PRESENTASI KASUS ANEMIA HEART DISEASE
Pembimbing : dr. Elhamida Gusti, Sp.PD Disusun oleh : Nurul Amalia 03.011.222
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BUDHI ASIH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2016
BAB I LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA
Nama & NIM :
Nurul Amalia 030.11.222
Pembimbing :
dr. Elhamida Gusti, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN •
Nama
: Ny. H
•
Umur
: 45 tahun
•
Status Pernikahan
: Belum Menikah
•
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
•
Alamat
: Jalan Mampang Prapatan IV/57 RT4/5 Jakarta Selatan
•
Jenis Kelamin
: Perempuan
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: SMA
•
Tanggal Masuk RS
: 12 April 2016
ANAMNESIS Diambil dari
: Autoanamnesis
Tanggal
: 12 April 2016
Pukul
: 15.30 WIB
•
Keluhan Utama Sesak sejak 1 hari SMRS
•
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak datang secara tiba – tiba, disertai lemas. Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dengan aktivitas ringan pun pasien sesak semakin berat. Dada pasien terasa berat, dan terkadang sakit pada bagian sebelah kiri, terutama ketika bernapas & sesak. Pasien jika tidur harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya, tidak bisa tidur dalam posisi datar. Pasien suka terbangun pada malam hari karena sesak, dan menjadi sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar dan pengelihatan berkunang – kunang. Pasien juga terdapat BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Frekuensi BAB 2x/hari. Sebelumnya pasien sulit BAB selama 2 hari. BAK terkadang sulit, sedikit dan dirasakan nyeri. Pasien mempunyai riwayat maag. Pasien juga mempunyai riwayat stroke tahun 2015 dan terdapat lumpuh sebelah kiri. Sekarang ekstremitas atas dan bawah masih sedikit kaku untuk digerakkan. Riwayat bengkak 1 bulan SMRS. Saat ini masih sedikit bengkak pada kedua ekstremitas bawah. Kadang pasien demam dan keringat dingin pada saat malam hari. Nafsu makan menurun dan dirasakan terdapat penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama beberapa kali namun tidak dilakukan perawatan di RS. Pasien terdapat riwayat stroke dan jantung tahun
2015. Pasien terdapat riwayat anemia sejak masih muda. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Pasien terrdapat riwayat maag. Riwayat kolesterol tinggi (-).
Riwayat Pengobatan Riwayat dirawat di RS tahun 2015 karena stroke. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan Pasien makan tidak teratur. Merokok (-). Konsumsi alcohol (-).
Riwayat Reproduksi Pasien mengaku menstruasi teratur.
Anamnesis Menurut Sistem •
Umum
•
Kepala Pasien mengeluh pusing.
•
Wajah Pasien tidak ada keluhan.
•
Mata Pasien tidak ada keluhan.
•
THT Pasien tidak ada keluhan.
•
Leher Pasien tidak ada keluhan.
•
Thoraks Pasien merasa sesak dan nyeri pada dada sebelah kiri.
•
Abdomen Pasien merasa nyeri perut diseluruh perut terutama tengah bawah.
•
Ekstremitas Pasien terdapat bengkak pada kedua tungkai.
PEMERISAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan 22 April 2016 •
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
•
Kesadaran
: Compos mentis GCS 15 E4 V5 M6
•
Status gizi
: TB 157 cm
BMI : 19,3
BB 48 kg •
•
Tanda vital
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Suhu
: 37,2°C
Pernapasan
: 24x/menit
Status generalis •
Kulit •
Warna kulit sawo matang, pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi bermakna (-)
• Kepala •
Normosefali, bentuk lonjong tidak ada deformitas, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
•
Telinga : daun telinga bentuk normal simetris (normotia), nyeri tari atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)
•
Hidung : ukuran normal, tidak ada deformitas / septum deviasi, tidak tersapat sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, kavum nasal tampak lapang (+/+)
•
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)
•
Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), mukosa mulut kering (+), tidak ada efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T1/T1, lidah tampak kotor (+)
• Leher •
Inspeksi : bentuk dan ukuran proporsional, tidak tampak benjolan KGB dan kelenjar tiroid
•
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, letak trakea normal tidak ada deviasi
•
JPV : 5+4 cmH2O
• Thorax •
Inspeksi :Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (-)
•
Palpasi : gerakan nafas kanan – kiri simetris, vocal fremitus simetris. Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri.
