-skripta by AĆ AĆ&ED
Sadržaj 1. OPĆA ANESTEZIJA ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ........................... 2 2. POSEBNOSTI DJEČJE ANESTEZIJE...................................... ANESTEZIJE............................................................. .............................................. .......................... ... 11 3. REGIONALNA ANESTEZIJA.............................. ANESTEZIJA.................................................... ............................................ ............................................ ......................... ... 13 4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA................................. PREMEDIKACIJA................................. 19 5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE..................... ENJE ............................................ .............................................. ........................................... .................... 22 6. MEHANIČKA POTPORA PLUĆ NOJ FUNKCIJI................................ FUNKCIJI....................................................... ..................................... .............. 27 7. LIJEKOVI POTPORE SR ČANOJ FUNKCIJI ........................................... .................................................................. ................................ ......... 30 8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBREŽNOM BOLEŠĆU............................. 36 9. SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU BOLI.................................................... BOLI.......................................................................... .......................... .... 37 10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA.................................... BOLESNIKA......................................................... ..................... 45
1
1. OPĆ A ANESTEZIJA ANESTEZIJA Zadaci opće anestezije su: osiguranje gubitka svijesti blokada hemodinamskog autonomnog odgovora blokada neurohumoralnog i metaboličkog odgovora na stres kirurške ozljede Anestezija opća regionalna inhalacijska intravenska
1.1 INTRAVENSKA ANESTEZIJA Intravenski anestetici naj češće služe za uvo đ enje enje u anesteziju, pri čemu su ugodniji i brži od inhalacijskih. Mogu se rabiti i za održavanje anestezije, samostalno ili u kombinaciji. Doza može biti jednokratna, ponavljana ili u kontinuiranoj infuziji. Idealni i.v. anestetik: - brz nastup djelovanja - visoka liposolubilnost - brza eliminacija ili metabolizam - analgezija u subanestiti čkim koncentracijama - minimalan broj nuspojava
Moguće nuspojave - kardiovaskularna i/ili respiracijska depresija - ekscitacijske pojave (kašalj, štucanje, nehotični pokreti) - povraćanje - bol pri injiciranju - toksičnost - oslobađ anje anje histamina
TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA TIVA – sva i.v. sredstva za postizanje i održavanje op će anestezije. Sedativno-hipnotička sredstva – gubitak svijesti i anestezija Analgetici – sprečavanje refleksnog odgovora na kirurški podražaj Nedepolarizirajući mišićni relaksansi – mišićna relaksacija Prednosti u odnosu na inhalacijsku anesteziju: - neovisno doziranje komponenti prema potrebi - nema rizika poput hipertermije, hepatitisa i depresije koštane srži - manje zagađ enje enje okoliša - kontinuirana infuzija spram raspršiva ča za inhalacijske anestetike TIOPENTAL -
barbiturati se primjenjuju za indukciju indukciju anestezije i terapiju povišenog ICP-a uvod u anesteziju: 5 mg/kg (2-7 mg/kg i.v.), 15-20 sekundi povrat svijesti: 5-10 minuta, potpuna eliminacija: jetra i bubrezi, 24 h hipotenzija (vazodilatacija i depresija srca) smanjena osjetljivost respiracijskog centra na CO 2 – apneja i depresija disanja antikonvulziv, smanjuje ICP može dovesti do indukcije jetrenih mikrosomalnih enzima ubrzava proizvodnju hema → moguća akutna porfirija u osjetljivih bolesnika 2
PROPOFOL -
različit od svih ostalih i.v. sedativa i hipnotika → supstituirani isopropilfenol daje se 1%-tna emulzija u vodenoj otopini sojina ulja glicerola i lecitina uvod u anesteziju: 2 mg/kg (1,5-2,5 mg/kg i.v.), brz povrat svijesti: 5-7 minuta idealan za jednodnevnu kirurgiju najmanja učestalost postoperacijske mučnine i povraćanja primjena u TIVA: doza održavanja je 0,1-0,3 mg/kg/min, odnosno 6-12 mg/kg/h, a obično uz kratkodjelujući opioid analgetik vazodilatator (blokada α1 receptora), može izazvati hipotenziju smanjuje osjetljivost respiracijskog centra na CO 2 smanjuje cerebralni metabolizam i ICP, antiepileptik, snizuje intraokularni tlak, bronhodilatator, depresor simpatičkog sustava (bradikardija!), mišićni relaksans ne utječe negativno na jetru i bubrege česta anafilaktička reakcija (fenolska jezgra, diisopropilski radikal)
ETOMIDAT -
karboksilirani spoj s imidazolskim prstenom niski pH → topljiv u vodi, fiziološki pH → liposolubilan inhibitor GABA-e tvornički pripravak je kiseo → bol na mjestu injiciranja i venska iritacija uvod u anesteziju: 0,2-0,4 mg/kg i.v., brz (1 min) povrat svijesti: 4-8 minuta veže se za albumin, hidrolizira u jetri iplazmi, a izlučuje se urinom ne oslobađ a histamin dobar je za kraće zahvate i uvod u anesteziju kod pacijenata s alergijskom dijatezom kardiovaskularna stabilnost – doza od 0,3 mg/kg i.v. → nakon toga manje promjene vazodilatator manje deprimira respiratorni centar, a može i stimulirati ventilaciju smanjuje ICP može aktivirati konvulzivna žarišta, ali može djelovati i antikonvulzivno mioklonizmi pri indukciji (umanjuju se fentanilom ili benzodijazepinom) inhibitor je pretvorbe kolesterola u kortizol
KETAMIN - fenciklidinski derivat - disocijativna anestezija (disocijacija talamusa i limbi čkog sustava, slično katalepsiji) - ne djeluje putem GABA-receptora, nego antagonizira ekscitatorne NMDAreceptore, a djeluje i na opioidne receptore te silazne inhibitorne monaminergi čke puteve prijenosa boli - izaziva antikolinergičke simptome (muskarinski receptori) - može se davati i.m. i i.v. - uvod u anesteziju: 1-2 mg/kg i.v., 4-8 mg/kg i.m., brz (30-60 s i.v., 2-4 min i.m.) - povrat svijesti: 10-20 minuta - u mozgu ostvaruje koncentracije 4-5 puta ve će od plazmatske 3
- metabolizira se u jetri, ali prvo u aktivni metabolit, koji se zatim konjugira i izlu čuje urinom - već u subanestetičkim dozama izaziva analgeziju - stimulira kardiovaskularni sustav, podiže sustavni i plu ćni tlak, minutni volumen i frekvenciju srca (to se može sprije čiti benzodijazepinima ili inhalacijskim anestetikom) - depresija respiracije je minimalna, a laringealni refleksi su bolje o čuvani - bronhodilatator - povećava sekreciju slinovnica i mukoznih žlijezda - ne izaziva oslobađ anje anje histamina - cerebralni je vazodilatator pa može povisiti ICP - kod pacijenata koji uzimaju aminofilin može uzrokovati konvulzije MIDAZOLAM - imidazobenzodijazepin topiv u vodi pri pH < 4, a topiv u mastima pri pH > 4 - djeluje preko GABA-receptora - obično se koristi kao premedikacija (p.o. 0,5 mg/kg, i.m. 0,05-0,1 mg/kg ili kao sprej za intranazalnu i sublingvalnu s ublingvalnu upotrebu) - za sedaciju tijekom regionalne anestezije daje se 1-2,5 mg/kg i.v. - uvod u anesteziju: 0,1-0,2 mg/kg i.v., brz (30-60 s), olakšava se opioidima - povrat svijesti: 15 min - izaziva anterogradnu amneziju, skopolamin pojačava anksiolizu i amneziju - jako liposolubilan, ima veliki jetreni klirens, klirens, izlu čuje se urinom u obliku glukuronida - interakcije preko citokroma P-450 te s fentanilom - uzrokuje samo vazodilataciju, a ne mijenja minutni volumen - smanjuje poterbe mozga za kisikom i moždani protok krvi - zadržava se osjetljivost na CO2 - antiepileptik - u starijih i kod ve ćih doza može izazvati depresiju disanja - u 1% slučajeva javi se paradoksalna agitacija
1.2 INHALACIJSKI ANESTETICI - uvod polagan, disanje održano - korisno kad postoje zapreke i.v. pristupu ili intubaciji - prate se klinički znakovi za fazu anestezije I. stupanj - od početka udisanja anestetika do gubitka svijesti - pupile: normalne, reaktibilne - tonus mišića: normalan - disanje: održano II. stupanj - ekscitacija, bolesnik zadržava disanje, odupire se - pupile: dilatirane, nema refleksa trepavica III. stupanj - kirurška anestezija površna – duboko, pravilno disanje, fiksacija bulbusa, mioza, oslabljen tonus mišića, počinje vazodilatacija, slaba dišna reakcija na inciziju 4
srednje duboka – pravilno disanje manjih volumena, postupna dilatacija pupila, održan puls i tlak, pad miši ćnog tonusa, nema reakcije na inciziju duboka – smanjuje se rad interkostalnih miši ća i dubina disanja, poja čava se rad dijafragme izrazito duboka – neaktivnost interkostalnih miši ća, smanjen rad dijafragme, može doći do apneje, midrijaza, nema reakcije na svjetlost, nema tonusa mišića, tlak pada
IV. stupanj - rezultat je pogreške anesteziologa - apneja, izostanak svih refleksa, midrijaza i fiksirani bulbusi
- danas se rijetko koriste samo inhalacijski anestetici uz spontano disanje pacijenta - zbog upotrebe miorelaksansa prate se znakovi autonomnog živ čanog sustava - nakon uvoda, anesteziju održavamo smjesom N2O ili zraka i inhalacijskog inhalacijskog anestetika i kisika - MAK – minimalna alveolarna koncentracija – mjera najmanje alveolarne koncentracije anestetika dostatne da sprije či kretnju kao odgovor na kiruršku stimulaciju u 50% bolesnika - pri kombinaciji više anestetika vrijednosti MAK-a se zbrajaju DUŠIČNI OKSIDUL (N2O) -
bezbojan plin slatkastog mirisa, ne iritira dišne puteve dobar analgetik, slab anestetik max. koncentracija je 70% (ina če hipoksija!) upotrebljava se kao „nosa č“ para drugih anestetika izlučuje se nepromijenjen plu ćima Finkov fenomen (difuzijska hipoksija) – na kraju anestezije i dugotrajne primjene N2O, pojačano difundira u alveole gdje smanji parcijalni tlak kisika → na kraju anestezije treba par minuta ventilirati plu ća čistim kisikom smanjuje volumen, a povećava frekvenciju disanja smanjuje odgovor na CO 2 i hipoksiju difundira u sve tjelesne šupljine koje sadrže zrak (crijeva, srednje uho) može uzrokovati aplaziju koštane srži
ETER (DIETIL-ETER) - potentan anestetik, ali su uvod i oporavak spori - smjese sa zrakom, kisikom i N 2O su zapaljive i eksplozivne - ima više nedostataka nego prednosti HALOTAN -
bezbojna hlapljiva tekućina ne iritira dišne putove uvod u anesteziju: 2-4% vol, održavanje: 0,7-1,5% vol uz 70% N 2O i 30% O 2 nije analgetik rabi se uz održano disanje pacijenta uzrokuje bradikardiju i senzibilitet srca na katekolamine 5
-
depresor je disanja i odgovora na CO 2 i hipoksiju povećava ICP i protok krvi kroz mozak bronhodilatator i miorelaksans može izazvati malignu hipertermiju i halotanski hepatitis (ne zna se mehanizam, vjerojatno zbog hipoksije nastanu hepatotoksični metaboliti)
ENFLURAN -
bezbojna tekućina prodornog mirisa uvod u anesteziju, promjena dubine anestezije i oporavak su brzi doza održavanja je 1,5-2% vol uz 70% N 2O i 30% O 2 uzrokuje hipotenziju i smanjenje volumena disanja ne djeluje na sr čani ritam povećava protok krvi u mozgu, u višim koncentracijama mijenja EEG relaksira skeletnu i glatku muskulaturu
ISOFLURAN -
bezbojna tekućina reskog mirisa, iritira dišne putove brz uvod i oporavak, malo nuspojava doza održavanja je 1-1,5% vol uz 70% N 2O i 30% O 2 ne utječe na ICP i moždani protok krvi → anestetik izbora u neurokirurgiji dobar za pacijente s bolestima jetre jer održava protok krvi kroz jetru vazodilatacija i hipotenzija ovisne o dozi smanjuje volumen disanja i odgovor na CO 2 i hipoksiju dobro relaksira skeletne mišiće
DESFLURAN -
