Standar AP 1
No urut 1
2
3
4
AP 1.1
1
2
Elemen Penilaian Regulasi isi,jumlah, dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai dengan : a. Isi minimal point d-n (di maksud dan tujuan) b. Harus selesai dlm 24 jam c. Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit akut/non kronis (asesmen awal diperbaharui setelah 1 bulan) Dan penyakit kronis (diperbaharui setelah 3 bulan)
Dokumen Yang Perlu Dilengkapi PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan asesmen pasien
Sarana/SDM
Panduan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat rawat inap (Dalam bentuk formulir asesmen awal terintegrasi) SPO pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan
Bukti dalam RM pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis
Form RM
Sosialisasi ke DPJP
Bukti dalam RM pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal keperawatan Bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap ranap meliputi riwayat riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap ranap meliputi factor factor bio-
Form RM
Sosialisasi DPJP dan Perawat pemberi asuhan asuhan
Form RM
Sosialisasi Sosialis asi dengan keluarga pasien
Form RM asessmen awal ranap
Sosialisasi ke DPJP
Form RM asessmen awalranap
Sosialisasi
.
3
4
5
AP 1.2
1
2
3
4
5
6
psiko-sosio-kultiral-spiritua psiko-sosio-kultiral-spirituall Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap ranap menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap ranap harus selesai selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien Bukti pelaksanaan asessmen awal pasien ranap ranap menghasilkan menghasilkan rencana asuhan Regulasi kerangka waktu penyelesaian penyelesaian asesmen asesmen awal pasien rawat jalan Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal rajal meliputi riwayat riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal rajal meliputi factor biobio psiko-sosio-kultiral-spiritua psiko-sosio-kultiral-spirituall Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal rajal menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien Bukti pelaksanaan asessmen awal pasien rajal rajal menghasilkan menghasilkan rencana asuhan Bukti pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 bulan
Form RM asessmen awal ranap
Sosialisasi
Form RM ranap ada bukti pencatatan tanggal dan dan jam
Sosialisasi DPJP, PPJA,Staf rekam medis
Form RM ranap keperawatanterintegrasi
Sosialisasi DPJP, PPJA, MPP
Kebijakan asessmen awal rajal SPO asesmen awal rajal Form asesmen awal rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
Form asesmen awal rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
Form asesmen awal rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
Form asesmen awal keperawatan rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
Form asesmen awal rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
7
AP 1.3
1
2
3
4
5
AP 1.4
1
Bukti pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian penyelesaian asesmen asesmen awal pasien gawat darurat
Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gadar gadar yang mencakup mencakup riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gadar gadar meliputi faktor faktor bio psiko-sosial-kultural-spiritu psiko-sosial-kultural-spiritual al berfokus pada kodisi pasien pasien Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gadar gadar menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien Bukti pelaksanaan asessmen awal pasien rajal rajal menghasilkan menghasilkan rencana asuhan Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Form asesmen awal rajal
Sosialisasi DPJP, PPJA
Panduan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat rawat inap (Dalam bentuk formulir asesmen awal terintegrasi) Kebijakan Form asesmen awal medis di IGD
Sosialisasi DPJP, PPJA
SPO Pelayanan pasien gawat darurat Form asesmen awal medis di IGD
Sosialisasi DPJP, PPJA
SPO Pelayanan pasien gawat darurat Form asesmen awal medis di IGD
Sosialisasi DPJP, PPJA
Form asessmen awal keperawatan
Sosialisasi DPJP, PPJA
Panduan SPO skrining gizi
2 3
Staff yang kompeten dan berwenang Bukti dalam RM pelaksanaan skrining risiko nutrisional Bukti dalam RM pelaksanaan pasien dengan dengan risiko nutrisional nutrisional dilanjutkan dg asesmen gizi
