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Técnico em Nutrição e Dietética
DIETOTERAPIA Profª: JOSICLÉIA VIEIRA DE ABREU
Iguatu - CE 2015
2 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO À DIETOTERAPIA .......................................................................................................... 04 1.1 PRINCÍPIOS E OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA..................................................................................... 04 1.2 ETAPAS DA DIETOTERAPIA ................................................................................................................ 04 1.3 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL............................................................................................................ 05 1.4 IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL ......................................................................................... 05 1.5 CUIDADO NUTRICIONAL .................................................................................................................... 05 1.6 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA ..................................................................................................................... 06 1.7 MODIFICAÇÕES NA CONSISTÊNCIA DA DIETA................................................................................... 07 2 NUTRIÇÃO E SAÚDE ............................................................................................................................. 18 2.1 PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS E CLÍNICOS DOS PRINCIPAIS NUTRIENTES ............................................. 18 2.2 OS NUTRIENTES ................................................................................................................................. 19 2.3 VALOR NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS ............................................................................................ 20 2.4 MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL.................................................................................................. 21 2.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A INGESTÃO ALIMENTAR ................................................................... 21 3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA .................................................... 21 3.1 INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA ................................................................................................................. 22 3.2 INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA .................................................................................................. 23 3.3 INVESTIGAÇÃO BIOQUÍMICA............................................................................................................. 24 3.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ..................................................... 25 4 DIETA PELO SISTEMA DE EQUIVALENTES............................................................................................ 27 5 DIETOTERAPIA NAS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS................................................................................. 28 5.1 ANEMIAS ........................................................................................................................................... 28 5.2 MAGREZA .......................................................................................................................................... 29 5.3 DESNUTRIÇÃO ................................................................................................................................... 29 6 DIETOTERAPIA NA OBESIDADE ........................................................................................................... 32 6.1 CIRURGIA BARIÁTRICA....................................................................................................................... 33 7 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL .................................................... 34 7.1 DOENÇAS DA CAVIDADE BUCAL ........................................................................................................ 34 7.2 DOENÇAS DO ESÔFAGO .................................................................................................................... 35 7.3 DOENÇAS DO ESTÔMAGO ................................................................................................................. 38 7.4 DOENÇAS DO INTESTINO................................................................................................................... 39 8 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO SISTEMA BILIAR E NAS HEPATOPATIAS .................................. 44 9 DIETOTERAPIA NA PANCREATITE ........................................................................................................ 50 10 DIETOTERAPIA NAS DISLIPIDEMIAS .................................................................................................. 51 11 DIETOTERAPIA NA HIPERTENSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES .............................................. 54 12 DIETOTERAPIA NO PACIENTE DIABÉTICO ......................................................................................... 55 13 DIETOTERAPIA NO PACIENTE ONCOLÓGICO .................................................................................... 57 14 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS RENAIS ........................................................................................ 58 15 SUPORTE NUTRICIONAL .................................................................................................................... 60 15.1 NUTRIÇÃO ENTERAL ........................................................................................................................ 60 15.2 NUTRIÇÃO PARENTERAL ................................................................................................................. 64
3 APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA
A Disciplina de Dietoterapia tem como objetivo capacitar o aluno para aplicar as condutas dietoterápicas nas condições específicas, de acordo com cada afecção. A disciplina inicia com a explanação de conceitos fundamentais que facilitam o processo de entendimento de nutrição, nutrientes, etapas prévias para elaboração de dietas, que são a avaliação nutricional no paciente hospitalizado, progredindo até a conduta nutricional a ser adotada em cada patologia. Além de abranger estratégias como utilização de mapas e planilhas dietéticos, e a utilização do método por equivalência. Esperamos que esse material seja utilizado como guia para consulta permanente na prática cotidiana dos alunos durante seu percurso estudantil.
4 1 INTRODUÇÃO À DIETOTERAPIA 1.1 PRINCÍPIOS E OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA A alimentação inadequada pode provocar inúmeras enfermidades, como a obesidade e as doenças carenciais. Algumas doenças, por sua vez, causam alterações no estado nutricional de indivíduos a princípio bem nutridos. Até mesmo alguns métodos de tratamento, como as dietas restritivas, as cirurgias, a quimioterapia e a radioterapia, às vezes levam o paciente a perder peso e apresentar carências nutricionais. A área da nutrição que estuda as dietas para o tratamento de doenças se chama DIETOTERAPIA. Dietoterapia: ramo da ciência da nutrição, parte da dietética especial que estuda e aplica a dieta, com finalidade terapêutica e profilática tendo como referência a Dieta normal: conjunto de alimentos dieta normal como padrão. que um indivíduo ou grupo de indivíduos - Compreende o tratamento através da dieta e envolve consome, cuja dieta segue os princípios da ciência da nutrição (qualidade, modificações na ingestão diária; quantidade, harmonia, adequação). - Pode ser um tratamento auxiliar ao tratamento medicamentoso ou constituir a única forma de intervenção terapêutica; Objetivos da dietoterapia: - Geral: recuperar a saúde, levando o paciente às suas atividades normais. - Específicos: ajustar a dieta à capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar determinados alimentos, bem como à capacidade em metabolizar nutrientes; contribuir para compensar estados específicos de deficiência nutricional; estimular e/ou dar repouso a um determinado órgão; educar pacientes e familiares para aquisição de hábitos alimentares compatíveis com a saúde e com seu estilo de vida. Princípios da dietoterapia: - Basear-se em prescrição escrita e mais clara possível; - Fundamentar a dieta, face à patologia presente e ao estado nutricional do paciente; - Considerar o período evolutivo da doença; - Tomar a dieta normal como padrão, afastando-se dela o menos possível e em menor período; - Atender simultaneamente as alterações patológicas, hábitos alimentares, de exercícios e trabalho, padrões culturais, perfil socioeconômico e estado patológico do paciente, bem como as disponibilidades financeiras, materiais e humanas da Instituição que o atende; - Utilizar a via oral como via preferencial de administração de alimentos ao paciente; - Instruir e orientar o paciente. 1.2 ETAPAS DA DIETOTERAPIA
5 1.3 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Médico, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico, fonoaudiólogo, psicólogo e nutricionista, técnicos de enfermagem, farmácia e em nutrição e dietética. 1.4 IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL Custo hospitalar; Triagem hospitalar: Idade; Altura; Peso habitual e ideal; Alteração do apetite; Disfagia ou dificuldade de mastigação; Presença de náuseas; Vômitos; Diarréia; Avaliação geral do trato gastro intestinal Albumina sérica; Hemoglobina; Hematócrito; Contagem total de linfócitos; Glicemia; Proteínas totais e frações; Colesterol total e frações; Triglicérides; Uréia; Creatinina; ETC. Avaliação de todos os pacientes no máximo em 3 dias após a entrada, devendo ser repetida a cada 7 dias no mínimo; Risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais. 1.5 CUIDADO NUTRICIONAL Intervenções ou ações são numeradas para se correlacionarem com os objetivos que elas devem atingir. Devem ser completas e incluir condições que, onde, quando e como da atividade, a fim de que toda a equipe de saúde (incluindo paciente) saberá o que está sendo feito. As informações sobre o tratamento e progresso de um pacientes deverão ser acessíveis à equipe de saúde, à partir de um registro centralizado. Incluem as seguintes atividades ou intervenções: Prescrição de dieta; Aconselhamento e orientação nutricional; Abastecimento de alimentos necessários; Aconselhamento sobre auxílios públicos e vales alimentos (o que ajudará o paciente a resolver economicamente suas necessidades nutricionais); 1.5.1 Registro do Cuidado Nutricional O processo de cuidado nutricional, tal como aplicado a um paciente em um hospital ou ambulatório, deve ser documentado em um registro de saúde – Prontuário. Apresenta as seguintes vantagens: • Ajuda o paciente a compreender seu cuidado nutricional e saber que deverá ser participante ativo; • Ajuda a assegurar que o cuidado nutricional será relevante, completo e efetivo por fornecer um registro que identifica os problemas e estabelece critérios para avaliá-lo; • Permite a toda equipe compreender as razões para o cuidado nutricional e os meios pelos quais será fornecido; • Permite a toda equipe de saúde a participar do cuidado nutricional e reforçar a educação do paciente sempre que houver uma oportunidade. - Um registro detalhado de cuidados nutricionais pode ficar com o nutricionista, mas, neste caso, as informações nele contidas deverão ser periodicamente sumarizadas no registro permanente de saúde.
6 1.5.2 Vias de Administração NUTRIÇÃO ORAL Trato gastro intestinal íntegro. Condições de ingestão, digestão e absorção dos alimentos. Devem ser adequados de acordo com as patologias, às condições físicas, obedecendo às leis fundamentais da alimentação fixadas por Escudero. Distribuídos de maneira equilibrada, conforme as recomendações da SBAN, do CODEX, RDA, de acordo com a pirâmide dos alimentos. Elaboração = cuidados sanitários = pontos críticos de controle no preparo das refeições.
NUTRIÇÃO ENTERAL Alimentos para fins especiais com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidade nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistema. ANVISA. Portaria n° 337 Administração de nutrientes através do trato gastro intestinal. Termo utilizado referindo-se a pacientes submetidos à alimentação forçada pelo trato gastrintestinal, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou estomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo. Pacientes com afecções que impedem a ingestão oral como cirurgia oral, cirurgia gastrintestinal, disfagia, inconsciência, anorexia ou obstrução esofágica, precisam de alimentação líquida através de sonda. Outros por várias razões não conseguem atingir nutrição adequada através da ingestão oral isolada, necessitam de refeições adicionais supridas enteralmente. 1.6 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA O CFN, na Resolução no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece critérios para prescrição dietética na área de nutrição clínica, onde: “Compete ao nutricionista a prescrição dietética, como parte da assistência hospitalar, ambulatorial, em consultório de nutrição e dietética e em domicílio. A prescrição dietética deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional. Compete ao nutricionista elaborar o diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos. O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do cliente-paciente,(...) devendo conter data, Valor Energético Total (VET), consistência, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição. A prescrição dietética difere da prescrição médica da dieta. Esta última é um conjunto de informações ordenadas e documentadas em prontuário médico, correspondente ao plano de
7 tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto, a prescrição da dieta constitui geralmente o primeiro item da prescrição médica, em caráter genérico. Ex: dieta para diabetes, dieta para a idade, dieta para insuficiência renal, dieta hipocalórica, etc. Já a prescrição dietética é mais abrangente e sua realização constitui atividade privativa do nutricionista. É a tradução da prescrição da dieta, de modo a atender às necessidades do cliente, como parte geral do tratamento proposto. O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento médico, efetuar a avaliação nutricional e consultar os dados clínicos para determinar um diagnóstico nutricional. Com estes dados, deverá definir o nível de assistência em nutrição requerido, de acordo com o risco nutricional, conforme detalhado no quadro abaixo. A prescrição dietética será então realizada, definindo, a partir da dieta prescrita, adaptações individualizadas e descrevendo as características da dieta. Níveis de assistência em nutrição NÍVEL
CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
PRIMÁRIO
Pacientes, cuja patologia de base ou problema apresentado não exija cuidados dietoterápicos específicos e que não apresentam fatores de risco nutricional.
SECUNDÁRIO
Pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado não exijam cuidados dietoterápicos específicos, porém apresentam fatores de risco nutricional associados como por exemplo: anorexia, ingestão alimentar inadequada, hábito alimentar errôneo e outros. Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterápicos e que não apresentam fatores de risco nutricional associados Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterápicos especializados e que apresentam fatores de risco nutricional.
TERCIÁRIO
CONDUTA Avaliação nutricional inicial Monitorização: 1 x / semana Avaliação nutricional inicial Monitorização: 2 x / semana
Avaliação nutricional inicial Monitorização: DIÁRIA
Adaptado de Maculevicius, Fornasari & Baxter, 1994; Instrução Normativa CRN-3 no 028/97, 1997; Resolução CFN no 201/908, 1998. Respeitando-se os aspectos éticos da prescrição dietética: - Nunca prescrever marcas de produtos. - Orientar a equipe multidisciplinar na enfermaria para que seja elaborada a prescrição de dieta genérica, como já padronizado na Instituição. É vedado ao nutricionista valer-se de sua profissão para divulgar e/ou permitir a divulgação, em veículos de comunicação de massa, de marcas de produtos ou nomes de empresas, ligadas às atividades de alimentação e nutrição (Código de ética dos nutricionistas, Seção III, artigo 9, inciso X, Resolução CFN no 141/93). 1.7 MODIFICAÇÕES NA CONSISTÊNCIA DA DIETA 1.7.1 Dieta Normal Objetivos: manter o estado nutricional de pacientes com ausência de alterações metabólicas significativas ou risco nutricional. Indicação para uso: pacientes adultos e idosos que não requerem modificações específicas na dieta. Gestantes e lactantes sem necessidades metabólicas específicas. Características: distribuição e quantidades normais de todos os nutrientes. Não existe restrição no tipo ou no método de preparo dos alimentos servidos. Dieta nutricionalmente adequada.
8 Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Peixes, Cereais, Arroz e Grãos e seus produtos Massas integrais e pobres em gorduras Hortaliças Frescas Frutas Frescas, e a fruta em vez de seu suco. Leite, Iogurte, Queijo Com pouca gordura e sal Carnes, Aves, Ovos Magros, sem pele e gordura Gorduras, Óleos e Todos com moderação Açúcares
Evitados Ricos em gorduras e açúcar (ex.: croissant, bolos recheados e com cobertura, folhados,etc) Frituras; enlatados com sal e/ou óleo Conservas com calda de açúcar Ricos em gordura e sal Ricos em gordura e sal, como os frios em geral (salame, mortadela, presunto,etc) Nenhum
Recomendações Evitar frituras. Utilizar hortaliças frescas ou congeladas. Preferir o cozimento rápido das hortaliças, para diminuir a perda de nutrientes. Incluir hortaliças verde-escuras e leguminosas várias vezes na semana. Usar molhos de salada pobres ou sem gordura. Preferir frutas frescas e com casca. Contar como uma porção de frutas somente os sucos 100% puros. Retirar as gorduras visíveis das carnes. Selecionar as carnes assadas, grelhadas ou preparadas no vapor. Limitar a quantidade de gorduras e açúcares adicionados aos alimentos no momento do preparo ou à mesa. Dispor as preparações de forma harmoniosa. Sempre que possível, incluir lanches entre as refeições e antes de dormir. Utilizar utensílios especiais para ingerir líquidos, como canecas e copos com duas abas, canudos tortos e outros. Preparações • Desjejum (Melão in natura, torrada com geleia, pão com queijo e café com leite) Ingredientes Melão: 100g / Café: 100ml / Leite integral fervido: 150 ml / Açúcar: 25 g / Torrada integral: 02 unidades / Geleia - 20g / Margarina: 5 g / Pão de leite 50 g / Queijo prato – 15 g Modo de preparo Melão – Lave bem a fruta e em seguida porcione. Café – (idem ao preparo da branda) Outros ingredientes: Disponha os outros ingredientes numa bandeja, de forma atraente. Almoço: (Salada Crua, Frango Oriental e Arroz integral)
Ingredientes Salada Crua: Tomate (100 g) - cortado em tiras e sem sementes/ Pepino (100g) - descascado, sem sementes e cortado em tiras/ Beterraba (100g) - cozida e cortada em tiras / Azeite de oliva - 5 ml Ingredientes
9 Frango Oriental: Peito de frango (400g) - sem osso, em cubos / 1 cebola picada (80g)/ 1 colher de café (2g) - gengibre ralado / 1 colher de sopa (10ml) - de vinagre/ 2 colheres de sopa (20ml) – de molho de soja/ 1 cenoura (100g) - em tiras/ 1 pimentão vermelho (100g) -em tiras/ 1 xícara de chá (120g) - de broto de feijão/ ervilha torta (100g)/ sal a gosto/ ½ xícara de chá (100g) - de abacaxi em cubos/ 1 colher de chá (5g) - de amido de milho/ ½ xícara de chá (100ml) - de suco de abacaxi. Modo de preparo Doure o frango em uma panela antiaderente até que fique dourado. Adicione a cebola, o gengibre, mexa bem e vá adicionando os ingredientes até sal a gosto. Regue com meia xícara (chá) de água e deixe cozinhar por cerca de 15 minutos. Adicione o abacaxi, o amido de milho dissolvido no suco de abacaxi e mexa até encorpar. Retire, acrescente a salsa e retire. Ingredientes Arroz integral: Arroz tipo integral (60g) Modo de preparo Lavar o arroz, adicionar cebola, alho e sal à gosto e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo brando. 1.7.2 Dieta Branda Objetivos: fornecer uma dieta contendo o mínimo possível de fibras que não foram abrandadas pela cocção e uma quantidade moderada de resíduos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Indicações: indicada para pacientes que apresentem dificuldades quanto a mastigação e/ou digestão, em situações pós – operatórias (fase de transição para a dieta geral), ou durante a recuperação após procedimentos invasivos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Características: dieta isenta de fibras ásperas e alimentos gases formadores. Tecido conectivo e a celulose são abrandados pela cocção (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Normal em todos os nutrientes. Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Pães moles, de forma, bolinhos cozidos ou Pães duros ou com sementes, Arroz e Massas. assados moles, biscoitos sem recheio e biscoitos amanteigados, gordura, panquecas, torradas, cereais pastelarias. cozidos, arroz, massas em geral. Centeio e integrais (de acordo com a tolerância) Hortaliças Todas cozidas, exceto as flatulentas. Hortaliças folhosas cruas, brócolis, abóbora, couve-flor, pepino, pimentão, e hortaliças formadoras de gases. Frutas Todas cozidas. Todas as cruas e as cítricas. Leite, Iogurte, Com pouco sal e gordura. Queijo prato, Queijos muito gordurosos. Queijo. mussarela, cottage, ricota. Carnes, Aves, Carnes sem gordura, cozidas, moídas, Carnes duras, crocantes, Ovos. desfiadas, purê, ensopados ao molho, empanadas, ovos fritos. grelhadas ou assadas. Ovos mexidos, moles ou pochê. Gorduras, Óleos e Todos, sem excesso. Nenhum Açúcares.
