UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO (UTESA)
ANESTESIA
ANESTESI A
ANESTESI A
MARIA LIRIANO
NERVIO TRIGEMINO (5T0 PAR PAR CRANEAL) Es un nervio vio con con func funció ión n mixta ixta,, motora tora y sensiti sitiva va,, tenie enien ndo pred redomin ominio io de funció nción n sensit nsitiv iva. a. Contr ontrol ola a prin rincip cipalme lmente la musculatura de la masticación y la sensibilidad facial. La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras aferentes somáticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de propiocepción y dolor, de los 2! anteriores de la lengua, dientes, la con"untiva ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nari# y senos paranasales. Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular. mandibular. Estas fibras se originan en el n$cleo motor del quinto nervio que se locali#a cerca del n$cleo trigémino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al ramo mand%bula, inervando as% los m$sculos masticadores, como el temporal, el masetero, pterigoideos, además del del tens tensor or del del t%mp t%mpan ano, o, el milo milo&i &ioi oide deo o y el digá digást stri rico co.. El nerv nervio io trigémino emerge en la superficie medio'lateral de la protuberancia, como una ra%# sensitiva grande y una ra%# motora peque(a. )u ganglio sens sensititiv ivo o *el *el gang ganglilio o semi semilu luna narr o trig trigem emin inal al++ se asie asient nta a en una una depresión, la caverna trigeminal *caverna de ec-le+, en el piso de la fosa craneana media. esde la porción distal del ganglio, las tres divisiones importantes el nervio oftálmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la temperatura y la información propioceptiva desde la con"untiva, córnea, o"o, órbita, frente, etmoides y senos frontales son llev llevad ados os desd desde e los los rece recept ptor ores es sens sensititiv ivos os de la peri perife feri ria a &aci &acia a el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftálmica 'nervios frontal, lagrimal y naso ciliar. El nervio supraorbitario *frontal interno+ desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nari#, parte media del párpado superior y parte media de la frente, entran en la porción superior de la órbita y se unen para formar el nervio frontal. /qu% se les une una peque(a rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio frontal se dirige &acia atrás, a lo largo del tec&o de la órbita, &acia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y naso ciliar.
La info inform rmac ació ión n sens sensititiv iva a de los los maxi maxila lare ress y la piel piel circ circun unda dant nte0 e0 cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosa craneana anterior y media es transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del trigémino. esde la prominencia de la me"illa, fibras sensitivas convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del &ueso cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Contin$a luego en dirección posterior, para para unirse con el nervio cigoma cigomatic ticote otempo mporal ral.. La inform informaci ación ón sensi sensitiv tiva a de la regió región n bucal, bucal, incluyendo la mucosa oral y las enc%as, es transmitida por el nervio bucal *no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial+. El nervio bucal sigue un curso posterior, en la me"illa, penetra &acia el masetero y perfora el m$sculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. )1 /3 )E4)56573 54E7/8 'La mayor parte del cuero cabelludo 'Los dientes ' La orbita ' La cavidad oral y nasal )1 /3 363 54E7/8 ' Los m$sculos masticadores ' 7ientre anterior del digástrico 'usculo ilo&ioiodeo ' /6 9 istribución de las ramas del trigémino
)e forma por dos ra%ces colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular, en el punto en que esta se confunde con los dos ped$nculos cerebelosos medios8 una ra%# que es voluminosa, es )E4)5657/0 la otra, ra%# que es peque(a y está situada por dentro de la primera, es 365: o 363/. 35;E4 E/L a ?mm de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del n$cleo facial. 2.'41CLE3 /CCE)3538 Esta representado por una larga &ilera de células nerviosas, las células vesiculares, que comien#an, aba"o, a nivel del n$cleo principal, y que se pueden seguir &acia arriba, &asta el lado interno del tubérculo cuadragésimo anterior. 6/@EC63 546/<361AE/4C5/L Las fibras radiculares que emanan del n$cleo accesorio descienden &acia el n$cleo principal, formando un peque(o fasc%culo, que naturalmente se &ace más grueso a medida que desciende y que constituye la ra%# superior del nervio. 1na ve# llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva &acia delante y afuera, se "unta a la ra%# inferior. )alida del n$cleo principal, y las dos ra%ces, as% fusionadas, se dirigen &acia su punto de emergencia. ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO
La gruesa ra%# del trigémino es decir la )E4)5657/ su origen real es en el ;/4;L53 E ;/))E. 41CLE3) 6E54/LE)8 Las fibras que lo constituyen terminan en tres n$cleos. =.'41CLE3 ;EL/6543)3 3 41CLE3 54BE538 el más importante, está representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuación de la cabe#a del cuerno posterior, que se extiende del entrecru#amiento sensitivo &asta el tercio inferior de la protuberancia.
2.'41CLE3 E538 Esta situado encima y algo atrás del procedente. )u altura es solo de ! a >mm. !.'EL 41CLE3 EL L3C1) C3EEL1)8 Esta representado por las células, muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta región del suelo del cuarto ventr%culo. 6/@EC63 546/<361AE/4C5/L esde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigémino sensitivo se dirigen oblicuamente atrás y adentro, y al llegar a cada una de ellas se dividen en dos ramas, /)CE4E46E) @ E)CE4E46E). L/) //) E)CE4E46E)8 )e dirigen &acia aba"o, para terminar en el n$cleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su con"unto, la ra%# inferior L/) //) /)CE4E46E)8 )e dirigen en parte, al n$cleo medio, y constituyen la ra%# media0 en parte al locus coeruleus la ra%# superior. NERVIO MAXILAR
Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde antero lateral del ganglio trigeminal. 6rayecto8 El nervio maxilar desde su origen avan#a en sentido anterior atraviesa el agu"ero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agu"ero infraorbitario. /3) C3L/6E/LE) EL 4E753 /5L/ =.' /3 E4D4;E3 E538 se desprende del maxilar antes de su salida del cráneo y se distribuye en la dura madre vecina.