•
Perkusi : •
didapatkan perkusi sonor pada paru kiri maupun kanan.
•
batas paru dan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup dan ditemukan peranjakan (+) ± 2 jari pemeriksa.
•
batas paru dan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup.
•
batas paru dan jantung kiri : setinggi ICS 5 ± 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup.
•
batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
•
batas paru dan lambung : setingi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani.
•
Auskultasi : •
Pada pasien didapatkan suara napas vesikuler pada paru kanan dan kiri.
•
Jantung - Bunyi jantung I & II iregular murmur (-) gallop (+) bunyi jantung tambahan (S3) (+)
• Abdomen •
Inspeksi •
Bentuk abdomen normal, mendatar dan simetris.
•
Warna kulit hitam, pucat (-), ikterik (-), kemerahan (-), tidak tampak efloresensi yang bermakna, spider navy (-).
• •
•
Gerak dinding simetris, tipe pernapasan torakoabdominal.
Auskultasi •
Bising usus (+) 1-3 x/menit.
•
Tidak terdengar arterial bruit ataupun venous hum.
Perkusi •
Pada keempat kuadran didapatkan suara timpani
•
Batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midklavikula kanan dengan suara pekak. Batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup
•
Palpasi •
Dinding abdomen sedikit tegang. Nyeri tekan dan nyeri lepas tekan pada regio epigastrium dan hipogastrik (+)
•
Tidak teraba pembesaran hepar ataupun lien.
• Ekstremitas •
Bentuk dan proporsi ukuran terhadap tubuh baik.
•
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (+/ +), palmar eritema (-/-).
•
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, Oedem (+) pada ekstremitas inferior.
PEMERIKSAAN PENUNJANG •
Laboratorium tanggal 12 April 2016 pukul 4.06 WIB
Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah lengkap (CBC) : Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW Besi (Fe/Iron) TIBC – Besi daya ikat
Hasil
Satuan
Nilai Normal
13,1* 3,4* 5,6* 18* 355 53,3* 16,5* 30,9* 22,9* 8* 453*
ribu/µL juta/µL g/dL % ribu/µL fL pg g/dL 11,4 µg/dl µg/dl
3,8 – 10,6 4,4 – 5,9 13,2 – 17,3 40 – 52 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 < 14 50 – 170 240 – 400
mg/dL mg/dL
13 – 43 <1,1
total KIMIA KLINIK GINJAL Ureum 100* Kreatinin 5,85* METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah Sewaktu 136* ELEKTROLIT ELEKTROLIT SERUM Natrium (Na) 138 Kalium (K) 4,0 Klorida (Cl) 110 ANALISA GAS DARAH pH 7,38 pCO2 18* pO2 115* Bikarbonat (HCO3) 11* Total CO2 11* Saturasi O2 97 Kelebihan Basa (BE) -11,4
<100
mmol/L mmol/L mmol/L
135 – 155 3,6 – 5,5 98 – 109
mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mEq/L
7,35 – 7,45 35 – 45 80 – 100 21 – 28 23 – 27 95 – 100 -2,5 – 2,5
Catatan
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 April 2016 Hasil
Hasil Jenis Pemeriksaan
Pukul
Pukul 9.44
Satuan
13.35
WIB
Nilai
WIB
HEMATOLOGI Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB)
23,2* 4,0* 7,2*
24,2* 4,2* 7,4*
ribu/µL juta/µL g/dL
3,8 – 10,6 4,4 – 5,9 13,2 –
Hematokrit (HCT) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW
24* 254 59,7* 18,0* 30,1* 23,3*
25* 252 59,7* 17,7* 29,7* 23,1*
% ribu/µL fL pg g/dL 11,4
17,3 40 – 52 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 < 14
HASIL GAMBARAN DARAH TEPI: -
Eritrosit o Anemia Mikrositik Hipokrom Anisositosis +1 Poikilositosis +1 Fragmentosit +1 Rouleoux +1 Sel Pensil +1 Ovalosit +1 - Leukosit o Jumlah meningkat o Morfologi normal - Trombosit o Jumlah cukup o Morfologi normal - Kesan: Anemia Mikrositik Hipokrom Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 April 2016 Pukul 13.45WIB Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC)
Hasil
Satuan
Nilai Normal
26,2* 5,3*
ribu/µL juta/µL
3,8 – 10,6 4,4 – 5,9
