Anticuerpos Heterofilos En la naturaleza existe una gran variedad de antígenos que, aunque provienen de diversas fuentes, dan reacciones cruzadas entre sí por semejanza estructural. Entre ellos se encuentran los llamados antígenos heterófilos. Muchos de estos son polisacáridos simples. En 19l1, Forssman demostró demostró su existencia, al hallar que los extractos de varios tejidos del cobayo, inducían una respuesta de anticuerpos en conejos, capaz de lisar eritrocitos de carnero en presencia de complemento. El antígeno de Forsman es un glucolipido de bajo peso molecular. En realidad es un hapteno. Se ha comprobado que no tiene una estructura única. Su porción oligosacarida simpre posee una glucosa, dos galactosas y dos residuos de N-acetil-glucosamina; pero su contenido de acidos grasos varia según la fuente del antígeno. En el curso de algunas infecciones, en el suero humano se pueden encontrar títulos medianamente elevados de anticuerpos anti-Forsman. En el suero de personas normales se encuentran anticuerpos que aglutinan los glóbulos rojos de ovejas. Estos anticuerpos pueden ser absorbidos con un extracto de riñón de cobayo, pero no con eritrocitos bovinos. Este “antígeno de Forssman”ha Forssman” ha sido encontrado en tejidos de muchos otros animales (cobayos, caballos, perros, gatos, ratones, pollos), así como en ciertas bacterias (neumococos y shigellas) y hongos, y en eritrocitos de carnero y humanos (grupos sanguíneos A y AB). Otros ejemplos de antígenos heterófilos son los carbohidratos del grupo sanguíneo A, que dan reacción cruzada con el polisacárido capsular neumocóccico tipo XIV, y los de grupo B, con con ant antíg ígen enos os de Escher Esc herich ichia ia coli. col i. Los anticuerpos que se producen contra dichos polisacáridos reciben el nombre de anticuerpos heterófilos, y por lo general son de tipo IgM. Se han encontrado en el suero de individuos normales (anticuerpos (anticuerpos de Forsmann) y en pacientes que sufren algunas enfermedades, tales como la enfermedad del suero (una reacción de hipersensibilidad tipo III, III, mediada por complejos inmunes), la mononucleosis infecciosa, y ot otras. ra s. Los anticuerpos heterófilos pueden ser definidos como un grupo de autoanticuerpos que reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad; estas reacciones son inespecíficas y están presentes en pacientes con enfermedades autoinmunes como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoidea etc., pueden reaccionar contra sus propias inmunoglobulinas; un ejemplo de este 3,4 tipo de anticuerpos es el factor reumatoideo (IgM humana que tiene afinidad por IgG humana). Estos anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada, con anticuerpos de origen animal, que son utilizados en los radioinmunoensayos; esto no es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc. La interferencia ocurre con mayor frecuencia en los ensayos inmunométricos, tipo sándwich, no competitivos, ya que estos Ac pueden unirse simultáneamente a los Ac de captura y de detección, generando una señal en ausencia del antígeno. Y como en estos sistemas, la señal es directamente proporcional a la concentración del antígeno, se está en presencia de un resultado falsamente elevado. Otro tipo de interferencia puede ser causada por anticuerpos dirigidos contra proteínas de animales, especialmente anti anticuerpos de ratón (HAMA). Estos anticuerpos son altamente específicos, producidos como resultado de exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como parte del tratamiento.
Estos anticuerpos heterofilos aglutinan los eritrocitos de carnero, y para diferenciar los cuadros que los originan se realizan absorciones con diferentes antígenos en la técnica prueba tradicionalmente conocida como prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn.
Diferenciación de anticuerpos heterófilos mediante absorciones. Entidad
Aglutinación de eritrocitos de carnero después de la absorción con:
Anticuerpos de Forsman Enfermedad del suero Mononucleosis infecciosa
Ninguna
Riñón de Cobayo
+
-
Eritrocitos de buey +
+ +
+
-
Prueba de Paul Bunnell
El test de Paul-Bunnell fue el primer test serológico desarrollado para la mononucleosis infecciosa. En la mononucleosis infecciosa (u otras enfermedades producidas por el virus de Ebstein-Barr) se producen anticuerpos de la clase IgM que tienen la propiedad de aglutinarse cuando de mezclan con hematíes de carnero o de caballo. En efecto, el antígeno del virus de Epstein-Barr tiene epitopos similares a los de los antígenos de las células de algunos animales. Después de la infección, el 85-90% producen anticuerpos heterófilos que son detectados con el test de Paul-Bunnell. Los anticuerpos heterófilos son bastante sensibles y específicos de los anticuerpos para el virus Epstein-Barr. La positividad aumenta progresivamente durante las 6 semanas después de contagio. Para la prueba, se utilizan 10 ml. de sangre venosa, sin que sea necesario que el paciente se encuentre en ayunas. Se utiliza el suero que se diluye de forma apropiada añadiendo hematiés de carnero. Un título alto (> 1:56) se considera positivo. Sin embargo, el valor del título no se corresponde con la gravedad de la enfermedas Aunque raros, pueden darse falsos positivos que pueden estar asociados a:
Rubeóla Infección por citomegalovirus Toxoplasmosis Infección por HIV Infección por Herpes simplex Malaria Hepatitis Viral Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Leucemia Linfomas Linfoma de Burkitt Cáncer pancreático
