ANEXO 7C D.S. 055-2010-EM

EXAMEN MEDICO

ANEXO 7 - C

PRE-OCUPACIONAL

FICHA MEDICA OCUPACIONAL

ANUAL

Empresa

RETIRO

Contratista Apellidos y Nombres:

Nº de Ficha o Registro MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

FECHA DEL EXAMEN:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO HABITUAL

SUPERFICIE

ALTURA DE LA LABOR

CONCENTRADORA SUBSUELO

EDAD

SEXO

AÑOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Hasta 2500 m

3501 a 4000 m

2501 a 3000 m

4001 a 4500 m

3001 a 3500 m

más de 4501 m

ESTADO CIVIL

GRADO DE INSTRUCCIÓN

M

Soltero

Conviviente

Analfabeto

Viudo

prim comp

Sec comp

Técnico

F

Casado

Divorciado

prim incom

Sec incom

Universirtario

AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL Ruido

Cancerígenos

Temperaturas

Cargas

PUESTO AL QUE POSTULA

Polvo

Mutagénicos

Biológicos

Mov. Repet.

PUESTO ACTUAL

Vib segmentaria

Solventes

Posturas

Otros

REUBICACION

vib total

Metales pesados

Turnos

TIEMPO SI

NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL) ANTECE ANTECEDE DENTE NTES S PERSON PERSONAL ALES ES

( Enferme Enfermedad dades es y accide accidente ntess en el el trabajo trabajo y fuera fuera del del mismo)

SIN HIJOS

ANTECEDENTES FAMILIARES

NUMERO DE HIJOS VIVOS

HABITOS

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA:

PESO:

No

%

TEMPERATURA

Espirometria:

Poco

CABEZA

FUNCION RESPIRATORIA Abs

m.

kg. Conclusion

Regular

IMC

Cintura

Excesivo

Diferencia de peso con respecto al año anterior:

ICC

Normal

Anormal

MUERTOS

Cadera

PULMONES

Normal

Anormal

Miembro Superiores Miembro Inferiores Reflejos Osteotendinosos

Marcha

Columna Vertebral Abdomen

Tacto Rectal No se hizo Normal

Anillos In uinales

Hernias

Anormal Describir en Observac.

Várices

Organos Genitales

Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

Vértices Campos pulmonares Hilios

Nº Rx Fecha: Calidad: Simbolos:

0/0 CERO

1/0 1/0

1/1 , 1/2 UNO

Senos

Mediastinos

Conclusiones radiográficas

Silueta cardiovascular

2/1, 2/2 , 2/3 DOS

3/2 , 3/3 , 3/+ TRES

A, B, C CUATRO

St

Reaccion Reacciones es seroló seroló icas a Lues Ne ativo

Con NEUMOCONIOSIS Sin neumoc moconiosis

"NORMAL "

Imagen Radiográfic fica de Exposición a Polvo

Otros exámenes:

"SOSPECHA "

Gru Gru o Sa San uineo O A Orina Apto para Trabajar Si No Observaciones

Positivo

Hemoglobina / Hematocrito B

AB

Rh (+)

Rh ( -)

gr. %

Nombre y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº Firma y Sello

Firma del examinado

HISTORIA OCUPACIONAL Apel Apellilido doss y Nomb Nombre res: s:

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Nº Regi Regist stro ro:: ____ ______ ____ ____ ____ __ Fech Fechaa Naci Nacimi mien ento to::

Lugar Lugar de Nacim Nacimien iento: to:

______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ___ Lugar Lugar de proced procedenc encia ia ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____  __ 

Profesión: Fecha de Inicio

____ ______ ____ ____ ____ ____ __ Sexo Sexo::

____  ____ 

 __________________  ___________________________ __________________ __________________ __________________ ___________  __ 

Empresas

Altitud

Actividades de la Empresa

Año

Mes

Area de Trabajo

Día

Ocupación

Tiempo Tiempo de Trab Trabajo ajo Peligr Peligros os / Agente Agentess Subsuelo Superficie Ocupacionales

 __________________  ___________________________ ______________ _____ Firma del Trabajador

Uso EPP Tipo EPP

__________________ _______________________  _____  p. Médico del Trabajo