izrazito iritira dišne putove slab anestetik slabo topiv pa omogućuje brz uvod, promjenu dubine i oporavak od anestezije ne utječe na srčani ritam, ali može izazvati hipotenziju i pri manjim dozama smanjuje volumen disanja i odgovor na CO 2 i hipoksiju
SEVOFLURAN -
slatkastog mirisa, nezapaljiv, ne iritira dišne putove uz desfluran predstavlja zamjenu za halotan i isofluran u modernoj anesteziji drugi anestetik po brzini uvoda i oporavka, nakon desflurana indukcija: 5-8% vol, održavanje 0,5-3% vol, MAK 2% vol smanjuje kontraktilnost miokarda, ali ne mijenja frekvenciju srca snižava srednji arterijski tlak povećava frekvenciju disanja, smanjuje osjetljivost na CO 2 i hipoksiju, bronhodilatator - ovisno o dozi povećava ICP, ne uzrokuje abnormalan EEG - smanjuje protok kroz bubrege, može uzrokovati malignu hipertermiju
6
TOPLJIVOST INHALACIJSKIH ANESTETIKA - učinak na CNS ovisi o parcijalnom tlaku anestetika u alveolama, a to ovisi o koeficijentu topljivosti krv-plin - visoko topljivi anestetici su sporijeg djelovanja jer im treba duže da se alveolarni tlak izjednači s respiracijskim - čimbenici koji utje ču na alveolarnu koncentraciju su i iritabilnost anestetika, učinak na ventilaciju i sr čani minutni volumen
1.3 MIŠIĆNI RELAKSANSI - blokiraju receptore za acetilkolin na postsinaptičkoj membrani - omogućuju primjenu nižih doza anestetika a) DEPOLARIZIRAJUĆI - imitiraju djelovanje acetilkolina i izazivanjem depolarizacije onemogu ćuju prijenos impulsa - u kliničkoj upotrebi je samo SUKSAMETONIJ, gotovo uvijek i.v., može i i.m. i s.c. - doza za odrasle je 1 mg/kg - relaksacija se postiže za 40-60 s i traje 4-6 min, dok se suksametonij ne razgradi plazmatskom kolinesterazom (PChE) - lijek izbora za hitnu trahealnu intubaciju - ponovljene doze mogu dovesti do bradikardije, a zbog miši ćnih fascikulacija može doći do porasta kalija - komplikacije su maligna hipertermija, povišenje intraokularnog tlaka, postop. bol u mišićima, oslobađ anje anje histamina i produžena respiracijska depresija kod pacijenata sa smanjenom aktivnosti PChE b) NEDEPOLARIZIRAJUĆI - kompetitivna inhibicija acetilkolina (moraju zauzeti više od 75% receptora) - primjenjuju se i.v., a relaksacija nastupa unutar 1,5-3 min, s trajanjem 15-45 min - rabe se za održavanje miši ćne relaksacije nakon primjene suksametonija ili za trahealno intubiranje tijekom elektivnih kirurških zahvata - na kraju operacije oporavak neuromiši ćne spojnice osigurava se primjenom lijekova s antikolinesteraznim djelovanjem - BENZILIZOKOLINSKA SKUPINA TUBOKURARIN - jedini prirodni miorelaksans (otrov Indijanaca) - početna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa oko 3 min nakon primjene i traje 30-40 min - uzrokuje hipotenziju, oslobađ a histamin ATRAKURIJ - početna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i traje 20-25 min uje na tjelesnoj temperaturi i fiziološkom pH - spontano se razgrađ uje - oslobađ a histamin MIVAKURIJ - početna doza je 0,15 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 10-15 min uje ga PchE - razgrađ uje - dobar za dnevnu kirurgiju, posebice u djece ~
~
~
7
- AMINOSTEROIDNA SKUPINA PANKURONIJ - početna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 30-40 min - izaziva tahikardiju i povišenje tlaka anje histamina - ne uzrokuje oslobađ anje VEKURONIJ - početna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i traje 12-15 min anje histamina - nema direktne učinke na srce i ne uzrokuje osloba đ anje ROKURONIJ - početna doza je 0,6 mg/kg, relaksacija nastupa 60-90 s nakon primjene i traje 20-30 min anje histamina - slabi je vagolitik, a ne uzrokuje osloba đ anje - djelovanje je produženo u bubrežnih i jetrenih bolesnika ~
~
~
PROCJENA NEUROMUSKULARNE BLOKADE - bolesnik treba biti pri svijesti i ispunjavati naše zamolbe (odizanje glave, stiskanje šaka) - intraop. se koristi periferni nervni stimulator (n. ulnaris i m. adductor pollicis)
ANTIKOLINESTERAZNA SREDSTVA inhibicijom kolinesteraze povećava se koncentracija acetilkolina pa on istiskuje miorelaksanse - antikolinesterazni lijekovi imaju muskarinska svojstva pa uzrokuju bradikardiju, bronhalnu hipersekreciju, spazam bronha, crijeva i mjehura → daju se s atropinom ili glikopirolatom NEOSTIGMIN - najčešće upotrebljavan u anesteziji - doza je 2,5 mg i.v. + atropin 0,015 mg/kg ili glikopirolat 0,01 mg/kg - djeluje nakon 2 min, a oporavak se postiže za 5-7 min EDROFONIJ - slabiji od neostigmina - doza je 0,5-1 mg/kg - muskarinski učinci su blaži, ali brzo nastupaju pa atropin treba dati prije edrofonija PIRIDOSTIGMIN - uglavnom se koristi kao p.o. terapija mijastenije gravis - djelovanje sporije nastupa i dulje traje -
~
~
~
1.4 MALIGNA HIPERTERMIJA -
anesteziološka sredstva (posebice halotan i suksametonij) mogu kod nekih osoba izazvati porast tjelesne temperature viši od 37,5 °C ili porast ve ći od 2 °C na sat uzrok je otpuštanje velikih koli čina Ca2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma prezentira se tahikardijom, tahipnejom (ako pacijent spontano diše), miši ćnim rigiditetom, disritmijama, padom saturacije O2, porastom ET CO 2 te nestabilnim krvnim tlakom 8
od labaratorijskih nalaza najvažniji su acidoza, niski paO 2 i visoki PaCO 2, hiperkalijemija i mioglobinemija (zatajenje bubrega!) - može se razviti i DIK s krvarenjima - liječenje: prekid davanja svih anestezioloških pripravaka, hiperventilacija 100% O 2, aktivno hlađ enje enje površinskih arterija ledom i davanje hladne fiziološke i.v., DANTROLEN (antagonist Ca2+) 2,5 mg/kg i.v. dok se ne uspostavi kontrola, a za korekciju acidoze se po potrebi daju bikarbonati, glukoza i inzulin te Ca - važno je osigurati adekvatnu diurezu, monitoring, smještaj u JIL, ispitati ostatak obitelji… -
1.5 ANALGETICI OPIOIDNI ANALGETICI ~
~
~
~
~
~
~
djeluju preko opijatnih receptora analgezija → µ i κ euforija → µ sedacija → κ depresija disanja → µ i κ ovisnost → µ MORFIJ - prirodni ekstrakt opijuma maka - daje se i.v. (0,1-0,15 mg/kg; 10-15 min) ili i.m. (0,2-0,3 mg/kg; 30-40 min), p.o., s.c., rektalno, epidermalno, intratekalno - učinak traje 1-4 h - visceralna bol, trauma, IM… - neželjena djelovanja su mučnina, povraćanje, depresija disanja, usporena peristaltika i opstipacija, hipotenzija, osloba đ anje anje histamina, povišen tonus sfinktera - suprimira kašalj DIAMORFIN (HEROIN) - veća liposolubilnost i brz prijelaz krvno-moždane barijere - ovisnost i euforija - najčešće za akutni IM FENTANIL - 80-100 x morfij - brži nastup i jači učinci na KV i respiratorni sustav - kratki zahvati 1-3 µg/kg za trajanje 30-40 min - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 5-10 µg/kg ALFENTANIL - sličan fentanilu, ali 5 puta slabiji - brz nastup i kratko djelovanje - kratki zahvati 10 µg/kg i.v. - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 0, 5-2 µg/kg/min SUFENTANIL - 6-7 x fentanil (600-700 x morfij) - kraćeg učinka od fentanila REMIFENTANIL - dio TIVA-e, kratko djeluje PETIDIN - 1/10 x morfij 9
~
~
~
~
- kraće djeluje od morfija, izaziva ja ču hipotenziju, mu čninu i povraćanje - slabije otpušta histamin i manje djeluje na sfinktere - 1-2 mg/kg i.m. za postop. bol BUPRENORFIN - 30 x morfij, dulja depresija disanja - parcijalni agonist NALBUFIN - sličan morfiju, parcijalni agonist/antagonist TRAMADOL - slabi opioidni agonist anje - inhibira pohranu NA u presinaptičkim završecima, potencira oslobađ anje serotonina NALOKSON - antagonist svih opijatnih receptora - početna doza je 0,1-0,4 mg, u činak traje 30-40 min - za opioide s parcijalnim ili miješanim djelovanjem potrebne su doze i do 10 mg - kontinuirane infuzije (djelovanje kra će od djelovanja opioida)
NSAIDs - inhibiraju ciklooksigenaze i sustav prostaglandina - periferno i centralno djelovanje - nuspojave su smanjena agregacija trombocita, ošte ćenje želučane sluznice, bronhospazam, smanjen protok krvi kroz bubrege
10
2. POSEBNOSTI DJEČJE ANESTEZIJE 2.1. FIZIOLOGIJA NOVOROĐENČETA - novorođ en enče – veća učestalost centralne apneje, 24 h post op. potrebno monitorirati - dojenče i djeca do 8 god.- promjer dišnih puteva manji, kompenziraju pove ćanjem frekvencije - dojenčad – srčana frekvenc. = 60/min → srčani zastoj (masaža srca, češća asistolija), skloniji su vazodilataciji (narazvijen simpatikus) – kod ve ćih operacija potreban invazivni monitoring arterijskog i centralnog venskog tlaka - gubitak krvi > 10% zahtjeva transfuziju, krv mora biti filtrirana i zagrijana - 75-80% krvi novorođ en enčeta je fetalni hemoglobin s većim afinitetom za kisik - vrijednosti glomerularne filtracije odraslog dosižu se s 8 godina - svako novorođ en enče na operaciji treba imati i.v. infuziju (pove ćana sklonost hipoglikemiji i ketozi) – prepoznavanje stanja dehidracije - ako postoji teškoća u postavljanju i.v. kanile teku ćinu i lijekove dati INTRAOSEALNIM putem (na proksimalnom dijelu tibije ispod tuberozitasa u aseptičnim uvjetima) - pothlađ eno eno novorođ en enče tijekom anestezije ima veći rizik regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja → izbjegavanje pothlađ ivanja ivanja zagrijavanjem sale, zagrijanim pokrivačima (temp. gradijent izmeđ u tijela i pokriva ča < 10 % da se izbjegnu opekline), zagrijani i.v. pripravci, krv.... - novorođ en enčad ima veći udio vode u tijelu od odraslog (extracel. tekućina i krvni volumen)– zato zahtijeva veće doze nekih lijekova, imaju manje albumina, KM barijera je propusnija, želučani pH je viši
2.2 ANESTEZIOLOŠKI POSTUPAK
- prijeop. priprema – prehlada i febrilitet kontraindikacije, kontraindikacije, vaganje (doziranje lijekova), i.v. kanila se postavlja nakon lok. anest. kreme – EMLA krema – lidokain i prilokain ili tetrakain gel (najkasnije 1 h prije kanulacije) - nema predop. gladovanja već se treba dati do 2 sata prije indukcije bistra teku ćina (zašećereni čaj ili bistri vo ćni sok), solidnu hranu i mlijeko ne davati najmanje 4 h prije indukcije - premedikacija (zahtjeva već dojenčad od 6 mj.) – sedativna premedikacija dijazepam (oralno bioraspoloživost 100%) i midazolam (nazalno,kontraindiciran u epilepsiji), glikopirolat (za prevenciju poja čane salivacije), antikolinergici (zbog lakog poticanja vagalnog refleksa) - uvod u anesteziju – prozirne dječ je maske s mirisima voća, izbjeći kontakt plina očima - održavanje zračnog puta – intubacija traheje, kod starije djece jastuk pod glavu radi elevacije glave i atlantookcipitalne extenzije te fleksije u donjem dijelu cervikalne kralješnice, u dojenčad i ne (kod njih uz glavu treba podi ći i trup) jer imaju veliku glavu i kratak vrat, larinks je postavljen više u vratu, epiglotis je veliki obješen - tubus s balončićem iza 10 godine - promjer tubusa (dob u godinama)/4+4 = promjer tubusa u mm 11
- poslije intubacije auskultacijom i kapnografskom krivuljom provjeriti položaj tubusa, zalijepiti ga za maxilu - laringealna maska (LMA) samo kada se planira spontano disanje tijekom operacije (znači ne s miši ćnim relaksansima) - dojenčad s T nastavkom („T-piece“) – rigidna cijev, na jednu str. spojena s tubusom, na drugom kraju otvorena uz dovod mješavine mješavine plinova i anestetika - monitoring - standardni + invazivni - poslijeop. skrb – „soba za buđ enje“ enje“ ako ne zahtjeva intenzivnu, zatim vra ćanje u sobu roditeljima, primjerena analgezija
12
3. REGIONALNA ANESTEZIJA - prekid (blokada) provodljivosti signalnih info iz somatskih i visceralnih struktura, odnosno osjeta, motoričkih podražaja i boli - prednost što omogućava komunikaciju s bolesnikom, snižava rizik u visokorizi čnih pacijenata - METODE REG. ANESTEZIJE 1. površinska a. (koža, sluznice) 2. infiltracijska a. (lokalna) 3. provodna a. (somatska i vegetativna) - za pojedinačni živac - za pleksus 4. tehnike u blizini k. moždine - spinalna a. - kaudalna a. - periduralna a. 5. intravenska regionalna a.
