoespl0nico provocan fragmentación mecánica. or ;ltimo e#isten formas por fragmentación al paso por los vasos de los pies en los atletas de marcha y corredores de fondo que provocan la presencia de la llamada hemoglobinuria de la marcha.
Maniestaciones clínicas (a sintomatología depende de : factores combinados entre sí (a magnitud del descenso de la masa de . (a rapidez de instalación y el tiempo de evolución del cuadro. (a enfermedad que causa la anemia. (os mecanismos de compensación del organismo. • • • •
(os síntomas derivados de la disminución del aporte de % & a los te"idos re9e"an la caída de la concentración Hb. (a e#tracción de % & por los te"idos puede incrementarse de un basal de &68 a un má#imo de alrededor de ?58 en presencia de anemia o hipoperfusión. or lo tanto, el aporte de % & a los te"idos puede mantenerse por aumento de la e#tracción tisular hasta una concentración de Hb de G a L gEd(. !uando se agrega la compensación cardiovascular con aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca, la liberación de % & puede mantenerse en reposo aun con concentraciones de Hb de 6 gEd(. $Hto de 168'. (os síntomas tendrán lugar en reposo con valores ágina 1L
inferiores o con valores mayores durante el e"ercicio, o cuando no hay compensación cardiaca adecuada por enfermedad cardiovascular. !uando los valores de hemoglobina son e#tremadamente ba"os o la taquicardia es muy importante pueden aparecer crisis anginosas por mala perfusión coronaria. s importante el tiempo de evolución, así como la rapidez de desarrollo de la anemia, ya que en los casos de largo tiempo de evolución y desarrollo insidioso se toleran sin síntomas niveles sorprendentemente ba"os de Hb. sto ocurre con frecuencia en las anemias ferrop0nicas y megaloblásticas. (as molestias iniciales que suelen ser el motivo de consulta son disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y los síntomas secundarios a los mecanismos compensatorios como taquicardia, palpitaciones y acufenos. n ocasiones, el paciente consulta aun en una etapa asintomática debido a la palidez, dato que habitualmente recibe de otras personas. !on grados graves de anemia, y sobre todo en personas a+osas, puede haber un estado confusional y deterioro del sensorio. n otras ocasiones, la consulta se efect;a cuando se han producido complicaciones tales como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, claudicación intermitente y cuadros graves de insu)ciencia cardiaca congestiva secundaria a la anemia sin cardiopatía orgánica previa. n los casos de anemia de producción y presentación aguda el cuadro es de hipovolemia con mareos, ortostatismo, hipotensión arterial, lipotimia, síncope y shocM. Algunos síntomas se presentan en determinadas causas de anemia. n los casos de ferropenia es frecuente la aparición de pica $hábito de ingerir sustancias no alimenticias', particularmente pica por hielo y en ocasiones por tierra, sobre todo en ni+os. s necesario interrogar en forma dirigida acerca de esta particular manifestación, ya que rara vez los pacientes la re)eren espontáneamente. (os estados ferrop0nicos pueden provocar tambi0n disfagia secundaria a membranas esofágicas $síndrome de lumer/Finson'. (a ferropenia per se, aun sin anemia, puede provocar síntomas como trastornos gastrointestinales $dispepsia, constipación', glositis, estomatitis y queilitis, problemas de la conducta $irritabilidad, insomnio, disminución de la atención' y trastornos del crecimiento. stas manifestaciones de la carencia de Ke son más marcadas en los ni+os. n los casos de hemólisis el paciente puede consultar por ictericia sin coluria o debido a episodios de dolor lumbar $seme"ante al cólico renal' y )ebre en las crisis hemolíticas. (as anemias megaloblásticas, sobre todo la anemia perniciosa con d0)cit de vitamina <1&, pueden presentarse con síntomas neurológicos tales como trastornos de la marcha $tabes dorsal', parestesias, confusión, y trastornos del sensorio $síndrome neuroan0mico'. ágina &5