10 Recomendações Preferencialmente, cozinhar as hortaliças em fogo brando e com sal adicionado. Evitar café, álcool, condimentos, pimenta, catchup, maionese, mostarda, refrigerantes, água com gás, sucos artificiais e extrato de carnes. O baixo teor de fibras pode resultar em obstipação intestinal. Pode ser utilizado o suco de três ameixas pretas em conserva liquidificadas, e os chás laxativos. As fibras devem ser incluídas gradativamente à dieta, de acordo com a tolerância do paciente. Preparações Desjejum Ingredientes Suco de Laranja (200 ml)/ Café (100ml)/ Leite integral fervido (150ml)/ Açúcar (25g)/ Torrada (02 unid.)/ Geleia (20 g)/ Margarina (5g)/ Pão de leite (50g) Modo de preparo Laranja – Lave bem as laranjas (2 unidades) e em seguida, corte e retire o suco utilizando o espremedor de suco Café - Coloque 20g de pó de café moído e torrado no filtro de papel, espalhando-o uniformemente (não compacte, nem aperte a camada de café). Em seguida adicione água quente (90°C) num total de 100 ml. Comece molhando o pó de café das beiradas para o centro do coador/filtro. Em seguida, despeje a água lentamente (em fio) bem no centro do filtro, sem misturar com a colher. Outros ingredientes: Disponha os outros ingredientes numa bandeja, de forma atraente. Almoço (Peixe Nevado com Cenoura Sautê e Arroz) Ingredientes Peixe Nevado: Filé de pescada (400g)/ sal (q.s.)/ 2 claras/ 1 pote de iogurte desnatado (200g)/ queijo minas (200g) Modo de preparo Tempere os filés com o sal. Coloque em um refratário e reserve. Bata o iogurte e o queijo minas no liquidificador. Bata as claras em neve e adicione a mistura de queijo. Coloque sobre o peixe e leve ao forno médio (180 ºC) para cozinhar e dourar, por cerca de 30 minutos. Ingredientes Cenoura Sautê: Cenoura (200g)/ Margarina (01 colher de sopa)/ Sal a gosto/ Salsa á gosto Modo de preparo Cozinhe a cenoura cortada em rodelas com sal. A seguir, coloque-a numa fôrma com um pouco de margarina. Salpique salsa e leve ao forno para gratinar (10 minutos). Ingredientes Arroz cozido: Arroz (60g) / Óleo (10ml)/ Sal (q.s.)/ Coentro (q.s.) Modo de preparo Lavar o arroz e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo brando. 1.7.3 Dieta Líquida Restrita Objetivos: fornecer líquidos e eletrólitos via oral para prevenir a desidratação, minimizar o trabalho do trato gastrintestinal e a presença de resíduos no cólon. Indicação para uso: preparo e pós-operatório de cirurgias do trato gastrintestinal, após período de alimentação por via intravenosa, durante infecções graves e diarreia aguda, antes ou depois de procedimentos de diagnóstico, e como primeiro passo na alimentação por via oral. Deve haver
11 precaução com o uso dessa dieta naqueles pacientes apresentando disfagia com risco de broncoaspiração. É indicada a progressão para uma dieta mais adequada logo que tolerada pelo paciente. Características: dieta altamente restrita e nutricionalmente inadequada em todos os nutrientes. Não deve ser utilizada por mais que três dias, pois fornece uma quantidade limitada de quilocalorias, provenientes principalmente de carboidratos. Inclui alimentos que são translúcidos, com baixa quantidade de resíduos e que são ou se transformam em líquidos à temperatura corporal. Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Arroz e Nenhum Todos Massas Hortaliças Caldos e sucos coados de Nenhum, exceto as leguminosas hortaliças Frutas Sucos coados Abacate, manga e outros que não produzem sucos claros Leite, Iogurte, Queijo Nenhum Todos Carnes, Aves, Ovos Caldo de frango ou de carne Ovos, oleaginosas de gado sem gordura Gorduras, Óleos e Todos, sem excesso. Nenhum Açúcares Recomendações Podem ser utilizados: gelatina de todos os sabores, açúcar, sal, mel e bebidas como café e o chá. Os alimentos com altas concentrações de açúcares simples, eletrólitos e aminoácidos são hipereosmolares e pode promover sintomas gastrintestinais, como a diarréia. Portanto, esses merecem cautela na inclusão. No caso de não haver condições de progressão da dieta, é recomendado a introdução de suplementos industrializados contendo baixa quantidade de resíduos para melhor aporte nutricional. A ingestão de líquidos deve ser monitorada para evitar a desidratação. Preparações Caldo de carne (desengordurado): O percentual de concentração final varia de 12,5 a 20%. Ingredientes Carne magra (25g)/ água (200ml) + água que será perdida durante o cozimento / sal (q.s.)/ coentro (q.s.) Modo de preparo Cortar a carne em pedaços médios. Acrescentar sal, coentro e água. Levar ao fogo por aproximadamente 40 minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura ambiente. OBS: 200ml de caldo pronto. Chá de Hortelã com raspas de limão siciliano Ingredientes 02 ramos de hortelã/ Raspas de um limão siciliano/ 250 ml de água filtrada e/ou fervida Modo de preparo Ferva a água. Fora do fogo, acrescente a hortelã e as rapas do limão siciliano, tampe a panela e deixe descansar por 20 minutos. Coe em peneira fina. Se necessário, adoce com adoçante. Caldo de vegetais: O percentual de concentração final varia de 20 a 30%.
12 Ingredientes Chuchu (30g)/ cenoura (30g) / sal (q.s.) / água (300ml) + água que será perdida na evaporação. Modo de preparo Descascar e cortar os vegetais em pedaços pequenos. Levar ao fogo com a quantidade de água apropriada. Deixar no fogo de 20 a 30 minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura ambiente. OBS: 300ml de caldo pronto Caldo de frutas: O percentual de concentração final varia de 20 a 30% Ingredientes Maçã (60g)/ água (200ml) + quantidade que será perdida na evaporação/ açúcar (10g) (de preferência menos fermentecível) Modo de preparo Partir a maçã em 4 pedaços. Retirar a semente e levá-la ao fogo com a quantidade de água apropriada por aproximadamente 15minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura ambiente. OBS : 200 ml de caldo pronto. 1.7.3 Dieta Líquida Completa Objetivos: fornecer uma dieta oral que seja bem tolerada por pacientes que não podem ingerir alimentos sólidos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Indicações: em casos de anorexia, lesões obstrutivas do trato gastrintestinal, pré e pós – cirúrgicos preparo de determinados exames (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Após cirurgias de cabeça e pescoço, em doenças agudas e para aqueles pacientes incapazes de tolerar alimentos sólidos ou com dificuldade de mastigação e deglutição. Deve haver precaução com o uso dessa dieta naqueles com risco de broncoaspiração. É, preferencialmente, uma dieta de transição, e a progressão para alimentos sólidos deve ser completada tão rapidamente quanto possível. Inclui pacientes nãodiabéticos e diabéticos. Características: composta de alimentos líquidos e de substâncias que em contato com o líquido se dissolvem, sendo administrada de 200 a 300ml por refeição, com um fracionamento de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). É nutricionalmente inadequada. Permite adição de leite e derivados, ovos e cereais refinados. Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Cereais refinados e cozidos, farinha de aveia, Alimentos integrais, Arroz e Massas creme de arroz, milho e trigo. farelos, sementes. Hortaliças Caldos e sucos, sopas liquidificadas. Hortaliças cruas e inteiras. Frutas Sucos coados Frutas inteiras. Leite, Iogurte, Leite integral e desnatado, bebidas lácteas, Queijos ricos em Queijo iogurte líquido, suplementos comerciais à base gorduras. de leite, queijo cottage, tofu, requeijão cremoso e outros queijos macios, pudim, flans, manjar. Carnes, Aves, Ovos Ovos, aves, peixes, carne de gado acrescidas à Carnes ricas em sopas liquidificadas. gordura. Embutidos. Gorduras, Óleos e Todos, sem excesso. Nenhum Açúcares
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Recomendações Essa dieta não é recomendada por tempo prolongado pelo fato de ser nutricionalmente inadequada. A progressão para uma dieta sólida deve ocorrer assim que possível. No caso de não haver condições de progressão, ou com a necessidade de ajustes na própria dieta, suplementos industrializados com baixa quantidade de resíduos, as fórmulas completas quimicamente definidas ou módulos de nutrientes devem ser utilizadas para melhor adequação nutricional. Os pacientes com mandíbula imobilizadas podem necessitar de uso de seringa ou canudo para facilitar a alimentação. Podem ser utilizados: gelatina de todos os sabores, açúcar, sal, mel, margarina, manteiga, geléias sem pedaços, sorvetes cremosos e bebidas como o café e o chá. Os alimentos podem ser mais facilmente liquidificados se cortados em pedaços pequenos antes de colocados no liquidificador ou processador. A maioria dos alimentos pode ser liquidificada através da mistura de partes iguais de sólidos e líquidos. Alguns alimentos, como frutas e hortaliças, não necessitam de quantidades iguais de líquido adicionado. Os alimentos liquidificados devem ser utilizados imediatamente, mas podem ser mantidos sob refrigeração até 24 horas, ou congelados logo após o preparo. Preparações Sopa de vegetal com cereal e carne: O percentual de concentração final varia de 25 a 37,5%. Ingredientes Carne magra (30g)/ arroz (10g)/ batata inglesa (20g)/ cenoura (20g)/ margarina (5g)/ sal (q.s.)/ coentro (q.s.)/ água (300ml) + água que será perdida na evaporação Modo de preparo Descascar e cortar as verduras. Cortar a carne. Lavar o arroz. Juntar todos os ingredientes e acrescentar a quantidade de água adequada. Levar ao fogo por aproximadamente 40 minutos. Liquidificar e coar se necessário. Mingau ralo Ingredientes Leite (250ml)/ maisena (7,5g) (3 -7%)/ açúcar (25g) ( 10-15%)/ margarina (5g) Modo de preparo Desmanchar a maisena em um pouco de leite. Acrescentar o restante do leite, o açúcar a margarina. Levar ao fogo mexendo sempre. Mingau de aveia Ingredientes Leite (250ml)/aveia (7,5g) ( 3-7%)/ açúcar (25g) ( 10-15%) Modo de preparo Desmanchar a aveia em um pouco de leite. Acrescentar o restante do leite e o açúcar. Levar ao fogo mexendo sempre. Refresco de manga com água de coco Ingredientes 01 manga madura/ 01 copo (250ml) de água de coco Modo de Preparo
14 Descascar a manga, cortar em cubos e bater no liquidificador com a água de coco. Coar e, se necessário, utilizar adoçante. 5.1.4 Dieta Pastosa Objetivos: fornecer uma dieta que possa ser mastigada e deglutida com pouco ou nenhum esforço (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Indicações: é indicada para pacientes que apresentem disfagias, dificuldades de mastigação e/ou alterações gastrintestinais, danos neurológicos, distúrbios neuromotores, retardo mental severo, doença esofágica, alterações anatômicas da boca ou esôfago, uso de prótese dentária, em pós – operatório ou em situações clínicas especiais (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al,2003). Características: possui uma consistência pastosa (alimentos sólidos, porém amaciados ou moídos, sob a forma de purês ou mingaus), com fracionamento de 5 a 6 refeições por dia (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Normal em todos os nutrientes. Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Todos que possam ser Pães duros ou com sementes, biscoitos Arroz e Massas transformados em purê. Mingaus amanteigados, pastelarias. Cereais secos, de amido de milho, aveia, creme contendo passas, nozes e outras frutas de arroz, outros. oleaginosas, ou sementes. Hortaliças Purê de batata, batata doce, Hortaliças folhosas cruas. Hortaliças com cenoura. Suco de hortaliças. sementes e/ou casca. Frutas Todas na forma de purê, sem Frutas com polpas (ex.: laranja, uva, pele. Suco de frutas. abacaxi) que são difíceis de transformar em purê. Leite, Iogurte, Leite, milkshake, achocolatados, Iogurte com pedaços de frutas. Queijo iogurte batido. Pudim, manjar, queijo cottage ou ricota amassada. Carnes, Aves, Carnes, peixes e aves na forma de Carnes duras, crocantes, empanadas, Ovos purê, sem pele. Ovos mexidos ou ovos fritos. pochê, na forma de purê. Gemada. Gorduras, Óleos Todos, sem excesso. Sal, pimentas, catchup, e mostarda. e Açúcares Recomendações É mais atraente e melhor tolerado quando os alimentos são transformados na consistência pastosa em itens separados, em vez de todos misturados juntos. Os líquidos podem necessitar de espessamento com uso de espessantes industrializados. O leite, os molhos, a margarina, manteiga, mel ou açúcar podem ser adicionados aos alimentos sólidos e líquidos, para aumentar o aporte calórico. O baixo teor de fibras pode resultar em obstipação intestinal. Pode ser utilizado o suco de três ameixas pretas em conserva liquidificadas, e os chás laxativos. As fibras devem ser incluídas gradativamente à dieta, de acordo com a tolerância do paciente.
15 Preparações Arroz bem cozido, carne moída e purê de batata Ingredientes Arroz (60g)/ carne magra (80g)/ batata inglesa (80g)/ margarina (10g)/ leite (40ml)/ coentro (q.s.)/ tomate (q.s.) Modo de preparo Lavar o arroz e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo brando. Cozinhar as batatas descascá-las, passar no espremedor e acrescentar o leite, a margarina e o sal. Levar ao fogo para uma ligeira fervura. Cozinhar a carne em pouca água com coentro e tomate. Acrescentar 3ml de óleo, se necessário. 1.7.5 Dieta Hiperprotéica e Hipercalórica Objetivos: fornecer uma dieta com alto aporte calórico e protéico, a fim de minimizar a resposta catabólica à injúria que o indivíduo esteja sofrendo e maximizar a recuperação da desnutrição, a cicatrização de feridas e o combate à infecção (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Indicações: indicada nos casos de desnutrição protéico – energética, estresse metabólico, tais como processos infecciosos, pós – cirúrgicos, queimaduras, politraumatizados, sépticos e outros.(ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Características: rica em quilocalorias e proteína, mas normal para os demais nutrientes (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Arroz e Grãos e seus produtos integrais. Nenhum Massas. Hortaliças Todas Nenhuma Frutas Todas Nenhuma Leite, Iogurte, Queijo. Todos Nenhum Carnes, Aves, Ovos. Todos Nenhum Gorduras, Óleos e Açúcares. Todos Nenhum Recomendações Em pacientes desnutridos, introduzir a alimentação gradativamente. Iniciar as refeições com os alimentos mais protéicos (ex.: leite, carnes, ovos). Os molhos e temperos podem auxiliar no momento da ingestão alimentar, pois estimulam o apetite. Podem ser utilizadas frituras e outras preparações ricas em gordura, porém preferir os óleos ricos em monoinsaturados (ex.: oliva, canola). Em caso de necessidade de aumentar o valor calórico da dieta, podem ser adicionados alimentos como: mel, melado, açúcar, xarope de milho, geléias, creme de amendoim, margarina, creme de leite, leite condensado, doce de leite, queijos, requeijão, sorvetes cremosos, outros. No caso de dificuldade de ingestão de alimentos sólidos (falta de apetite), podem ser introduzidos o leite em pó adicional ou suplementos protéicos em pó industrializados, misturados aos alimentos líquidos das refeições.
16 Preparações Vitamina de Verão Ingredientes ½ pacote de polpa de acerola congelada (50g)/ 1 cenoura pequena descascada e picada/ ½ mamão papaia/ 2 colheres de sopa de suplemento proteico calórico sabor baunilha/ ¾ xícara de chá de suco de laranja (180ml)/ 1 colher de sopa de açúcar Modo de preparo Adicione todos os ingredientes, em seguida liquidifique e coe. Mingau de Farinha Láctea Ingredientes Leite integral (200ml)/ Farinha láctea (25g)/ Módulo Proteico Caseical® (5g)/ Óleo de soja (5ml)/ Açúcar (10g) Modo de preparo Adicione a farinha láctea, o açúcar a 200 ml de leite quente, em seguida acrescente o outros ingredientes e liquidifique. Hot Chocolate Ingredientes 2 xícaras de chá de leite (400ml)/ 4 colheres de sopa de Nutren® Chocolate (60g)/ 1 colher de sopa de café solúvel (5g)/ 1 gema de ovo (25g)/ TCM (5ml)/ 2 colheres de sopa de açúcar (60g). Modo de preparo Bata todos os ingredientes. Leve ao fogo, mexendo sempre. Sirva imediatamente. Vitamina de Abacate Ingredientes Leite integral (140ml)/ Abacate (40g)/ Açúcar (15g)/ Leite em pó integral (15g)/ Módulo calórico Oligossac® (5g) Modo de preparo Adicione os ingredientes ao liquidificador, bata por cerca de 3 minutos. Salada de Frutas com Leite Condensado Ingredientes Laranja (40g) picada/ Banana (50g) picada/ Maçã (20g) picado/ Mamão (40g) picado/ Suco de laranja (40ml)/ Leite Condensado (15ml) Modo de preparo Disponha os ingredientes de modo atraente. Milk Shake Ingredientes Leite integral (70ml)/ Sorvete de fruta (130g) Modo de preparo Adicione os ingredientes ao liquidificador, bata por cerca de 3 minutos. Bolo Europeu Ingredientes
17 1 xícara de chá de uva passa (100g)/ 2 maçãs (300g) /1 tablete de margarina (100g)/ 1 xícara de chá de açúcar (170g) / 2 ovos (120g)/ 1 colher de sopa de canela em pó (5g)/ ½ xícara de chá de castanha-de caju (50g) / 1 ½ xícara (chá) de farinha de trigo (180g) / 1 xícara de chá de Suplemento proteico-calórico sabor Baunilha (150g)/ 1 colher de sobremesa de fermento em pó (10g) Modo de preparo Escalde as passas em água fervente, escorra e reserve. Descasque as maçãs, retire as sementes, pique miudinho e reserve. Bata a margarina com o açúcar, junte os ovos e continue a bater. Retire da batedeira e misture a canela, a castanha- do- pará picadinha, a farinha de trigo, o suplemento proteico-calórico, as maçãs, as passas e o fermento. Despeje em fôrma redonda (20 cm de diâmetro) untada com margarina e polvilhada com farinha de trigo. Leve a assar em forno previamente aquecido a 160ºC por, aproximadamente, 40 minutos. Obs.: a castanha-do-pará pode ser substituída por igual quantidade de amêndoas ou nozes. Macarrão com Molho Branco Ingredientes Macarrão espaguete (100g)/ 02 colheres de sopa de Margarina / Cebola ralada (½ unidade média)/ Amido de milho (01 colher de sopa)/ Leite integral (01 xícara de chá)/ Gema (01 unidade batida)/ Presunto (03 fatias finas)/ Queijo prato – 03 fatias finas/ Sal a gosto Modo de preparo Refogue a cebola ralada com a margarina. Adicione a maisena dissolvida no leite e a gema batida. Cozinhe em fogo brando, mexendo até engrossar. Depois retire do fogo e acrescente o presunto e queijo picado, homogeneizando bem. Cozinhe o macarrão ao dente, escorra em seguida e depois misture o creme branco, servindo em seguida. 1.7.6 Hiperprotéica e Normocalórica Objetivos: manter o estado nutricional de pacientes com grandes perdas ou alto catabolismo protéico. Indicação de uso: pacientes adultos e idosos que não requerem modificações específicas no aporte calórico, porém com necessidades protéicas aumentadas (ex.: obesos), com função renal normal. Características: dieta nutricionalmente adequada, hiperprotéica. Alimentos Recomendados e Evitados Grupo Alimentar Recomendados Evitados Peixes, Cereais, Arroz e Todos Ricos em gorduras e açúcar. Massas. Hortaliças Todas Nenhuma Frutas Todas Em calda de açúcar, cristalizadas. Leite, Iogurte, Queijo. Desnatados e queijos pobres Integrais em gorduras. Carnes, Aves, Ovos. Pobres em gordura, sem a pele Ricos em gorduras e sem gordura visível. Gorduras, Óleos e Açúcares. Todos com moderação Nenhum Recomendações Evitar alimentos ricos em gorduras e em açúcar. Iniciar as refeições com os alimentos mais protéicos.