3.1 FARMAKOLOGIJA - sprečavaju depolarizaciju živ čane membrane blokiranjem protoka natrijevih iona - nenabijeni i nabijeni oblik anestetika sudjeluje u postizanju post izanju provodne blokade, samo nenabijeni lako difundira kroz živ čanu ovojnicu - klinička podjela anestetika – AMINOESTERI – AMINOESTERI I AMINOAMIDI - esteri se hidroliziraju u plazmi, dosta su nestabilni, para-aminobenzoi čna kiselina je njihov metabolit odgovoran za ALERGIJSKE REAKCIJE; amidi se razgra đ uju uju enzimatski u jetri, izrazito su stabilni, ALERGIJSKE REAKCIJE RIJETKE 3.1.1 AMINOESTERI KOKAIN- napušten zbog sklonosti ovisnosti, ostao kao topički anestetik i jedina tvar koja izaziva vazokonstrikciju u klini čki adekvatnim koncentracijama PROKAIN- sintetski, slabe ja čine, spori nastup, kratkotrajno djeluje; kosristi se za infiltrativnu a., diferencijalni spinalni blok kod dg bolnih sy i ponekad za spinalnu a. KLOROPROKAIN- brzi nastup, kratkotrajno djeluje, mala sist. toxi čnost; kosristi se u opstetričkoj spinalnoj analgeziji i anesteziji TETRAKAIN- spori nastup, moguća sist. tox., koristi se za spinalnu a. (potrebna manja količina), odličan za kornealnu i endotrahealnu topi čku a. 3.1.2 AMINO AMIDI LIDOKAIN- najraznovrsniji i najčešće upotrebljavan, umjereno trajanje; otopine se koriste za infiltraciju, periferni nervni blok, spinalnu i epiduralnu a., masti gelovi, aerosoli topički, i.v. kao antiaritmik, antiepileptik, analgetik, zamjena za opću a. 13
MEPIVAKAIN- duboka anestezija s brzim nastupom i umjerenim trajanjem; za infiltraciju, perif.n. blok, epiduralna a., nije djelotvoran topi čki (ne opstetrički!) PRILOKAIN- duboki brzi blok umjerene dužine djelovanja, velike doze methemoglobinemija (ne opstetrički!) BUPIVAKAIN- duboka blokada, srednje brzo, dugo traje (3-10 h), u malim konc. uzrokuje odli čnu osjetnu uz malu motori čku blokadu (porod!, epiduralno), postop. epiduralna a., lije č. kron. bolnih sy i stanja ETIDOKAIN- izrazito brz nastup uz produženo trajanje i duboku osjetnu i motoričku blokadu, koristi se za infiltraciju, prerif.n. blok i epiduralnu a., za operacije gdje je nužna dobra relaksacija muskulature ROPIVAKAIN- nešto slabiji i kra će djeluje od bupivakaina, vrijeme polueliminacije kra će,budućnost?
3.2 FARMAKOKINETIKA - konc. u krvi je najviša nakon interkostalne blokade, zatim epiduralne, bloka brahijalnog plexusa i potkožne infiltracije - otopine lokalnog anestetika često uključuju i vazokonstriktor, obi čno ADRENALIN u konc. od 5 µg/ml (produžuje djelovanje smanjuju ći stupanj apsorpcije, a time i mogućnost sist. tox.) - nedostatak regionalne anestezije je njen spori nastup što se može poboljšati povećanjem pH otopine anestetika 3.2.1 TOXIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA - kod brze apsorpcije s vaskulariziranih mjesta, uporebe prevelikih doza ili slucajne intravaskularne injekcije - alergijska i anafilakti čna r. samo nakon aminoestera i to rijetko - izbjegavati vazokonstriktor na mjestima terminalne cirkulacije, u bolesnika s perif. vask. bolesti, hipertenzijom i iritabilnim miokardom, odnosno istodobno s općom anestezijom uz primjenu anestetika koji senzibiliziraju miokard na adrenalin - sist. reakc. zahvaćaju prvenstveno CNS, zatim kardiovask., a posljedica su apsolutnog i relativnog predoziranja
3.3 LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA - izbjegavaju se nuspojave opće anestezije kao što su mu čnina, povraćanje, vrtoglavica,grlobolja i postop. bolnost operiranog dijela - nuspojave i komplikacije : - duže vrijeme indukcije - mogući nauspjeh - mogućnost neadekvatne analgezije i neuspjelog bloka •
prijeoperacijska priprema: Obratiti pažnju na : - prethodna iskustva lokoregionalnom a. uklju čujući i kod zubara - poremećaje koagulacije (antikoagulansi, antitrombitici, NSAID-i) 14
•
alergijske reakcije na pojedine anestetike, kreme za sun čanje i kozmetiku hiperventilaciju, nesvjestice, konvulzije infekciju regije u koju će se injicirati anestetik (kontraindikacija!) interakciju lijekova koje bolesnik uzima s anesteticima i vazokonstriktorima ASA klasificirati bolesnika
kontraindikacije za lokoregionalnu anesteziju: - extremna anxioznost s niskom tolerancijom na manju bol i neugodu - odbijanje i nekooperativni stav bolesnika Najbolja premedikacija je informiranost ☺
3.3.1 POVRŠINSKA ANESTEZIJA tekućine, sprejevi, kreme, masti ili gelovi primjenjuju se na kožu ili na mukoznu membranu blokira živ č. završetke u blizini površine na sluznicama usne šupljine, jednjaka i dišnog sustava učinak nastupa najmanje 60 min nakon primjene na kožu, odnosno 2-3 min nakon primjene na sluznicu, norm. trajanje analgezije sluznice sluznice je 15-20 min - lijekovi i doze: 1. za kožu 50 :50, 25 g lidokaina + 25 g prilokaina po ml emulz. kreme 2. za sluznicu 2%, 4% ili 10%-tni lidokain u obl. spreja ili masti - indikacija – površni, ali bolni zahvati - kontraind. – alergija ili uzimanje kože za kulturu keratinocita -
3.3.2 INFILTRACIJSKA ANESTEZIJA extravaskularna infiltracijska a. - potkožna injekcija koja uzrokuje blokadu ogranaka senzornih živaca kože, potkožja i subfscijalnog tkiva - adrenalin 100 % produži trajanje djelovanja - 2 načina: izravna infiltracija (kod op. malih područ ja, za otklanjanje površinskih ožiljaka, ozljeda i manjih tumora- radijalna infiltracija, 0,5 – 1% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina, nedostatak – anatomsko izobli čenje op. polja) blokada polja (za operacije kože i potkožja te hemeroida – radijalna infiltracija iz 2 to čke s obje strane op. podru č ja, o,25 - 0,5% lidokain ili ili prilokain sa ili bez adrenalina) intravenska regionalna anestezija - za analgeziju extremiteta sa brzim nastupom djelovanja i brzim oporavkom - u perifernu venu oboljelog ex. stavlja se trajni plasti čni i.v. kateter, na suprotni ex. takođ er er (za hitne intervencije) - prije injiciranja anestetika provesti exangvinaciju extramiteta za bolju preglednost i bolji učinak (elevacija ex. ili Esmarch), može do ći do sist. tox. reakc. - prikladna za operacije mekih tkiva koje traju ispod 90 min - kontraindikacije – alergije, srpasta anemija i infekcije, relativne – neurološke i vaskularne bolesti extremiteta
15
intraartikularna anestezija - alternativa regionalnoj ili op ćoj anesteziji pri artroskopskoj operaciji koljena 3.3.3 PROVODNA ANESTEZIJA blok perifernog živca - najčešće radijalni i ulnarni živac sa 1-5 ml anestetika, poželjno s vazokonstriktorom digitalni nervni blok - 2 ventralna i 2 dorzalna ogranka živaca koji inerviraju prst na ruci ili stopalu bez vazokonstriktora na dorzolateralnoj točki baze falange ili u volarne digitalne živce izmeđ u metakrapalnih glavica - za male operacije na prstima - obično primjenjuje sam kirurg blokada plexusa BLOKADA BRAHIJALNOG SPLETA (WINNIE) - 20–40ml 1%-tnog lidokaina - operacije na šaci i podlaktici, - interskalenski pristup – operacije na ramenu i nadlaktici BLOKADA LUMBOSAKRALNOG SPLETA - dorzalnim ili ventralnim ingvinalnim pravcem - psoas blok – zahvaća ventralne ogranke ls plexusa izmeđ u L1 i S3, uklju čujući n.genitofemoralis, n.femoralis, n.obturatorius, n.kutaneus femoris lat. - 3 u 1 blok – ingvinalni pristup, „jedna igla“ u paravask. regiju, n.obturatorius, n.femoralis, n.kutaneus femoris lat. BLOK N.ISHIADICUSA - za operacije na donjem extremitetu i artroskopske procedure koljena i sko čnog zgloba - doza : 20-30 ml 1%-tnog lidokaina ili prilokaina ili 0,5%-tnog bupivakaina - opasnost od sist. tox. BLOK STOPALA - neposredno s obje str. a.tibialis 3.3.4 CENTRALNI ŽIV Č ANI BLOK epiduralna anestezija - izmeđ u 2 sloja dure (adipozno tkivo, vezivo, vene, limni putovi i seg. mješ. spin. živci) - u sjedećem ili bočnom položaju (bolje bo čni – nesvjestica!) - izmeđ u procesus spinozusa L2-L3-L4 16
- 20 ml 2%-tnog lidokaina, prilokaina ili mepivakaina, 0,5%-tnog bupivakaina sa test dozom od 3-4 ml - produžiti djelovanje s adrenalinom (1:200 000) - za operacije hernija, manje urološke zahvate, sve kir. zahvate ne donjim extremitetima - kontraindikacije – poremećaji zgrušavanja, infekcija na mjestu injiciranja, kron. bol u leđ ima, ima, kron. glavobolja i preosjetljivost, relativne – kardiovask. i neuro. bolesti - vrlo ozbiljna komplikacija je ulaženje iglom u subarahnoidalni prostor, česta postpunkcijska glavobolja, kasne kompl. bol u le đ ima, ima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija kaudalna anestezija -
iglom u epiduralni prostor kroz sakralni hijatus 20 ml 2%-tnog lidokaina ili prilokaina sa ili bez adrenalina indikacije – bolni urološki ili ginekološki pregledi kontraindikacije – isto kao i za lumbalu e.a. spinalna anestezija
intratekalni prostor – izmeđ u pije i arahnoideje insercija igle ispod završetka moždine, npr. ispod L2 sjedeći ili bočni položaj 2-3 ml 5%-tnog lidokaina u glukozi sa ili bez adrenalina ind. i kontraind. kao epiduralna akutne kompl.- hipotenzija, kardiovask. depresija, vazovagalne r., mu čnina, povraćanje, visoka blokada - kasne kompl.- postp. glavobolja, bol u le đ ima, ima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija -
USPOREDBA SPINALNE I EPIDURALNE A. identifikacija – epiduralni – metodom gubitka otpora ili metodom viseće kapi – intratekalni – slobodnim protokom CSL-a iz igle količina anestetika – za spinalnu je manja, miješa se s likvorom, manja šansa tox. reakcije (epiduralni prostor je ve ći) postpunkcijska glavobolja - 1 -3 dana kasnije - češća u mlađ ih ih (spinalna a. podobna za starije od 50) - th – mirovanje u krevetu, NSAID, trbušni steznik, oralno najmanje 3l teku ćine na dan, epiduralni „blood patch“ nakon 3 dana glavobolje SIMPTOMI I ZNAKOVI INTOXIKACIJE SŽS-A - početno - tinitus, smušenost, konfuzno stanje, uko čenost oko usta - faza excitacije – toni čko-klonički konvulzivni napadi - faza depresije – nesvjestica, gen. depresija SŽS-a i respiratorni arest
17
ZNAKOVI I SIMPTOMI INTOXIKACIJE KARDIOVASK. SUST. - početno – hipertenzija i tahikardija za vrijeme excitacijske faze SŽS-a - prijelazna faza – depresija miokarda, smanjenji udarni vol. i umjerena hipotenzija - terminalna faza – perif. vazodilatacija, duboka hipotenzija, sinus bradiaritmija, smetnja provođ enja, enja, ventrikularne aritmije i cirkulatorni kolaps MJERE OPREZA – PRIPREMA ZA PRIMJENU LOKALNE ILI REGINALNE A. 1. oprema za CPR – najmanje kisik, sukcija, oprema za postavljanje dišnog puta i standardni lijekovi za reanimaciju 2. opremu i lijekove za primjenu op će anestezije u slu čaju da lokala ne djeluje 3. za liječenje konvulzija – tiopental, midazolam, diazepam 4. primjena i.v. infuzije prije blokade
18
4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA 4.1 PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA - za elektivni zahvat bolesnik treba biti pregledan najmanje 24 h unaprijed - poželjno je da pregled i premedikaciju obavi anesteziolog koji će predviđ enu enu anesteziju i voditi - sastavnice prijeoperacijske obrade su: klinički pregled i provjera nalaza zaključak da je kirurški zahvat realan u odnosu na rizike optimalna priprema pacijenta s isključivanjem čimbenika rizika potpuno informiranje pacijenta propisana premedikacija i/ili profilaksa POVIJEST BOLESTI - anamneza sadašnje i svih prošlih bolesti - posebno je važno procijeniti funkciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava SRCE - podaci o prethodnom IM, angini pectoris, simptomi sr čane insuficijencije, trenutna medikacija - svježi IM odgađ a zahvat za najmanje 3 mjeseca - nekontrolirana hiper/hipotenzija povećavaju rizik od sr čane ishemije - vjerojatnost perioperacijskog srčanog incidenta određ uje uje se temeljem (1) klini čkih prediktora, (2) funkcionalnog kapaciteta i (3) samog kirurškog postupka - glavni prediktori: - nestabilni koronarni sindromi (svježi IM, nestabilna ili teška angina pectoris), - dekomp. kongestivno zatajenje srca, - značajne aritmije, - teška valvularna bolest - srednje značajni prediktori: - blaga angina pectoris - prethodni IM stariji od 30 dana - kompenzirano zatajenje srca - diabetes mellitus - manje značajni prediktori: - starija dob - abnormalni EKG - ritam osim sinusnog - nizak funkc. kapacitet - prethodni moždani udar - nekontrolirana hipertenzija - sustavi bodovanja → Goldman i Detsky PLUĆ A - podaci o dispneji, astmi, KOPB, ponavljanim respiratornim infekcijama - za grubu procjenu korisni su podaci o podnošenju fizi čkog opterećenja
19
OSTALO - šećerna bolest, neuromuskularne, reumatske ili bubrežne bolesti, žutica, epilepsija… - podaci o prethodnim anestezijama - obiteljska anamneza i nasljedne bolesti, komplikacije anestezije kod članova obitelji (maligna hipertermija, produljena postop. apneja) - dokumentirati medikaciju i alergije (interakcije!) - socijalni status (pušenje, alkohol, droga, trudno ća) FIZIKALNI PREGLED - opće stanje: subjektivan osje ćaj zdravlja, osteomuskularna građ a, a, ishranjenost, hidriranost, boja kože i sluznica, temperatura - KV sustav: frekvencija, volumen i ritam pulsa, jugularni venski tlak i pulsacije, krvni tlak, srčani impulsi, tonovi i šumovi, karotidne pulsacije, sakralni i pretibijalni edem - respiratorni sustav: dispneja, auskultatorni nalaz - CNS: funkcija specifi čnih osjeta i kranijalnih živaca te periferne motorne i senzorne inervacije - dišni putovi: otvaranje usta, mobilnost vratne kralješnice, sanacija zubala DODATNA ISPITIVANJA Asimptomatski bolesnici Dob (godine) Pretrage < 40 KG 41-60 KG, EKG, GUK, kreatinin > 61 KG, CKS, EKG, kreatinin, RTG srca i pluća Protokol za prijeoperacijske pretrage Pretraga Indikacija Urin - svi bolesnici - otkriva uroinfekcije i še ćernu bolest koje dotad nisu bile dijagnosticirane - mogući lažno pozitivni nalazi Urea, kreatinin, - svi bolesnici stariji od 65 god. ili s patološkim nalazom urina elektroliti - svi KV bolesnici ili oni koji uzimaju lijekove s utjecajem na KV sustav, diuretike ili steroide - svi bolesnici s anamnezom bolesti bubrega ili jetre, dijabetesom, ili s abnormalnom uhranjenosti - anamneza povraćanja, dijareje ili metaboli čkih bolesti - bolesnici na parenteralnoj prehrani dulje od 24 h GUK - laboratorij ima prednost nad test-trakama samo ako je krv uzeta natašte Jetreni testovi - anamneza koja upu ćuje na bolest jetre, alkoholizam, preboljeli hepatitis neočekivane vrućice praćene GA - abnormalna uhranjenost
20
KKS
Koagulacijski testovi Testovi za srpastu anemiju EKG
RTG srca i pluća
- sve pacijentice neovisno o zdravstvenom stanju i razlogu prijema - svi muškarci stariji od 50 god. - svi neovisno o dobi kada im anamneza upu ćuje na gubitak krvi, anemiju, hematološka oboljenja, kardiorespiratorna oboljenja te ako o čekujemo značajan gubitak krvi tijekom operacije - raniji koagulacijski poreme ćaji u anamnezi - alkoholizam, zlouporaba droga - uzimanje antikoagulativne terapije - pacijenti koji pripadaju etni čkim skupinama s rizikom da nose gen za srpastu anemiju - muškarci, pušači stariji od 45 god. i svi stariji od 50 god. - svi s dijast. tlakom iznad 95 mmHg za vrijeme prijema - svi sa srčanim bolestima ili sa sumnjom na njih - svi na terapiji diureticima i lijekovima koji utje ču na KV - svi sa simptomatskim kroničnim respiratornim bolestima - kad anamneza upućuje na ozljede, bolesti, tumore i druge abnormalnosti u toraksu - svi sa povećanom štitnjačom - vrijedi slika stara do 6 mj., ako otada stanje pacijenta nije promijenjeno
- Američko društvo anesteziologa je klasificiralo fizikalni status bolesnika u 5 kategorija, plus 6. kategorija za potncijalne donore organa - postoji povezanost izmeđ u ASA statusa i perioperacijske smrtnosti INFORMIRANJE - objasniti sve segmente anestezije te dati naputke o prehrani - upozoriti na liječenje u JIL, ako je predvi đ eno eno - objasniti mogućnost kontrole postop. boli
4.2 PREMEDIKACIJA CILJEVI: - anksioliza - amnezija - antiemetko djelovanje - antacidno djelovanje - blokada autonomnih refleksa - analgezija - najčešće se daju benzodijazepini (LORAZEPAM je lijek izbora), ali premedikacija su svi lijekovi dani 1-2 h prije uvoda u anesteziju - jako uznemirenim pacijentima s tahikardijom i hipertenzijom mogu se dati β-blokeri - u obzir dolaze i promazin i antihistaminici - parasimpatički refleks – aktivnost vagusa uslijed halotana, suksametonija ili kirurške manipulacija, prezentira se bradikardijom → ATROPIN i HIOSCIN - u premedikaciju spadaju i steroidi, antibiotici, antikoagulansi i dr. 21
5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE - komplikacije su naj češće vezane uz KV i respiratorni sustav te mu čninu i povraćanje
5.1 RESPIRATORNI SUSTAV HIPOKSIJA - danas se dijagnoza postavlja praćenjem SO2 pulsnim oksimetrom - uzroci: alveolarna hipoventilacija ventilacijsko-perfuzijski poremećaj A/V shunt difuzijska hipoksija plućni difuzijski poreme ćaj smanjena inspiracijska koncentracija O 2 ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA - najčešći uzrok rane postop. hipoksije - hitnim kliničkim pregledom nužno je utvrditi uzrok, zatim ga hitno ukloniti ili mehanički potpomoći ventilaciju: a) opstrukcija dišnih putova bazom jezika, krvlju, povraćenim sadržajem, laringo- ili bronhospazam, hematom, edem) podići bazu jezika, napraviti toaletu dišnih puteva, postaviti airway, bo čni položaj ako je moguće b) centralna respiracijska depresija rezidualno djelovanje anestetika ili opioida, intrakranijsko zbivanje, hipokapnija očituje se smanjenom frekvencijom i volumena disanja, može biti i poremećaja svijesti antidoti (nalokson, flumazenil) mehanička potpora c) poremećaj mehanike disanja bol, rezidualna neuromuskularna blokada, pneumo- ili ili hematotoraks, poremećaj funkc. dijafragme analgezija, neostigmin, mehanička ventilacija punkcija i drenaža ~
~
~
~
~
~
~
~
~
- tijekom anestezije uvijek se remete ventilacijsko/perfuzijski odnosi - javlja se hipoventilacija, mikroatelektaze, A/V shunt, shunt, a s druge strane hiperventilacija mrtvog prostora - difuzijska hipoksija – pove ćana difuzija dušika iz krvi u alveole smanjuje pO 2 i dovodi do hipoksije - plućni difuzijski poreme ćaj – već postojeće zadebljanje alveokapilarne membrane (plućna fibroza, alveolitis, srakoidoza itd.)