2.'4E753 C5;365C38 nace anterior al agu"ero redondo atraviesa la fisura orbitaria inferior y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared lateral de la órbita, as% se desprenden ramos para la glándula lagrimal. En el borde inferior del recto lateral el nervio cigomático penetra en el agu"ero cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del pómulo y cigomaticotemporal para la piel de la región temporal. !.' 4E753 <6E5;3
G.'4E753 /5L/ )1
4E753 /45A1L/ Es el mayor ramo del nervio trigémino .Es un nervio sensitivo motor, lo forman 2 ra%ces8 )ensitiva, procede del ganglio de ;asser en su borde anterolateral. otri#. Es la ra%# menor del trigémino. Las ramas sensitiva y motri# se dirigen inferolateralmente y se introducen en el agu"ero oval donde se unen.
/+ nervio mentoniano. A+ plexo dentario inferior *nervio incisivo+. NERVIO MENTONIANO
El nervio mentoniano atraviesa el agu"ero mentoniano y se divide en numerosos ramos terminales, destinados a inervar8 Big.=HI ucosa del labio inferior.
PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO
)e dirige anteriormente y da ramos para inervar8 'Canino. '5ncisivos. ' Enc%a, &ueso, periostio y estructuras adyacentes. >.' 4E753 L54;1/L Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe una curva cóncava medial y anterior.
5nervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual.
•
•
La rama comunicante del &ipogloso amos colaterales amos destinados a la mucosa del arco palatolgoso y de las am%gdalas. amos destinados a la glándula submandibular y sublingual.
54E7/ ' ucosa del suelo de la boca. 'Enc%as linguales. ' Enc%as linguales. ' ucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.
ANESTESIA El estudio de los anestésicos locales constituyen un cap%tulo importante en la formación de un odontólogo, pues cualquiera sea la especialidad que vaya a desarrollar tendrá que &acer uso de ellos. El control del dolor &a sido una preocupación constante en la práctica odontológica, afortunadamente es un problema superado gracias a los anestésico locales. La anestesia es la rama de la medicina que consiste en la supresión temporal de la sensibilidad en todo el cuerpo o en parte del mismo. Los anestésicos, son fármacos que bloquean la conducción nerviosa, de una manera reversible, con preservación de la estructura y la función.
ANESTESIA LOCAL. Defnición.
Es una técnica mediante la cual se anestesia *adormece+ una parte peque(a del cuerpo.
Eliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo artificial de las v%as de transmisión del mismo yo de los mediadores dolorosos, o por desconexión de los centros del dolor. DIFERENCIA ENTRE ANESTESIA Y ANALGESIA
/4E)6E)5/. )ignifica la pérdida total de toda sensación, que incluye el dolor. /4/L;E)5/. Es el estado en el cual el paciente no puede apreciar el dolor, pero está consciente de lo que sucede. ANTECEDENTES HISTORICOS
El nombre anestesia deriva del vocablo griego Ja aist&esisK, definiéndose como la privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o provocadas con finalidad médica. El dolor y la enfermedad acompa(an al &ombre a lo largo de toda su &istoria. esde las épocas más remotas nos &an llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrándose el paleopatólogo con fósiles que ten%an las patolog%as dolorosas más diversas. El intento de eliminar el dolor &a provocado gran preocupación, debido a esto se &an investigado un gran n$mero de sustancia que pueden contribuir al alivio del dolor y se &an cambiado algunas técnicas antiguas.
El fin perseguido por los 5ncas al masticar &o"as de coca, era la supresión del dolor.
> y en =HNO fue el precursor del uso de la anestesia general. orton y Pac-son en =H>G con el Qter )ulf$rico y en la misma época en 5nglaterra un estudiante de medicina de manera accidental descubrió las propiedades del cloroformo. La práctica anestésica en #onas locali#adas del cuerpo e muy antigua. En el siglo 555 antes de Cristo un medico c&ino ua 6 3, es probable que fuese el primer ciru"ano que utili#ara anestesia local. La anestesia por compresión fue empleada por los asirios y los egipcios 2III a.c. En el siglo 755 se utili#ó el frio *nieve+ como anestesia local. ?. La toxicidad de la coca%na como anestésico local empe#ó a preocupar a los investigadores en busca de un anestésico menos toxico.
ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales se encuentran disponibles como sales y ex&iben tres porciones bien definidas en su configuración qu%mica 8
idrofilica, Lipofilica y Cadena intermedia o &idrocarbonada *une la porción &idrofilica con la lipofilica+. Según su origen:
4aturales8 coca%na )intéticos8 procaina, lidoca%na Según su vía e a!inis"ra#i$n: • • •
6ópicos8 ben#oca%na, oxibuprocaina
Según e% "ie!&o e a##i$n: • • •
Efecto corto *= &ora+8 procaina, cloroprocaina. Efecto intermedio *2 &oras+8 lidoca%na, prilocaina, mepivacaina. Efecto prolongado *más de ! &oras+ 8 tetracaina, bupivacaina, etidocaina.