Catatan
Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW ANALISA GAS DARAH pH pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan Basa (BE) ELEKTROLIT SERUM Natrium Kalium Klorida
•
10,6* 35* 220 65,2* 20,0* 30,7* 26,1*
g/dL % ribu/µL fL Pg g/dL 11,4
13,2 – 17,3 40 – 52 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 < 14
7,48* 22* 81* 16* 17* 95 -5,2
mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mEq/L
7,35 – 7,45 35 – 45 80 – 100 21 – 28 23 – 27 95 – 100 -2,5 – 2,5
133 2,6 109
Mmol/L Mmol/L Mmol/L
135 – 155 3,6 – 5,5 98 – 109
Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 13 April 2016
Kesan : -
Suspek mioma uteri Lesi kistik di lateral uterus bilateral DD/ovulasi cyst
Pemeriksaan EKG tanggal 12 April 2016
Kesan : terdapat inversi gelombang R atau S diantara V5 dan V6, prolonged gelombang QT
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Maret 2016 pukul 18.31 WIB
Hasil Jenis Pemeriksaan
Pukul 9.44 WIB
HEMATOLOGI Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW
21,7* 5,4* 10,2* 35* 273 64,9* 18,9* 29,1* 26,6*
Hasil Pukul 13.35
Satuan
Nilai
WIB 24,2* 4,2* 7,4* 25* 252 59,7* 17,7* 29,7* 23,1*
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 April 2016
ribu/µL juta/µL g/dL
3,8 – 10,6 4,4 – 5,9 13,2 –
% ribu/µL fL pg g/dL 11,4
17,3 40 – 52 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 < 14
Catatan
Hasil Jenis Pemeriksaan
Pukul 8.51 WIB
HEMATOLOGI Leukosit (WBC) Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW
24,9* 5,2* 10,1* 34* 284 65,0* 19,4* 29,9* 26,7*
Hasil Pukul
Satuan
19.14
Nilai
Catatan
WIB 27,3* 5,2* 9,7* 33* 306 64,1* 18,8* 29,4* 26,4*
ribu/µL juta/µL g/dL
3,8 – 10,6 4,4 – 5,9 13,2 –
% ribu/µL fL pg g/dL 11,4
17,3 40 – 52 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36 < 14
FOLLOW UP 12 Maret 2016 S Pasien mengeluh sesak, lemas. BAB hitam (+) O Kesadaran : compos mentis Mata: CA +/+ SI -/-
A
KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II ireg m- g- terdapat bunyi
TD: 110/70
jantung tambahan
N : 96x/m
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
RR: 24x/m
Abd: Supel, BU+, NTE+
S :37,2
Eks: AH+/+
- Anemia - CHF
P
- CAD Aldacton 2 x 50 mg tab
-
Pasang NGT (Puasa)
Digoxin 1 x 1 tab
-
H2TL /6 jam
KSR 1 x 1 tab
-
USG
Lasix 2 x 1 inj
-
Konsultasi spesialis jantung
Cinem 3 x 1 inj
-
Batasi Minum
Levofloxacin 1 x 500 mg inj
-
Target Hb 10 gr/dl
Dexametason inj Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 2 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam Transfusi PRC 236 ml Spool NaCl 0,9% 100cc O2 5 liter per menit
13 April 2016 S Pasien masih sesak. Pusing (+) dan nyeri kepala bagian belakang. NGT berwarna O
A
hitam. BAB hitam (-). Pasien sedang menstruasi. Lemas (+) BAK dbn. Kes : Compos mentis Mata: CA +/+ SI -/KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II ireg m- g-
TD: 110/80
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
N : 96x/m
Abd: Supel, BU+, NTE+
RR: 30x/m
Eks: AH+/+
S : 36,4 - Sepsis - Anemia mikrositik hipokrom - CHF ; CAD - Suspek mioma uteri
P
- Hematemesis melena Aldacton 2 x 50 mg tab
Konsul Obsgyn
Digoxin 1 x 1 tab
Konsul Jantung
KSR 1 x 1 tab
AGD
Lasix 2 x 1 inj
UMU
Cinem 3 x 1 inj stop Levofloxacin 1 x 500 mg inj stop
Dexametason stop Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 3 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam Transfusi PRC 210 ml + 209 ml Spool NaCl 0,9% 14 April 2016 S Pasien sesak, nyeri pada leher. Badan pegal dan nyeri pada perut O Kesadaran : compos mentis Mata: CA +/+ SI -/-
A
KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II ireg m- g-
TD: 130/70
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
N : 86x/m
Abd: Supel, BU+, NTE+
RR: 30x/m