18 Os molhos e temperos podem auxiliar no momento da ingestão alimentar, pois estimulam o apetite. No caso de dificuldade de ingestão de alimentos sólidos (falta de apetite), podem ser introduzidos o leite em pó adicional ou suplementos protéicos em pó industrializados, misturados aos alimentos líquidos das refeições. 1.7.7 Dieta Hiperprotéica e Hipocalórica Objetivos: redução do peso corporal, melhorando os sintomas de doenças relacionadas à obesidade (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Indicações de uso: pacientes em tratamento pré-operatório de cirurgia para obesidade mórbida, obesos com diabetes mellitus descompensada e função renal normal (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Características: dieta reduzida em quilocalorias e rica em proteínas (para o valor calórico); nutricionalmente adequada. (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).
Grupo Alimentar Peixes, Cereais, Arroz e Massas. Hortaliças Frutas Leite, Iogurte, Queijo. Carnes, Aves, Ovos. Gorduras, Óleos e Açúcares.
Alimentos Recomendados e Evitados Recomendados Evitados Grãos e seus Pães e cereais preparados com muita gordura, produtos integrais. produtos de confeitaria ricos em gordura, biscoitos recheados. Todas Fritas ou amanteigadas Todas Em calda de açúcar e cristalizadas. Com pouca gordura Leite integral, queijos gordos (amarelos), iogurtes e sal integrais. Sem pele e gordura. Salsichas e embutidos, todas as carnes gordurosas ou Até 3 ou 4 ovos por fritas. semana. Nenhum. Margarinas, manteiga, bacon, banha, azeite. Sobremesas muito doces, produtos de confeitaria, sorvetes, pudins ou cremes feitos à base de leite integral, doces cremosos, chocolate.
Recomendações Iniciar as refeições com os alimentos mais proteicos (ex.: leite, carnes, ovos). Evitar alimentos ricos em gordura e em açúcar. Utilizar hortaliças frescas ou congeladas. Incluir hortaliças verde-escuras e leguminosas várias vezes na semana. Preferir as frutas frescas e com casca.
2 NUTRIÇÃO E SAÚDE 2.1 PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS E CLÍNICOS DOS PRINCIPAIS NUTRIENTES A vida jamais poderia ser sustentada sem a alimentação. É dela que retiramos as fontes de energia e os nutrientes ou substâncias necessárias a formação do nosso organismo. A partir daí, ou junto, nasce a saúde, tanto a espiritual como a física. Desde a concepção, o ser vivo, já traz consigo reservas alimentares, junto as células. Fortalecendo a ideia que a saúde depende, e muito, de uma
19 boa e equilibrada alimentação. Com o crescimento e o desenvolvimento do ser humano, aumenta a necessidade de adquirir energia e nutrientes que formarão e manterão em bom funcionamento, o nosso organismo. Através dos alimentos retiramos, em doses adequadas, esses nutrientes. 2.2 OS NUTRIENTES Os nutrientes são substâncias do qual o nosso organismo se utiliza para construir e restaurar os ossos, os músculos, as células, o sangue, os órgãos, etc. Classificados de acordo com a função em: Água Essencial a vida, presente na maioria dos seres vivos. No ser humano, representa até 70% do corpo. A água serve para hidratar o organismo, ajuda a dissolver os alimentos e transportar os nutrientes. Um adulto deve beber de 1 a 3 litros de água por dia. Carboidratos Prinicipais fornecedores de energia ao organismo, necessária para que possamos exercer nossas atividades diárias como andar, trabalhar, praticar atividades físicas, etc. Constituem a base da Pirâmide Alimentar, encontrados em: massas, açúcar, mel, arroz, milho, batata, mandioca, farinhas, pães, bolos, doces, bolachas e biscoitos, macarrão, entre outros. Proteínas Responsáveis pela construção e formação dos músculos, ossos e sangue; pelo crescimento e desenvolvimento do organismo em geral; renovação dos tecidos; formação de células, hormônios e enzimas. Os alimentos ricos em proteínas são: carnes em geral; aves, bovinos, peixes, etc. Nos ovos, leite e derivados, grãos como soja, feijão, lentilhas, ervilhas, grão-de-bico e outros alimentos. Vitaminas Reguladoras das funções do organismo atuando na prevenção de doenças e infecções. É muito difícil resumir os benefícios desse nutriente, uma vez que a maioria das defesas e a manutenção do organismo necessita das vitaminas, tanto como dos minerais. As vitaminas estão presentes em frutas e verduras, carnes, ovos e leite e derivados. Minerais Assim como as vitaminas, são de importância fundamental nas defesas e manutenção do organismo. São eles que formam os nossos ossos e cartilagens, e ajudam na manutenção dos tecidos, órgãos, sistema nervoso, etc. Além do transporte de oxigênio e do gás carbônico, e fazem parte do sistema de coagulação do sangue. Os minerais são encontrados em frutas, verduras, carnes, ovos, leite e derivados. Fibras São importantes no funcionamento regular do aparelho digestivo, principalmente o intestino, além de ajudar no combate ao colesterol. As fibras são encontradas em frutas e verduras e cereais integrais (feijão, arroz integral, farinha de trigo integral).
20
Gorduras Assim como os carboidratos, também fornecem energia. São importantes por dissolverem e transportarem algumas vitaminas (A, D, E e K). As gorduras estão presentes nas gorduras animais, leite, óleo, margarina, manteiga e outros. Além dessa classificação, ainda dividimos os alimentos em três classes: • Alimentos Energéticos - São alimentos ricos em gorduras e carboidratos. Que fornecem energia. • Alimentos Construtores - são os alimentos ricos em proteínas, pois possibilitam o crescimento e o desenvolvimento do organismo, além de reparar os tecidos. • Alimentos Reguladores - são os alimentos ricos em vitaminas e sais minerais, pois regulam o funcionamento do nosso organismo. Essa classificação ajuda no entendimento dos nutrientes, todos são importantes. Por toda a vida necessitamos de nutrientes, a quantidade é que vai variar. Através da tabela de Valores Nutricionais Diários (RDAs) e da Pirâmide Alimentar, você pode obter as quantidades necessárias e em quais fases da vida são mais importantes. Não é difícil confundir uma boa alimentação, com a satisfação do apetite ou com a ingestão demasiada de grandes quantidades do mesmo produto. Estes hábitos, que não atendem as exigências orgânicas são tão prejudiciais a saúde, quanto a falta de alimentos. 2.3 VALOR NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS O conjunto de propriedades apresentadas por um alimento relaciona-se diretamente com a qualidade e quantidade dos constituintes químicos presentes no mesmo. Nos alimentos de um modo geral, os constituintes químicos podem ser agrupados em duas categorias:
Essas substâncias são responsáveis pelas características nutritivas e/ou sensoriais dos alimentos, atuando de modo diverso, como pode ser visualizado no quadro abaixo. Características do alimento Valor nutritivo Cor Sabor Odor Textura
Constituientes químicos responsáveis Proteinas, minerais, açúcares, vitaminas, etc. Enzimas, pigmentos, etc. Ácidos orgânicos, açúcares, fenólicos, etc. Óleos essenciais, compostos voláteis, etc. Pectinas, gomas, proteínas, etc.
Algumas substâncias são chamadas “acessórios” e são importantes na organização dos sistemas biológicos (Enzimas, Vitaminas, Sais minerais e Hormônios).
21 2.4 MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL COMPOSIÇÃO (densidade calórica e de nutrientes da dieta) CONSISTÊNCIA (líquida, pastosa, branda com restrição ou não) FORMAS DE NUTRIÇÃO (tipo de suporte) 2.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A INGESTÃO ALIMENTAR A grande maioria dos indivíduos ingere os alimentos não pelo seu valor nutritivo, mas por vários outros motivos. O esquema a seguir mostra alguns deles: Veja, agora, como esses fatores podem influenciar a alimentação dos indivíduos. Os hábitos alimentares se formam a partir do momento em que o bebê começa a receber os alimentos que, de certa forma, lhe são impostos. Nessa fase, a influência da família é primordial, pois ainda há como controlar a alimentação da criança. Porém, à medida que ela cresce, seu círculo social se amplia e novos hábitos alimentares, nem sempre adequado, vão se incorporando aos já existentes. Outro fator de extrema importância é o aspecto psicológico. Sem dúvida, a qualidade e a quantidade de alimentos que um indivíduo ingere podem ser determinadas por suas emoções. Há os casos simples, como, por exemplo, as preferências por esse ou aquele alimento, e os extremos, como a ocorrência de anorexia nervosa – situação na qual a pessoa recusa qualquer tipo de alimentação, podendo até chegar à morte. Uma circunstância atual a ser levada em consideração é o alto preço de alguns produtos alimentícios, tornando-se assim indisponíveis ao acesso às famílias mais carentes. Se junta a isto, a falta de conhecimentos adequados sobre o valor nutricional dos alimentos, a propaganda mercantilista, a falta de tempo de preparar a alimentação, estimulando as pessoas a se alimentarem de forma inadequada. As condições orgânicas individuais influem na seleção de alimentos e, por conseguinte, numa alimentação balanceada. Intolerâncias e alergias alimentares, dificuldades de mastigação ou digestão são exemplos dessas complicações. 3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar distúrbios nutricionais e possibilitar a intervenção nutricional adequada. No hospital, a avaliação nutricional do paciente deve ser feita através de métodos objetivos e subjetivos. O estado nutricional dos indivíduos é caracterizado por grande dinamismo e decorre essencialmente do equilíbrio entre os fatores: composição da alimentação (tipo e quantidade dos alimentos ingeridos), necessidades do organismo em energia e nutrientes e eficiência do aproveitamento biológico dos alimentos (ou da nutrição propriamente dita). Combinações ótimas desses fatores, comportando razoáveis margens de variação de cada fator, propiciam ao indivíduo um estado nutricional ótimo, compatível com o pleno exercício de todas as suas funções vitais. Combinações não equilibradas da ingestão alimentar, necessidades
22 nutricionais e aproveitamento biológico dos alimentos produzem a má-nutrição. A má-nutrição pode ser oriunda de variações extremas (não passíveis de compensação), positivas ou negativas, em um único fator, mas, com frequência, envolve alterações simultâneas e aditivas, ainda que moderadas, nos três fatores que determinam o estado nutricional: composição da alimentação, necessidades nutricionais e aproveitamento biológico dos alimentos (MONTEIRO, 2004). NORMALIDADE Adequado Nutricional (eutrofia): Manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo em relação às necessidades nutricionais.
DÉFICIT
EXCESSO
Carência nutricional:
Distúrbio nutricional:
Manifestação produzida pela insuficiência quantitativa e/ou qualitativa de consumo de nutrientes em relação às necessidades
Manifestação produzida pelo excesso e/ou desequilíbrio de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais.
nutricionais.
Considera-se um bom estado nutricional quando todos os nutrientes essenciais foram fornecidos e utilizados para manter a saúde no seu mais alto grau, havendo reserva de nutrientes. Esse estado é fundamental para as funções normais dos órgãos, para o crescimento e a reprodução, para a eficiência no trabalho, assim como a reparação de agressões que o organismo possa sofrer, como acidentes, infecções e cirurgias. Para se conhecer o estado nutricional geral dos indivíduos, alguns métodos são utilizados. DIRETOS Exames antropométricos: peso; altura; prega cutânea; perímetro braquial, cefálico e torácico; peso ao nascer; peso gestacional; IMC, etc. Exames laboratoriais: hemoglobina, albumina, transferrina sérica, nitrogênio, uréia. Exames clínicos: sinais e sintomas. INDIRETOS Inquéritos de consumo alimentar: ingesta; gastos; necessidades nutricionais; inquéritos dietéticos; folha de balanço alimentar (disponibilidade); Estudos demográficos: população por sexo, faixa etária e atividade, tamanho da família, morbidade, mortalidade. Inquéritos sócio-econômicos e culturais: salário, renda familiar, ocupação, escolaridade, hábitos, saúde. 3.1 INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA A investigação dietética consiste no cálculo das calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta por via oral, este cálculo deve ser
23 elaborado através da ficha de recordatório alimentar de 24 horas que é preenchida pela equipe de enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo próprio paciente. O cálculo da quantidade de calorias e proteínas da ingesta via oral do paciente deve ser feito através de uma listagem resumida das calorias e proteínas contidas nos alimentos. Cuidados na entrevista do paciente internado: - Evitar questionar sobre alimentos específicos. - Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo. - Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos. - Não esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, além dos fornecidos pelo hospital. - Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico. Quando a terapia nutricional utilizada é a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrição parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de proteína contida na solução que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral). 3.2 INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Antropometria é a medida das dimensões corporais e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional. As medidas mais utilizadas são: peso, altura, circunferências e pregas cutâneas. 3.2.1 Peso - Peso atual = o peso é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponível, uma cama ou cadeira balança para a obtenção do peso. - Peso usual = é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando não há possibilidade de se medir o peso atual. - Peso ideal ou desejável = é utilizado para calcular as necessidades calóricoprotéicas quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual. Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA: Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada (CHUMLEA): Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19 Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88 Após estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleição óssea conforme fórmula abaixo. Compleição = altura (cm) punho (cm) Compleição Homens Mulheres
Pequena > 10,4 > 10,9
Média 9,6 – 10,4 9,4 – 10,9
Grande < 9,6 < 9,4
Após o cálculo da compleição, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referência de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance.
24 Adequação do peso = a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula: Adequação do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso Adequação do peso (%) < 70 70,1 – 80 80,1 – 90 90,1 – 110 110,1 – 120 > 120
Estado nutricional Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Índice de massa corporal (IMC): é o indicador mais simples do estado nutricional IMC = Peso atual (kg) Altura2 (m) Classificação do estado nutricional segundo o IMC IMC (kg/m2) < 16 16,0 – 16,9 17,0 – 18,4 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 > 40
Classificação Magreza grau III Magreza grau II Magreza grau I Eutrofia Pré-obeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III
Fonte: World Health Organization (WHO), 1997. Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal deve-se investigar a composição corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade (< 18,5 ou > 24,9 kg/m2). Também é importante a interpretação dos pontos de corte do IMC em associação com outros fatores de risco. 3.3 INVESTIGAÇÃO BIOQUÍMICA Alguns fatores e condições podem limitar o uso dos indicadores bioquímicos na avaliação do estado nutricional, como a utilização de algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, lesão, inflamação. Portanto, embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam importantes auxiliares na identificação precoce de alterações nutricionais, eles não devem, de maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional. Proteínas plasmáticas = a diminuição da concentração sérica das proteínas decorrentes de síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição protéicocalórica, porque pode indicar diminuição da biossíntese hepática pelo limitado suprimento de substrato calórico e protéico, comumente associado à desnutrição. Porém, é importante frisar que vários fatores, além dos nutricionais, podem interferir na concentração das proteínas séricas, como variações do estado de hidratação, hepatopatias, aumento no catabolismo, infecção ou inflamação, entre outros.
25 Avaliação da competência imunológica = existe uma evidente relação entre estado nutricional e imunidade. A alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa, que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente ao estado nutricional, podendo o indivíduo tornar-se alérgico. Com isso, a avaliação imunológica pode auxiliar na identificação das alterações nutricionais. O teste para avaliar a competência imunológica é a contagem total de linfócitos (CTL) ou linfocitometria, que mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular orgânica. Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfócito e a contagem total de leucócitos, pela fórmula: CTL = % linfócitos x leucócitos 100 Resultados Depleção leve Depleção moderada Depleção grave
CTL 1200 – 2000/mm3 800 – 1199/mm3 < 800/ mm3
Limitação = a CTL sofre influência de fatores não nutricionais como infecções, doenças (cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e medicações. Balanço nitrogenado = o balanço nitrogenado não é um índice utilizado para avaliação nutricional, e sim, para avaliar o grau de catabolismo protéico, com o objetivo de se determinar a quantidade de proteína a se ofertar para pacientes hipermetabólicos. O balanço nitrogenado mede a diferença entre o nitrogênio que foi ingerido ou infundido (Ninf) e o nitrogênio excretado (Nexc). Ele é obtido através da fórmula: BN = Ninf – Nexc 3.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS 3.4.1 Necessidades Calóricas Cálculo do gasto energético total (GET) O cálculo do GET é feito de forma indireta e individualizada mediante a equação de HARRIS & BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade e lesão adaptados de LONG et al. Gasto energético basal (Equação de Harris & Benedict) Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) – (6,75 x idade) Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) – (4,67 x idade) Peso = kg / altura = cm / idade = anos Fator atividade Acamado = 1,2 Deambulando = 1,3
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3.4.2 Necessidades Proteicas Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas, para defesa e recuperação celular, poupança de massa corporal magra e redução do nível de catabolismo da proteína endógena para neoglicogênese.