ESTRUCTURA QUIMICA AMI NOEST ERES
AMI NOAMI DAS
•
Co c a í n a
•
Li doc aí na
•
Be nz o c a í n a
•
Me pi v a c a í n a
•
Pr oc aí na
•
Pr i l oc aí na
•
T r e t r a c a í n a
•
Bupi v a c aí na
•
2. c l or opr oc aí na
•
Et i doc aí na
•
Pr o c ai n amí d a
•
Ropi v a caí na
•
Ar t i c aí na
•
Le v obupi v a caí na
ESTERES' prácticamente no se utili#an en la actualidad, al &aber sido
superados completamente por los grupos amidas. /qu% encontramos8 R Co#aína: Es de origen natural y la primera en ser utili#ada en oftalmolog%a. erivado del ácido ben#oico •
Pro&o(i#aina: e poco uso por su toxicidad
•
C%oro&ro#aina: escontinuada. Ester del ácido amino
ben#oico, soluble. Pro#aina: *Ein&orn =NI?+ /cción breve y ba"a toxicidad. Es
el prototipo del grupo Ester.
prolongado debido a su alta toxicidad. Ester del ácido amino ben#oico, tiene solubilidad limitada. )en*o#aina: Es de acción corta, no posee la parte
&idrofilica del grupo éster y por ello no se usa de forma inyectable, sino en forma tópica a nivel de la mucosa. Ester del ácido amino ben#oico, tiene solubilidad limitada.
AMIDAS, presentan
menos efectos secundarios que los del grupo éster. / este pertenece8
Lio#aína: Es de acción media o larga. Es el prototipo del grupo
amida. 6iene corto periodo de latencia, amplia difusión, excelente &istofilia. erivados del ácido acético Composición: Cada ml de solución inyectable contiene: Lidocaína Clorhidrato 20.0 mg. Excipientes: Cloruro de Sodio, gua para !nyectables c.s. Su buena estabilidad le permite ser almacenado y esterili"ada sin presentar cambios tóxicos, o perdida de potencia, ba#a toxicidad y alta tolerancia, reacción al$rgica poco %recuente. Es el anest$sico m&s utili"ado, in'estigado y comparado con otros de acción similar.
L53C/D4/ está contraindicada en todos aquellos pacientes con &ipersensibilidad conocida a los anestésicos locales del tipo de las amidas, as% como en estado de s&oc- o bloqueo cardiaco. 4o deberá aplicarse cuando exista inflamación en la #ona donde se va a infiltrar para obtener anestesia local. La administración intravenosa de L53C/D4/ está contraindicada en pacientes con s%ndrome de )to-es'/dams o con grados severos de bloqueo cardiaco intraventricular, atrioventricular o sinoatrial. )e puede encontrar para uso dental en una presentación al 2S, con o sin vasoconstrictor, que generalmente es la epinefrina y se encuentra en concentraciones de =8HI III o =8=II III LIDOCAINA AL +, SIN VASOCONSTRICTOR
Do s i smáx i mad el i d oc a í n aen paciente adulto sano8 !IImg
osis por cartuc&o de lidoca%na8 !Gmg osis ponderal mg-g8 !mg-g
/nestesia pulpar8 !I min Capacidad del cartuc&o por ml8 =.H ml uración en los te"idos8 GI a =2I min LIDOCAINA AL +, CON EPINEFRINA A -:-.. ...
Dos i smáx i mad el i d oc a í naen paciente adulto
sano8 >IImg osis por cartuc&o de lidoca%na8 !Gmg osis máxima de epinefrina8 I.2mg osis por cartuc&o de epinefrina8 I.I=Hmg osis máxima de epinefrina en un paciente con problemas cardiacos8 I.I>mg osis ponderal mg-g8 >.>mg-g I min Capacidad del cartuc&o por ml8 =.H ml
/ Dosis
&onera%: #an"ia e"er!inaa e un 01r!a#o &or 2i%ogra!o e &eso3 / Perioo e %a"en#ia: "ie!&o 4ue "rans#urre ese %a &un#i$n 5as"a 4ue se %ogra e% e0e#"o anes"6si#o3
Me&iva#aina: 6iene propiedades similares a la lidoca%na.
osis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano8 !IImg osis por cartuc&o8 ?>mg osis ponderal mg-g8 >mg-g I min Capacidad del cartuc&o ml8 =.Hml
MEPIVACAINA AL +, CON LEVONORFEDRINA -:+.. ...
osis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano8 ?IImg osis por cartuc&o8 !Gmg osis máxima de levonorfedrina8 I.Hmg osis por cartuc&o de levonorfedrina8 I.INmg osis máxima de levonorfedrina en un paciente con problemas cardiacos8 I.2mg osis ponderal mg-g8 Gmg-g Imin Capacidad del cartuc&o ml
MEPIVACAINA AL +, CON EPINEFRINA -:-.. ...
osis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano8 ?IImg osis por cartuc&o8 !Gmg osis máxima de epinefrina8 I.2mg osis por cartuc&o de epinefrina8 I.I=Hmg osis máxima de epinefrina en un paciente con problemas cardiacos8 I.I>mg osis ponderal mg-g8 Gmg-g8 >.>mg-g Imin Capacidad del cartuc&o ml8 =.H ml •
Pri%o#aina: en solución al >S a(adido un vasoconstrictor y los
niveles más ba"os de estos o sin ellos, es menos toxica que la lidoca%na, tiene mayor efectividad anestésica en el bloqueo mandibular. Es una buena opción para los pacientes a los que le están contraindicados los vasoconstrictores. 4o debe administrarse en obstetricia ni a mu"eres embara#adas. PRILOCAINA AL 7, CON FELIPRESINA -:7. ...
osis máxima de prilocaina en paciente adulto sano8 ?II mg osis por cartuc&o de prilocaina8 ?> mg osis máxima de felipresina8 I.? mg osis por cartuc&o de felipresina8 I.I? mg osis ponderal mg-g8 > mg-g I min osis máxima de felipresina en un paciente con problemas cardiacos8 I.2 mg Capacidad del cartuc&o en ml8 =.H ml
•
Ar"i#aina: anestésico local de acción corta perteneciente al
grupo de las amidas. )in embargo, tiene un grupo éster adicional que es rápidamente &idroli#ado por las esterasas plasmáticas, por lo que presenta menos toxicidad que otros fármacos de la misma familia.