Eks: AH+/+
S :36,7 - Anemia mikrositik hipokrom - Sepsis - CHF; CAD - Suspek Mioma Uteri
P
- Hematemesis melena perbaikan Aldacton 2 x 50 mg tab
H2TL/12 jam
Digoxin 1 x 1 tab
Konsul jantung (+):
KSR 1 x 1 tab Lasix 2 x 1 inj Cinem 3 x 1 inj stop Levofloxacin 1 x 500 mg inj stop Dexametason stop Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 2 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam
NaCl 0,9% /24jam 15 April 2016 S Pasien mengeluh leher sakit dan badan terasa sakit – sakit serta sulit digerakkan. O
A
Sesak berkurang. Nyeri ulu hati (+). Mual (+). Pusing(+). BAK sudah lancar. Kesadaran : compos mentis Mata: CA -/- SI -/KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II ireg m- g-
TD: 110/80
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
N : 84x/m
Abd: Supel, BU+, NT+ pada epigastrium
RR: 24x/m
Eks: AH+/+ edema tungkai berkurang
S : 36,7 - Anemia mikrositik hipokrom - Sepsis - CHF ; CAD / Heart Failure gr II ec anemia gravis - Suspek mioma uteri
P
- Hematemesis Melena perbaikan Aldacton 2 x 50 mg tab
Diet cair
Digoxin 1 x 1 tab
H2TL/12 jam
KSR 1 x 1 tab
Kosul jantung : Heart Failure gr II ec
Lasix 2 x 1 inj
anemia gravis
Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 2 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj Meropenem 3 x 1 gr inj IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam NaCl 0,9% /24jam 16 April 2016 S Pasien mengeluh sesak di berbagai posisi, terutama saat bangun/duduk O Kesadaran : compos mentis Mata: CA -/- SI -/KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II reg m- g-
TD: 120/70
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
N : 108x/m
Abd: Sedikit Tegang, BU+, NT-
RR: 24x/m
Eks: AH+/+, edema tungkai berkurang
S :36,6
A
- Anemia mikrositik hipokrom - Sepsis - CHF; CAD ; Heart Failure gr II ec anemia gravis - Suspek mioma uteri
P
- Hematemesis melena perbaikan Aldacton 2 x 50 mg tab
Cek ulang :
Digoxin 1 x 1 tab
H2TL /12jam
KSR 1 x 1 tab Lasix 2 x 1 inj Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 2 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj Meropenem 3 x 1 gr inj Metronidazol 3 x 500 mg inj IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam NaCl 0,9% /24jam 18 Maret 2016 S Pasien mengeluh sesak O Kesadaran : compos mentis
A
Mata: CA +/+ SI -/-
KU : Tampak sakit sedang
Jantung: SI/II reg m- g-
TD: 110/70
Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
N : 72x/m
Abd: Supel, BU+, NT-
RR: 24x/m
Eks: AH+/+ edema tungkai +
S :36,5 - Anemia mikrositik hipokrom - Sepsis - CHF; CAD ; Heart Failure gr II ec anemia gravis - Suspek mioma uteri
P
- Hematemesis melena perbaikan Aldacton 2 x 50 mg tab Digoxin 1 x 1 tab KSR 1 x 1 tab
H2TL/12 jam
Lasix 2 x 1 inj Pumpisel 2 x 1 inj Ranitidin 2 x 1 inj Pelastin 2 x 1gr inj Fosmicin 2 x 2gr inj Meropenem 3 x 1 gr inj Metronidazol 3 x 500 mg inj IVFD NaCl 0,9% /24jam
RINGKASAN Pasien dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak datang secara tiba – tiba, disertai lemas. Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dengan aktivitas ringan pun pasien sesak semakin berat. Dada pasien terasa berat, dan terkadang sakit pada bagian sebelah kiri. Pasien jika tidur harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya. Pasien suka terbangun pada malam hari karena sesak, dan menjadi sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar dan pengelihatan gelap. Pasien juga terdapat BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Frekuensi BAB 2x/hari. Sebelumnya pasien sulit BAB selama 2 hari. BAK terkadang sulit, sedikit dan dirasakan nyeri. Pasien mempunyai riwayat maag. Pasien juga mempunyai riwayat stroke tahun 2015 dan terdapat lumpuh sebelah kiri. Sekarang