SK staff yang kompeten Form skrining gizi dalam rekam medis Panduan dan SPO asesmen gizi Form asesmen gizi
Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga Sosialisasi PPJA, Ahli gizi, Pasien/Keluarga
AP 1.4.1
1
2
3
AP 1.5
1
2
3
AP 1.6
1
Regulasi tentang kriteria kriteri a asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
Panduan dan SPO skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
Staff yang kompeten dan berwenang Bukti dalam RM pelaksanaan skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh memperoleh asuhan asuhan yg sesuai ketentuan RS
SK staff yang kompeten
Regulasi skrining nyeri dan assesmen nyeri bila ditemukan rasa nyeri pada asesmen awal Apabila diidentifikasi diidentif ikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan dan pengukuran pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (PAP 6 EP1) Asesmen dicatat sedemikian rupa sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut seuai kriteria yg dikembangkan RS dan kebutuhan pasien Regulasi asesmen tambahan utk
Form skrining kebutuhan fungsional dan risiko gizi dalam rekam medis Form asuhan sesuai kebutuhan fungsional fungsional dan risiko jatuh Panduan dan SPO asuhan pasien sesuai kebutuhan fungsional dan risiko jatuh Panduan dan SPO manajemen nyeri
Form skrining nyeri dalam RM
Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga
Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga
Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga
Form asesmen nyeri dalam RM
Form asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya dalam RM
Sosialisasi PPJA, Pasien/keluarga
Panduan dan SPO asesmen
Sosialisasi DPJP,PPJA, Staf
2 AP 2
1
2
3
AP 2.1
1
2
AP 3
1
2
populasi tertentu tertentu tambahan sesuai populasi populasi tertentu Bukti dalam RM tentang asesmen Form asesmen tambahan utk tambahan untuk populasi tertentu populasi tertentu tertentu Regulasi tentang asesmen ulang Panduan dan SPO asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan professional pemberi asuhan asuhan (PPA) lainnya lainnya untuk evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang diberikan sbg tindak lanjut Bukti dalam RM tentang Form asesmen ulang medis dalam pelaksanaan pelaksanaan asesmen asesmen ulang medis medis RM dilakukan minimal 1 kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut akut Bukti dalam RM tentang asesmen Form asesmen ulang keperawatan ulang oleh PPA lainnya yang dalam RM dilaksanakan dg interval sesuai regulasi RS Regulasi pengaturan urutan Panduan dan SPO pengaturan penyimpanan penyimpanan lembar RM sesuai urutan penyimpanan lembar RM MIRM 13 EP 5 agar mudah diakses dan terstanar Bukti dalam RM tentang asesmen Form CPPT (Catatan ulang didokumentasikan dalam Perkembangan Perkembangan Pasien Terintegrasi) CPPT Regulasi tentang PPA yang SPK dan RKK kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, ulang Panduan kredensial dokter dan dan gadar sesuai EP3 dalam perawat bentuk SPK dan dan RKK SPO peneriamaan dokter, perawat dan bidan Bukti dalam RM tentang asesmen Terdapat nama jelas dan paraf PPA
rekam medis medis
Sosialisasi DPJP, Pasien/keluarga
Sosialisasi PPA lainnya, Pasien/keluarga
Sosialisasi PPA,
AP 4
dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
yg kompeten dan berenang tentang asesmen yg dilakukan
Pasen/keluarga
3
Bukti dalam RM tentang asesmen gadar dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
Terdapat nama jelas dan paraf PPA yg kompeten dan berenang tentang asesmen yg dilakukan
Sosialisasi PPA, Pasen/keluarga
1
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan ulang oleh PPA diintegrasikan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis unuk menyusun rencana asuhan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan diintegrasikan oleh DPJP Regulasi pengorganisasian pengorganisasi an dan pengaturan pengaturan pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium secara terintegrasi
Form asesmen awal dan ulang terintegrasi (Form CPPT)
Sosialisasi PPA, MPP
Form CPPT
Sosialisasi PPA, MPP
Form CPPT
Sosialisasi DPJP, PPA lainnya, lainnya, MPP
2
3
AP 5
1
2
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam
3
Ada daftar spesialis dalm bidang diagnostik khusus Ada bukti pemilihan laboratorium laboratori um di luar RS (pihak ketiga) utk
4