osis máxima 8 !II mg osis máxima de epinefrina8 I.2 mg osis por cartuc&o de articaina. O2 mg osis por cartuc&o de epinefrina8 I.I=H mg osis ponderal8 O mg-g
ARTICAINA AL .39, CON EPINEFRINA -:+.. ...
osis máxima 8 NI mg osis máxima de epinefrina8 I.? mg osis por cartuc&o de articaina8 N mg osis por cartuc&o de epinefrina8 I.I? mg osis ponderal8 O mg-g ? min uración en los te"idos8 22I min
•
E"io#aina: estructura similar a la lidoca%na.
potenciales frente a la bupivacaina ya que puede prescindir de los vasoconstrictores por su acción prolongada, efecto residual analgésico mayor y efecto de toxicidad menor. ETIDOCAINA AL -39, CON EPINEFRINA A -:+.. ...
osis máxima8 !II mg osis máxima de epinefrina8 I.2 mg osis por cartuc&o de etidocaina8 2O mg osis por cartuc&o de epinefrina8 I.IIN mg osis ponderal mg-g8 Hmg-g I min •
)u&iva#aina8 derivada de la mepivacaina. e actividad prolongada,
dura de H a =I &oras, es relativamente toxica, periodo de latencia intermedio y se usa en ba"as concentraciones. esaparecido su efectos anestésico de"a un efecto analgésico favorables para los procedimientos postoperatorio. Es cuatro veces más potente que la lidoca%na y su concentración es de I.?S. la dosis máxima debe ser de =2? mg en adulto sano. •
Levou&iva#aina8 es un isómero levógiro de la bupivacaina. 4o
&ay muc&os estudios sobre su uso pero se cree que este anestésico local tiene un futuro prometedor. To%i#aina: dentro de su grupo son las de mayor duración. Es toxica
para las células musculares esqueléticas provocando necrosis tisular, muscular, celular y edema.
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervoso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando as% la fase inicial del potencial de acción.
1n p neutro o fisiológico Existen #onas y te"idos laxos que favorecen la difusión La dosificación del anestésico Concentración más frecuente de los inyectables es al 2S pero puede variar.
CONSIDERACIONES:
1tili#ar siempre anestesia tópica. Cuando la agu"a toca &ueso se debe retirar para no lesionar el periostio. En la anestesia palatina no se debe depositar el anestésico rápido, ya que podemos ocasionar necrosis. /ntes de inyectar el anestésico es obligatorio aspirar a fin de no depositar el l%quido anestésico en un vaso sangu%neo. El l%quido anestésico se deposita en un tiempo no menos a =min. 4o se debe anestesiar una #ona inflamada.
VASOCONSTRICTORES = ANESTESICOS LOCALES
Los vasoconstrictores son sustancias que reducen el sangu%neo en la #ona donde se aplican, logran imprimir a, los anestésicos locales algunas caracter%sticas que son deseables en odontolog%a, por e"emplo8 •
• • •
isminuir la absorción del anestésico a través del torrente sangu%neo educir el sangrado en la #ona infiltrada
El más com$n de los vasosconstrictores usado en odontolog%a es la adrenalina o epinefrina, &ormona vasoactiva que se produce naturalmente en la medula suprarrenal y act$a sobre receptores alfa adrenérgicos0 pertenece al grupo de las catecolaminas *grupo catecol y un radical amino+ que son sinteti#ados a partir del aminoácido tirosina y act$a sobre el sistema nervioso simpático. /lgo relativamente desventa"oso de la epinefrina es su acción sobre la totalidad de los vasos sangu%neos cuyo estrec&amiento tiene como consecuencia un aumento de la resistencia periférica del sistema circulatorio y un aumento de la presión arterial. La concentraciones usuales de epinefrina en soluciones inyectables se encuentra comprendida entre =8=II III y =8?I III siendo esta ultima la mas efica#. 3tros vasoconstrictores adrenérgicos utili#ados en odontolog%a son la noradrenalina, levonordefrina y fenilefrina. /gentes no adrenérgicos como la felipresina *octapresina+, cuya principal caracter%stica es que no produce efecto sistémicos cardiacos, también son usados por su efecto vasoconstrictor local. L'4orepinefrina o 4oradrenalina8 se usa generalmente concentraciones de =8=II III, de =8?I III y de =8O? III.
en
iferencia entre la epinefrina y la L'norepinefrina Epinefrina8 =. . La epinefrina influencia la glucemia 2I veces más que la l' norepinefrina. La L'norepinefrina8 =. 2. !. >.
C34CE46/C534E) E L3) 7/)3C34)65C63E)8 /drenalina8 dosis máxima I.2mg, es decir ? tubos de =8?I III 4oradrenalina8 dosis máxima I.!>mg, es decir ? tubos de =8O? III Belipresina8 concentraciones máxima I,I!150 dosis máxima > tubos de =.H ml.
C346/55C/C534E) E L3) 7/)3C34)65C63E) • •
5nfarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina /ccidente vascular cerebral reciente
• • • •
ipertensos ba"o medicación Enfermos tratado con fenotia#ina 1so de antidepresivo tric%clicos ipertiroidismo no tratado
EL VASOCONSTRICTOR3 )u concentración se expresa en partes por
millón, es as% como la adrenalina o epinefrina puede expresarse en concentraciones de =8?I III, =8HI III y =8=II III, lo que significa que &ay =g de adrenalina disuelto en ?I.III, HI.III o =II.III ml de solución. La cantidad de epinefrina =8=II III en mg que contiene un cárpale o cartuc&o de =.H ml es de =H Tg.