22
PRIMJENA OKSIGENOTERAPIJE - preko maske ili nazalnog katetera dovodi se kisik s protokom od 2-12 L/min - koncentracija iznosi 25-60%
5.2 KARDIOVASKULARNI SUSTAV HIPOTENZIJA - najčešći vid manifestacije KV poreme ćaja - uzroci: hipovolemija, poremećaj kontraktilnosti miokarda, vazodilatacija, aritmije (mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji) HIPOVOLEMIJA - krvarenje - „nevidljivi“ gubici teku ćine u tzv. „treći prostor“ - promatra se periferna perfuzija: hladna koža i produljeno kapilarno punjenje → kompenzatorni odgovor simpatikusa - slabo punjeni puls uz tahikardiju (> ( > 100/min) ukazuje na hipovolemiju - razlika periferne i centralne tjelesne temp. - oligurija (< 0.5 mL/kg/h) - smanjuje se razlika sistoli čkog i dijastoličkog tlaka - javlja se metabolička acidoza - značajna hipovolemija vodi u šok - može biti nužno mjeriti centralni venski tlak - ključ liječenja je nadoknada teku ćine (kristaloidi, koloidi, krvni pripravci) - kod obilnih krvarenja može biti potrebna kirurška reintervencija da se zaustavi krvarenje - znaci poboljšanja su pove ćana količina urina, korekcija acidoze te nestanak znakova pojačanog simpatičkog tonusa POREME Ć AJ KONTRAKTILNOSTI MIOKARDA - često je u podlozi kardiomiopatija nakon koronarne bolesti - perioperacijski IM povezan je s visokom smrtnoš ću - znakovi su pojačan tonus simpatikusa i tahikardija, proširene jugularne vene te znakovi plućnog edema - desnostrano zatajenje očituje se perifernim edemima i organomegalijom - značajno je invazivno mjerenje tlakova Swan-Ganzovim kateterom - liječi se diureticima Henleove petlje, restrikcijom teku ćine, inotropnim lijekovima te vazodilatatorima VAZODILATACIJA - svaka redukcija perifernog otpora bez pove ćanja SMV dovodi do hipotenzije - primjer za to je epiduralna ili spinalna blokada iznad T5 – kemijska simpatektomija - liječi se davanjem teku ćine i vazopresora (efedrin) 23
- vazodilatacija se javlja i u septičkom šoku - uzimaju se uzorci za mikrobiološku analizu, daje se empirijska, a nakon antibiograma i ciljana antibiotska terapija, nadokna đ uje uje se teku ćina, daju se vazopresori (dopamin i noradrenalin) - važno je naći i ukloniti izvore sepse ARITMIJE - često se javljaju u postop. razdoblju - značajne su samo ako uzrokuju hipotenziju i smanjenje SMV - uzroci su obično hipoksija, hiperkapnija, poreme ćaji elektrolita (↓K +, ↓Mg2+, ↓Ca2+), lijekovi, sepsa, ishemijska bolest srca, poreme ćaji hormona nadbubrežne žlijezde ili štitnja če - liječe se uzroci, a ako je potrebno daju se antiaritmici ili se pristupa kardioverziji - VF i VT bez pulsa zahtijevaju defibrilaciju te s asistolijom i elektri čnom aktivnošću bez pulsa spadaju u domenu CPR-a - sinus tahikardija: bol, hipovolemija, sepsa, maligna hipertermija, tireotoksi čna oluja - sinus bradikardija: ako je neostigmin dan bez atropina, vazovagalni refleks, akutni donji IM, betablokeri… HIPERTENZIJA - čest i značajan problem - uzroci mogu biti bol, hipoksija i hipokapnija - liječi se uklanjanjem uzroka te antihipertenzivima
5.3 STRESNI ODGOVOR hiperglikemija rezistencija na inzulin intolerancija glukoze ↑katabolizam proteina u svrhu glukoneogeneze ↑lipoliza retencija H2O i Na+ ↑izlučivanje K + - operacijski zahvat je oblik usmjerene traume → predstavlja stres za organizam - stresni odgovor vezan je za neuroendokrinu os: trauma → ↑kontrainzularnih hormona (katekolamini, kortizol, glukagon, hormon rasta, vazopresin, aldosteron, renin, angiotenzin) → hiperglikemija - noradrenalin i adrenalin mogu ostati povišeni dulje vremena - učinci adrenalina su ↑glikogenoliza i glukoneogeneza, inhibicija osloba đ anja anja inzulina i rezistencija na inzulin, ↑lipoliza → raste potrošnja O2, hiperglikemija, katabolizam - kortizol se luči kao odgovor na ↑ ACTH, a etomidat inhibira sintezu kortizola - kortizol preusmjerava korištenje glukoze od miši ća prema mozgu, sprečava prekomjernu reakciju imunog sustava, poja čava učinak katekolamina, stimulira glukoneogenezu, uzrokuje intoleranciju glukoze, retenciju inzulina i natrija te perifernu leukocitozu 24
- glukagon djeluje sinergistički s katekolaminima - vazopresin, aldosteron i renin-angiotenzinski sustav djeluju retencijom vode i natrija
5.4 MUČNINA I POVRA Ć ANJE - česta komplikacija (nakon 80% zahvata u op ćoj anesteziji) - češće u žena i djece, pretilih, dijabeti čara, sklonih morskoj bolesti te u osoba koje su i ranije povra ćale nakon anestezije - operacije koje najčešće izazivaju mučninu i povraćanje su abdominalne, srednjeg uha te stražnje lubanjske jame - provokacijski faktori su i dilatacija želuca te hipotenzija uslijed spinalne ili epiduralne anestezije - komplikacije vezane uz mučninu i povraćanje su raskid šavova te poreme ćaji vode i elektrolita - PROPOFOL i DROPERIDOL imaju snažan antiemetski u činak pa se mogu davati u manjim dozama tijekom anestezije vođ ene ene drugim lijekovima - dobra analgezija smanjuje učestalost mučnine i povraćanja (oprez kod opioida!) - otkloniti hipoksiju i hipotenziju prije lije čenja mučnine! LIJEČENJE - METOKLOPRAMID (antagonist dopamina, izaziva i kontrakciju ezofagogastri čnog sfinktera te potiče distalno pražnjenje želuca) - CIKLIZIN (antihistaminik) - ONDANSTERON i GRANISETRON (antagonisti serotonina, snažni inhibitori povraćanja) - ATROPIN i HIOSCIN imaju blagi blagi antiemetski u činak
5.5 LIJEČENJE TEKUĆINAMA KRISTALOIDNE OTOPINE - fiziološka otopina (0,9% NaCl) - brzo se raspoređ uju uju u ekstracelularnom odjeljku - kod krvarenja pravilo je da se za svaki mililitar krvi daju 3 mililitra kristaloida (samo trećina dane otopine se zadržava u intravaskularnom prostoru!) KOLOIDNE OTOPINE I KRVNI PRIPRAVCI - HES (hidroksietilni škrob), dekstran, albumini - zamjenjuju krv u omjeru 1:1 jer se dulje zadržavaju intravaskularno - krvnim pripravcima lije če se anemije te manjak faktora koagulacije i trombocita, a pritom se mora paziti na krvnu grupu, mogu ć prijenos zaraznih bolesti i druge komplikacije
25
NADOKNADA TEKUĆINE I ELEKTROLITA - nakon zahvata do 30 min trajanja, a bez ve ćih gubitaka krvi ili ošte ćenja tkiva, i.v. nadoknada nije potrebna ako bolesnik sam pije nakon 1-2 h - ako bolesnik povraća i ne može sam piti unutar 4-6 h, daje mu se oko 1,5 ml/kg/h - dnevne potrebe: - Na: 1-2 mmol/kg (1 L fiziološke sadrži 154 mmol Na i isto toliko Cl) - K: 1 mmol/kg - nakon velikih zahvata, nadoknada ovisi o: - volumenu potrebnom za nadoknadu tekućih gubitaka - tjelesnoj temperaturi - gubicima iz GI trakta - krvarenju - gubici krvi > 1000 ml nadokna đ uju uju se koncentratom eritrocita - prate se crvena krvna slika, leukociti, trombociti, K, Na, kreatinina, urea, koagulogram… TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE -
u liječenju akutnih gubitaka krvi prvi korak je nadoknada i održavanje obujma krvi cilj je osigurati adekvatnu hemostazu i oksigenaciju pacijenta gubitak krvi do 20% volumena možemo nadoknaditi kristaloidima i koloidima pri većim gubicima kapacitet za prijenos O 2 mora se održavati pripravcima eritrocita u obzir se uzimaju volumen izgubljene krvi, dinamika krvarenja, op će stanje, kompenzatorne mehanizme i stvarne potrebe pacijenta nužna koncentracija faktora koagulacije je 20-30% normalnih vrijednosti, a fibrinogena 0,5-1,0 g/l kod krvarenja sa produljenjem PV i APTV ve ćim od 1,5 do 1,8 od normale, potrebne su transfuzije svježe smrznute plazme masivno krvarenje i transfuzija (1,5-2 x volumen krvi) → trombocitopenija, kritične vrijednosti faktora i fibrinogena
26
6. MEHANIČKA POTPORA PLUĆNOJ FUNKCIJI - osnovni čimbenici respiracije – ventilacija, izmjena plinova, perfuzija - veličinu ventilacije odre đ uju uju – dišni miši ći, elastične osobine prsnog koša i plu ća, plućna rastezljivost, površinska napetost i otpor u dišnim putovima za primjenu ventilatora potreban je minimum o čuvane uredne plu ćne funkcije - fiziološki ciljevi : 1. održati alveolarnu ventilaciju (pH, PaCO2) 2. održati arterijsku oksigenaciju (PaO2, SaO2, CaO2) 3. povećati plućni volumen 4. odteretiti respiracijsku muskulaturu - klinički ciljevi : 1. ukloniti hipoksemiju 2. ukloniti respiracijsku acidozu 3. olakšati dispneju 4. spriječiti pojavu atelektaza 5. spriječiti zamor muskulature 6. omogućiti primjenu sedacije ili neuromuskularne blokade 7. smanjiti sistemsku i kadrijalnu potrošnju kisika 8. stabilizirati stjenku prsnog koša
6.1 DIŠNI CIKLUS – UMJETNO DISANJE - stroj upuhuje smjesu plinova u plu ća povećanim tlakom, povisuje se tlak u dišnim putovima i intraalveolarni tlak, plinovi ulaze u plu ća „disanje pod naizmjeni čno pozitivnim tlakom“ (IPPV) - udisaj završava postizanjem jednog od postavljenih uvjeta – tla čno, volumno ili vremenski kontrolirana ventilacija - tlak na kraju udisaja zove se maximalni tlak udisaja - izdisaj započinje otvaranjem expiracijskog ventila vrijeme izmeđ u se naziva plato (inspiracijska pauza) i dio je udisaja - na kraju izdisaja tlak u alveolama je 0 ili pozitivan (PEEP) - meh. ventilacija pove ćava funkcionalni rezidualni kapacitet, smanjuje intrapulmonalni desno-lijevi šant, otklanja mikroatelektaze, pridonosi održavanju uredne plućne popustljivosti
6.2 UČINAK MEH. VENTILACIJE NA KV SUSTAV, BUBREG I SPLANHNIČKI BAZEN Na srce, k. žile i plu ćni vaskularni bazen djeluju : 1. povećan pozitivni intratorakalni tlak 2. promj. plućni volumen 3. rastezanjem pluća izazvani reflexi 4. neurohumoralne supstance iz plućnog parenhima
smanjen venski povrat krvi srcu porast tlaka u veni kavi i desnom atriju pad preloada desnog ventrikula 27
porast afterloada lijevog v. porast ICP-a neg. učinak na funkc. bubrega (smanjeni SMV, preraspodjela protoka krvi, poremeć. venskog tlaka, indirektno zbog simpatikusa, pove ć. ADH, reninangiotenzin – smanjena natriureza i diureza) smanjena perfuzija splanhni čnog bazena
