ANESTESIA RAQUÍDEA Servicio Ser vicio de Anestesiología, An estesiología, H.I.G.A. Eva Perón Perón
Contenido:
Anatomía Definición Técnica (las 4 P) Efectos fisiológicos Complicaciones Contraindicaciones Agentes Farmacológicos Conclusiones
Anatomía
Medula
espinal Vs. Columna Ver ertebral tebral
La medula espinal termina a nivel de L3 en los lactantes. Y a partir de los 2 años en L1. Diferencia dada por el desigual crecimiento entre el conducto raquídeo óseo y el SN C. El espacio subaracnoideo continua hasta S2.
Definición
En la anestesia raquídea (también llamada intratecal) se administran fármacos anestésicos y otros (opiodes, vasoconstrictores, vasoconstrictores, etc) en el espacio subaracnoideo, subaracnoideo, para producir bloqueo sensitivo, sensitivo, motor y autonómico*.
Tecnica
1. 2. 3. 4.
Las 4 P: Preparación Posición Proyección Punción
Preparación:
Elegir el agente anestésico:
1.
Dependiendo la duración de la cirugía o lo que uno suponga que tarde el cirujano.
2.
Las comorbili comorbilidades dades del paciente. paciente.
3.
La zona a bloquear. bloquear.
Elegir la aguja:
1.
Quin Quinck ckee ² Babco Babcock ck (cort (corta a los plano planos) s)
2.
Whitacre Whitacre (separa (separa los planos) planos)
3.
Sprotte Sprotte (separa (separa los planos) planos)
4.
Agujas mas finas vs. mas gruesas
Posición:
Decúbito lateral:
Las mas utilizada (según Miller)
Sedestación:
En cirugías perineales, perinea les, urológicas. urológicas. En pacientes con columnas escolióticas.
Decub Decubit itoo Pr Prono ono::
Cuando
el paciente va a mantenerse en esa posición.
Durante la punción tendrá que aspirarse por disminución de la presión del LCR.
Proyección Pro yección y Punción: Punción: 1.
2. 3.
4.
Punción Medial Palpar las crestas iliacas y unir con una línea imaginaria horizontal ambos accidentes óseos. El espacio intervertebral ubicado en esa línea nos ubica entre L3-L5 (línea de Tuffier o Jacoby). Infiltrar con anestésico local los planos superficiales. Introducir el introductor y luego la aguja elegida, eleg ida, atravesando piel, TCS, lig. supraespinoso, lig. interespinoso, lig amarillo, duramadre duramad re y aracnoides. Retirar Retirar el mandril, man dril, esperar que caiga la primer gota de LCR (asegurándonos la ubicación en el espacio esp acio subaracnoideo y evitando el ingreso de aire en el espacio). espa cio). Asegurar la jeringa con el anestésico e inyectar inyectar el mismo en forma lenta (0.2 ml por segundo).
Punción para-medial:
Ventaja: no se necesita de la lordosis de la columna del paciente. Se ubica en forma forma palpatoria palpatoria la apófisis apófisis espinosa, espinosa, se infiltra infiltra los planos superficiales 1 cm por fuera y 1 cm por debajo. Acto seguido se insertan el introductor introductor intradur intradural al y la aguja con una inclinación de 10 ² 15º respecto respecto al plano sagital sagital en dirección dirección cefálica cefálica y medial. Se retira el mandril y se toman toma n las mismas consideraciones que para la punción medial.
Efectos Fisiológicos:
Cardiovascular:
Disminución de la presión arterial y la frecuencia cardiaca dependiendo de la altura del bloqueo. Por lo general se extiende entre 2 y 6 dermatomas der matomas por encima del nivel sensitivo. Se produce vasodilatación arterial y venosa pero predomina el efecto veno-dilatador, veno-dilatador, dada la pobre musculatura m usculatura del mismo. Aun no esta aclarado el grado de descenso de presión arterial ar terial aceptable tras un bloqueo neuroaxial. La FC desciende desciende ante ante un bloqueo bloqueo alto alto (T1 ² T4). La efedrina constituye la medida mas adecuada y no la hidratación*. *incrementaría en forma transitoria la precarga y el V M sin el consiguiente aumento de la TA o sin prevenir la hipotensión.
Respiratorio:
Volumen corriente: no disminuye. d isminuye. Capacidad Vital:
disminuye disminuye muy poco (3 (3 ² 4%).