CALC
C/)3 =.
Dosis !íni!a: =2? mg!GmgU !.> carpules Dosis !1(i!a: =O? mg!GmgU >.H carpules
C/)3 2.
)i sabemos que el carpule con =,Hml, con una concentración de al !S contiene ?>mg de la solución anestésica, el n$mero de carpule se determina8 Dosis !íni!a8 =?Img?>mgU 2.O carpules Dosis !1(i!a8 22? mg?>mgU >.= carpules
Conocer el peso y la dosis m%nima o máxima recomendada para cada anestésico permite calcular el n$mero de carpules necesarios para cada caso en particular. ecordar que para soluciones con concentración al 2S, un carpule de =.Hml contiene !Gmg, al !S contiene ?>mg y al >S O2mg por carpule.
INSTR
Es necesario conocer el instrumental con el que se traba"a, el cual &a sido perfeccionado en especial en el tipo de "eringas y agu"as
disponibles, as% como en el empaque de agu"as estériles y soluciones anestésicas. El instrumental utili#ado para anestesia local en odontolog%a es el siguiente8 • • • • • • •
Espe"o Explorador
Las agu"as se utili#an cortas o largas en dependencia de la técnica de aplicación anestésica a utili#ar y la #ona que se va a anestesiar . C
instrumental de anestesia, se separan la agu"a y el porta carpule anestesico. )e vota la agu"a debidamente tapada. Luego se lava el instrumental para llevarla luego al esterili#ador.
REFERENCIAS ANATOMICAS EN RELACION A LA ANESTESIA
importancia, por lo que debemos conocer bien su locali#ación para evitar lesiones o traumatismo secundarios. CONDEROS IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA
C341C63) @ /;1PE34 EL /5L/ -3 Conu#"o ? Agu@ero In0raori"ario. Esta locali#ado en la cara
superior de la apófisis piramidal del maxilar. El agu"ero es la apertura del conducto. +3 Conu#"o Den"ario An"erior . Es un ramal que se deprende del
conducto infraorbitario, en la porción más elevada de la fosa canina. 73 Conu#"o ? Agu@ero Den"ario Pos"erior . /qu% encontramos los
vasos y nervios dentarios posteriores, que inervan e irrigan molares, premolares y te"idos vecinos. 83 Conu#"o Den"ario Meio. )olo es reconocido por algunos
autores quienes dicen que es una ramificación en penac&o que se desprende del nervio maxilar superior. 93 Conu#"o ? Agu@ero Pa%a"ino An"erior Naso Pa%a"inoB3 El
conducto palatino anterior comien#a en el piso de las fosas nasales y desemboca en el agu"ero palatino palatino anterior. Lo encontramos tomando como gu%a la parte palatina de los incisivos centrales superiores y por deba"o de la papila incisiva. 4ormalmente lo ubicamos distal al segundo molar superior, si no &a erupcionado el tercer molar. e lo contrario estará ubicado a nivel de la parte media de la corona.
3 Conu#"o ? Agu@ero Pa%a"ino Pos"erior3
Conu#"o ? agu@ero Pa%a"ino an"erior
Conu#"o ? agu@ero Pa%a"ino &os"erior
C341C63) @ /;1PE3) E L/ /45A1L/
=. Conu#"o ? Agu@ero Den"ario In0erior3 Está ubicado en la porción central de la superficie interna de la rama de la mand%bula y conduce al nervio dentario inferior y sus venas. ecorre todo el cuerpo de la mand%bula y termina en el agu"ero mentoniano. 2. Conu#"o ? Agu@ero Men"oniano3 En la mayor%a de personas se encuentra entre el ápice del =F y 2F premolar inferior. )in embargo, existen casos en los cuales se locali#a entre las ra%ces del primer molar inferior. En pacientes edéntulos, la reabsorción del &ueso alveolar &ace que este agu"ero se presente más superficial, ubicándose casi sobre el reborde alveolar.
TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA
)on los medios empleados para poner en contacto las soluciones anestésicas con las estructuras nerviosas y provocar de este modo la interrupción de la conducción nerviosa. ay tres tipos que son8 6ópica, 5nf%ltrativa y 6roncular. TOPICA8 )irve primariamente para reducir el dolor de la punción.
5NFILTRATIVA *terminal o periférica+8 =. ? grados. El tiempo de infiltración no debe der menos a >I o GI segundos. 2. )1</
9 /nestesia submucosa supra e infraperiostica.
En el maxilar superior se puede colocar anestesia infiltrativa en todas las pie#as. En la mand%bula solo se coloca anestesia infiltrativa de canino a canino por vestibular.
9 7ista de la cortical externa del maxilar donde es posible ver el espesor del &ueso que cubre las ra%ces. 9 Cortical externa de la mand%bula, se puede observar el grosor, debido a esto la calidad de la anestesia infiltrativa no es confiable.
9 /nestesia 5nfiltrativa del 5ncisivo central superior.
9 /nestesia 5nfiltrativa En la and%bula.
9 /nestesia 5nfiltrativa de olares superiores.
>' /4E)6E)5/ 54B5L6/657/ E4 EL
mucosa palatina. La técnica consiste en infiltrar directamente sobre la fibro mucosa una cantidad de anestesia que no supere los I.? cc. Esta especialmente indicada en exodoncias donde es necesario desensibili#ar la mucosa adyacente al diente que se va extraer. 6écnica8 el &emi paladar se divide en tres tercios que corren paralelos al rafe medio. El punto de punción se &ace en la #ona intermedia en el área que se quiere desensibili#ar. Es importante considerar que la cantidad que se infiltre no supere los I.?cc0 cantidades mayores pueden causar #onas de necrosis.