6.3 KARAKTERISTIKE VENTILATORA - kontrolira tlak u dišnim putovima, resp. volumen i inspiracijski protok - okidač početka udisaja je ili pad tlaka ili protoka u diš. sust. ili istek odre đ enog enog vremena - standardni načini – kontrolirano disanje (CMV) i asistirano kontrolirano disanje (A/CMV) ASISTIRANO - KONTROLIRANO KONTROLIRANO DISANJE - svaki udisaj je potpomognut i kontroliran prema unaprijed zadanim varijablama (volumen, tlak, protok, trajanje) - bolesnik može sam aktivirati udisaj ako je njegova frekvenc. disanja veća od zadane - prednosti – osigurava kontrolu svakog udisaja uz mogu ćnost sinkronizacije spontanog disanja i ventilatora - nedostaci – moguća hiperventilacija i respiracijska alkaloza - indikacije – neuromuskularna bolest, depresija/nestabilnost resp. centra, bolesnici kojima je potrebna velika min. ventilacija SIMV - kombinacija broja zadanih udisaja sa brojem spontanih udisaja koje u cijelosti obavi bolesnik - asistirani udisaj se zapo čne pokušajem inspirija bolesnika, a zatim slijedi nekoliko spontanih udisaja - ako izostane spontani udisaj, slijedi ponovno asistirani udisaj prema zadanoj frekvenc. - predosti – širok raspon dišne potpore, bolesnik sam odre đ uje uje ritam i veli činu dišnog rada - neg. učinci manji - može se primijeniti u svih koji imaju urednu funkc. resp. centra te pri odvikavanju od respiratora PSV - svaki spontani udisaj koji zapo čne bolesnik potpomognut je pozitivnim tlakom iz aparata - koristi se tijekom stabilne potpore ventilacije i tijekom odvikavanja od aparata - širok raspon potpore - nedostaci – resp. volumen ovisi o bolesnikovoj plu ćnoj popustljivosti i otporu te frekvenc. disanja CPAP - spontano disanje pri kojem ventilator održava trajni pozitivni tlak u inspiriju i expiriju - povećava plućne volumene i kapacitete, sprečava atelektazu, olakšava udisaj, popravlja oxigenaciju, ali može otežati izdisaj 28
6.4 ODABIR PARAMETARA OSNOVNI PARAMETRI 1. volumen (ml) 2. frekvencija 3. vršni protok (l/min) 4. vršni tlak (cm H2O) 5. postotak kisika u inspiriju 6. PEEP/CPAP (cm H2O) 7. trigger za asistirani udisaj 8. vrijeme inspirija (sek) 9. odnos trajanja inspirija i expirija KONVENCIONALNA STRATEGIJA resp. volumen duboki udah koji proiz. aparat vršni tlak na kraju inspirija PEEP plinovi u ar. krvi
10-15 ml/kg 15-30 ml/kg 6-12/h <50 cm H2O samo u sluč. teže hipoksije normalne vrijednosti
- saturacija art. krvi najmanje 90%, s najnižom konc. kisika (ako je >60 % ošte ćuje plućni parenhim) POŠTEDNA PROTEKTIVNA STRATEGIJA resp. volumen duboki udah koji proiz. aparat vršni tlak na kraju inspirija PEEP plinovi u ar. krvi
5-8 ml/kg nema <35 cm H2O 5-15 cm H2O umjerena hiperkapnija
6.5 KOMPLIKACIJE - uzroci: uzroci: umjetni dišni put, primjena visokih tlakova, volumena i konc. kisika, te invanzivni postupci int. lije čenja - tubus može biti oro- ili nazotrahealni - orotrahealni: orotrahealni: bolesnik u komi ili bez svijesti, hitna intubacija; mogu će oštećenje zuba, okluzija tubusa ugrizom, oštećenje larynxa - nazotrahealni: nazotrahealni: fraktura cerv. kralješnice, mandibule, budan bolesnik; mogu ća epistaksa, intubacija u jednjak, upala sinusa, nekroza naz. septuma, bakterijemija - ako se predviđ a dulja int.: int.: traheotomija tjedan dana nakon endotrahealne intubacije - traheotomija: traheotomija: olakšava toaletu dišnog puta, lakše se mijenja kanila, mogu ća prehrana p.o., lakše je odvikavanje od respiratora; komplikacija – krvarenje - komplikacije umjetnog dišnog puta: puta: oštećenje trahealne stijenke i stenoza, razvoj traheoezofag. fistule - mehanička ventilacija izaziva destrukciju terminalne resp. jedinice baro i volu traumom, gubitak surfaktanta, fibrozu i osloba đ anje anje proupalnih citokina - komplikacije invazivnog liječenja: enja: nozokomijalna pneumonija, GI krvarenje, kardijalne komplikacije, sepsa
29
7. LIJEKOVI POTPORE SR Č ANOJ FUNKCIJI FUNKCIJI 7.1 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA SIMPATIČKI ŽIV Č ANI SUSTAV 7.1.1 SIMPATIKOMIMETICI -
dijelom ili u potpunosti imitiraju u činke simpatičke živ čane stimulacije DIREKTAN učinak imaju katekolamini, fenilefrin, metoksamin INDIREKTAN učinak, tj. oslobađ anje anje noradrenalina uzrokuje amfetamin OBA učinka imaju dopamin, efedrin, metaraminol djelovanje ostvaruju putem α, β i DA receptora pozitivni inotropi – podižu srčanu kontraktilnost - povisujući intracelularni cAMP (katekolamini) - smanjujući razgradnju cAMP-a (inhibitori fosfodiesteraze) - povisujući raspoloživost intracelularnog Ca (digoksin, Ca-soli, glukagon) - dijele se na inokonstriktore i inodilatatore
KATEKOLAMINI -
katekolski prsten + etilaminski lanac kratak poluživot (inaktivacija u crijevima s MAO) daju se parenteralno
ENDOGENI KATEKOLAMINI Adrenalin - snažan agonist α i β-adrenergičkih receptora - rabi se u akutnim alergijskim reakcijama (anafilaksa), kod sr čanog zastoja i šoka, a ponekad i kao bronhodilatator - uobičajena doza je 0,01-0,02 µg/kg/min - u anafilaksi se daje 0,5-1,0 mg i.m. (0,5-1,0 ml otopine 1:1000) ili po 0,1 mg do ukupne doze od 1,0 mg - u terapiji srčanog zastoja važan je u činak na α-receptore (sistemska vazokonstrikcija, povišenje aortnog dijastol. tlaka i koronarna i cerebralna perfuzija) - preko β1-receptora povećava frekvenciju i kontraktilnost srca, sr čani output i sistolički tlak - hitno se može primijeniti i trahealno 2-3 mg Noradrenalin - djeluje preko α-receptora - izaziva snažnu konstrikciju arterija i vena, povisuje sistoli čki i dijastolički tlak i centralni venski tlak - stimulira kontrakciju srca, ali smanjuje output, pove ćava potrebe srca za O2 - doza je 0,01-0,1 µg/kg/min - rabi se kod septičkog šoka Dopamin - prirodni prekursor adrenalina i noradrenalina - stimulira α, β i DA receptore (dopaminski receptori u renalnim i mezenterijskim arterijama) 30
-
ima direktni i posredni inotropni u činak u niskim dozama (< 3 µg/kg/min) daje se zbog prevencije akutne renalne insuficijencije u dozama 5-10 µg/kg/min ima povišeno inotropno i blago vazokonstrikcijsko djelovanje (β) pri dozama > 15 µg/kg/min prevladava vazokonstrikcija i srčana stimulacija (α)
SINTETSKI KATEKOLAMINI Izoproterenol - djeluje preko sr čanih β1-receptora te preko β2-receptora u bronhima - povisuje srčanu frekvenciju, output i sistoli čki tlak, a smanjuje periferni otpor i dijastolički tlak - rabi se kod bradiaritmija ili AV bloka Dobutamin - primarno je β1 agonist - doza je od 2,5-25 µg/kg/min - povećava output i frekvenciju srca, a periferni otpor je snižen ili nepromijenjen - rabi se u lije čenju srčane insuficijencije s pove ćanim perifernim otporom Dopeksamin - sintetski analog dopamina, ali bez izravnog djelovanja na α i β1 receptore - glavni učinak je β2 agonizam uz vazodilataciju u skeletnoj muskulaturi - blago povisuje srčanu kontrakciju, širi bubrežne i mezenterijske krvne žile, te blago povećava natriurezu - povećava protok kroz koronarke i mozak - doza je 0,5-6,0 µg/kg/min, srčana frekvencija i output rastu, a periferni otpor pada NEKATEKOLAMINSKI SIMPATIKOMIMETICI SIMPATIKOMIMETICI -
mogu oponašati učinak adrenalina na α i β receptorima i/ili uzrokovati otpuštanje noradrenalina (α, β1)
Efedrin - posjeduje direktno i indirektno agonisti čko djelovanje na α i β receptore - učinak mu je sli čan onom adrenalina, ali 10 x duži - povisuje srčnu frekvenciju, kontrakciju, output i art. tlak - ne mijenja vaskularni otpor - povremeno se rabi kao bronhodilatator - najčešća upotreba mu je za prevenciju ili lije čenje hipotenzije uzrokovane simpatičkom blokadom ili regionalnom anestezijom - doza je 3-12 mg i.v. ili 15-30 mg i.m. Fenilefrin - α1 agonist s minimalnim u činkom na α2 i β receptore - djeluje slično NA: vazokonstrikcija, povišenje tlaka, smanjenje outputa i frekvencije srca
31
Metaraminol - direktni i indirektni α i β agonist s jačim α djelovanjem - povisuje tlak FOSFODIESTERAZNI (PDE) INHIBITORI • • • • • • •
srce: ↑intracelularni cAMP → ↑protein kinaza → ↑intracel. Ca2+ → pozitivni inotropni učinak vaskul. glatki mišići: ↑intracelularni cAMP → ↓intracel. Ca2+ → vazodilatacija različita tkiva – razli čite vrste PDE izoenzima novi lijekovi su selektivni za PDE III koji se nalazi u srcu i krvnim žilama amrinon, enoksimon, milrinon pozitivno inotropni učinak, snažno arterijsko, koronarno, vazodilatacijsko djelovanje za tešku akutnu sr čanu insuficijenciju i u terapiji prije i poslije zahvata na srcu
GLUKAGON -
povisuje cAMP i ima pozitivno inotropno djelovanje, ali se ne rabi u te svrhe (mučnina, hiperglikemija, hiperkalijemija)
KALCIJ -
izvanstanični Ca ulazi u stanice i ima pozitivno inotropno djelovanje daje se uz naknadu gubitaka krvi, tijekom i poslije postavljanja premosnice, u hipokalcemiji, hiperkalijemiji i kod intoksikacije blokatorima Ca kanala
SELEKTIVNI β2 AGONISTI -
relaksiraju bronhalnu, uterinu i vaskularnu glatku muskulaturu na srce imaju slabiji u činak salbutamol, terbutalin, fenoterol, rimiterol, salmeterol
SELEKTIVNI β1 AGONISTI -
u malim dozama su agonisti, a u ve ćim antagonisti β1 receptora
7.1.2 SIMPATIKOLITICI S CENTRALNIM UČINKOM -
metildopa, klonidin… danas se za hipertenziju ne koriste
32
S PERIFERNIM U ČINKOM Blokatori ganglijskih sinapsi - blokiraju nikotinske receptore → blok i simpatičkog i parasimpatičkog prijenosa - vazodilatacija, hipotenzija, smanjena kontraktilnost srca - heksametonij, pentolinij, trimetafan Inhibitori adrenergičkih neurona - gvaniditin – kompetitivno se veže na NA vezikule u postganglijskim simpati čkim završecima - ima osobine lokalnog anestetika i izaziva lokalnu simpati čku blokadu - bretilij – sličan, rabi se kod rezistentnih aritmija 1
2
selektivni antagonisti - prazosin, doksazosin, indoramin, fenoksibenzamin, urapidil - kod hipertenzije i za pripremu pacijenata s feokromocitomom - rijetko izazivaju posturalnu hipotenziju i refleksnu tahikardiju selektivni antagonisti - johimbin - ne rabe se zbog nuspojava