Los resultados falsos negativos ocurren hasta en un 10% de los adultos y en el 50% de los niños, en particular si la prueba es realizada en los primeros estadios de la enfermedad. También son más probables en los ancianos. Si se sospecha un falso negativo, se utiliza un enzima-inmunoensayo para detectar anticuerpos al antígeno de la cápsula del virus La detección de anticuerpos heterófilos es la prueba fundamental para el diagnóstico de MNI. Los anticuerpos heterófilos reaccionan con antígenos de superficie de eritrocitos de carnero a los
que aglutina, o de buey a los que lisa. La prueba clásica es la de Paul Bunnell que consiste en enfrentar suero del enfermo con glóbulos rojos de carnero, resultando positiva en alrededor de 90% de los casos de MNI, en algún momento de la enfermedad. Esta prueba puede ser falsamente positiva en el caso de otras enfermedades como hepatitis viral, leucemia, linfoma, enfermedad del suero, por lo que es necesario complementarla con la absorción previa del suero con células de riñón de cobayo (Paul Bunnell-Davidsohn, PBD). Un título superior a 1:56 de esta prueba se considera diagnóstico de MNI. En 10% de enfermos no se detectan anticuerpos heterófilos. Las causas de la falsa negatividad son: edad (niños pequeños), extracción precoz de la muestra (repetirla), falta de sensibilidad de la técnica (la sensibilidad aumenta usando hematíes de caballo). Los anticuerpos heterófilos persisten en niveles decrecientes alrededor de 9 meses después de la fase aguda. En la actualidad se han introducido en el mercado métodos sensibles y específicos para la demostración de anticuerpos heterófilos como el de aglutinación en porta (Monospot), considerándose positivos los títulos mayores de 1:2. La correlación entre los resultados obtenidos con ambas técnicas es relativamente buena, aunque la sensibilidad de los métodos comerciales es ligeramente superior a la del método clásico en tubo de ensayo. En ocasiones se han comunicado resultados falsos positivos con la prueba de Monospot en paciente con linfoma o hepatitis, pero la frecuencia es muy baja. Los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas que desarrollan MNI aguda pueden tener respuestas serológicas atípicas: falta de anticuerpos antiVCA y anti EA, pero lo más importante es el no desarrollo de anti-EBNA. La detección de DNA VEB en suero por PCR es el criterio diagnóstico de infección aguda por VEB en estos casos. Diagnóstico serológico de infección por VEB
EXAMENES DE LABORATORIO
etapa aguda convalescencia
anticuerpos heterófilos
+
+
anticuerpos IgM anti-VCA
+
-
anticuerpos IgG anti-VCA
+
+
anticuerpos anti-EA
+
-
anticuerpos anti-EBNA
-
+
DNA VEB (PCR) en suero
+
-
antígeno VEB en células B y tejidos + (inmunohistoquímica e inmunofluorescencia)
-
Además de generarse anticuerpos heterófilos transitorios, el VEB induce el desarrollo de anticuerpos específicos. Su investigación rara vez es necesaria para el diagnóstico de MNI dado que en 90% de los casos los test para anticuerpos heterófilos son positivos. Cuando persiste la sospecha de MNI y la investigación de anticuerpos heterófilos es negativa, la búsqueda de anticuerpos específicos contra VEB es necesaria para llegar al diagnóstico etiológico. Estos son los anticuerpos contra el antígeno de cápside viral (anti-VCA), anticuerpos contra antígenos tempranos (anti-EA), anticuerpos contra antígenos de membrana (anti-MA) y anticuerpos contra
antígenos nucleares (anti-EBNA). Los anti-VCA, medidos por inmunofluorescencia indirecta (IFI), aumentan en la fase temprana de la enfermedad. IgG anti-VCA por lo general se encuentran presentes en títulos de 80 o más y son detectables por toda la vida luego de padecer la infección. Pocas veces es posible observar la seroconversión pues desde etapas tempranas los títulos son elevados. De ahí que no sean útiles para el diagnóstico de infección aguda. Los anticuerpos IgM anti-VCA son sensibles y específicos para el diagnóstico de MNI aguda. Títulos superiores a 5 son demostrable en un 90% de los casos en fase temprana. Estos títulos declinan rápidamente después de la infección aguda y a los 4 meses solo 10% de los casos tienen niveles mayores de 5. Los anti-EBNA son de aparición tardía (1 a 2 meses) y persisten toda la vida. Su positividad en pacientes previamente anti-VCA positivos y anti-EBNA negativo, está a favor de infección reciente. La mayoría de personas desarrollan anticuerpos IgG anti-EA que ascienden precozmente, son transitorios y desaparecen en pocos meses, aunque últimamente se ha comunicado que entre 12 y 39% de personas mantienen anti-EA en títulos entre 1:20 a 1:40 durante años después de la infección primaria. La falta de desarrollo de anti-EBNA después de 8 semanas del comienzo de los síntomas es un signo que advierte una evolución severa y prolongada de la MNI. El VEB puede cultivarse de secreciones orofaríngeas o linfocitos circulantes en un 80-90% de pacientes con MNI aguda. Este test tiene poco valor diagnóstico pues el virus puede también cultivarse de la orofaringe de personas sanas. Se han desarrollado técnicas diagnósticas rápidas basadas en la hibridación del DNA o en el uso de anticuerpos monoclonales. En la mayor parte de los casos el diagnóstico de MNI no presenta dificultades.
Bibliografía
http://www.infecto.edu.uy/espanol/revisiontemas/tema6/mononucleosis.html
http://www.iqb.es/monografia/fichas/ficha062.htm
Fundamentos de Inmunologia; Fermando Garcia Tamayo. P.171