?' 546/CE<6/L8 )e utili#a muy poco. En esta se punciona el septun interdental *entre diente y diente a tratar+ por mesial y distal. Es muy dolorosa.
/ )%o4ueo in"ra#e&"a%
G' 546/L5;/E463)/8 consiste en la infiltración de la solución anestésica directamente en el espacio periodontal de la pie#a a tratar, penetrando la agu"a casi perpendicular al diente por mesial y distal. )e considera una técnica de complemento a otras técnicas. Es muy dolorosa y provoca da(o a las estructuras periodontales.
/ )%o4ueo in"ra%iga!en"oso
O' <1L
/ In0i%"ra#i$n in"ra&u%&ar
TRONC
o sus ramas secundarias *regional+. Brecuentemente empleada en la mand%bula por las especiales caracter%sticas de este &ueso.
Ma(i%ar:
' /nestesia del nervio nasopalatino8 se inserta la agu"a en el agu"ero nasopaltino, a través de la papila incisiva, =V? mm por palatino de los incisivos centrales superiores. La inyección será lenta y de escasa profundidad.
/ In0i%"ra#i$n en e% %a &a&i%a in#isiva
/ Agu@ero Naso&a%"ino
Para %o4uear e% nervio Naso&a%a"ino3
' /nestesia del nervio palatino mayor8 la punción se reali#a a nivel del segundo molar superior, en un punto equidistante de la sutura palatina y el festón gingival.
/ 4ervio
9 Aloqueo del nervio
' /nestesia del nervio infraorbitario8 permite el bloqueo del nervio alveolar superior anterior y medio.
central, en dirección al foramen que se sit$a a unos nueve o die# mm del reborde infraorbitario.
/ )%o4ueo in"raora% e% Nervio In0raori"ario
/ )%o4ueo e("raora% e% nervio In0raori"ario
' /nestesia del nervio alveolar superior posterior8 el aborda"e es por vestibular, entre el primer y el segundo molar, dirigiendo la agu"a &acia la tuberosidad y con movimientos &acia arriba y adentro
Maníu%a:
' /nestesia del nervio mentoniano8 se &a de ir a buscar en la emergencia a través del agu"ero mentoniano, que está situado entre los ápices de los premolares inferiores, la profundidad es de unos =I mm, siendo $til la agu"a corta. La boca del paciente tiene que estar
entreabierta y la agu"a debe dirigirse en sentido contrario a la dirección del conducto.
' /nestesia del nervio dentario inferior y lingual8 Es considerada una de las más importantes en odontolog%a, con la cual anestesiamos una &emiarcada, es decir, la mitad de la mand%bula. El lugar de inyección será = cm por encima del plano oclusal, en el centro del tr%gono retromolar, la agu"a se introduce desde los premolares contralaterales. /ntes de inyectar siempre se tiene que aspirar. 1na ve# reali#ada la infiltración en el foramen de )pix, con la que bloqueamos el nervio alveolar inferior, retiramos aproximadamente entre I,? y = cm, depositando parte del anestésico, de esta forma se anestesia el nervio lingual.
9 Aloqueo del 4ervio Llingual.
9 Aloqueo del nervio /lveolar 5nferior.
' /nestesia del nervio bucal8 Este nervio da inervación a los te"idos blandos por vestibular inferior pero no inerva el cuerpo de la mand%bula ni el labio. La infiltración se &ace en la mucosa yugal al nivel de la l%nea alba, introduciendo la agu"a unos pocos mm.
9 Aloqueo del 4ervio Aucal
Fracasos ! "a a#!s$!s%a
Existen unos datos estándares sobre el per%odo de latencia, duración y otros efectos de la anestesia que se &allan relacionados con cada producto anestésico, cada técnica anestésica y seg$n el lugar a anestesiar. En l%neas generales, la base del éxito de la anestesia reside en el depósito de suficiente cantidad de producto anestésico lo más cerca posible del nervio a anestesiar. Los signos ob"etivos de la anestesia son bien conocidos, sea cual sea el territorio de la cavidad oral a que nos refiramos y, cuando estos no están presentes, &a de pensarse que el ob"etivo anestésico &a fracasado. )e sabe que cuando más falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drena"e e incisión de abscesos. Cuando están presentes infección e inflamación, la reabsorción intravascular del anestésico se ve acelerada y el ba"o p influye negativamente en su difusión. La aplicación repetida de anestesia puede inducir el fenómeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada por una disminución de respuesta a una dosis estándar de anestésico local, requiriéndose incrementar la dosis para mantener el mismo efecto analgésico0 este es un fenómeno que interfiere a la &ora de utili#ar anestésicos locales durante largo tiempo en la práctica cl%nica. /unque este efecto &a sido imputado al p, no &a sido demostrado en todos los casos. La anestesia falla muy poco en el bloqueo del nervio infraorbitario, algo más en la anestesia infiltrativa y es alta en el bloqueo del nervio mandibular. )istemati#aremos a continuación las causas del fracaso de la anestesia. AB T6#ni#a in#orre#"a3
;eneralmente este apartado se refiere al &ec&o de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este &ec&o se encuentra en relación con un conocimiento deficiente de la anatom%a de la región.
Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvéolo'dentario inferior en el foramen mandibular &ay detalles que son importantes a tener en cuenta8 =+ /gu"a8 a+ La dirección de la agu"a *demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la rama ascendente, medial al ligamento ptérigo'maxilar, muy alta, demasiado interna, demasiado alta y demasiado posterior+. b+ Longitud de la agu"a8 basta con usar agu"as de !H mm 2+ La rama ascendente con anormalidades de orientación o anc&ura anteroposterior. !+ El orificio del conducto dentario. En el ni(o está situado más ba"o que en el adulto, por lo que deberá puncionarse a menor altura o inclinar la agu"a &acia aba"o. En el desdentado, por el contrario, está más alto con respecto a la apófisis alveolar remanente, que en el adulto dentado. >+ 7ariaciones nerviosas ?+ ;ran densidad ósea, como causa de fallo de las técnicas infiltrativas. G+ @a se &an citado las alteraciones anatómicas de disposición de la rama ascendente para la técnica del bloqueo convencional del nervio alvéolo'dentario. O+ ;ran abultamiento muscular. H+ ;ran te"ido adiposo.