Neselektivni -blokatori - fentolamin, tolazolin GI učinci - jaka posturalna hipotenzija, refleksna tahikardija i GI - rabe se u intraoperacijskom lije čenju hipertenzivne krize kod pacijenata s feokromocitomom -blokatori - kompetitivni antagonisti - slabe baze, dobro se apsorbiraju, najbolji u činak 1-3 sata nakon primjene p.o. - atenolol, nadolol, sotalol, propranolol - učinak ovisi o simpati čkom tonusu pacijenta i o stvaranju aktivnih metabolita - indikacije: hipertenzija, ishemi čna bolest srca, sek. prevencija IM, opstruktivna kardiomiopatija, kongestivna bolest srca i aritmije - antihipertenzivni učinak – smanjuju frekvenciju, output i kontraktilnost srca, utječu na aktivnost simpatikusa i reninskog sustava - ishemija – bolja prokrvljenost ishemi čnih područ ja, smanjena potrošnja O2 u miokardu - neželjene pojave: bradikardija (lije čimo atropinom, dobutaminom, glukagonom ili KCl-om), bronhospazam, mišićna slabost, hiperglikemija, depresija CNS-a - noviji: labetalol, bucindolol, karvedilol, esmolol
7.2 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA PARASIMPATIČKI ŽIV Č ANI SUSTAV ATROPIN - muskarinski antagonist, djelovanje ovisi o dozi - tercijarni amin – prolazi krvno-moždanu barijeru - smanjuje salivaciju, djeluje na frekvenciju srca i na akomodaciju oka - pri visokim dozama djeluje i na CNS (sedacija ili ekscitacija) 33
-
i.v. doza je 0,6-3,0 mg za spre čavanje bradikardije povećava srčani rad prije učinka tahikardije može izazvati prolaznu bradikardiju
HIOSCIN - slabije djeluje na srce, ali ja če na salivaciju i midrijazu - antiemetik GLIKOPIROLAT - djeluje slično atropinu - može se dati uz antikolinesterazne lijekove ili za antisekreciju - minimalan učinak na srce i CNS
7.3 VAZODILATATORI -
dilatatori krvnih žila, daju se samostalno ili s inotropnim lijekovima indikacije su akutna sr čana ishemija i IM, profilaksa i terapija angine pectoris, kronična hipertenzija, akutne hipertenzivne krize mogu biti dio hipotenzivne anestezije korisni kod krvarenja tijekom operacije mogu smanjiti preload i/ili afterload → manje potrebe za O 2 mogu djelovati izravno na glatke miši će ili neizravno preko neurohumoralnih mehanizama
NITRATI - uzrokuju sistemsku i koronarnu vazodilataciju - primarno djeluju na vene i smanjuju preload - u većim dozama djeluju i na arteriole i smanjuju afterload - često se koriste u prevenciji i lije čenju angine i IM (redistribucija sr čanog protoka) - oralna, bukana, transdermalna i intravenska primjena NITROPRUSID - sličan mehanizam kao i nitrati - smanjuje i preload i afterload - koristan kod zatajenja L srca - u višim dozama povisuje srčanu frekvenciju - brzo i kratko djeluje - mora biti zaštićen od svjetlosti (cijanidi!) - ukupna doza ne smije prijeći 1,5 mg/kg zbog kumulacije cijanida i tiocijanata Ca-BLOKATORI - priječe prolaz kalcija kroz kanale L-tipa (okluzija, mijenjanje strukture…) enje - djeluju na SA i AV č vor → smanjena frekvencija i provođ enje - smanjuju i kontraktilnost, izazivaju vazodilataciju i smanjenje tlaka - rabe se kod hipertenzije, angine pectoris i vazospazama - I. generacija – verapamil, diltiazem, nifedipin – brzi, antihipertenzivni, inotropni, negativni dromotropni učinak - II. generacija – derivati dihidropiridina – spor nastup i dulje djelovanje - III. generacija – felodipin, nisoldipin, nikardipin – manje djeluju na AV č vor i manje negativno ino/kronotropno
34
7.4 ANTIARITMICI -
aritmije tijekom anestezije su česta pojava uzrok mogu biti inhalacijski i lokalni anestetici, sukcinilkolin, pankuronij, tiopental, oslobađ anje anje histamina…
I Ia
Inhibitori ulaska Na Antagonisti primarno brzog ulaska Na – smanjuju brzinu provo đ enja enja kroz AV č vor i Hiss-Purkinjeova vlakna, produžuju refrakterno razdoblje kinidin, dizopiramin Ib Lijekovi koji skra ćuju refrakterno razdoblje, korisni kod prijevremenih sistola, VT, VF, posebice uz ishemiju lidokain (50-100 mg) Ic Lijekovi koji djeluju samo na provodljivost II β-blokatori III Lijekovi koji produljuju akcijski potencijal i refrakterno razdoblje solatol i amiodaron IV verapamil i Ca-blokatori Ostali: adenozin, MgSO4 SR Č ANI GLIKOZIDI - digoksin i digitoksin - direktno djeluju na srce, a indirektno na autonomni živ čani sustav enje impulsa i akcijski potencijal - povećavaju kontrakciju, a smanjuju provo đ enje - povećavaju ekscitabilnost ventrikula (u hipokalemiji ektopi čni fokusi) - toksični pri plazmatskim konc. > 2,5 ng/ml - uzrokuju srčane, CNS, vizualne i GI poreme ćaje - izlučuju se bubrezima (izbje ći pri bubrežnom ošte ćenju)
35
8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBREŽNOM BOLEŠĆU -
smanjena konc. albumina lijekovi koji se normalno puno vežu za proteine plazme ostaju nevezani, odnosno poveća se udio njihove aktivne komponente u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom naj češće nije potrebno smanjiti po četnnu dozu lijeka, no svaka slijede ća doza održavanja može dovesti do nakupljanja lijeka i treba biti primjereno reducirana
VAZOAKTIVNI LIJEKOVI LIJEKOVI •
• •
• • •
dopamin - prije upotrebe treba biti razrije đ en, en, uporaba viših doza zbog inotropnog djelovanja na srce ili kao vazopresora tijekom hipotenzije u tom slučaju povoljan u činak i na bubrežnu funkciju, ali samo uz primjeren cirkul. volumen krvi dopeksamin – vazodilatacijsko, kronotropno i blago inotropno djelovanje teoretski protektivni učinak na bubreg blokatori kalcijevih kanala – pri transplantaciji bubrega u primatelja izazivaju vazodilataciju unutar bubrega i pospješuju intrarenalnu intrarenalnu cirkulaciju (diltiazem),značajno poboljšavaju bubrežnu funkciju i smanjuju u čestalost posttransplant. ak. tubularne nekroze,ali mogu izazvati hipotenziju i smanjiti renalnu perfuziju upotreba još nije opravdana ACE inhibitori – vazodilatacija, smanjen aldosteronski učinak, indirektno zadržavanje kalija (ne s diureticima koji čuvaju kalij) noradrenalin, adrenalin, fenilefrin – septični šok i hipotenzija uspostava perfuzije bubrega vazokonstrikcijom uz primjerenu nadoknadu teku ćine vazopresin (ADH), dezmopresin – vazopresin smanjuje splanhni čni i renalni protok, dezmopresin (sint.) ne u zrokuje vazokonstrikciju i primj. u diabetes insipidusu, brza injekcija može izazvati snažnu vazodilataciju i ak. hipotenziju
DIURETICI osmotski diuretici – glomerul i prox. ren. tubul, manitol ne mijenja pH urina i čuva bubreg donora pa se rabi tijekom traansplantacije • inhibitori karboanhidraze – glomerul i prox. tubul, slabi diuretski u činak, najčešće acetazolamid za redukciju o čnog tlaka kod glaukoma • diuretici Henleove petlje – furosemid – visoke doze do elektrolitskog disbalansa,hipokalijemije, ne kod oligurije zbog smanjenog volumena ili dehidracije; bumetanid – snažnije djelovanje i ve ća bioraspoloživost, ali nema prednosti u praxi; etakrinska kiselina – per os i i.v., može izazvati GI krvarenja • tiazidski diuretici – distalni tubul, per os, brza resorpcija, nuspojave – dehidracija i hipovolemija, kronično hipokalijemija, hipokloremija, met. alkaloza (klorotiazid, hidroklorotiazid, klortalidon) • antikaliuretični diuretici – lijekovi koji djeluju neovisno o aldosteronu (amilorid i triamteren) i aldosteronski antagonist (spironolakton – u odsutnosti aldosterona nema učinka), povisuju exkreciju Na, Cl, bikarbonata i povisuju urinarni pH diureticima liječimo samo simptome, a ne uzrok bolesti. •
36
9. SUVREMENI PRISTUP LIJEČENJU BOLI Učinci intenzivne boli KV sustav Respiratorni sustav ↑katekolamina ↓rez. kapaciteta ↑kontraktilnosti ↓strujanja zraka ↑frekvencije porem. kašljanja kolaps malih ↑potreba za O2 ↓perfuzije tkiva dišnih putova DVT
GI sustav
Bubrezi
Metabolizam
↓splanhn.protok ↑tonus i frekv. sfinktera ↓motiliteta dilat. želuca paral. ileus
↑renin, ↑aldosteron, ↑kortizol, ↑ vazopresin, ↑katekolamini gubitak K retencija H2O i Na
katabolizam gubitak N2 rezistencija na inzulin
Suvremena učinkovita analgezija: kontinuirana titrirana prema intenzitetu boli balansirana primjena lijekova i tehnika minimalni učinak na mobilizaciju bolesnika minimum komplikacija
9.1 NASTANAK BOLNIH OSJETA -
oštećenje (transdukcija) → periferni živci (transmisija) → centar za bol u talamusu (modulacija) → svjesni doživljaj boli u korteksu (percepcija)
NOCICEPTORI po tkožju, pokosnici, perihondriju, zglobnim - slobodni živ čani završeci u koži, potkožju, čahurama i svezama, ovojnicama miši ća, tetivama, fascijama, čahurama organa, seroznim opnama te u krvnim žilama PROVODNA ŽIV Č ANA VLAKNA - A-delta i C vlakna - prijenos boli udružen je s motori čkim i autonomnim reakcijama ALGOGENE TVARI I NEUROTRANSMITERI NEUROTRANSMITERI - izravan učinak: noradrenalin, acetil-kolin, dopamin… - modulacijski učinak: prostaglandin, bradikinin, histamin, glutamat, aspartat, GABA, slobodne masne kis., serotonin i neuropeptidi tvari: kemijski spojevi koji nastaju ili se osloba đ aju aju u okolici - algogene tvari: nocicepcijskih neurona te im snizuju prag podražljivosti ili uzrokuju akcijski potencijal - najčešće prate upalne promjene - noradrenalin,, histamin, serotonin, bradikinin, H + i Cl- ioni, ACh, leukotrijeni i somatostatin - prva interpretacijska razina – kralješnična moždina – brojne mogu ćnosti modulacije ulaznih impulsa - wind up fenomen – hiperalgezija nakon dugotrajnog snažnog podražaja, uzrokovan algogenim tvarima iz C vlakana
37
PROVODNI PUTOVI I NEURONSKI SKLOPOVI BOLNOG OSJETA - iz stražnjih rogova kralj. moždine polaze postsinapti čka vlakna koja tvore anterolateralni sustav (tractus sustav (tractus spinothalamicus lateralis, tractus spinoreticularis, tractus spinomesencephalicus, tractus spinocervicalis) - anterolateralni sustav → retikularna formacija → talamus → limbički sustav → korteks CNS-a prije nego - bolni impulsi se mogu facilitirati i inhibirati na svim razinama CNS-a dospiju u viša mozgovna središta sustav počinje u korteksu i subkortikalnim - descendentni antinocicepcijski sustav po centrima, a seže sve do mjesta ulaza bolnih podražaja u CNS, a inhibicija boli odvija se preko GABA-neurona i serotoninergi čkih vlakana - endogeni opioidi djeluju putem µ-receptora inhibicijom otpuštanja glutamata i supstance P - to su polipeptidi endorfinskog i enkefalinskog dinorfinskog sustava - receptori se nalaze i unutar emocijskih podru č ja mozga → mijenjaju percepciju boli
38
9.2 KLASIFIKACIJA BOLI -
po trajanju: akutna i kroni čna po nastanku: - nocicepcijska (somatska i visceralna) - neuropatska (periferna i centralna) - psihogena