3.4.3 Distribuição de Macronutrientes no VCT
ENERGIA DISPONÍVEL NOS ALIMENTOS Carboidratos = 4,0 kcal/g; Lipídeo = 9,0 kcal/g; Proteína = 4,0 kcal/g Na Nutrição Parenteral considerar: · Glicose = 3,4 kcal/g · Lipídeo = 11,0 kcal/g · Proteína = 4,0 kcal/g
27 3.4.4 Necessidades de Micronutrientes A prescrição dietética deve incluir, além da adequação dos macronutrientes, a adequação dos micronutrientes, que deve, pelo menos, contemplar as necessidades mínimas do indivíduo orientadas nas DRIs (Dietary Reference Intake)/IDRs (Ingestões Dietéticas de Referência) (2001). As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances / Cota Diária Recomendada – RDAs) são estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National Research Council. As IDRs /DRIs incluem quatro conceitos de referência para consumo de nutrientes, com definições e aplicações diferenciadas: Estimated Average Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowance (RDA), Adequate Intake / Ingestão Adequada (AI), Tolerable Upper Intake Level / Nível de Ingestão Máxima Tolerável (UL). Para planejamento e avaliação nutricional e dietética deve ser utilizado a RDA, a AI e a UL, lembrando que esses parâmetros foram elaborados para indivíduos saudáveis podendo ser insuficientes para pacientes com patologias específicas, que podem necessitar de quantidades aumentadas de determinados micronutrientes para cicatrização, recuperação tecidual, combate à produção de radicais livres, entre outros. 4 DIETA PELO SISTEMA DE EQUIVALENTES O sistema da dieta por equivalente teve início em 1950, pela Associação Americana de Dietética e o Serviço de Saúde Pública da América do Norte, baseada em uma lista de alimentos divididos em 6 grupos ou listas. Cada alimento em uma lista continha aproximadamente a mesma quantidade de calorias, de nutrientes (CHO, PTN, LIP), orientados em medidas caseiras e quantidades em gramas e mililitros. Os serviços de Nutrição e Dietética vêm modificando estas listas e adaptando-as as suas necessidades, simplificando ao máximo a vida alimentar dos que necessitam de dietas controladas, assim como quebrar a monotonia alimentar. O sistema tem como objetivo combater a monotonia alimentar e facilitar a aquisição e uso dos alimentos. OPERACIONALIZAÇÃO Cálculo do VET IMC/ Avaliação Nutricional Cálculo do Peso (ideal, atual, habitual) Cálculo do VET (método da FAO, método prático, Harris-Benedict...) Distribuição do VET nos princípios nutritivos levando-se em consideração: Patologia, Estado Nutricional, Exames bioquímicos. Partindo-se da faixa de normalidade (mais usual): Carboidratos: 50 -60% Proteínas: 10 – 15% Lipídeos: 25 – 30% EQUIVALENTE Leite Verdura Grupo A Verdura Grupo B Fruta Açúcar
VET/ CALORIAS 1500 a 2000 1a2
2000 a 2500 2
> 3000 3
1a2 2a3 3a5
à vontade 2a3 3a4 4a6
3a4 4a5 5a7
28 5 DIETOTERAPIA NAS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS 5.1 ANEMIAS A anemia é uma condição na qual a deficiência no tamanho ou número de hemácias ou na quantidade de hemoglobina limita a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e as células dos tecidos.
Classificação Tamanho das células
Conteúdo de hemoglobina
* Macrocítica * Normocítica
* Hipocrômica
*Microcítica
* Normocrômica
As principais causas são: falta de nutrientes necessários para síntese normal de eritrócitos (Ferro, vitamina B12 e ácido fólico); Hemorragias; Anormalidade genética; Doenças crônicas; e Toxidade por fármacos. Entre as anemias causadas por deficiência de nutrientes vale destacar a anemia ferropriva e a perniciosa. 5.1.1 Anemia Ferropriva A anemia ferropriva, como o próprio nome sugere, é causada pela deficiência de ferro, classificando-se em Microcítica e Hipocrômica. Suas principais causas são: a ingestão insuficiente de ferro (muito comum no vegetariano); a absorção inadequada em casos patológicos (diarréia, acloridria e distúrbios intestinais); aumento da necessidade de sangue em virtude de crescimento acelerado (adolescência – fase do estirão); e perda de sangue (menstruação e hemorragia). As manifestações clínicas ocorrem pela notória perda da função muscular, diminuição do desempenho no trabalho, intolerância a exercícios, consequentemente a presença de fadiga, anorexia, pagofagia (comer gelo), coloração de mucosas e tecidos (pele, unhas, boca e língua) dando aspecto de palidez (interior das pálpebras rosa claro). Seu diagnóstico pode ser confirmado através de parâmetros bioquímicos de ferritina, ferro sérico e transferrina circulante. O tratamento clínico se dá pela administração de suplementação na forma ferrosa, com dosagens de (50 a 200 mg) para adulto e (6mg/Kg de peso) em criança, com associação de vitamina C para potencializar a absorção da forma ativa de ferro. Ambos longe dos horários das refeições, pois o ferro é melhor absorvido com estômago vazio. Ainda, associado a estas medidas o tratamento nutricional consiste na ingestão de alimentos fontes (fígado, rim, carne bovina, peixe, feijões, castanhas, vegetais de folhas verdes escuras, pães integrais fortificados). 5.1.2 Anemia Perniciosa A anemia Perniciosa ou também conhecida como anemia Megaloblástica ocorre pela deficiência de vitamina B12 e/ou falta de Fator Intrínseco (IF), este ultimo produzido pelo estômago como sinal de início do processo digestório, com sua função limitada em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica. O diagnóstico pode ser obtido através da verificação do depósito de B12 e de excreção de IF pela urina. Os principais sinais clínicos afetam não somente o sangue, mas também o trato gastrointestinal e os sistemas nervosos, central e periférico. O tratamento clínico evoluiu ao longo do tempo, uma vez que era considerada incurável e forte preditora de morte. No entanto,
29 atualmente pode se dar pela administração de injeção intramuscular de 100μg de vitamina B12, e/ou suplementação oral 600 μg, e quando necessário a associação com IF gástrico. Como proposta de melhorar a oferta do nutriente o tratamento nutricional se aplica com uma dieta rica em proteínas (1,5g/kg), vegetais verdes, fornecer alimentos fontes de ferro, vitamina B12 e ácido fólico. 5.2 MAGREZA Trata-se de um estado onde o peso está 15% ou mais abaixo do padrão aceitável, associado a maior risco de morbi-mortalidade. A sua origem ocorre devido a diminuição da ingestão calórica, associada ao excesso de prática de atividade física, problemas de absorção e/ou utilização de nutrientes, patologia catabólica e/ou estresse psicológico. O tratamento consiste no combate a causa subjacente, como a possível doença catabólica, diminuir o nível e intensidade da atividade física, realizar acompanhamento psicológico e nutricional. Através da intervenção nutricional busca-se elevar a oferta de Kcal além das necessidades do VET (Peso Atual + 500 Kcal extras). A distribuição de macronutrientes pode auxiliar neste sentido (CHO: 50 – 60%; PTN: 15 – 20%; LIP: ~ 30% - Preferir mono e poliinsaturados). Com relação aos micronutrientes deve-se observar a necessidade de suplementação. A estratégia para melhorar a aceitação da alimentação é o fracionamento no mínimo em 6 refeições, considerando as preferências alimentares do paciente, buscando sempre aumentar a densidade calórica, utilizar de suplementos e fortificantes sempre que possível e viável economicamente. 5.3 DESNUTRIÇÃO A desnutrição consiste em um quadro mais acentuado de carências nutricionais, pode ser expressa como um estado de anormalidade tanto Bioquímica, Funcional e Anatômica, causados pelo consumo ou aproveitamento inadequado de nutrientes essenciais. Nesta condição de anormalidade se instala a Subnutrição Proteica-Energética (SPE) onde a ingestão alimentar é insuficiente para suprir as necessidades proteicas e energéticas do organismo. A mesma pode ser: primária, quando há ingestão inadequada de alimentos ou esses têm baixa qualidade em termos de energia ou proteínas; ou secundária, decorrente de doenças ou condições que alteram a absorção, o metabolismo ou as perdas de nutrientes. Os dados epidemiológicos demonstram que a prevalência é maior nos países do 3º mundo. No Brasil, difere segundo as regiões, sendo mais elevada no Norte e Nordeste e menos elevada nas regiões Sul e Sudeste. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) estima que 10 a 12% das crianças, aproximadamente, sofrem de desnutrição moderada ou severa segundo o peso para a idade. A abordagem da desnutrição deve levar em consideração a insegurança alimentar global e as disparidades socioeconômicas. As suas complicações resultam na redução de massa adiposa subcutânea, mudanças metabólicas, desenvolvimento de edema caracterizando o kwashiorkor, uma forma de desnutrição energético-protéica grave.
30 Características
Marasmo
Kwashiorkor
Reserva muscular
Reduzido
Muito reduzido
Tecido adiposo
Reduzido
Redução menos extrema que no marasmo
Crescimento
Atraso
Atraso
Edema
Ausente
Presente
Dermatoses
Raras, pele seca, fina e enrugada
Presentes (mosaico, escamas)
Cabelo
Poucas alterações, ressecamento
Afinamento, menos brilho, despigmentação
Função hepática
Normal
Hepatomegalia por esteatose hepática
Desenvolvimento psicomotor
Retardo
Retardo
Apetite
Bom, mas pode ocorrer anorexia
Anorexia
Comportamento
Irritabilidade, hipoativo
Apatia, tristeza, hipoatividade intensa, não sorri
Anemia
Presente
Presente
Albumina sérica
Normal
Muito reduzida
Intercorrências
Presença de infecções intestinais e respiratórias, infestações parasitárias, sinais de carências de micronutrientes
Temperatura corporal
Baixa
aspecto
de
velho,
Os principais aspectos a serem observados no paciente são: Peso e comprimento (ou altura); Edema; Aumento ou dor hepática ao toque, icterícia; Distensão abdominal, movimentos peristálticos intestinais; Palidez; Sinais de colapso circulatório: mãos e pés frios, pulso radial fraco, consciência diminuída; Sede; Olhos: lesões corneais indicativas de deficiência de vitamina A; Ouvidos, boca e garganta; evidências de infecção; Pele: evidência de infecção ou púrpura; Alterações da freqüência respiratória e tipos de respiração; sinais de pneumonia ou insuficiência cardíaca; Aparência das fezes.
Os objetivos do tratamento consistem em: recuperar o estado nutricional; nos casos moderados e graves, restabelecer previamente alterações metabólicas, hidroeletrolíticas; tratar infecções; em relação ao ganho de peso, a criança deverá atingir, pelo menos o peso ideal para sua estatura; o mesmo tratamento dietético é recomendado para a desnutrição com e sem edema. ETAPAS DO TRATAMENTO I - Tratamento Inicial Visa tratar e prevenir distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e metabólicos, tratar infecções e iniciar a alimentação. Recomendação diária de ingestão de nutrientes na fase inicial do tratamento da desnutrição severa Nutriente
Quantidade kg/dia
Nutriente
Quantidade kg/dia
Água
120-140 mL
Tiamina
70 mcg
Energia
80-100 kcal
Riboflavina
0,2 mg
Proteínas
1-2 g
Ácido nicotínico
1 mg
Piridoxina
70 mcg
Sódio
23 mg
Cianocobalamina
0,1 mg
Potássio
160 mg
Ácido fólico
0,1 mg
31 Magnésio
10 mg
Ácido ascórbico
10 mcg
Fósforo
60 mg
Ácido pantotênico
0,3 mg
Cálcio
80 mg
Biotina
10 mcg
Zinco
2 mg
Retinol
0,15 mg
Cobre
0,3 g
Calciferol
3 mcg
Selênio
4,7 mg
Tocoferol
2,2 mg
Iodo
12 mg
Vitamina K
4 mcg
Em decorrência da apatia e inapetência, a alimentação deverá ser iniciada em pequenos volumes e para atender à demanda nutricional deverá ser realizada em intervalos de 2/2 horas, aumentando-se progressivamente de acordo com a tolerância da dieta. A tolerância à dieta poderá ser avaliada de acordo com a presença de vômitos, distensão abdominal e presença de resíduo gástrico, quando a alimentação for realizada através de sonda nasogástrica. Podem ser oferecidas fórmulas industrializadas, de custo mais elevado porém mais equilibradas, ou fórmulas elaboradas no próprio hospital. A OMS propõe duas fórmulas distintas, F75 e F-100, com 75 kcal e 100 kcal/100 mL respectivamente, que contêm uma mistura de leite, açúcar, farinha de cereal, óleo vegetal, água, mistura de minerais e vitaminas, de formulação hospitalar, que podem ser utilizadas nesta fase INICIAL. A fórmula deverá sofrer adaptações específicas aos sinais de intolerância presentes. II - Fase de Reabilitação Nesta fase é oferecida uma alimentação intensiva visando recuperação ponderal. São incrementadas atividades de estimulação física e emocional e é realizado treinamento do responsável e/ou acompanhante quanto aos cuidados com a criança. As crianças com desnutrição moderada a grave, que dispensam o tratamento clínico inicial, por não apresentarem alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico ou infecções, poderão ter seu tratamento nutricional iniciado nesta fase. Energia e Proteína O cálculo da necessidade de energia pode ser realizado baseado no peso atual/estatura com acréscimo de 20 a 30 % para recuperação nutricional, devendo ser reavaliado conforme a evolução de peso da criança; A maioria das crianças aceita entre 150 a 220 Kcal/kg/dia e não é recomendada ingestão inferior a 130 Kcal/kg/dia; Em decorrência da apatia e inapetência, a alimentação deverá ser iniciada em pequenos volumes e para atender à demanda nutricional deverá ser realizada em intervalos de 2/2 horas, aumentando-se progressivamente de acordo com a tolerância da dieta; A tolerância à dieta poderá ser avaliada de acordo com a presença de vômitos, distensão abdominal e presença de resíduo gástrico, quando a alimentação for realizada através de sonda nasogástrica; III- Fase de Acompanhamento Uma criança pode ser considerada recuperada e pronta para a alta quando o seu peso para altura atingiu (90% de adequação) da mediana dos valores de referência da OMS. A dieta após esta fase poderá ter maior conteúdo energético do que os valores recomendados na fase de reabilitação;
32 Apesar da importante melhora apresentada pela criança, o déficit de estatura e as alterações de desenvolvimento psicomotor ainda se mantêm. Segundo a OMS, como o risco de recaída é maior logo após a alta, a criança deve ser revista após 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. O treinamento da mãe deve focalizar áreas que necessitam de reforço, especialmente práticas alimentares e estimulação mental e física da criança. 6 DIETOTERAPIA NA OBESIDADE A obesidade é uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) caracterizada pelo estado de acúmulo de gordura corporal acima de parâmetros antropométricos pré-definidos, o qual é associado a maior risco de desenvolvimento e/ou manutenção de outras DCNT. SINTOMAS FÍSICOS
PROBLEMAS PSICOSOCIAIS
Dispnéia/ apnéia
Depressão
Varizes
Isolamento
Dores nas costas
Agorafobia (medo de isolamento)
Artrite
Discriminação
Edema, celulite
Desemprego
Sudorese
Problemas familiares
Estresse
-
Hérnia
-
A Educação Nutricional se aplica como forte aliada na determinação do sucesso no tratamento: • Observar capacidade de compreensão; • Princípios da alimentação saudável e manutenção da saúde e bem estar; • Correção de erros alimentares; • Forma de alimentação correta (comer devagar, mastigar bem); • Estímulo a prática orientada de atividade física; • Evitar síndrome ioiô; • Obesidade pode ser tratada com sucesso. Como calcular suas necessidades energéticas? Que peso utilizar? Peso real – Superestimar as necessidades Peso Ideal – Subestimar as necessidades Sugestão - Utilizar um meio termo Peso Estimado = (Peso Real – Peso Ideal) x 0,25 + Peso Ideal Equações de Necessidade Estimada de Energia (Sobrepeso/ Obesidade)
Homens (>=19 anos)
GET: 1086 - [10,1 x Id(anos)]+AF [13,7 x P(Kg)]+[416xA(m)] AF (Coeficiente de Atividade Física): AF=1,0 (sedentário)
33 AF=1,12(pouco ativo) AF=1,29(ativo) AF=1,59(muito ativo)
Mulheres (>=19 anos)
GET: 448 - [7,95 x Id(anos)]+AF [11,4 x P(Kg)]+[619xA(m)] AF(Coeficiente de Atividade Física): AF=1,0 (sedentário) AF=1,16(pouco ativo) AF=1,27(ativo) AF=1,44(muito ativo) CARACTERÍSTICAS DA DIETA FIBRAS: 20 – 30g/dia ÁLCOOL: Não recomendado COLESTEROL: ≤ 300mg/dia VITAMINAS E MINERAIS: SÓDIO: de acordo com condições clínicas
6.1 CIRURGIA BARIÁTRICA CRITÉRIOS: Tentativa frustrada de perda de peso com outros métodos. IMC ≥ 40Kg/m² ou IMC ≥ 35Kg/m² associado a co-morbidades. Parecer multiprofissional (nutricional, médico, psicológico, social etc). TIPOS DE CIRURGIA: RESTRITIVA (banda gástrica ajustável e gastroplastia vertical com bandagem) DISABSORTIVA (duodenal switch e derivação biliopancreática – “Técnica de Scopinaro”) MISTA (bypass gástrico em Y-de-Roux – “Técnica de Fobi-Capella”)
A conduta nutricional é definida no período pré-operatório e mantida até a fase de reabilitação e recuperação das funções normais da alimentação no ambiente domiciliar. PRÉ-OPERATÓRIO: * Anamnese/Avaliação Nutricional * Educação Nutricional
34 * Dieta para perda de peso * Orientação para o pós-operatório PÓS-OPERATÓRIO: * Consistência da dieta (evolução lenta) * Educação nutricional * Suplementação de micronutrientes 7 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL O objetivo da terapia nutricional nas doenças do sistema digestivo é aliviar a sintomatologia ou curar afecções. Também busca minimizar ou evitar efeitos colaterais dos fármacos e interações negativas com nutrientes e manter um bom estado nutricional. 7.1 DOENÇAS DA CAVIDADE BUCAL A cavidade oral é considerada um sítio de diversas patologias, por se tratar de uma mucosa com contato externo e foco de um grande número de bactérias. No Brasil, há um grande número de ocorrências de problemas bucais de impacto na saúde pública, pois estes problemas estão associados a falta de higiene oral, alcoolismo e tabagismo. O agravante é que chegam a causar infecções de lesões periodontais, podendo levar a exodontia total, prejudicando a trituração e umidificação dos alimentos, pois impossibilita o processo de mastigação, consequentemente limitando a formação do bolo alimentar.