)3 De&enien"es e% iniviuo
La anestesia, también, puede fracasar por factores relacionados con el
individuo o por el terreno. La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subóptima .
C3 De&enien"es e% &rou#"o
Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. 3tros motivos de fracaso son8 la &ipodosificación del anestésico, el calentamiento inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.
Co!&%i#a#iones sis"6!i#as Los efectos sistémicos de los agentes anestésicos locales pueden dividirse en tres grandes categor%as8 toxicidad del medicamento, reacciones alérgicas y reacciones psicógenas. La gran mayor%a de las reacciones sistémicas están relacionadas con los medicamentos o son de naturale#a psicogénica. -B Rea##iones sis"6!i#as AB To(i#ia
/ pesar de la gran seguridad que ofrecen estos fármacos, &ay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,? al ==S. La mayor%a de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyección o dentro de las dos primeras &oras tras ella.
epende de la severidad y las manifestaciones presentes. urante muc&os a(os el mane"o consist%a en medidas de soporte, pero a&ora contamos con lo que parece ser un ant%doto adecuado8 la infusión de l%pidos intravenosos. /unque la evidencia en
el mane"o de la toxicidad sistémica por anestésicos locales no es del más alto nivel, debido a los impedimentos éticos que aparecen en la investigación en toxicolog%a y situaciones de emergencia, existen unas medidas que parecen ser efectivas. Con la aparición de cualquier s%ntoma debe pensarse de inmediato en el mane"o de la v%a aérea8 se debe administrar ox%geno y evaluar la permeabilidad de la v%a aérea, y si se considera que no está adecuadamente permeable, proceder a intubar al paciente *2+. Esto contrasta con la recomendación actual de la /merican eart /ssociation *//, por sus siglas en inglés+ en reanimación, donde la prioridad es la circulación, mientras que el mane"o de la v%a aérea es secundario 0 la ra#ón es que la acidosis, la &ipoxemia y la &ipercapnia empeoran el pronóstico del paciente. )i se identifica una arritmia esta debe mane"arse, nuevamente, seg$n las gu%as de la //, que plantean que en las taquicardias inestables se debe &acer cardioversión, en tanto que las estables recibirán mane"o farmacológico0 y si &ay bradicardias, pensar en marcapasos transcutá' neo o transvenoso y soporte con cronotrópicos positivos *adrenalina o dopamina+ . La presencia de s%ntomas cardiovasculares debe &acer pensar en el uso inmediato de emulsiones lip%dicas .Los antiarr%tmicos son la alternativa de soporte cuando no &ay respuesta a las emulsiones o cuando no &ay disponibilidad de las mismas. ebe recordarse que no se debe administrar lidoca%na o calcio'antagonistas como antiarr%tmicos y, si se requiere un antiarr%tmico, la alternativa adecuada es la amiodarona. En pacientes con paro cardiorrespiratorio por toxicidad sistémica por anestésicos locales, se &an reportado casos de reanimaciones prolongadas con buen desenlace. El &ec&o de ser un paro presenciado por una causa potencialmente reversible &ace que el pronóstico sea bueno si se utili#an las medidas adecuadas .
+B Sis"e!a nervioso #en"ra%
Las reacciones sobre el )4C pueden producir excitación yo depresión yendo desde nerviosismo &asta parada respiratoria. / dosis altas, al bloquear la conducción nerviosa, pueden in&ibir tanto el sistema simpático como el parasimpático. El sistema nervioso central es más susceptible que el cardiovascular a los efectos sistémicos del anestésico local. )in embargo, en el caso de la lidoca%na el efecto tóxico más com$n es la estimulación del sistema nervioso central seguida por depresión, o depresión solamente. Las muertes atribuidas a sobredosis de lidoca%na son generalmente debidas a los efectos depresores del sistema nervioso central . 7B Sis"e!a #ariovas#u%ar
Los efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en l%neas generales por el siguiente orden8 depresión de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conducción, disminución del volumenminuto, &ipotensión ligera'moderada, vaso' dilatación periférica, &ipotensión severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presión sangu%nea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestésicos locales poseen in vitro una acción vasodilatadora a excepción de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la &ipotensión que producen. 8B Rea##iones eias a% uso e vaso#ons"ri#"ores
Los efectos tóxicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad anestésica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestésico suministrado. La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a
! microgramos por Wg y no exceder de I,2 mg para los pacientes con buena salud.