Somatska bol - podražaj perifernih nociceptora u ošte ćenom tkivu (vezivo, miši ći, tetive, zglobovi, fascije) - kontinuirana, lokalizirana, rje đ e iradirajuća - infiltracijom tumora u kosti nastaje osteogena bol zbog osteolize Visceralna bol - ozdljeda simpatički inerviranih visceralnih organa - uzroci su distenzija, kontrakcija, ishemija i nekroza - površna/duboka, često iradirajuća i udaljena od mjesta podražaja, teško se lokalizira - intermitentna bol uzrokovana spazmima je vrlo jaka Neurogena bol - uzrok je oštećenje živ čanih struktura - duboka oštećenja uzrokuju neuroplasti čne promjene - paroksizmalna/kontinuirana, iradirajuća jakog intenziteta - percepcija i detekcija bolnog podražaja su nepredvidive - čest je wind-up fenomen s hiperalgezijom i alodinijom Psihogena bol - ne postoji organska osnova Patološka bol - zbivanja na razini kralj. moždine (aktivacija NMDA receptora) - endogeni opioidni sustav pokušava spriječiti centralnu preosjetljivost - ozljede aferentnog živca postoji nedostatak opioidnih receptora → neučinkovitost opijata u lije čenju neuropatske boli Malignomska bol - može biti i jatrogena → karcinomski bolni sindrom - zahtijeva složeni pristup
9.3 MJERENJE INTENZITETA BOLI -
najčešće se koriste jednodimenzionalne ljestvice (vizualno analogna skala, VAS) postoje još i numeri čka te verbalna ocjenska ljestvica ocjenjivanje je potrebno izvesti i u mirovanju i u pokretu za ocjenu postop. boli postoje Prys-Robertsova i Torda ljestvica, a primjenjuju se u 4-satnom razmaku (score 2-3 → terapija)
39
9.4 FARMAKOKINETIKA ANALGETIKA NEOPIOIDNI ANALGETICI dijele se na NSAIDs te jednostavne analgetike salicilati (Aspirin), octene kiseline (indometacin, diklofenak), oksikami (piroksikam, tenoksikam), propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, paracetamol) NSAIDs d jelovanje - imaju analgetsko, antipiretsko i protuupalno djelovanje prost aglandina (PGE1, PGE2, PGF2 ), - djeluju inhibicijom ciklooksigenaze i sustava prostaglandina prostaciklina i tromboksana - nuspojave: dispepsija, mučnina, povraćanje, oštećenje želučane sluznice (PGE1 i PGE2 djeluju protektivno na GI sluznice) - u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre, kroni čnim bubrežnim bolestima te u hipovolemičnih bolesnika ugrožavaju funkciju bubrega - produžuju vrijeme krvarenja Paracetamol - ima samo analgetsko i antipiretsko djelovanje - moguće je da na prostaglandine djeluje samo u CNS-u -
OPIOIDNI ANALGETICI - morfij, kodein, petidin, fentanil… čisti agonisti opioidnih receptora - nalokson i naltrekson… čisti antagonisti - pentazocin i nalorfin… parcijalni agonisti( δ i κ)-antagonisti(µ) - dijele se na jake i slabe, zlatni standard je 10 mg morfija p.o. Modulacija boli - otvaraju K kanale postsinaptičkih neurona i smanjuju im podražljivost - smanjuju otpuštanje supstance P i moduliraju otpuštanje drugih neurotransmitera Nuspojave anje histamina, - depresija disanja, mu čnina i povraćanje, opstipacija, mioza, oslobađ anje euforija… - u bolesnika sa snažnom kroni čnom boli nisu zapaženi tolerancija i navikavanje
ADJUVANTNI LIJEKOVI Neuropatska bol - antidepresivi (amitriptilin, maprotilin, klonazepam) - antikonvulzivi (karbamazepin, klonazepam, valproat, gabapentin) - lokalni anestetici (lidokain, bupivakain) - NMDA-blokatori (ketamin, dekstrometorfan) - α2-agonisti (klonidin, mivazerol) Koštana bol - kalcitonin, bifosfati, levodopa Karcinomska bol - amfetamin Kortikosteroidi - koštana bol, kompresija kralj. moždine, distenzija jetrene kapsule, neuropatska bol Topici - kapsaicin, acetilsalicilna kis., lokalni anestetici (EMLA) 40
SISTEMSKA PRIMJENA OPIJATA I OPIOIDA - osnova liječenja postop. boli - problem je doziranje (održati minim. u činkovitu konc. lijeka) Morfij i.m. i s.c. kod starijih od 20 god: - dnevna doza = 100 – dob pacijenta dnevna doza - pojedinačna doza = 8 enim razmacima ili na zahtjev bolesnika, ali ne - protokol: svaka 3 sata u točno određ enim češće od svaka 2 sata - dobro obučeno osoblje može prilagoditi veli činu doze potrebama bolesnika - lijek postiže vršnu koncentraciju i najbolji u činak 2 sata nakon i.m. primjene - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave u času primjene i jedan sat nakon toga Morfij i.v. - odabir pojedinačne doze (0,5, 1, 2 ili 4 mg) - postupno titriranje u razmacima 3-5 min - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave i na temelju toga odrediti sljedeću dozu - ciljevi: dostatna analgezija, udobnost, mobilizacija uz sedaciju 2 i respiraciju 8 - prvo se daje bolus, a infuzija tek kad se postigne zadovoljavaju ća analgezija 24 - dnevna doza = 75% bolusa x PV PCA - (patient control analgesia) je naju činkovitija metoda sistemske analgezije uje učestalost injiciranja bolus doze - pacijent sam određ uje en je najmanji razmak izmeđ u doza i ukupna dnevna doza - određ en - brojne kontraindikacije (mala djeca, poremećaji svijesti, KOPB, poremećaji tekućine i metabolita, alergije…)
Jednako vrijedne doze opijatnih analgetika ANALGETIK
DOZA (MG I.M./I.V.)
TRAJANJE UČINKA (SATI)
ANALGETIK
DOZA (MG I.M./I.V.)
TRAJANJE UČINKA (SATI)
morfij meperidin papaveretum oksikodon kodein fentanil diamorfin
10 100 15 15 130 0,1 5
2-3 3-4 2-3 2-3 3-4 3-4 3-4
metadon hidromorfon buprenorfin pentazocin nalbufin tramadol
10 1,5 0,4 40-60 10-20 100
15 2-3 3-5 3-6 3-6 4
9.5 EPIDURALNA ANALGEZIJA - nižim dozama oipioida moguće je postići moćan, dugotrajan analgetski učinak - nema sedacije i malo je uobi čajenih opioidnih nuspojava - ne gubi se motorna niti senzorna funkcija - isključena je i simpatička blokada - bolji su opioidi koji su manje topljivi u mastima - morfij (1-6 mg) se daje za bolus, a fentanil (0,025-0,1 mg/h) i sufentanil (0,01-0,05 mg/h) kontinuirano - za sinergistički učinak i dulje djelovanje dodajemo lokalni anestetik tipa bupivakain 41
-
epiduralni kateter postavljamo u sredinu dermatoma koji su izvor boli može se dati kao PCA nadziru se disanje, sedacija i plinovi u krvi kontraindikacije: nedovoljno obučeno osoblje, bolesnikovi zahtjevi, infekcije, poremećeji koagulacije, uzimanje antikoagulanata, neurološke bolesti CNS-a, hipovolemija, punkcija dure
9.6 INTRAPLEURALNA ANALGEZIJA -
lokalni anestetik (bupivakain) aplicira se intrapleuralno izme đ u parijetalne i visceralne pleure koristi se kateter za epiduralnu analg. može bolus ili kontinuirana infuzija postiže se višekratna blokada interkostalnih živaca oprez kod stanja koja mogu uzrokovati pneumotoraks ili širenje lijeka u sistemsku cirkulaciju paziti da se ne izazove pneumotoraks, oštete krvne žile i živci
9.7 REGIONALNI ŽIV Č ANI BLOKOVI može se osigurati potpuno bezbolno postop. razdoblje kod operacija gornjih i donjih ekstremiteta - pažljivo titriranje spre čava ispade motorne, senzorne i simpati čke funkcije - koristi se bupivakain femoralis, brahijalni pleksus, n. radijalis, n. ulnaris i n. - blokovi su n. ishijadikus, n. femoralis, medijanus -
9.8 INTERKOSTALNA BLOKADA - bupivakain kroz kateter postavljen u interkostalni prostor - blok 3 interkostalna živca
9.9 PROFILAKTIČKA ANALGEZIJA - blokira se kirurški bolni podražaj prije nego li nastane - sprečava se jaki bolni doživljaj, hiperekscitacija i hiperalgezija - centralna hiperekscitacija bi nastala makar doživljaj boli nije svejestan - centralna hiperekscitacija ovisi o neuroplasti čnim promjenama u CNS-u, a ne o jačini podražaja - regionalno izazvan potpuni blok prijenosa u činkovitiji je u spre čavanju hiperalgezije od sistemskih analgetika
9.10 DNEVNA KIRURGIJA - idealni su NSAIDs, paracetamol i tramadol - jednostavna je primjena, nuspojave su uglavnom bezazlene
42
-
tramadol slabo djeluje na opioidne receptore, ali dobro inhibira prijenos boli na spinalnoj razini podnošljiva ili uklonjena op. bol je uvjet otpusta koristimo najmanje invazivan put unosa (p.o., rektalno) multimodalna, balansirana analgezija tramadol se dodaje za srednje jaku i jaku postop. bol
9.11 KRONIČNA BOL -
postupno se razvija traje mjesecima i godinama teško se lokalizira različitog je intenziteta nije praćena simpatičkom aktivnosti
Bol s perifernim mehanizmom - bol lokomotornog sustava Bol unutarnjih organa - pankreatitis, žilna bol (ishemija) - glavobolje Bol s periferno-centralnim mehanizmom - metaboličke neuropatije, post-zosterna bol - neuralgija trigeminusa Bol s centralnim mehanizmom - nakon inzulta, ozljeda kralj. moždine i mozga, bolesti CNS-a, fantomska bol Psihički uzroci - psihosomstska bol - konverzivna psihička bol - depresivna bol PRISTUP LIJEČENJU - brzo i djelotvorno ukloniti bol - liječiti „totalnu“ bol – fizi čku, psihičku, socijalnu i egzistencijalnu - plansko lije čenje – točna dijagnoza, poznavanje stanja pacijenta, racionalna primjena lijekova (Three steps model: prvo NSAIDs, onda slabi opijati i na kraju morfij i metadon) - moguće je kombinirati lijekove 1. stupnja s lijekovima 2. i 3. stupnja, ali ne i lijekove unutar pojedinog stupnja međ usobno usobno uje se minimalna u činkovita doza titracijom - određ uje - moraju se prevenirati neželjeni u činci - primjena treba biti p.o., osim kad to nije mogu će - lijek se daje u pravilnim vremenskim razmacima - adjuvantno se koriste ketamin, klonidin, lokalni anestetici i antidepresivi - nema standardne doze opijata i opioida za lije čenje karcinomske boli - NE davati tramadol s TCA (ali morfij može) 43
FIZIKALNA TERAPIJA 1. TENS - mehanizam nije još razjašnjen - teorija kontrole prolaza: stimulacija kožnih aferentnih A niti koje nadvladaju stimuluse iz C niti - teorija endogenih opijata - elektrode namazane gelom prič vrste se na bolna mjesta ili na akupunkturne točke - analgetski učinak javlja se unutar 30 min - kontraindikacije: apsolutna – pacemaker, oprez kod trudnica - nuspojave: rijetke, iritacija kože 2. LED I LEDENI LEDENI OBLOZI OBLOZI - akutna i kroni čna bol - blokira provodljivost perifernih živaca - nakon 3 min dovodi do vazodilatacije 3.TOPLI OBLOZI - isključivo kod kronične boli 4.VJEŽBE 5. ZAŠTITNI POLOŽAJ
44
10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA
45