Cárie Dental
Escorbuto
Gengivites
Candidíase
A CÁRIE pode ser considerada um problema comum, no entanto com capacidade de causar complicações severas, como destruição do dente, destruição do nervo central do dente, infecção local e infecção generalizada (sepse). Alimentos cariogênicos – carboidratos fermentáveis. - Grãos, Frutas com pouco teor de água, produtos lácteos, Açúcares e doces. Ex: Caramelos. O elevado consumo de açúcares simples, presentes geralmente em guloseimas, tende a causar cáries de a aderência desta substância ao dente. Sequência e a combinação dos alimentos Ex: Alimentos fontes de açúcar e amido são mais cariogênicos se consumidos sozinhos do que se combinados com fontes protéicas e/ou lipídicas. Alimentos cariostáticos – não diminui o pH (< 5,5) Alimentos com fonte principal de proteínas e lipídios: Ovos, Peixes, Carnes, Aves Alimentos anticariogênicos – ação protetora Gomas de mascar sem açúcar, Queijo tipo cheddar.
35 Líquidos (água) – Hidratação e limpeza Fibra (celulose) – Limpeza e irrigação A ESTOMATITE é uma inflamação na boca causada por uma grande variedade de processos: Causas: Deficiências nutricionais (B12, Ác. fólico, Ferro); Reações medicamentosas; Patologias sistêmicas; Trauma mecânico. Sintomas: dor difusa ou localizada; dificuldade de deglutição Estomatite Aftosa - Úlceras distintas, superficiais e dolorosas sobre uma base eritematosa - placas geralmente pequenas, localizadas ou em pontos diversos da mucosa bucal. Conduta dietética: PTN e Vit., evitar cítricos e carboidratos concentrados. A CANDIDÍASE é uma infecção da mucosa oral causada por espécies de cândida, que pode se localizar em qualquer área da mucosa bucal, embora seja mais comum na língua. As mesmas formam placas brancas - podem formar erosão. Pode ser observada em: lactentes, leucemia, SIDA ( frequência 50%), uso de antibióticos e corticosteroides. CONDUTA NUTRICIONAL: PTN e líquidos, evitar carboidratos concentrados, ajustado a tolerância do paciente. Alterações na língua também são consideradas patológicas, tais como: LÍNGUA GEOGRÁFICA, LÍNGUA SABURROSA, GLOSSITE. Geralmente estão associadas a deficiências nutricionais. NIACINA – língua rubra e brilhante e estomatite RIBOFLAVINA – língua magenta, queilose e estomatite angular COBALAMINA – língua lisa ↓ FOLATO - glossite ALGUNS MICRONUTRIENTES DE IMPORTÂNCIA NAS PATOLOGIAS DA CAVIDADE ORAL Vitamina A – reepiteliação Vitamina B – metabolismo dos macronutrientes (B6 – PTN) Vitamina C – Cicatrização ↓ Vit. C, Folato e Zinco - ↑Permeabilidade da barreira gengival ↓ Folato, B12 e Ferro – Anemia (sangramentos) sódio – causa dor no local afetado EVITAR: Alimentos ácidos, picantes e alimentos não tolerados (observar a consistência e os sabores). 7.2 DOENÇAS DO ESÔFAGO A principal função do esôfago é a condução de alimentos da faringe para o estômago, prevenindo o refluxo gastroesofágico (RGE). Um problema que vem ocorrendo com maior prevalência é o REFLUXO GASTROESOFÁGICO OU ESOFAGITE DE REFLUXO, o mesmo consiste na diminuição da eficácia dos mecanismos de anti-refluxo, pelo músculo do esfíncter esofagiano. O quadro clínico do paciente com os sintomas mais presentes são: pirose, disfagia, regurgitações, dor retroesternal e sialorréia.
36 Fatores predisponentes: Hérnia hiatal, hormônios envolvidos com a gravidez ( progesterona), obesidade ( pressão intra-abdominal), antiinflamatórios não-esteróides e anticoncepcionais orais ( progesterona), tabagismo, úlcera péptica com bactéria H. pylori. Os fatores que influenciam na diminuição da pressão do EEI: • Excesso de peso - Pressão intra-abdominal • Preparações e alimentos gordurosos - + CCK e secretina • Refeição volumosa - Pressão intra-abdominal • Infusos concentrados (café, chás – mate, preto) • Bebidas alcoólicas • Sucos de laranja, tomate, carminativos (hortelã ou menta) • Chocolate • Líquidos com a refeição • Caldos concentrados em purinas • Cigarros Os objetivos da conduta dietoterápica neste casos são: Manter ou recuperar o estado nutricional Promover a educação nutricional, evitando o surgimento de novas doenças Evitar o refluxo gastroesofágico Evitar a progressão das lesões já presentes Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e interações entre fármacos e nutrientes CONDUTA DIETOTERÁPICA Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente, evitando a obesidade. Proteínas: Hiperprotéica (15-20%) devido à liberação da gastrina ( pressão EEI) e cicatrização Carboidratos: Normoglicídica (Observar ocorrência de fermentação ou distensão abdominal) Lipídios: Hipolipídica (20-25% VCT) pela liberação da CCK Vitaminas e Minerais: Ajustados às necessidades do paciente e às interações com os fármacos Outras medidas: Excluir alimentos irritantes (sucos e frutas ácidas / condimentos) Dieta fracionada para evitar distensão (6 a 8 refeições) Última refeição do dia – 2 a 3 horas antes de deitar Evitar : roupas apertadas/esforço após as refeições Horários regulares para as refeições Elevar a cabeceira da cama Evitar alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos e fermentáveis (distensão abdominal) Evitar todos os alimentos e substâncias que ↓ PEEI Alimentos de difícil digestibilidade: Abacate, agrião, alho, alimentos gordurosos, batata doce, bebidas gasosas, cerveja, brócolis, cebola, couve, doces concentrados, embutidos, fava, ovo cozido, pimentão, rabanete, refrigerantes, repolho, vísceras, melão, melancia, nabo. Alimentos ricos em purinas: Anchova, arenque, caldo de carnes, carnes vermelhas, cavala, consumê, crustáceos, extrato de carne, vísceras, ovas, perdiz, rim, sardinha. A HÉRNIA HIATAL é provocada pela protrusão de parte do estômago sobre o músculo diafragmático, causando um alargamento da abertura diafragmática.
37 .
Sintomas: dor retroesternal alta, pirose, regurgitação, odinofagia, disfagia, soluço, hematêmese e melena, dispneia, cianose, tosse, vertigem, taquicardia, palpitação. Complicações: esofagite, úlcera do esôfago e estenose esofagiana. A conduta dietoterápica consiste nos seguintes objetivos: Diminuir a pressão intra-abdominal e peso corporal Dificultar o refluxo gastroesofágico Aumentar a pressão do esfíncter esofagiano inferior Facilitar o esvaziamento gástrico CONDUTA DIETOTERÁPICA: Semelhante à da esofagite. Os DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO são pequenas bolsas ou escavações que surgem nas zonas débeis da parede que, quando infectadas ou inflamadas, recebem o nome de DIVERTICULITE. SINTOMAS: Disfagia, halitose, regurgitação, perda de peso e desnutrição OBJETIVO DA DIETOTERAPIA: Evitar o depósito de alimentos nos divertículos e, com isso, evitar sua inflamação ou infecção. CARACTERÍSTICAS DA DIETA: consistência máxima branda, com características semelhantes às da esofagite e ajustadas aos possíveis fármacos em uso. A ACALÁSIA DO ESÔFAGO é um Distúrbio motor da musculatura lisa esofagiana, na qual o EEI está hipertenso e não se relaxa de forma apropriada com a deglutição.
PRIMÁRIA Vírus neurotrópico
CLASSIFICAÇÃO
SECUNDÁRIA Doença de chagas , Câncer
Sintomas: Disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação, odinofagia, perda de peso. CONDUTA DIETOTERÁPICA: dieta líquida completa, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica, fracionamento aumentado e volume diminuído e concentrado. As VARIZES ESOFAGIANAS são dilatações das veias, especialmente no terço inferior e em parte do terço médio do esôfago, decorrentes do obstáculo à circulação do sangue da Veia porta levando à hipertensão portal (Cirrose hepática). CARACTERÍSTICAS DA DIETA: Dieta líquida completa coada, fracionamento aumentado com volume diminuído e concentrada, normo/hiperprotéica (exceto na disfunção hepática), normoglicídica, lipídeos ao quadro clínico, vitaminas e minerais complementados por via medicamentosa.
38 Tipo de Alimento Leite Sopas Carne Frutas Pães e cereais Suplementos (pó ou líquido)
7.3
Adicionar para enriquecer Leite em pó, mel, creme de leite, sorvete Azeite ou óleo vegetal, margarina, queijo ralado ou picado, requeijão Ovos, queijo, molhos a base de leite Farinhas, leite condensado, mel, aveia, leite em pó, chocolate, sorvete, etc Geléia, mel, manteiga ou margarina derretida, queijo Incluir nos intervalos das refeições
DOENÇAS DO ESTÔMAGO
A DISPEPSIA OU INDIGESTÃO é a dificuldade de digestão, geralmente causada pela deglutição de ar junto com alimentos, líquidos carbonatados ou bicarbonato de sódio. Ainda, pela ingestão rápida de alimentos, excesso de alimentos, mastigação insuficiente ou inadequada, tensão. SINTOMAS: dor ou desconforto abdominal; plenitude pós-prandial, saciedade precoce; eructação, náuseas; vômitos, regurgitações, pirose A conduta dietoterápica tem como objetivos: tratar a doença de base; Alimentar-se lentamente; Mastigar bem os alimentos; Evitar refeições volumosas; Evitar frituras, alimentos fermentáveis, flatulentos e de difícil digestibilidade, refrigerantes e bebidas alcoólicas; Não tomar líquidos às refeições; Consistência variável; Verificar alimentos que pioram os sintomas. Alimentos de difícil digestibilidade: Abacate, agrião, alho, alimentos gordurosos, batata doce, bebidas gasosas, cerveja, brócolis, cebola, couve, doces concentrados, embutidos, fava, ovo cozido, pimentão, rabanete, refrigerantes, repolho, vísceras, melão, melancia, nabo A GASTRITE e a ÚLCERA PÉPTICA é resultado da ruptura do equilíbrio entre as defesas locais do estômago que estão diminuídas e o aumento da agressão física e química à parede da mucosa. GASTRITE AGUDA: Inflamação da mucosa gástrica. Aparece de repente, curta duração e desaparece, na maioria das vezes, sem deixar sequelas. GASTRITE CRÔNICA: Atrofia crônica progressiva da mucosa gástrica (Gastrite atrófica – atrofia e perda das células parietais levando a perda do fator intrínseco – diminui B12). Etiologia: Uso de medicamentos (aspirina, antiinflamatórios, etc), ingestão de álcool, fumo, situações de estresse, presença do H. pylori. Manifestações clínicas: anorexia, queimação, dor, desconforto abdominal, náuseas, vômitos, hemorragia. ÚLCERA PÉPTICA
Ulceração aguda ou crônica que se instala em uma porção do TGI acessível à secreção gástrica (Estômago, Duodeno e Esôfago). Manifestações clínicas: queimação, azia, dor, desconforto abdominal
39 Complicações: Perfuração, hemorragia, infecção, penetração em estruturas vizinhas, obstrução pilórica. ETIOLOGIA: Síndrome de Zollinger-Ellison (Hipersecreção); Úlceras causadas por antiinflamatórios não-esteróides (diminui prostaglandinas); Lesões associadas à infecção pelo H. pylori (diminui integridade da mucosa, inflamação e aumenta a secreção de gastrina); Úlceras associadas a outros fatores (Hereditariedade, tabagismo, álcool). A conduta dietoterápica considera que embora a gastrite e a úlcera sejam distintas do ponto de vista morfológico, no que diz respeito ao tratamento dietoterápico, podem-se estabelecer as mesmas diretrizes. VET - Ajustado às necessidades do paciente Proteínas - 10 – 15% do VET ou até 1,2g/Kg/dia na aguda e até 1,4g/Kg/ na crônica Carboidratos - 50 - 60% do VET Lipídios - 25 – 30% do VET Vitaminas e minerais - Ajustado às necessidades do paciente e às interações com fármacos Consistência - Adaptada às condições da cavidade oral Fracionamento - 4 a 6 refeições por dia (Evitar longos períodos de jejum) Efeito positivo - Alimentos ricos em fibra (Efeito Tampão, diminui tempo de trânsito intestinal levando a menor distensão abdominal) Os alimentos e práticas que devem ser evitados são: bebidas alcoólica, Café (mesmo o descafeinado), Refrigerantes, Pimenta vermelha e preta, Mostarda em grão, caldos concentrados em purina, fumo, carminativos. Outras observações estão relacionadas com a utilização de alimentos e de outros elementos: Alimentos muito quentes – congestão da mucosa gástrica – aumento da secreção ácida e diminui o tempo de esvaziamento gástrico Infusos concentrados - aumenta secreção ácida e causam dispepsia Bebida alcoólica - aumenta secreção ácida Refrigerantes à base de cola - diminui pressão do EEI e facilita o RGE Nicotina - diminui pressão do EEI e facilita o RGE, aumenta a resposta da secreção ácida à gastrina e diminui a habilidade da cimetidina e de outros fármacos usados para diminuir a secreção ácida noturna, a qual tem papel importante na ulcerogênese. Condimentos picantes - aumenta secreção ácida e causam irritação da mucosa Pimenta vermelha e páprica – capsaicina (irritante da mucosa, aumenta secreção ácida e leva a perda de K) Pimenta preta – Irritação gástrica, aumenta secreção ácida e dispepsia Pimenta chilli e mostarda – lesão gástrica Alimentos ricos em gordura – retardo no esvaziamento gástrico Caldos concentrados em purina – excitantes da mucosa gastrintestinal e aumenta secreção ácida Alimentos ricos em purinas: Anchova, arenque, caldo de carnes, carnes vermelhas, cavala, crustáceos, extrato de carne, vísceras, ovas, rim, sardinha. 7.4 DOENÇAS DO INTESTINO O intestino é responsável pela absorção de nutrientes provenientes da alimentação. O mesmo possui
40 formato cilíndrico por onde o alimento é conduzido através de movimentos peristálticos. LOCAIS DE ABSORÇÃO DOS NUTRIENTES DUODENO: Aminoácidos, Ácidos graxos, Monoglicerídeos, Monossacarídeos, Lactose, Vit. A e B, Glicerol e Cálcio. JEJUNO: - PROXIMAL: Vit. A e B, Ác. fólico, Ferro, Lactose. - DISTAL: Dipeptídeos, Maltose, Trealose e Sacarose. - INTEIRO: Glicose, Galactose, Ác. Ascórbico, Aminoácidos, Glicerol, Ác. Graxos, Monoglicerídeos, Ác. fólico, Biotina, Ác. pantotênico, Zn, K e Cu ÍLEO: - PROXIMAL: K, Maltose, Trealose e Sacarose - DISTAL: B12 (Fator intrínseco), Sais biliares - INTEIRO: Cloreto, Sódio COLÓN: Água e Eletrólitos A DIARRÉIA é o aumento na frequência de evacuação (normalmente acima de 3 vezes/dia) com fezes líquidas, sendo acompanhada por perda excessiva de líquidos e eletrólitos (sódio e potássio). Pode se classificada em: OSMÓTICA: Presença de solutos osmoticamente ativos, inadequadamente absorvidos (Ex: deficiência de lactase) SECRETÓRIA: Secreção ativa de eletrólitos e água pelo eptélio intestinal (Ex: Exotoxinas bacterianas) EXSUDATIVA: Associadas a lesões de mucosa, que levam à eliminação de muco, sangue e proteínas plasmáticas (Ex: Colite ulcerativa) CONTATO MUCOSO LIMITADO: condições em que há exposição inadequada do quimo no epitélio intestinal (Ex: SIC) Como a diarréia é um sintoma, o objetivo do tratamento clínico é remover a causa e cuidar da reposição de líquidos e eletrólitos CONDUTA DIETOTERÁPICA: Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente Proteínas: Hiperproteica para reposição e pelo hipercatabolismo (1,2 a 1,8g/Kg peso corporal) Carboidratos: Normo/hipoglicídica sem concentração de dissacarídeos (fermentação e desconforto abdominal) Lipídios: Hipolipídica sem concentração (Aumenta peristalse). Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) com ácidos graxos essenciais quando necessário Fibras solúveis: importante para auxiliar no controle do trânsito intestinal pela viscosidade e pela produção de ácidos graxos de cadeia curta (integridade e recuperação da mucosa intestinal) Vitaminas e minerais: Suplementados nas fases agudas, pois não são absorvidos de forma completa Evitar: Fibras insolúveis, alimentos fermentativos e flatulentos, leite e derivados ( lactase), sacarose Período de remissão: Probióticos (lactobacilos, bifidobactérias) Consistência: Líquida até branda (Tolerância do indivíduo) pobre em fibras insóluveis, tecido conectivo, fibras musculares, gorduras, ácidos orgânicos (frutas ácidas). - Carnes magras e abrandadas - Vegetais cozidos
41 - Frutas permitidas: maçã sem casca, banana, pêssego, pêras e damascos (início só o caldo progredindo até fruta inteira) Líquidos: Hiper (Reposição e manutenção da hidratação) Reidratação oral ou venosa. - Infusões: chá (recomendado) ricos em taninos A ESTEATORRÉIA é uma consequência da má absorção na qual a gordura não absorvida permanece nas fezes. Normalmente cerca de 2 a 6 g de gordura são excretadas nas fezes, no entanto, na condição de Esteatorréia acorre a excreção em torno de 60g de gordura nas fezes. CAUSAS: Ressecção ileal, insuficiência biliar ou pancreática, doença celíaca, DII CONDUTA DIETOTERÁPICA: Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente Proteínas e carboidratos: Hiper para reposição e pelo hipercatabolismo Lipídios: Adicionados conforme tolerado para atender as necessidades individuais. TCM com Ác. Graxos Essenciais quando necessário Vitaminas e minerais: Suplementados, com ênfase nas lipossolúveis e cálcio, zinco, magnésio e ferro. A CONSTIPAÇÃO é uma alteração do trânsito intestinal caracterizada por diminuição do número de evacuações, com fezes endurecidas e aumento do esforço à defecação. Os principais fatores relacionados são: Estresse crônico Retenção prolongada da matéria fecal Uso de laxantes Sedentarismo Idade RECOMENDAÇÕES: Fibras insolúveis x Fibras solúveis – Maior proporção de Insolúveis Quantidade de fibra – 20 a 35g/dia Farelo de trigo e farelo de aveia – aumenta o consumo de fibras Alimentos integrais Frutas com casca e bagaço Ameixa preta (ácido diidroxifenil isotina) Aumentar o oferta hídrica – 2 litros / dia (líquidos frios) Tomar um copo de água gelada em jejum Dieta antifermentativa
COQUETEL LAXANTE 5 ameixas pretas 1 col (sopa) de creme de leite – CUIDADO C/ DISLIPIDEMIA 1 laranja com o bagaço 1 fatia média de mamão 1 col (sopa) de farelo de aveia 1 copo água (gelada) – pode ser com a água ou calda da ameixa
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RELAÇÃO DE FIBRAS ALIMENTARES E INTESTINO FIBRAS SOLÚVEIS • PECTINA (maçã, casca de frutas, morango): taxa de absorção de CH, absorção de lipídios • GOMAS (Aveia, leguminosas secas): volume e maciez das fezes • FRUTO-OLIGOSSACARÍDEOS (alho, cebola, banana, tomate, alcachofra): Produção de Ác. Graxos de cadeia curta (Acetato, Propianato, Butirato); Proliferação de bifidobactérias no cólon (equilíbrio da flora bacteriana)