El paro respiratorio no se da por el bloqueo de la musculatura sino por la hipoperfusión de los centros respiratorios, ya que se restablece la respiración tan pronto se se restablece la presión arterial. ar terial.
Digestivo:
Hiperperistaltismo gastrointestinal gastrointestinal secundario a una actividad a ctividad parasimpática sin oposición. Se trata con atropina.
Renal:
No hay modificación dada la autorregulación de sus arterias. ar terias.
Complicaciones:
Cefalea
pospunción:
Dolor de cabeza bilateral, usualmente frontal, que se inicia dentro de las 24 hs. y desaparece dentro de los 14 días después de la punción lumbar. lumbar. Empeora con la posición de sedestacion y disminuye con el decúbito supino. Aumenta la incidencia: Pacientes jóvenes > pacientes añosos 1. Mujeres > hombres 2. Aguja gruesa > aguja fina 3. > durante el embarazo 4. > ante punciones múltiples 5. Tratamiento: Inicialmente Inicialmente conservador conser vador,, si es muy severo el dolor parc he hematico epidural (15 ml de sangre)
Bradicardia Parada cardiaca card iaca Parestesias por traumatismo directo Disnea por bloqueo propioceptivo propioceptivo de los musculos m usculos Apnea, muy raro raro, por bloqueo bloqueo raquideo raquideo total (C5) Nauseas y vomitos, vomitos, por la hipotensión o predominio vagal Retención Urinaria Dolor de Espalda
Deterioro Neurológico:
Debido a traumatismo, toxicidad, infeccioso o isquémico. isquémic o. Afectación radicular transitoria: dolor tipo radicular, radicular, intenso que dura entre 2 y 7 días.
Complicaciones
infecciosas:
meningitis, aracnoiditis, encefalitis.
Contraindicaciones:
Absolutas:
1.
Negativa del paciente
2.
Incapacidad para permanecer quieto
3.
Hipertensión intracraneal.
Relativas:
1.
Coagulopatias
2.
Infección generalizada o en sitio de punción.
3.
Hipovolemia grave
4.
Enfermedades neurológicas*
Agentes Ag entes Farmacológicos:
Procaina Lidocaina Mepivacaina Tetracaina Ropivacaina Levobupivacaina Bupivacaina
1. 2.
Procaina: Procedimientos cortos (< 1hr.) 1hr.) Recuperación mas lenta, mayor incidencia de nauseas na useas y fracaso anestésico.
3.
Menor
dolor de espalda.
4.
Dosis: Dosis: 50 ² 200 mg al 10%. 10%.
Lidocaina:
1.
Procedimientos cortos (<1,5 (< 1,5 hr.)
2.
Se asocia a mayor incidencia de síntomas neurológicos transitorios.
3.
Dosis 60 ² 70 mg al 5% en dextr dextrosa. osa.
Mepivacaina
3.
Se la usa como remplazo de la lidocaina Dura mas que la lidocaina lidocaina con menor incidencia incidencia de síntomas neurológicos neurológicos transitorios. Dosis: Dosis: 30 ² 60 mg al al 2%.
Tetracaina:
1. 2.
2.
Procedimi Procedimiento ento de de 2 ² 3 hr. hr. de duración. duración. Dosis: 10 mg al 0,5%.
Bupivacaina:
1.
1. 2. 3. 4.
Procedimiento de 2 a 2,5 hs. Deriva de la mepivacaina, pero mas liposoluble y 4 veces mas potente. La mas cardiotoxica. Dosis: Dosis: 8 ² 12 mg al al 0,5% 0,5%
Ropivacaina:
1.
Similar a bupivacaina.
2.
Menos
Aditivos
Opioides: morfina, meperidina, fentanilo, sulfentanilo, alfentanilo.
cardiotoxico card iotoxico..
Vasoconstricores: fenilefrina, adrenalina, incrementan la duración de acción. Potasio: disminuye el gradiente electroquímico, aumentando tiempo de acción (discutido).
Determinantes del nivel del bloqueo:
Dosis del fármaco Volumen del fármaco Turbulencia del LCR: cuanto mas rápido se administre mas turbulencia genera aumentando la diseminación del fármaco. Baricidad del anestésico
Conclusiones:
La anestesia anestesia raquidea raquidea no está exenta xenta de complicaciones graves. graves. La correcta selección sele cción de los pacientes, de los anestésicos locales y sus dosis así como de la técnica a emplear disminuye su incidencia. La monitorización y la vigilancia estrecha de los enfermos en estas circunstancias son imprescindibles, pues permiten el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.