(as anemias por insu)ciencia medular $p. e"., aplasia de la m0dula ósea' pueden presentarse con síntomas secundarios a la leucopenia $infecciones' yEo a la trombocitopenia $hemorragias'. (a enfermedad causante de la anemia puede provocar síntomas que motivan la consulta del paciente. Así, es frecuente que se consulte por p0rdidas anormales de sangre, con frecuencia por el aparato digestivo $hematoquecia o melena' o urogenital $hematurria, metrorragia'. l motivo de consulta puede ser dolor abdominal, acidez, pirosis o cambios del ritmo evacuatorio intestinal. n las enfermedades neoplásicas podrá aparecer sintomatología secundaria al órgano o a los órganos afectados, así como cuadros generales de anore#ia y p0rdida de peso. 8. Diagnóstico "e laoratorio. (a anemia puede ser la primera manifestación de un desorden sist0mico, y se presenta acompa+ada con otras que"as poco especí)cas como la )ebre, la p0rdida de peso, la anore#ia, y el malestar. n todo paciente an0mico deben de realizarse principalmente las siguientes pruebas biometría hemática completa- con recuento leucocitario y diferencial, cuenta de plaquetas o estimación de su cifra en el frotis, valoración cuidadosa de la morfología de los eritrocitos en el frotis te+ido con Pright, la concentración de hemoglobina, el hematocrito, recuento de reticulocitos, los índices eritrocitarios volumen corpuscular medio $>!F' en femtolitros, hemoglobina corpuscular media $>!H' en picogramos por c0lula, y concentración media de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos $>!H!' en gramos por litro, Amplitud de la distribución eritrocitaria $2T' y alguna determinación de los depósitos de hierro, ferritina s0rica o la estimación combinada del hierro s0rico y la capacidad total de captación del hierro. 8.1 AN9+I,I, $EMA!'+-I*' 4A,I*' sto rutinariamente adiciona índices de Hb, Hto, recuento de glóbulos ro"os, glóbulos blancos, recuento de plaquetas y recuento de reticulocitos. 2iversos factores )siológicos in9uyen en los valores del
ágina &1
4res índices de glóbulos ro"os se mide generalmente por los contadores automatizados de sangre a. 3ol#men corp#sc#lar me"io real 3*M). l rango normal de >!F es de G5 a 155 femtolitros $f('. (os valores por encima de 116 f( se ven casi e#clusivamente en de)ciencia de vitamina <1& o de ácido fólico. . $emogloina corp#sc#lar me"ia. l >!H normal se e#tienda desde &? a 3: picogramos de hemoglobina. (os valores ba"o son vistos en la de)ciencia de hierro y talasemia, mientras alzas de valor ocurren en macrocitosis de cualquier causa. c. *oncentración hemogloina corp#sc#lar me"ia M*$*). l valor normal t0rmino medio es 3: gramos de hemoglobina por d(. ". ec#ento "e retic#locitos. n general, los reticulocitos son eritrocitos que se han liberado recientemente de la m0dula ósea. n condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 5.68 / 1.68, y re9e"a la sustitución diaria de 5.G a 1.58 de la población eritrocitaria circulante. n general, si las respuestas de la % y de la m0dula ósea eritroide frente a la anemia moderada Uhemoglobina C155 gE( $15 gE155 ml'V son normales, el índice de producción de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su nivel normal durante los 15 días siguientes desde el inicio de la anemia. n un conte#to de anemia establecida, la respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una respuesta medular insu)ciente. ágina &&
(a cuenta del reticulocitos, ya sea como un porcenta"e de todos los
o
*n porcenta"e ba"o de reticulocitos, acompa+ado de pancitopenia es sugestiva de anemia aplásica, mientras que un porcenta"e de reticulocitos de cero, con el normal de las c0lulas blancas de la sangre y plaquetas sugiere un diagnóstico de la aplasia pura de c0lulas ro"as. (a anemia puede estar asociada con un recuento ba"o de los reticulocitos, si hay un trastorno concurrente que deteriora la producción de glóbulos ro"os, por e"emplo en infecciones o quimioterapia previa.
8.2 F'!I, ,ANE 0EIF:I*A (a valoración e#perta y cuidadosa de la morfología de los eritrocitos en un frotis de sangre perif0rica es esencial para el diagnóstico de muchas anemias ya que aporta información importante relativa a los defectos de la producción de eritrocitos. !omo complemento a los índices eritrocitarios, el frotis sanguíneo tambi0n revela variaciones de tama+o $ anisocitosis' y de forma $ poiquilocitosis ' celulares.
M'F'+' ;A
*A<,A,
sferocitosis
. hereditaria. autoinmune
2acriocitos
>ielo)brosis, >ielotisis
squistocito s
>icroangiopatía, mecánica
2ianocitos
4alasemias, Kerropenias
stomatocit
. hereditaria, Alcoholismo ágina &3
Hemólisis
hemólisis
os quinocitos
20)cit de piruvatocinasa.
8.& E,!
• •
>0todo espectrofotom0trico $ferrozina, espectroscopía de absorción atómica. >uestra suero, plasma $sin 24A' (os valores normales son 75 W &55 ugEl
batofenantrolina'-
8.8 E3A+
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>. 4iliograía.
4ranslation of >edical Surgical =ursing. Sharon >antiM (ePis. dición ? W &55:.
Hematología !línica. Y. >. Arribas !astrillo, milio Fallina \lvarez. dición : W &556.
httpEEe#ternal.doyma.esEpdfE:E:v&1n53a135&7LL7pdf551.pdf
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