FIBRAS INSOLÚVEIS • CELULOSE (farinha de trigo integral, feijões, ervilha, casca da maçã, farelos, raízes vegetais): Não são normalmente fermentáveis • HEMICELULOSES (farelo, cereais, soja, grãos integrais): Aceleram o trânsito intestinal • LIGNINA (vegetais maduros, trigo): volume das fezes e maciez
A INTOLERÂNCIA À LACTOSE é uma reação ao carboidrato mais comum e presente no leite e afeta pessoas de todos os grupos etários. Causas: deficiência de lactase (enzima que digere o açúcar do leite). Sintomas: distensão abdominal; flatulência; cólicas; diarreia. A má absorção de lactose pode ser do tipo: Congênito - raro, presente no nascimento. Primário ou genético - geralmente aparece após a lactância, mas pode aparecer numa idade tão precoce quanto 2 anos. Secundário ou adquirido - a partir de doenças GI (D. Celíaca), alergia alimentar, antibióticos, trauma abdominal, infecção do I.D. Nas crianças, secundária a diarréia, AIDS ou giardíase. Após cirurgia do I.D. ou desuso prolongado do TGI (NPT), usualmente retorna lentamente. CONDUTA DIETOTERÁPICA Omitir ou controlar a ingestão de lactose - o consumo regular de leite por pessoas lactase deficientes pode aumentar o limiar a partir do qual ocorre diarréia. Verificar a tolerância atual monitorando a ingestão - pacientes podem tolerar 1/2 xícara de leite (6g/dia de lactose) após uma refeição. Leite integral é mais tolerado que leite desnatado - diminui a velocidade de esvaziamento gástrico com maior eficácia. O desnatado tem mais lactose. Omitir ou controlar a ingestão de lactose - o consumo regular de leite por pessoas lactase deficientes pode aumentar o limiar a partir do qual ocorre diarréia. Verificar a tolerância atual monitorando a ingestão - pacientes podem tolerar 1/2 xícara de leite (6g/dia de lactose) após uma refeição. Leite integral é mais tolerado que leite desnatado - diminui a velocidade de esvaziamento gástrico com maior eficácia. O desnatado tem mais lactose. A INTOLERÂNCIA À SACAROSE é uma reação a um outro tipo de carboidrato, a sacarose. CAUSAS: deficiência de sacarase (ou invertase) CONDUTA: Suspender a sacarose dietética A DOENÇA CELÍACA é uma síndrome decorrente de hipersensibilidade à gliadina (glúten). Intensa inflamação crônica na mucosa intestinal. Atrofia das vilosidades e hipertrofia das criptas → ↓ Superfície de absorção
43 Os principais sintomas são: DIARRÉIA, PERDA DE PESO, ASTENIA, distensão e dor abdominal, câimbras e dores osteoarticulares, alterações menstruais, alterações cutâneas, lesões bucais, hipotensão arterial, edema, náuseas, vômitos, tetania, hepatomegalia, sinais neurológicos, petéquias e equimoses, hemorragia, e irritabilidade. CONDUTA DIETOTERÁPICA: Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente Proteínas e líquidos: Aumentados Micronutrientes: Mg, Ca, Vit. Lipossolúveis, Ferro, Ác. Fólico, Vit. Complexo B (B1, B12) RESTRIÇÕES ALIMENTARES: dissacarídeos, lipídeos, celulose, alimentos flatulentos, fermentáveis, de difícil digestibilidade. SUPLEMENTAÇÃO INDICADA: Vitamina K, Fosfato ou Gluconato de Ca, Vitamina B12 e Polivitamínicos. • TCM com ácidos graxos essenciais podem ser necessários ALIMENTOS PROIBIDOS TOTALMENTE FONTES DE GLÚTEN: Trigo (gliadina), Centeio (secalina), Cevada (hordeína), Aveia e seus derivados – farinhas, farelos, pães, pizzas, massas, papas, bolachas, bolos, tortas, empanados, etc. ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS Observar o rótulo (nota de advertência e ingredientes) ALIMENTOS PERMITIDOS: Arroz, Milho, Araruta, Polvilho, Mandioca e seus derivados à vontade. O ESPRU TROPICAL é uma síndrome infecciosa que ocorre em áreas tropicais. Decorrente de deficiência ou alteração no metabolismo do ácido fólico. Causas: Vilosidades intestinais encurtadas como na Doença Celíaca, porém as alterações celulares são menos graves A mucosa gástrica pode ser atrofiada e inflamada, com secreção diminuída de ácido clorídrico e fator intrínseco Sintomas: Diarréia com esteatorréia, anemia (ferro, àc. Fólico e B12), anorexia, indigestão, flatulência, cólicas, perda de peso, irritabilidade, astenia, cãimbras, parestesia, glossite, queilose, hiperpigmentação cutânea, pele seca e aspera. CONDUTA DIETOTERÁPICA Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente Proteínas, Ferro, B12, ác. Fólico (conhecido como vitamina B9) e líquidos: Aumentados RESTRIÇÕES ALIMENTARES: dissacarídeos, lipídeos, celulose, alimentos flatulentos, fermentáveis, de difícil digestibilidade SUPLEMENTAÇÃO INDICADA: Ác. Fólico (10 a 20 mg/dia), Vitamina B12 e Ferro. As DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII) são crônicas, de etiologia desconhecida e acometem o trato digestivo. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Intolerâncias alimentares, deficiências nutricionais, diarréia, febre, perda de peso, desnutrição (+ CROHN), deficiência de crescimento e manifestações extra intestinais (artrítica, dermatológica e hepática).
44 DOENÇA DE CROHN DESCONTÍNUA – acomete toda a parede, no sentido da BOCA → ÂNUS QUALQUER ÁREA DO TGI (principalmente o íleo terminal – 75% dos casos) CÓLON: 15 A 25% RETOCOLITE ULCERATIVA Inflamação delimitada à mucosa do Cólon e sempre se estende a partir do reto A doença é contínua Manifestação mais comum é a diarréia sanguinolenta CONDUTA DIETOTERÁPICA • Calorias: HIPER (GEB X FA X FI) → FI = 1,75 • Proteínas: 1,0 a 1,5g (2,0g para desnutridos)/Kg de peso ideal/dia • Lipídios: Hipolipídica (< 20% das calorias totais). Má absorção: TCM • ↑ LÍQUIDOS • ↑ VITAMINAS E MINERAIS • Carboidratos: FASE AGUDA: Isenta de lactose; controle de mono e dissacarídeos para evitar soluções hiperosmolares que possam aumentar a diarréia; Rica em fibras solúveis e pobre em insolúveis. FASE DE REMISSÃO: Evoluir progressivamente o teor de fibras insolúveis EVITAR: Alimentos fermentativos e flatulentos, caldos concentrados em purinas VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral (fase de remissão); Enteral e parenteral (fase aguda) NUTRIENTES ESPECÍFICOS: • GLUTAMINA – (30 g/dia) • ARGININA + GLUTAMINA – (melhora da resposta imunológica) • ÁCIDO GRAXO ÔMEGA 3 – ( resposta inflamatória / 3-5g/dia) RECOMENDAÇÕES: Refeições pequenas e frequentes, suplementação de vitaminas e minerais A DOENÇA DIVERTICULAR NO INTESTINO consiste na formação de bolsas (DIVERTICULOSE), hiernações, na parede do cólon. A inflamação destas hérnias é a DIVERTICULITE. A constipação é um fator que contribui para esta doença, por aumentar a pressão intracolônica, causando evaginações da parede. É uma doença considerada rara para ocorrências antes da 3º década de vida (30% - > 50 anos; 50% - > 70 anos; 66% - > 85 anos). COMPLICAÇÕES: Sangramento suave sem dor, hábitos intestinais alterados e DIVERTICULITE. CONDUTA DIETOTERÁPICA DIVERTICULOSE DIVERTICULITE: Semelhante à constipação intestinal Dieta de pouco resíduo, dieta elementar ou, em casos (dieta rica em fibras e líquidos) complicados, nutrição parenteral total Após remissão do quadro inflamatório retornar 90% dos pacientes com dieta teor de fibras gradualmente para uma dieta rica em fibras permanecem sem sintomas por 5 anos
A SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL se manifesta clinicamente pelo quadro de diarréia alternando com constipação, dor abdominal (aliviada por defecação), inchaço, sensação de evacuação incompleta, dor retal e muco nas fezes. Os indivíduos com síndrome do cólon irritável reagem mais à distensão intestinal, imprudências dietéticas e fatores psicossociais que os indivíduos normais. CONDUTA DIETOTERÁPICA: Garantir ingestão adequada de nutrientes e excluir os alimentos que contribuem para exacerbação dos sintomas
45 RECOMENDAÇÕES: Dieta normal, rica em fibras e líquidos. Evitar excessos de gordura, cafeína, açúcares e bebidas alcoólicas. O MEGA CÓLON CHAGÁSICO consiste em alterações na fisiologia motora do cólon, pela ausência de onda peristáltica propulsiva (dilatação e alongamento do cólon) causando acúmulo de grande quantidade de matéria fecal (fecaloma). CONDUTA DIETOTERÁPICA: Colaborar na regularização da função intestinal e promover o equilíbrio nutricional. 8 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO SISTEMA BILIAR E NAS HEPATOPATIAS O Fígado tem funções primordiais no metabolismo, tais como: metabolismo de carboidrato, proteína e gordura; armazenamento e ativação das vitaminas e minerais; formação e excreção de bile; conversão da amônia em uréia; metabolismo esteróide e ação como filtro e câmara de irrigação. Agentes etiológicos Vírus A Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E Drogas Hepatite auto-imune Doença de Wilson Hemocromatose Álcool Cirrose biliar primária Colangite esclerosante Fibrose cística
Doenças hepáticas AGUDA CRÔNICA X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Hepatite Fulminante: é uma síndrome na qual a disfunção hepática é acompanhada por encefalopatia hepática (dentro de 8 semanas após diagnóstico da enfermidade) Hepatite Crônica: hepatite no curso de 6 meses ou evidência bioquímica e clínica, com biópsia confirmatória, de hepatite sem resolução. A DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA) pode apresentar-se em 3 formas diferentes: ESTEATOSE HEPÁTICA, HEPATITE ALCOÓLICA E CIRROSE ALCOÓLICA. ESTEATOSE HEPÁTICA HEPATITE ALCOÓLICA
CIRROSE
Comum em 80% dos casos de ingestão excessiva (> 80g de etanol/dia). Reversível com abstinência de álcool Consumo excessivo por 15 a 20 anos. Mortalidade de 30 a 60% Caracterizada por hepatomegalia, modesto das transaminases, bilirrubina, anemia, diarréia, perda de peso, anorexia, náusea, vômito Forma mais grave do dano hepático por álcool Taxa de sobrevivência é de 60 a 70% após 1 ano e 35 a 50% até 5 anos de diagnóstico
Na CIRROSE ALCOÓLICA ocorre a destruição gradual do tecido hepático; deposição de colágeno isolando grupos de hepatócitos que após necrose formam nódulos de regeneração; limitação das
46 funções hepáticas (interfere no fluxo sanguíneo); contração e perda de muitas funções hepáticas; Insuficiência Hepática Crônica; Encefalopatia. FATORES QUE AUMENTAM A SUSCETIBILIDADE À DHA Ingestão alcoólica diária prolongada (15 a 20 anos) Ingestão esporádica de grande quantidade de álcool Ingerir bebida alcoólica sem alimentação Fatores genéticos Sexo feminino (Mais susceptível ao dano alcoólico) Ingestão de bebidas alcoólicas com alta concentração de etanol (Cachaça, uísque, vodka) Ingerir bebidas alcoólicas diferentes ÁLCOOL E DANO HEPÁTICO O álcool possui valor energético (7,1kcal/g), porém são calorias “ vazias” Quando a ingestão alcoólica excede 25 a 50% das calorias diárias, a utilização do etanol como substrato pode não ser eficiente, porque o excesso de calorias do álcool não pode ser estocado Álcool leva a perda energética significativa para ocorrer a detoxicação do etanol Efeito tóxico direto no Fígado, Rim, Sistema cardiorrespiratório, SNC, TGI O álcool leva a deficiência de micronutrientes (Vitaminas do complexo B, ácido fólico, vitamina C, vit. A e E, Zn, Mg e Ca Administração excessiva de álcool movimentos propulsivos, lactase e ácidos biliares intraluminais diarréia e esteatorréia produção da serotonina a partir do triptófano que atua no hipotálamo (centro da fome) apetite Etanol leva a produção de citocinas absorção de Zn e Mg provocando ageusia com apetite e ingestão alimentar MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DHA Anorexia; Desnutrição; Ginecomastia; Telangiectasia (spiders); Fraqueza muscular progressiva e fadiga; Atrofia testicular; Distribuição alterada de pelos; Eritema palmar; Disfunção hepatocelular, hipertensão portal (icterícia progressiva, sangramento - varizes gastresofágicas, ascite e encefalopatia). A ENCEFALOPATIA HEPÁTICA é uma das manifestações clínicas da insuficiência hepática aguda ou crônica. ETIOLOGIA: Multifatorial e depende da ruptura da barreira hematoencefálica (junções rígidas entre as células endoteliais que compõem os capilares cerebrais). Administração de drogas, Hemorragias digestivas, Infecções, Paracenteses, Desequilíbrio hidroeletrolítico ou ácido-básico, Intervenção anestésica e/ou cirúrgica, oferta de PTN dietética, Constipação GRADUAÇÃO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA GRAU I: coordenação motora, tremor, escrita alterada, alteração no ciclo do sono, sonolência, oscilação do humor GRAU II: tônus muscular, fala arrastada, alteração da personalidade, letargia, desorientação moderada
47 GRAU III: Rigidez muscular, confusão mental moderada a grave, agressividade, paranóia, delírio, sonolência GRAU IV: Pupilas dilatadas, coma, perda da consciência PRINCIPAIS MECANISMOS DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH) 1ª: AMÔNIA Insuficiência hepática amônia não é transformada em uréia níveis de amônia (toxina cerebral) circulante EH PRINCIPAL FONTE DE AMÔNIA: produção endógena pelo TGI (degradação das bactérias e sangue gastrintestinal), proteína exógena LACTULOSE E NEOMICINA: laxante osmótico e antibiótico não absorvível que ajuda a diminuir a produção colônica de amônia. 2ª: TEORIA DO NEUROTRANSMISSOR ALTERADO AAA FALSOS NEUROTRANSMISSORES - Quadro em que se encontra os hepatopatas – AACR X AAA AACR Valina, Leucina, Isoleucina
AAA Tirosina, Triptófano, Fenilalanina
Outros amoniogênicos Glicina, Serina, Treonina, Glutamina, Histidina, Lisina, Asparagina, Metionina
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO PROTEÍCO
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO LIPÍDICO
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO GLICÍDICO
ALIMENTOS RICOS EM AACR: Soja e derivados, lentilha, feijão, arroz, milho, laticínios de cabra, miúdos de carneiro, peixe, camarão, lagosta, azeite, óleo, limão, ameixas, uva passa, maçã, abacate,mamão, manga, goiaba, banana,vagem, abobrinha, brócolis, pepino, couve-flor, jerimum, rabanete, cenoura, cebola, pimentão, tomate, chuchu. ALIMENTOS RICOS EM AAA: Queijo, gema de ovo, carne de vaca, carne de porco, frango e derivados. Glicogenólise Gliconeogênese
HIPOGLICEMIA
Hepatopatias agudas e graves
HIPERGLICEMIA
Hepatopatias crônicas/cirrose
ESTEATOSE HEPÁTICA
Hepatopatias Agudas e Crônicas
Lipogênese hepática Oxidação hepática de AG Síntese de LDL
HIPERLIPEMIA CETOSE
Hepatopatias Agudas e Crônicas
Gliconeogênese hepática Lipólise periférica Oxidação periférica de AG
HIPOPROTROMBINEMIA HIPOALBUMINEMIA HIPERCATABOLISMO AMINOÁCIDOS AMONIOGÊNICOS
Hepatopatia Aguda e Crônica
Degradação da insulina ↑ Resistência à insulina Hiperinsulinemia
Síntese de PTN plasmáticas Liberação dos AA teciduais
Captação e metabolização de
48 SÍNTESE DE FALSOS NEUROTRANSMISSORES HIPERAMONÊMIA/EH
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DE MICRONUTRIENTES
FIBROSE HEPÁTICA
Hepatopatia Crônica
AACA Função hepática Ciclo da uréia Síntese de colágeno e autoanticorpos
Efeito negativo do etanol na ativação e biodisponibilidade de micronutrientes, ingestão dietética inadequada e até o uso de dietas muito restritas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Ainda não existe método de avaliação nutricional para hepatopatas considerado “ padrão ouro”. MÉTODOS UTILIZADOS: Recordatório Alimentar de 24 horas Avaliação Subjetiva Global Cautela: Albumina, Pré-albumina, Transferrina, Proteína Carreadora de Retinol, Contagem Total de Linfócitos (CTL) ( refletem disfunção hepática) Níveis plasmáticos: Ferro, Ferritina, Magnésio, Zinco, Cálcio, Fósforo, B12 e Folato Índice Creatinina-Altura (Ica) Balanço Nitrogenado (pacientes hospitalizados) Métodos antropométricos (ascite e edema periférico – PCT, CB e CMB; peso e circunferência abdominal para acompanhamento da remissão ou progressão da ascite) Bioimpedância (BIA): imprecisa em pacientes com edema ou ascite CONDUTA DIETOTERÁPICA Calorias: Método ideal: Calorimetria indireta (grande variabilidade do metabolismo energético). Harris & Benedict: Não recomendado devido a presença de Ascite, pois superestima em 10%o gasto energético. CALORIAS PROTEÍNAS LIPÍDIOS CARBOIDRATOS MICRONUTRIENTES Outras recomendações
Hepatite aguda e crônica Esteatose Hepática 30-40 Kcal/kg/dia 25-40 Kcal/kg/dia O VET deve ser distribuído normalmente entre os macronutrientes. 1,0-1,5g/Kg/dia GRAU 1 ou 2: 0,5-1,2 GRAU 3 ou 4: 0,5 20 a 30% (Evitar desconforto abdominal, retardo no esvaziamento gástrico e hiperlipemias) 50 a 80% do VET 60 – 75% do VET (Preferir os carboidratos complexos) Elementos traços Suplementar liberalmente Fracionamento da dieta: 5 a 6 refeições por dia Suplementação oral de sulfato de zinco (220mg) em hepatopatias com Zn plasmático Melhora de cãimbras musculares, sensação gustativa (ganho de peso) Anemia ferropriva suplementar Sódio Restrição de sal está indicada apenas quando ocorrer retenção hídrica e/ou hipernatremia
49 O TRANSPLANTE HEPÁTICO é indicado quando não for possível controlar a insuficiência hepática com tratamentos convencionais. CONDUTA DIETOTERÁPICA: Consiste em promover adequada cicatrização, prevenir ou tratar infecções e alterações nutricionais. PRÉ CALORIAS PROTEÍNAS LIPÍDEOS CARBOIDRATOS
30-50Kcal/kg 1,0-1,5g/kg/dia 25% VCT 50-70% VCT
PÓS IMEDIATO 40-45Kcal/kg 1,2-2,0g/kg/dia 20-30% VCT 50-80% VCT
TARDIO 30-35Kcal/kg 1,0-1,2g/kg/dia ≤ 30% VCT 50-70% VCT
RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLAR ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS TARDIAS APÓS TRANSPLANTES DE FÍGADO OBESIDADE: Mudar hábito alimentar e imunossupressor, atividade física DIABETES: Dieta para diabético, hipoglicemiantes, mudar imunossupressor HIPERLIPEMIA: Dieta, tratamento clínico, mudar imunossupressor, óleo de peixe HIPERTENSÃO: sódio (2-4g/dia), perder peso, tratamento clínico OSTEOPOROSE: Vitamina D, cálcio (1-1,5g/dia), restringir fumo e álcool, estrogênio para mulher, mudar imunossupressor
A Vesícula biliar tem a função de concentrar, armazenar e excretar a bile que é produzida no fígado.