ekstremitas atas dan bawah masih sedikit kaku untuk digerakkan. Riwayat bengkak 1 bulan SMRS. Saat ini masih sedikit bengkak pada kedua ekstremitas bawah. Kadang pasien demam dan keringat dingin pada saat malam hari. Nafsu makan menurun dan dirasakan terdapat penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, bunyi jantung 1 dan 2 irreguler terdapat bunyi jantung tambahan, abdomen terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium serta kedua ekstremitas bawah bengkak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 13.100, hemoglobiun 5,6 gr/dL, Fe/besi 8 µg/dl dan TIBC 483 µg/dl. Pemeriksaan darah tepi didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom dan pada EKG didapatkan gelombong inversi
diantara R dan S. pada USG ditemukan suspek mioma uteri. Dari uraian diatas dapat diringkas masalah dari pasien adalah adanya sepsis, anemia mikrositik hipokrom dan heart failure.
DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4.
Sepsis Anemia mikrositik hipokrom Heart Failure Hematemesis Melena
BAB 2 ANALISIS MASALAH ANALISIS MASALAH 1. SEPSIS Untuk menegakkan diagnosis Sepsis beberapa kriteria sebagai berikut:1 kriteria diagnosis : 1. SIRS ( Systemic Inflamantory Response Syndrome ) : - suhu > 38 C atau < 36 C - heart rate > 90x/m - leukosit >12.000 atau <4000 2. sepsis - ≥ 2 SIRS criteria + telah diketahui sumber infeksinya 3. sepsis berat - sepsis + MOD ( Multiple Organ Dysfunction )
Pada pasien ini sudah dapat didiagnosis sepsis dilihat dari ≥2 kriteria SIRS, yaitu heart rate >90x/ dan leukosit >12.000 dan telah diketahui sumber infeksinya. Sumber infeksinya yaitu kemungkinan dari suspek mioma uteri dan adanya hematemesis melena dengan kemungkinan adanya ulkus peptic atau gastritis. Prinsip penanganan sepsis :1
eliminasi sumber infeksi : drainase/pembedahan
antibiotik
dukungan hemodinamik
terapi suportif
2. ANEMIA Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumla h yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematocrit atau hitung eritrosit. Untuk kriteria anemia menurut WHO:2 a. Laki – laki dewasa b. Wanita dewasa tidak hamil c. Wanita hamil
Hb <13 gr/dL Hb <12 gr/dL Hb <11 gr/dL
Pada pasien ini ditemukan penurunan kadar Hemoglobin yaitu 5,6 gr/dL, Hematokrit 18% gr/dL dan Eritrosit 3,4 juta/µL. Pada pasien ini sudah dilakukan rencana diagnostik yaitu pemeriksaan darah tepi yang dihasilkan bahwa terdapat anemia mikrositik hipokrom serta didukung oleh hasil pemeriksaan Fe/Besi yaitu 8 µg/dl dan TIBC 453 µg/dl. Etiologi pada anemia disebebkan oleh karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbs serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari saluran cerna contohnya tukak peptic, pemakaian obat NSAID, hemoroid, menorrhagia, hematuria, dan hemoptysis. Dan pada pasien ini didapatkan adanya hematemesis melena yang kemungkinan berasal adanya tukak peptik, dilihat adanya riwayat maag dan kebiasaan makan pasien
tidak teratur. Selain itu pasien juga dikarenakan dari faktor nutrisi yang kurang adekuat asupan jumlah besi total. Gejala anemia pada pasien ini adalah:2 -
Anemic syndrome berupa lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang – kunang hal ini
-
karena Hb pada pasien <7 gr/dl. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat terutama pada konjungtiva dan kuku. Selain gejala dan pemeriksan yang disebutkan diatas, pada pasien juga didapatkan
pemeriksaan komponen pada eritrosit yang tidak normal, yaitu:3 -
Mean Corpuscular Volume (MCV) yaitu volume rata – rata eritrosit dengan nilai <70
-
fl yang menunjukkan anemia mikrositik Mrean Corpuscular Haemoglobin (MCH) yaitu berat hemoglobin rata – rata dalam
-