SPO CPPT Pedoman pengorganisasian unit laboratorium laboratorium sesuai dg TKRS 9 EP 1 Pedoman pelayanan unit laboratorium laboratorium secara terintegrasi, termasuk pemilihan laboratorium diluar RS utk kerjasama dan perjanjian kerja kerja sama serta rujukan melalui laboratorium RS Daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan tercatat rapid an terstruktur Daftar nama spesialis dalam bidang diagnostik khusus MoU
Sosialisasi staf klinis dan laboratorium
Direktur dan kepala laboratorium
5
AP 5.1
1
2
2 3 4
5 AP 5.2
1
2
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu dan perjanjian kerjasama sesuai TKRS 6 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus mlalui laboratorium RS Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga professional professional yg kompeten kompeten dan berwenang untuk memimpin memimpin pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium terintegrasi terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
Bukti pelaksanaan pelayanan lanboratorium lanboratorium sesuai regulasi Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi Bukti pelaksanaan program kendali mutu sesuai dg TKRS 11 dan PMKP 6 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium Bukti analisis pola ketenagaan di laboratorium sesuai KKS2 dan KKS 2.1 Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yg membuat
Form rujukan melalui laboratorium RS
Staf laboratorium, staf klinis
SK / Sprin organisasi di laboratorium laboratorium serta uraian tugas
Pedoman pengorganisasian laboratorium Struktur organisasi laboratorium dan arsip pergantian organisasi Pedoman pengorganisasian laboratorium Pedoman pengawasan adiministrasi di laboratorium Pedoman pelaksanaan program kendali mutu
Sosialisasi kepala dan staf laboratorium
Pedoman pelakanaan monitoring & evaluasi pelayanan laboratorium Pedoman analisis pola ketenagaan di laboratorium
Sosialisasi kepala SDM dan unit laboratorium laboratorium
Pedoman kredensial staf medis laboratorium
Sosialisasi komite medis, sub komite kredensial dan staf
3
4
AP 5.3
1
2
3
4
AP 5.3.1
1
2
interpretasi interpretas i sesuai dengan KKS 10 Bukti kredensial kredensial dari staf pelaksanaan pelaksanaan teS termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point Of Care Testing (POCT) Bukti supervise pelayanan laboratorium
Pedoman kredensial staf pelaksanaan pelaksanaan tes termasuk termasuk staf POCT Pedoman supervisi pelayanan laboratorium laboratorium : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan supervisi Program manajemen risiko di laboratorium
Program manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK2,4,5,PKP 3.1 sesuai regulasi RS Bukti pelaksanaan program Pedoman manajemen risiko manajemen risiko merupakan bagian dari dari manajemen manajemen risiko RS dan program PPI Bukti laporan kepada pimpinan RS Pedoman laporan paling sedikit sedikit 1 tahun sekali sekali dan bila ada kejadian kejadian Bukti pelaksanaan orientasi dan Program kerja laboratorium pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan & keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya Bukti pelaksanaan manajemen Program kerja laboratorium risiko fasilitas sesuai dg MFK5 EP3 dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (PPI7.1) Bukti pelaporan dan penanganan Pedoman pelaporan dan
medis terkait Sosialisasi staf laboratorium laboratorium dan klinis
Sosialisasi kepala laboratorium
Sosialisasi Sosialis asi penanggung jawab manajemen risiko dan PPI
Sosialisasi komite/tim PMKP, kepala laboratorium, staf laboratorium Sosialisasi staf laboratorium laboratorium
Kepala dan staf laboratorium laboratori um
3
4
AP 5.3.2
1
2 3
4
AP 5.4
1
2
staf yg terpapar diunit laboratorium sesuai dg PPI5 dan peaturan perundang-undanga perundang-undangan n Bukti unit laboratorium laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dg butir a sampai sampai g dalam maksud maksud dan tujuan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi,dicatat dan divealuasi serta bukti laporan tentang masalah & terjadi kecelakaan Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan pelaporan oleh siapa kepada kepada siapa dan tindak lanjutnya yg disusun secara kolaboratif Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yg kritis Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses Regulasi tentang kerangka waktu pnylesaian pnylesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan pemeriksaan labor yg cito cito (seuai EP3) & pelakanaan evaluainya sesuai EP2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penanganan penanganan staf yg terpapar terpapar