BILIRRUBINA: Derivado da liberação de hemoglobina da destruição das hemácias. SAIS BILIARES: Formados pelas células hepáticas a partir do colesterol. Essenciais para digestão e absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais.
50 Entre as doenças da Vesícula Biliar a COLELITÍASE é a formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula. Quando os cálculos migram da vesícula para os ductos biliares produzindo OBSTRUÇÃO, DOR E CÓLICA se tem a COLEDOCOLITÍASE. Como consequência ocorre a ausência de bile no intestino. AUSÊNCIA DE BILE NO INTESTINO ACOLIA FECAL (Fezes sem pigmentos biliares)
ESTEATORRÉIA (↓ Absorção de lipídeos)
CONDUTA DIETOTERÁPICA • Não há um tratamento dietético específico para impedir a colelitíase em indivíduos suscetíveis • Os fatores nutricionais relacionados são a obesidade e jejum acentuado e estes devem ser corrigidos quando possível • Após cirurgia → progressão gradual NA COLECISTITE ocorre a inflamação da vesícula biliar e pode ser crônica ou aguda, causada por cálculos biliares que obstruem os ductos biliares (Colecistite calculosa). O principais sintomas são: dor, náusea, vômito e flatulência. CONDUTA DIETOTERÁPICA COLECISTITE AGUDA: Alimentação oral é suspensa NPT é indicada em pacientes desnutridos ou se o tempo de jejum previsto for prolongado Quando a alimentação for reassumida dieta com teor de gordura/ 20% do VCT ou 30 a 45g/dia ( estímulo da vesícula) COLECISTITE CRÔNICA: Dieta teor de gordura (20 - 25% do VCT) a longo prazo A LIMITAÇÃO MAIS RÍGIDA É INDESEJÁVEL PORQUE A GORDURA NO INTESTINO É IMPORTANTE PARA ALGUMA ESTIMULAÇÃO E DRENAGEM DO TRATO BILIAR
EVITAR: Alimentos flatulentos e não tolerados
Administração de formas hidrossolúveis de vit. Lipossolúveis 9 DIETOTERAPIA NA PANCREATITE O Pâncreas é uma glândula com funções ENDÓCRINA (Insulina, glucagon e somatostatina) e EXÓCRINA (Enzimas digestivas). A PANCREATITE é uma inflamação do pâncreas caracterizada por edema, exsudato celular e necrose gordurosa. Pode ser classificada em AGUDA (crise recorrente) e CRÔNICA (destruição pancreática tão extensa que as funções exócrina e endócrina são diminuídas e podem decorrer má digestão e diabetes). SINTOMAS: Dor contínua a intermitente no abdome superior direito, a qual pode se irradiar para as costas. Os sintomas podem piorar com a ingestão alimentar (náuseas, vômitos, distensão abdominal e esteatorréia). Complicações de casos graves: hipotensão, oligúria e dispnéia. ETIOLOGIA: Alcoolismo crônico, doenças do trato biliar, cálculos biliares, drogas, trauma, hipertrigliceridemia, hipercalcemia e algumas infecções virais. CONDUTA DIETOTERÁPICA PANCREATITE AGUDA Alimentação oral suspensa (mínimo de estímulo) e hidratação mantida por via endovenosa e analgesia até alívio dos sintomas
51 Ataques menos graves: Dieta líquida clara com pouca gordura, com progressiva evolução da consistência Monitorar a presença de dor, náuseas, vômitos, glicemia e lipídios séricos Alimentos facilmente digeríveis, ↓ teor de gordura Dieta fracionada é melhor tolerada Calorias: GEB X FI (1,3 a 1,5) Proteínas: 1,5 a 2,5g/Kg/dia (suplementação de glutamina)
-
-
VIAS DE ASMINISTRAÇÃO PARENTERAL ENTERAL Atender as necessidades nutricionais - Posição da sonda deve ser jejunal Solução lipídica: 25 a 30% das calorias não - Fórmula elementar ( estimulação pancreática) protéicas (Lipídios endovenosos pouca estimulação sobre o pâncreas) Hipertrigliceridemia: Soluções lipídica com cautela (<400mg/dL)
PANCREATITE CRÔNICA OBJETIVOS: prevenir dano posterior do pâncreas, diminuir nº de crises de inflamação aguda, aliviar a dor, diminuir a esteatorréia e corrigir a DEP. O GER está aumentado podendo ocorrer perda de peso (Hipercalórica) Suplementação de enzimas pancreáticas (administradas com as refeições) alívio da dor pela das secreções exócrinas e melhora da absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis Administração de formas hidrossolúveis de vit. Lipossolúveis Administração parenteral de vit. B12 Esteatorréia: monitoramento das vitaminas Lipídios: hipo a normolipídica (máx. tolerado) Casos + graves: < 20% do VCT ou 40-60g/dia ou substituição de parte por TCM A glicemia tem de ser acompanhada e na presença de hiperglicemia persistente recomendações para diabético. EVITAR: Refeições volumosas, alimentos gordurosos e álcool. 10 DIETOTERAPIA NAS DISLIPIDEMIAS Alterações dos níveis sanguíneos dos lipídios circulantes. • • • •
Classificação laboratorial Hipercolesterolemia isolada (LDLC ≥160mg/dL) Hipertrigliceridemia isolada (TG ≥150mg/dL) Hiperlipemia mista (↑LDL ↑TG e/ou CT ≥200mg/dL) Diminuição isolada do HDL-C (Homens < 40mg/dL; Mulheres < 50mg/dL) ou associada a aumento dos TG ou LDL-C
LIPOPROTEÍNAS •
Quilomícrons - formados no intestino. Transportam TG exógenos e são constituídos de 95 a 99,5% de lipídeos. • VLDL - formados no fígado. Transportam TG endógenos, sendo constituído de lipídeos (85-90%) e proteínas (10-15%). • IDL – secundária ao catabolismo de outras lipoproteínas. Precursora da LDL • LDL - produto metabólico da VLDL contendo 75% de lipídeos e 25% de proteínas. Transportam grande massa de CT (produção de ác. biliares).
52 •
HDL - formadas no fígado e intestino na forma de precursores de HDL, se transformam no plasma em HDL verdadeira e torna-se capaz de captar CT das células e transportá-lo de volta ao fígado. ATEROSCLEROSE - ↑ CT, LDL, TG e ↓HDL
Valores de Referência dos lipídios (mg/dL) para indivíduos > 20 anos de idade LÍPIDES CT
ÓTIMO < 200
LDL-C HDL-C TG
LIMÍTROFE 200-239
< 100 Homens > 40 < 150
130-159 Mulheres > 50 150-200
ALTO > 240 160-189 200-499
Valores de Referência para lipídios (mg/dL) entre 2 e 19 anos LÍPÍDES CT LDL-C HDL-C
IDADE < 10 10-19 < 10 10-19
TG
DESEJÁVEIS < 170 <110 > 40 > 35 < 100 < 130
LIMÍTROFES 170-199 110-129 -
ALTO > 200 > 130 > 100 > 130
PERFIL LIPÍDICO DESEJÁVEL: CT < 200mg/dL, LDL-C < 100mg/dL, HDL-C > 40mg/dL (H) ou > 50mg/dL (M), TG < 150mg/dL
ÁCIDOS GRAXOS DIETÉTICOS Ácidos Graxos Saturados
Efeitos: Receptores celulares inibindo a remoção plasmática de LDL-C CT [ácido láurico (óleo de coco), mirístico (gorduras animais e óleo de coco, leite e derivados) e palmítico (gorduras animais e azeite de dendê)] Não elevam o CT: Ác. Graxos de cadeia curta cáprico (carne bovina, na manteiga e no coco) e esteárico (gordura animal, na manteiga, no coco e gorduras hidrogenadas)
Ácidos Graxos Polinsaturados
Efitos: Ação hipocolesterolêmica ( receptores de LDL), porém possuem o inconveniente de HDL-C e induzir maior oxidação lipídica quando em grande quantidade. - Ácidos graxos ômega-6 (linoléico e araquidônico): óleos vegetais: girassol, milho e soja - Ácido graxo ômega-3 (alfa-linonênico, eicosapentaenóico-EPA e docosahexaenóico-DHA): linhaça, canola e soja; salmão, sardinha, cavala, arenque, bacalhau, nozes
Monoinsaturados
Ômega-9 – oléico - Fontes: azeite de oliva, óleo de canola, oleaginosas (castanha, amêndoas, nozes), azeitona e abacate Efeitos: CT e LDL-C, antitrombótico e inibir a agregação plaquetária)
53 Gorduras Trans
- Fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (sorvetes, chocolates, maioneses, cremes para sobremesa, molhos para saladas. - Possuem propriedades físicas, químicas e metabólicas semelhantes às dos ácidos graxos saturados. - Efeitos: ↑LDL-C e ↓HDL-C <1% do VET
Colesterol dietético
- Efeitos: CT e LDL-C, mas numa menor extensão do que os ác. graxos saturados Para diminuir evitar: alimentos de origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta)
-
Fontes de Ômega-3 100g Cavala Sardinha Arenque Salmão Truta Bacalhau Óleo de soja Óleo de canola
EPA+ DHA (g) 2.5 1.7 1.6 1.0 0.5 0.2 -
Alfa linolênico (%) 7.08 9.0
Dose mínima recomendada: 4g/dia
CONDUTA DIETOTERÁPICA: A terapia nutricional é a primeira conduta terapêutica a ser adotada na prevenção e/ou tratamento das dislipidemias.
HIPERCOLESTEROLEMIAS Calorias: Atingir e manter o peso desejável Carboidratos: 50-60% das calorias totais Proteínas: Aproximadamente 15% das calorias totais Gordura total: 25 – 35% das calorias totais Ác. Graxos Saturados: ≤ 7% das calorias totais Ác. Graxos Polinsaturados: ≤ 10% das calorias totais Ác. Graxos Monoinsaturados: ≤ 20% das calorias totais Colesterol: < 200mg/dia Fibras: 20 a 30g/dia (5 a 10g de solúvel)
Hipertrigliceridemia primária (Quilomicronemia) Hipertrigliceridemia secundária (Obesidade ou Diabetes)
FIBRAS SOLÚVEIS
CAFÉ
Reduzir a ingestão de gordura total da dieta Obesidade: Dieta hipocalórica balanceada Diabetes: compensação (drogas, quando necessário e dieta)
Exercício Físico
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
TERAPIA NUTRICIONAL COADJUVANTE Excreção fecal aumentada de esteróis neutros e ácidos biliares A excreção fecal de ác.biliares desvia o colesterol para o pool dos ácidos biliares menos colesterol fica disponível A fermentação das fibras produz ác. graxos de cadeia curta que são absorvidos via veia porta e parecem inibir a síntese hepática de colesterol O uso das fibras muitas vezes não é suficiente para normalização da colesterolemia Porém útil com quelantes de ác. Biliares (constipantes) Recomendação Fibras solúveis: 5 – 10g/dia Cafestol e Kahweol ↔ Colesterol sérico SEMPRE QUE POSSÍVEL UTILIZAR O FILTRO DE PAPEL
54 SOJA (ISOFLAVONAS)
FITOSTERÓIS
ANTIOXIDANTES: Flavonóides e Vitaminas
ÁLCOOL
As isoflavonas são grupos de fitoquímicos classificados como fitoestrógenos que estariam relacionados: Prevenção da aterosclerose, pela ação que exercem sobre as concentrações dos lípides plasmáticos ( TG e LDL-C), efeitos antioxidantes e antiproliferativos Ingestão mínima de 25g/dia de proteína de soja p/tratamento Encontrados apenas nos vegetais e possuem funções estruturais análogas ao colesterol O principal fitosterol é o beta-sitosterol e é extraído dos óleos vegetais Colesterol pela redução da absorção do colesterol alimentar (deslocado para fora das micelas por competição) – Ingestão de 3 a 4g/dia p/tratamento Não influenciam os níveis plasmáticos de HDL e TG Flavonóides Inibem a oxidação do LDL-C e reduzem a agregação plaquetária Os mais importantes são: quercetina, campferol, miricetina e crisina Qüercetina frutas, grãos, batata, berinjela, cebola Campferol rabanete, couve, escarola e nabo Miricetina vinhos e suco de uva Vitaminas As vitaminas antioxidantes, por terem propriedades lipofílicas, exerceriam efeito antiaterogênico por sua incorporação à partícula da LDL, tornando-a menos sensível à oxidação Efeito cardioprotetor atribuído à sua capacidade de HDL-C e também sobre a hemostasia ( o fibrinogênio e inibindo a agregação plaquetária) Efeitos deletérios do álcool: ESTIMULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE VLDL PELO FÍGADO (HIPERTRIGLICERIDEMIA) Pode acarretar ainda PA, peso corporal, glicemia, alterações gastrintestinais, câncer
11 DIETOTERAPIA NA HIPERTENSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES Alteração clínica multifatorial caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados associados a danos a saúde. Classificação Normal Pré-hipertensão Hipertensão: Estágio 1 Hipertensão: Estágio 2
PAS (mmHg) <120 120 - 139 140 - 159 ≥ 160
PAD (mmHg) <80 80 – 89 90 – 99 ≥ 100
• Fatores indicadores de pior prognóstico em Hipertensão - Raça negra, jovem, sexo masculino, pressão diastólica persistente >115 mmHg - Tabagismo, Diabetes, Hipercolesterolemia, Obesidade, ingestão excessiva de álcool, evidências em órgãos-alvo. Encefalopatia AVC Isquêmico AVC Hemorrágico
Aneurisma Isquemia de MIs
Angina do peito Angina Instável Infarto do Miocárdio Hipertrofia do VE Morte Súbita Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Renal Doença Renovascular
MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA Redução de peso
55
Adoção da dieta DASH Redução do sódio dietético Atividade física Moderação no consumo de álcool
CONDUTA DIETOTERÁPICA DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E FUNÇÃO Cereais e derivados Fontes principais de energia e fibras Hortaliças Ricos em potássio, magnésio e fibras Frutas Importante fonte de potássio, magnésio e fibras Laticínios desnatados Fonte principal de cálcio e proteína Carnes, aves e peixes Ricas em proteína e magnésio Leguminosas, nozes e sementes Fontes ricas em energia, Mg, K, ptn e fibras Gorduras e óleos DASH tem 27% de lipídeos Açúcares Os alimentos com açúcar devem ser pobres em gorduras DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E TAMANHO DAS PORÇÕES Cereais e derivados 1 fatia de pão integral, ½ xíc. de cereal integral Hortaliças 1 xíc de folhas cruas, ½ xíc de legumes cozidos Frutas 1 copo médio (180 ml), 1 fruta média Laticínios desnatados 1 copo (240 ml), 1 xíc de iogurte Carnes, aves e peixes 30g de carne bovina, frango e peixe ou ovo (4x sem) Leguminosas, nozes e sementes 1 xíc de amêndoas, ½ xíc de lentilhas ou feijão Gorduras e óleos 1 col de chá de margarina, 1 col de chá de óleo vegetal Açúcares 1 col de sopa de açúcar, 1 colher de sopa de geléia ou gelatina DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E NÚMERO DE PORÇÕES 1600 Kcal 2000 Kcal Cereais e derivados 6 6-8 Hortaliças 3–4 4–5 Frutas 4 4-5 Laticínios desnatados 2 -3 2- 3 Carnes, aves e peixes 1-2 2 ou menos Leguminosas, nozes e sementes 3 x por sem 4 – 5 x por sem Gorduras e óleos 2 2-3 Açúcares 0 5 x por sem
Bebida
% etanol °GL (Gay Lussac) Cerveja 6% (3 – 8) Vinho 12% (5 – 13) Uísque ou 40% vodca (30 – 50) *Densidade do etanol
Etanol (g) em 100ml
3100 Kcal 12 – 13 6 6 3–4 2–3 1 x por sem 4 2
6g/100ml x 0,8* = 4,8g
Volume para 30g de etanol 625 ml
12g/100ml x 0,8* = 9,6g
312,5 ml
Consumo máximo tolerado 2 latas = 700 ml 1 garrafa = 650 ml 2 taças de 150 ml
40g/100ml x 0,8* = 32g
93,7 ml
2 doses de 50 ml
56 12 DIETOTERAPIA NO PACIENTE DIABÉTICO A epidemiologia demonstra dados significantes de que 140 milhões de pessoas no mundo já possuem diabetes, no Brasil cerca de 5 milhões destas. Estima-se ainda que no ano de 2025 chegue a atingir o número de 300 milhões. Consequentemente, pode ser considerada um grave problema de saúde pública. O DIABETES MELLITUS corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou ambas. • DM tipo 1: início abrupto dos sintomas, antes dos 30 anos, dependentes de insulina exógena; • DM tipo 2: início lento dos sintomas, acima dos 30 anos, não dependentes de insulina exógena; • DM Gestacional (DMG): intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante a gravidez; • Outros tipos específicos: síndromes genéticas específicas, cirurgia, drogas, desnutrição, infecções ou outras doenças; • Pré-diabetes: glicose de jejum ou tolerância à glicose prejudicadas. Entre a normalidade e o diagnóstico. (ADA,1997) DIAGNÓSTICO -
Diabético Glicemia de Jejum: ≥ 126mg⁄dL Teste de sobrecarga de glicose (75g): Glicemia ≥ 200mg⁄dL Glicemia aleatória + sintomas: ≥ 200mg⁄dL
Pré-diabético - Glicemia de Jejum: ≥ 100 e <126mg⁄dL - Teste de sobrecarga de glicose (75g): Glicemia ≥ 140 e < 200mg⁄dL - Glicemia aleatória + sintomas: ≥ 140 e < 200mg⁄dL
CONDUTA DIETOTERÁPICA Carboidratos: 50-60% - Índice Glicêmico (IG): resposta glicêmica, quant. CHO, tipo do açúcar, natureza do amido, cozimento e processamento, forma do alimento, outros nutrientes (representa a qualidade de uma quantidade fixa de carboidrato disponível de um determinado alimento, em relação a um alimentocontrole, que normalmente é o pão branco ou a glicose). - Carga Glicêmica (CG): quant. CHO da porção x índice glicêmico / 100 CG = IG x Teor CHO disponível na porção do alimentos/ 100 Classificação: CG < 10 – Baixa CG > 20 – Alta Considerando a glicose como controle Alimentos com ↑ IG e CG Abacate, Ameixa, Banana, Banana Prata, Maçã, Cana, Caqui, Coco, Água de Coco, Laranja Mimo, Manga Sapoti, Uva, Açúcar, Achocolatados Arrozina/ Cremogema, Bebida Alcoólica, Mel, Neston, Rapadura, Refrigerante Comum, Pão Branco, Batata Doce, Batata Inglesa, Biscoito, Bolacha, Inhame, Feijão Preto/Mulatinho/Carioca, Macaxeira Farinha de Mandioca.