)B
Rea##iones a%6rgi#as
/ pesar de que las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son muy raras, al parecer existe un gran n$mero de pacientes que asegura ser alérgico a estos agentes. Las reacciones alérgicas se dan principalmente con los anestésicos tipo éster *proca%na, dibucaina, tetracaina+ y van desde dermatitis &asta reacciones de respuesta anafiláctica, que cuando aparecen suelen ser de extrema gravedad. Los signos cl%nicos más t%picos son8 eritema, prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario0 una cuarta parte de los casos cursa con distress respiratorio y posible muerte0 puede &aber convulsiones, s%ntomas gastrointestinales, s&oc- y coma. )e debe sospec&ar que existe alergia si cualquiera de los s%ntomas se(ala' dos se presenta a continuación de la administración de los anestésicos locales, pero no es normal en su ausencia. Conviene recordar que la &ipersensibilidad a la proca%na implica &ipersensibilidad a otros anestésicos locales tipo éster as% como a otros derivados del ácido paraaminoben#oico . =+ se puede utili#ar un anti&istam%nico *difen&idramina+ como anestésico local o 2+ se puede remitir el paciente a un alergólogo para que realice una prueba de provocación. El c&oque anafiláctico se caracteri#a por la aparición brusca de manifestaciones cl%nicas en el árbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncoespasmo, &ipotensión arterial, urticaria'angioedema, vómitos y diarrea, en su forma cl%nica completa. Los s%ntomas se presentan de forma
inmediata *?'2I minutos+ tras la exposición al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y con"untivitis, opresión torácica, vómitos y diarrea. Los s%ntomas pueden progresar y aparecer edema lar%ngeo, broncoespasmo e &ipotensión. El diagnóstico es absolutamente cl%nico, estableciéndose a veces cuando los s%ntomas ya remiten. 4ing$n dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rápida es espec%fico de anafilaxia. Cuando "unto a la &ipotensión &ay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnósticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administración de un fármaco u otra forma de exposición a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospec&oso. Cuando aparece &ipotensión como manifestación aislada, se plantean problemas de diagnóstico diferencial con cualquier otra circunstancia capa# de originar una &ipotensión brusca. )e trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. Wemp y Loc-ey, basándose en la literatura, recomiendan el siguiente tratamiento del s&oc- anafiláctico, que nosotros transcribimos de forma modificada y resumida8 a+ 5ntervención inmediata8 ' )oporte vital básico */AC+. ' /dministrar epinefrina acuosa en dilución al =8=III, I,!'I,? ml *I,I= mgWg peso en ni(os0 dosis máxima, I,! mg+, intramuscular, en el bra#o *deltoides+, cada cinco minutos, tantas veces como sea necesario, &asta controlar los s%ntomas y la presión arterial. )in embargo, y aunque se cita la inyección en el
bra#o, la administración intramuscular en la cara anterolateral del muslo *vastus medialis+ produce más altos y rápidos niveles en plasma que en el bra#o y será el lugar de elección. ' /dministrar epinefrina acuosa al =8=III, I,='I,! ml en =I ml de suero salino *dilución entre =8=II.III y =8!!.III+ intravenosamente. II mg para adultos. ' 3tras medidas8 ranitidina o cimetidina, albuterol, aminofilina, glucagon, glucocorticoides. En todos los casos, pues, el mane"o debe comen#ar con la norma /AC estandar y suplemento de ox%geno. La duración de acción de la epinefrina es relativamente breve *=I'!I minutos+ ya que se biotransforma muy pronto y las dosis pueden necesitar ser repetidas si los s%ntomas recurren.
En la literatura odontológica se menciona insistentemente la posible utili#ación del suelo de la boca o de la lengua para administrar la epinefrina. Rea##iones &si#$genas
Las reacciones psicógenas son, probablemente, las reacciones adversas más com$nmente asociadas con la administración de los anestésicos locales. ebido a la naturale#a insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de &ipersensibilidad. La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la punción anestésica.
IMPORTANTE:
El me"or modo de tratar una complicación es que ésta no se produ#ca. La anestesia local tiene que ocasionar respecto, aunque no miedo. La &istoria cl%nica detallada es el me"or modo de prevenir la complicación. El odontólogo o estomatólogo tiene que estar formado para reconocer los s%ntomas y signos de las complicaciones aqu% citadas, debe estar al d%a sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las técnicas de resucitación cardiopulmonar en colaboración con sus ayudantes &abituales, a los que &abrá instruido previamente . EPEC5C53) E /4E)6E)5/
-3 Cues"iones sore ana"o!ía:
' XYué rama del trigémino inerva las siguientes regionesZ8 a+ La pulpa del !>8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ b+ La mucosa bucal del >F cuadrante8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ c+ La pulpa del 2.!8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ d+ La ra%# mesial del 2G8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ e+ La mucosa palatina del =.=8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ f+ La mucosa palatina del 2.H8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ g+ La mucosa lingual del !.=8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ &+ El ligamento periodontal del =.G8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ i+ El ligamento periodontal del 2.>8[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' X
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[ +3 Cues"iones sore %a "6#ni#a:
' XCómo reali#ar%a la anestesia troncular del nervio alveolar posteriorZ XYué precauciones tomar%aZ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' XCómo reali#ar%a la anestesia troncular del nervio dentario inferiorZ XYué accidentes anatómicos tomar%a como referencia para locali#ar el punto de inyecciónZ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' esea reali#ar la exodoncia de un incisivo central inferior. 5ndique qué nervios anestesiar%a y cómo lo &ar%a. [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' esea reali#ar la exodoncia de un premolar superior. 5ndique qué nervios anestesiar%a y cómo lo &ar%a. [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[
' 6ras reali#ar la anestesia del nervio dentario inferior, observa que su paciente presenta signos de parálisis facial. Explique qué &a ocurrido y cuál ser%a su actuación. [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' 6ras reali#ar la anestesia del nervio dentario inferior con técnica directa, observa que su paciente no está anestesiado. Explique por qué &a ocurrido y cuál ser%a su actuación. [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[ ' XCuándo utili#ar%a anestesia sin vasoconstrictorZ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[
So%u#iones anes"6si#as e uso !1s 0re#uen"e en oon"o%ogía3
/nestésicos tipo amida 8 =' Lidoca%na al 2S con adrenalina al ==IIIII. 2' /rtica%na al >S con adrenalina al ==IIIII ó =2IIIII. !' epivaca%na al !S se presenta sin vasoconstrictor asociado. >' S con adrenalina al =!IIIII.
/nestésicos tipo éster8