Pedoman penanganan risiko staf yang terpapar
Pedoman pelaporan tntang masalah dan terjadi kecelakaan
K3RS. Kepala dan staf laboratorium
Panduan dan SPO penettspsn nilai kritis dan tindak lanjutnya
Form nilai kritis labor dalam RM
Sosialisasi DPJP, PPJA, STaf klinis dan laboratorium
Form tindak lanjut pelaporan nilai krinis hasil labor
Pedoman dan SPO pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut nilai kritis labor Panduan dan SPO kerangka waktu penyelesaian penyelesaian hasil labor labor
Form Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pmeriksaan
Sosialisasi staf laboratorium laboratorium dan penanngung jawab data
3
AP 5.5
1
2
3
4
5
6 7
8 9
laboratorium Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium laboratorium cito Regulasi dan program pengelolaan peralatan laboratorium (MFK (MFK 8)termasuk alat yg tersedia m,elalui kontrak Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yg terlatih dg bukti sertifikat pelatihan di dlm file kepegawaian Bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan Bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan dan didokumentasikan didokumentasikan Bukti pelaksaan kalibrasi berkala oleh staf yg terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian Bukti daftar inventaris peralatan laboraturium Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan penarikan kembali kembali (recall) Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan sampai dengan maksud dan tujuan
laboratorium Form Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pmeriksaan laboratorium laboratorium cito
Sertifikat pelatihan staf yg terlatih
Form ceklist dan bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf terlatih dg bukti sertifikat pelatihan Dorm ceklist dan bukti pemeliharaan pemeliharaan berkala oleh oleh staf terlatih dg bukti sertifikat pelatihan SPO penerimaan specimen
Operator alay
AP 5.6
1
2
3
AP 5.7
1
2
3
4
5
6
AP 5.8
7 1
Regulasi tetang pengelolaan logistic laboraturium, reagensia essensial termask bila terjadi kekosongan Bukti pelaksaan semua reagensia esensial di simpan dan di beri label serta bukti pelaksanaan distribusi Bukti pelaksanaan evaluasi/audit evaluasi/ audit semua reagen bukti form ceklis dan bukti pelaksaan audit Regulasi tentang specimen meliputi: pengambilan, pengumpulan, pengumpulan, identifikasi, identifikasi, pengerjaan, pengerjaan, pengiriman pengiriman dan pembangunan pembangunan Bukti permitaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang Bukti pelaksanaan pengambilan,pengu pengambilan,pengumpulan mpulan dan identifikasi specimen sesuai regulasi Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan pengawetan specimen specimen Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, penyimpanan, telusur specimen specimen (tracking) Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan jaringan/cairan Bukti pelaksanaan rujukan Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
Daftar nilai rujukan laboratorium laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium
Program mutu laboratorium
2
3
AP 5.9
1 2 3
4 5 AP 5.9.1 AP 5.10
1 2 1 2 3
4 AP 6
1
Bukti permintaan pemeriksaan laboraturim dilengkapi dengan permintaan permintaan tertulis di sertai dengan ringkasan Bukti hasil pemeriksaan laboraturium dilengkapi dengan rentang nilai normal Program mutu laboraturium klinik, terhadap AP Bukti pelaksanaan validasi metode tes Bukti pelaksanaan suveilans harian dan pencatata hasil pemeriksaan pemeriksaan Bukti pelaksanaan tes reagen Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Bukti pelaksanaan pelaksanaan PME Bukti tindak lanjut dari hasil PME Bukti izin dan sertifikasi laboraturium rujukan Bukti pelaksanaan PME laboraturium rujukan Bukti penetapan staf yang bertanggung bertanggung jawab mereview mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboraturium rujukan Bukti laporan tahunan PME laboraturium rujukan Pedoman pengorganisasian pengorganisasi an radiodiagnostik,imajing dan radiologi untervensional (RIR) serta pedoman pelayanan
Daftar nama ahli diagnostik spesialistik
Kebijakan pelayanan radiologi