satu sel darah merah dengan nilai <27 pg menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) yaitu konsentrasi hemoglobin eritrosit rata – rata dengan nilai <30% yang menunjukkan hipokrom. Pada prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahu faktor
penyebab dan mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi. Pasien ini dilakukan terapi transfuse dengan packed red sel dimana sel darah merah atau darah lengkap. Pada anemia dengan gagal jantung, hal tersebut dapat terjadi ketika penurunan jumlah massa eritrosit mengakibatkan tidak dapat terpenuhinya fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer. Dan dalam jangka waktu yang lama memaksa jantung bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan jaringan perifer akan oksigen sehingga menyebabkan kondisi gagal jantung akbat anemia disebut Anemic Heart Disease. Dengan prevalensi AHD adalah 17 sampai 48%. Dalam gejala klinis pasien, didapatkan sesak, nyeri dada terutama bila bernapas, terdapat bising jantung dan pada foto thorax pada posisi PA didapatkan cardiomegali dengan awal edema pulmo. 3. HEART FAILURE / GAGAL JANTUNG
Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat.4
Figure 1 Diambil dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
Figure 2 Manifestasi klinis gagal jantung
Figure 3 Klasifikasi gagal jantung
Pada pasien ini didapatkan gejala tipikal diantaranya sesak napas, ortopnoe, paroxysmal nocturnal dispnoe, toleransi aktivitas yang terganggu, cepat lelah dan bengkak pada pergelangan kaki. Pada gejala spesifik juga ditemukan peningkatan JVP, adanya suara jantung 3 (gallop) dan bising jantung. Serta terdapat gejala atipikal atau kurang spesifik seperti, nafsu makan menurun, berdebar, nadi irregular, nadi takikardi dan nafas cepat. Berdasarkan table kalisifikasi gagal jantung diatas, pada pasien ini termasuk klasifikasi gagal jantung berdasarkan kapasitas fungsional (NYHA) yaitu NYHA Kelas IV. Untuk rencana diagnostic pasien adalah:
Figure 4 Algoritma diagnostik gagal jantung. Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Pada pemeriksaan laboratorium pasien ini yang menunjukkan abnormalitas pada gagal jantung salah satunya adalah kadar Hb <12 gr/dl yang bias disebabkan antara lain karena gagal jantung kronik, gagal ginjal, hemodilusi, kehilangan zat besi atau penggunaan zat besi terganggu atau penyakit kronik. Dalam hal ini pasien kemungkinan disebabkan karena gagal jantung kronik dan penyakit kronik. Pada implikasi klinisnya harus ditelusuri penyebab dan pertimbangkan dilakukan terapi. Rencana terapi pada pasien ini, salah satunya dapat dilakukan terapi non farmakologis yaitu manajemen perawatan sendiri yang didefinisikan sebagai tindakan – tindakan yang bertujuan untuk menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku yang memperburuk kondisi dan mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung. -
Ketaatan pasien berobat Pemantauan berat badan sendiri Asupan cairan
-
Pengurangan berat badan Kehilangan berat badan tanpa rencana Latihan fisik Untuk tujuan dan penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Figure 5 Tujuan penatalaksaan farmakologis gagal jantung
DAFTAR PUS
Figure 6 Strategi pengobatan pada pasien gagal jantung kronik simptomatik (NYHA fc II-IV). Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
DAFTAR PUSTAKA
1. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-47. 2. Isselbacher et al. Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Ahmad HA, editor. Jakarta: EGC;2000. 3. Jay HS. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jakarta: EGC;2001. 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia Indonesian Heart Association. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Edisi Pertama. Jakarta: PERKI; 2015. p.1-47.