2 3 4
5 AP 6.1
1
2 3 4 5
6 AP 6.2
1
2
radiodiasnotik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) Lihat daftar jago form permintaan dan hasil pemeriksaan Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostic diagnostic khusus khusus Bukti pemilihan RIR berdasarkan sertifikat mutu, perjanjian kerjasama sesuia dengan TKRS Bukti form rujukan melalui RIR RS Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga professional professional yang kompeten kompeten dan berwenang untuk memimping memimping pelayanan pelayanan RIP di sertai uraian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Bukti tentang pelaksanaan penyusunan penyusunan dan evaluasi evaluasi regulasi regulasi Bukti tentang pelaksanaa pelayanan pelayanan RIR sesuai regulasi regulasi Bukti tentang pengawasan pelaksanaan pelaksanaan administrasi administrasi Bukti tentang pelaksanaan program kendali kendali mutu sesuai sesuai dengan TKRS dan dan PMKP Bukti pelaksanaan monitoring evaluasi pelayanan RIR Bukti tentang analisis pola keterangan sesual dengan KKS 2 dan KKS 2.1 Bukti kredensial dari staf
SPO edukasi pasien
Program keamanan radiasi
Kebijakan pelayanan radiologi
3
4
AP 6.3
1
2
3 4
AP 6.3.1
1
pelaksanaan pelaksanaan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 Bukti supervise pelayanan (RIR I): 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan supervisi Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari dari manajemen manajemen risiko RS dan program PPI Bukti laporan dan bila ada kejadian Bukti pelaksanaan : 1. Orientasi 2. Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi (ongoing) bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 Regulasi tentang : 1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2. Penjelasan dari radiolog sebelum dilakukan RIR 3. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
Kebijakan
Panduan APD SPO APD
SK uraian tugas
SK uraian tugas
SK uraian tugas SK uraian tugas
2
3
AP 6.4
4 1
2
3
AP 6.5
1
2
dilakukan pemeriksaan RIR 4. Risiko radiasi diidentifikasi diidentifikasi sesuai EP 4 Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR) Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging Bukti identifikasi risiko radiasi Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan cito sesuai sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan ep 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Program tentang pengelolaan peralatan radiodiagno radiodiagnostik, stik, imajing, dan radiologi intervensional, termasuk alat yang tersedia melalui kontrak Bukti pelaksaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian
3
4
5
6
7
8 9
AP 6.6
1 2
3
Bukti inspeksi : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan inspeksi Oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat sertifikat pelatihan didalam didalam file kepegawaian Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh oleh staf yang trlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan didalam file kepegawaian Bukti daftar inventaris peralatan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional intervensional Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penrikan penrikan kembali kembali Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a)s/d h) dalam maksud dan tujuan Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang yang diperlukan diperlukan Regulasi tentang pengelolaan logistic film x-ray, reagens, dan bahan lainnya lainnya termasuk termasuk bila terjadi kekosongan 1. Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan
4
AP 6.7
1 2 3 4 5 6
AP 6.8
1 2 3
4 5 6
diberi label 2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Bukti pelaksanaan evaluasi/audit evaluasi/ audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: pemeriksaan: 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan audit Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan pemeriksaan imajing Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Bukti pelaksanaan audit Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6, EP 4 Bukti pelaksanaan control mutu pelayanan pelayanan RIR rujukan Bukti penetapan staf yang bertanggung bertanggung jawab merview merview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan Bukti laporan tahuan hasil control mutu pelayanan RIR rujukan
AP 6.9
AP 6.10
1 2 3 4 1 2