Proteínas: 15 a 20% do VCT (Nefropatia: Restrição protéica: 0,8g/Kg/dia ) Gorduras: 25 a 30% do VCT (Obesos: < 30%) Saturados < 10% do VCT Polinsaturados até 10% do VCT Monoinsaturados até 20% do VCT Colesterol < 300mg/dia Fibras – 20 a 35g/dia
57
13 DIETOTERAPIA NO PACIENTE ONCOLÓGICO O CÂNCER é um conjunto de doenças que ocorrem quando mutações genéticas provocam um crescimento celular anormal que invade os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. ALIMENTAÇÃO – – – –
FATORES DE RISCO ↑ TEOR DE Na, NITRITOS e NITRATOS ↑ CALORIAS ↑ GORDURAS SATURADAS OBESIDADE
FATORES PROTETORES VITAMINA C, SELÊNIO, ZINCO, VITAMINA A, VITAMINA E, FIBRAS SOLÚVEIS, POLIFENÓIS.
Efeitos do Tratamento do Câncer CIRURGIA Mastigação alterada, deglutição Síndromes pós-gastrectomias
QUIMIOTERAPIA Alteração do paladar e do olfato Náuseas e vômitos Estomatite Diarréia, constipação Estomatite Anorexia
RADIOTERAPIA Alteração do paladar e do olfato Náuseas e vômitos Estomatite Lesão da mucosa gastrointestinal Anorexia
DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER Tipos de CA Pâncreas, estômago Cólon, próstata e pulmão Mama, leucemia, sarcoma e linfoma não-Hodgkin´s
• – – – – – – – –
Redução da ingestão alimentar Anorexia Náuseas e vômitos Alteração do paladar e do olfato Efeito local do tumor Odinofagia, disfagia Saciedade precoce Obstrução gástrica Má absorção
Perda de Peso 83 a 87% 48 a 61% 31 a 40%
58 • • – – –
Alterações do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios Psicossocial Depressão Ansiedade Aversão alimentar Manutenção de peso Energia Proteínas
25 a 30 Kcal/Kg/dia 0,8 a 1,0g/Kg/dia
Ganho de peso 30 35 Kcal/Kg/dia 1,0 a 1,2g Kg/dia
Hipermetabólicos Estresse ou má absorção >35 Kcal/Kg/dia 1,5 a 2,5 g/kg/dia
14 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS RENAIS Os rins são considerados órgãos reguladores que seletivamente, excretam e conservam água e vários compostos químicos. Dessa forma, os rins ajudam a preservar a constância do meio interno,. através da manutenção do volume líquido, da osmolalidade, das concentrações de eletrólitos e do estado ácido-básico no organismo. A função principal é de excreção de produtos finais do metabolismo, como uréia, o ácido úrico, os fosfatos e sulfatos, além de substâncias estranhas como drogas e medicamentos. ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES DOS RINS E DISTÚRBIOS METABÓLICOS Função Alterada Perda excessiva de água e eletrólitos Retenção excessiva de água e eletrólitos Perda de proteína na urina Excesso de uréia e outros produtos nitrogenados no sangue
Manifestação Clínica Desidratação Edema Proteinúria Azotemia
A GLOMERULONEFRITE é uma infecção causada principalmente pelo estreptococo hemolítico do grupo A, ainda por sífilis e outras infecções associadas. Tem forte incidência na infância e início da adolescência. Pode ser classificada em fase aguda ou crônica. AGUDA – inflamação do glomérulo, hematúria, proteinúria, hipertensão (leve), oligúria, edema periorbitário, tumefação dos tornozelos pelo edema. CONDUTA DIETOTERÁPICA Calorias: normocalórica, para manutenção do bom estado nutricional e combater a desnutrição. Adultos (35-40 Kcal/Kg/dia) Proteínas: deve ser restrita se houver uremia, porém deve ser iniciada com 0,6g/Kg/dia. Carboidrato: Hiperglicídica, para economizar proteínas, fornecendo energia suficiente ao paciente. Lipídeos: Normolipídica com seleção de ácidos graxos essenciais. Sódio: Hipossódica, devido a hipertensão, oligúria e edema. Controle de 1000 a 2000 mg/dia Líquidos: de acordo com o balanço hídrico (BH = 1000 – 500 + DIURESE DE 24h). Fracionamento: 6 ou mais vezes, para corrigir a anorexia. CRÔNICA – após uma crise aguda, ocorrendo infecções repetidas. Clinicamente ocorre poliúria de baixa densidade, principalmente a noite (nictúria), proteinúria, hematúria, hipoalbuminemia, edema periorbitário, hipertensão, cefaleia matinal (em virtude da nictúria) e anorexia. CONDUTA DIETOTERÁPICA Proteínas: aumentadas progressivamente, chegando até 0,8g/Kg/dia Líquidos: aumentados para compensar as perdas urinárias Sódio: Hipossódica, poupando o trabalho renal
59 Potássio: controle do equilíbrio através de exame bioquímico a fim de evitar (hipocalemia ou hipercalemia) A PIELONEFRITE é uma infecção bacteriana do rim que não necessita de tratamento dietético extenso. CONDUTA DIETOTERÁPICA Proteínas: normo/hipoprotéica (0,6 – 0,8 – 1,0) dependendo do nível de retenção de nitrogênio. Sódio: Hipossódica, por cauda da hipertensão de 1000 a 2000 mg/dia Potássio: reduzido, importante observar os exames A SÍNDROME NEFRÓTICA perda da barreira glomerular definindo uma proteinúria superior a 3,5g/1,73m² de superfície corporal, caracterizando um quadro de hipoalbuminemia. Ainda, um aumento da reabsorção de sódio desencadeando-se o edema e outras manifestações sistêmicas (hiperlipidemia, distúrbio de coagulação e do metabolismo da vit D, cálcio e outros minerais). Em casos raros anemia hipocrômica microcítica. Cerca de 95% dos casos de SN são devido a três doenças: diabetes melitus, lúpus eritematoso sistêmico e amiloidose. E de quatro doenças que são primariamente dos rins: doenças de alteração mínima, nefropatia membranosa, glomeruesclerose focal e glomerulonefrite membranoproliferativa. CONDUTA DIETOTERÁPICA Calorias: normo/hipercalóricas, necessário para suprir as necessidades do organismo e evitar que a proteína consumida seja desviada para fornecimento de energia. 30 – 35 Kcal/Kg/ dia para adultos e 100-150 Kcal/Kg/dia para crianças. Proteínas: Hipoprotéica (0,8 - 1g/ Kg/dia) Carboidratos: Normo/hiperglicídica para proteger as proteínas, dando preferência ao complexos Lipídeos: ≤30% do VET com seleção, menos de 7% de saturados e colesterol <300mg Sódio: uma dieta sem adição de sal é recomendada para evitar a retenção de água e a HAS. Evitar alimentos industrializados e embutidos. A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) é uma redução drástica na taxa de filtração glomerular (TGF). Caracteriza-se pela necessidade de seções de diálises, o que é um dos fatores de risco de desnutrição. CONDUTA NUTRICIONAL Calorias: Hipo/Normocalórica, atendendo as necessidades basais e cálculo do GET. Proteínas: 0,6g/Kg/dia usado por 1-2 semanas para manter o BN neutro ou levemente negativo, enquanto minimiza a azotemia e reduz a necessidade de diálise. No entanto, se o paciente estiver desnutrido e for submetido a diálise a recomendação é de 1-1,2g/Kg/dia, com aminoácidos essenciais e não-essenciais. Pacientes mais graves com diálise, pode chegar a 1,5-1,8g Sabe-se que os pacientes com INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) estão propensos a apresentar desnutrição, devido a ingestão alimentar insuficiente e influência das doenças de base. CONDUTA NUTRICIONAL Líquidos: 600ml + débito urinário + perdas extra renais Calorias: Depleção de peso – 35 a 45Kcal /Kg/dia; manutenção – 35; redução – 25 a 30 Proteínas: Depleção de peso e diabético com IRC – 0,8 a 1,0; manutenção 0,6 a 0,8; ou 0,3 + suplementação com aa essenciais (0,3). Carboidratos: 50 a 60%
60 Lipídeos: 25 a 35% ou o restante das calorias estimadas Sódio: 1000 a 3000 mg, individualizado para pressão arterial e edema Potássio: individualizado, usualmente sem necessidade de restrição Líquido: normalmente sem necessidade de restrição Fósforo: 800 ou ≤ a 10 mg/Kg/dia Cálcio: 1000 a 1500 mg/dia O CÁLCULO RENAL OU NEFROLITÍASE é uma das patologias mais frequentes do trato urinário, mais comum em homens e rara em crianças. Consiste no crescimento de cristais ou formação de cálculos. Os cálculos de cálcio são os mais comuns, com oxalato de cálcio (60%), oxalato e fosfato de cálcio (10%), fosfato de cálcio (10%), ácido úrico (5 a 10%), estruvita (5 a 10%) e cistina (1%). O baixo volume urinário é o único fator de risco, que pode ser associado diretamente a falta ou baixa ingestão hídrica. Ou em outro casos por lesões que obstruem e produção de urina. CONDUTA DIETOTERÁPICA Proteína: restrição moderada 0,8g/Kg/dia Líquidos: de 3 a 4 L/dia 15 SUPORTE NUTRICIONAL 15. 1 NUTRIÇÃO ENTERAL Indicações e Contra Indicações da Nutrição Enteral A nutrição enteral é a técnica preferida quando o intestino funciona normalmente, tendo em vista que causa menos complicações, tem custo baixo e possibilita desfechos mais favoráveis. Entre os benefícios da nutrição enteral (NE) estão a utilização mais ampla dos nutrientes, a preservação do pH e da flora intestinal em razão da inibição da proliferação excessiva das bactérias oportunistas, e o suporte à função de barreira imunológica da mucosa intestinal, que pode reduzir risco de sepse relacionada com o trato intestinal. Alguns exemplos de indivíduos que não conseguem atender às necessidades nutricionais por meio de uma dieta oral são os pacientes com alterações do estado mental, disfagia grave, perda do apetite e insuficiência respiratória com necessidade de utilizar um tubo traqueal (1,2). Indicações e contraindicações do suporte nutricional enteral Indicações - Paciente desnutrido que provavelmente não terá capacidade de ingerir alimentos por >5 a 7 dias - Paciente normalmente nutrido que provavelmente não terá capacidade d ingerir alimentos por >7 a 9 dias - Função intestinal normal ou parcialmente preservada - Fase adaptativa da síndrome do intestino curto - Depois do traumatismo ou queimaduras graves Contraindicações - Doenças terminais nas quais os benefícios não seriam maiores do que os riscos - Síndrome do intestino curto - Obstrução intestinal - Vômitos e diarreia refratários ao tratamento - Fístula de alto débito - Isquemia GI - Íleo - Inflamação GI
61 - Paciente desnutrido que provavelmente conseguirá ingerir alimentos nos próximos 5 a 7 dias, com intervalo esperado de suporte nutricional < 5 a 7 dias - Pancreatite aguda grave - Nenhum acesso para o cateter Vias de Acesso e Métodos de Administração da Nutrição Enteral A escolha da via de acesso da NE é o próximo passo depois de determinar que o paciente poderia ser beneficiado pelo suporte nutricional. Um acesso de longa duração deve ser considerado, caso o paciente necessite de suporte nutricional por > 4 a 6 semanas. Depois do estabelecimento de uma via de acesso para a NE, pode-se determinar o método de administração. Os métodos viáveis são gravitacional ou por bomba de infusão.
62
Descrição Curto prazo (< 4 semanas) Cateter nasogástrico (CNG); Cateter prépilórico
DISPOSITIVOS DE ACESSO ENTERAL Prós
Utilizado para alimentar, descomprimir o estômago, administrar fármacos, avaliar o pH e os resíduos gástricos. Para evitar obstrução do cateter pelas fórmulas enterais, o cateter deve ter calibre mínimo de 10F.
- Vários calibres disponíveis (5F a 18F). - Em geral, a instalação é fácil - Os cateteres mais calibrosos facilitam a administração intermitente (em bolus) de fórmulas enterais ou fármacos.
Contras
- Contraindicado se houver fraturas nasais/faciais, coagulopatia grave, trombocitopenia grave, obstrução esofágica. - As complicações incluem obstrução, perfuração do esôfago ou dos seios da face, úlceras da mucosa nasal, pneumotórax, epistaxe e aspiração pulmonar.
Cateter orogástrico; cateter pré-pilórico
Via ideal quando não é possível passar - Incidência menor de sinusite cateter pelo nariz (fratura facial ou trauma craniano).
- Tolerado por intervalos curtos - As mesmas complicações do CNG, com exceção dos eventos relacionados com problemas nasais.
Cateter nasoentérico; cateter pós-pilórico
A ponta do cateter é posicionada depois do esfíncter pilórico. Antes de começar a utilizar o cateter, sua posição precisa ser confirmada radiologicamente.
- É necessário usar bombas de infusão - Dificuldade de colocar o cateter depois do ligamento de Treitz - Dificuldade de administrar alguns fármacos
- Os cateteres menos calibrosos são mais flexíveis e confortáveis - Riscos menores de aspiração, refluxo esofágico e retardo do esvaziamento gástrico quando o cateter é colocado depois do terço distal do duodeno.
63 Longo prazo (> 4 semanas)
Cateter de gastronomia: prépilórico
Cateter de jejunostomia: prépilórico
Jejunostomia transgástrica
Colocação cirúrgica, endoscópica (PEG) - Permite a alimentação intermitente ou radiológica no estômago. Disponível - Existem cateteres finos disponíveis em calibres 10F a 28F.
- As complicações podem incluir aspiração desprendimento, sangramento, infecção da ferida, obstrução do cateter, pneumoperitônio, infecção e vazamento pela ostomia.
Colocação cirúrgica, endoscópica (PEJ) - Reduz o risco de aspiração ou radiológica no jejuno. Os diâmetros - Existem cateteres finos disponíveis do cateter variam de 9F a 12F. Não é possível verificar a presença de resíduos para avaliar a tolerância. Exige a infusão por meio de bomba de infusão.
- Não permite a alimentação enteral intermitente - As complicações podem incluir deiscência ou infecção da ferida, obstrução intestinal, sangramento, desprendimento e vólvulo.
Colocação cirúrgica, endoscópica ou radiológica. O acesso jejunal é colocado por meio do cateter de gastronomia e permite a administração das fórmulas no intestino delgado e também a aspiração do conteúdo gástrico.
-Pode ser convertida para alimentação por gastrostomia, conforme a - Não permite a alimentação enteral tolerância intermitente - Reduz o risco de aspiração - Mesmas complicações dos cateteres de gastronomia e jejunostomia.
Prescrição e Evolução da Nutrição Enteral As fórmulas enterais são fornecidas em concentração máxima em razão dos risco de contaminação. Para pacientes em unidades de terapia intensiva, a NE deve ser iniciada nas primeiras 24h depois da admissão, caso se espere que eles não reiniciem a ingestão oral plena dentro de 3 dias. Os ruídos peristálticos não precisam ser detectados antes da primeira refeição. Líquidos e ar devem estar presentes na luz intestinal para que ruídos peristálticos sejam ouvidos, o que pode não acontecer se houver um cateter de gastronomia endoscópico nasogástrico ou percutâneo (PEG) para aspiração ou descompressão. Volumes de água também devem ser acrescentados à prescrição da NE, para assegurar a nutrição adequada e atenuar a constipação intestinal. Esta pode ser administrada pelo método intermitente (bolus), mas algumas bombas de infusão fazem uma hidratação “automática”, pela qual o aparelho administra 25ml/h de água livre. A monitoração da tolerância gastrintestinal, do grau de hidratação e do estado nutricional dos pacientes tratados com NE é importante. O suporte temporário com NE é comumente necessário durante o processo de tratamento intensivo e deve ser descontinuado à medida que os pacientes possam tolerar adequadamente a dieta oral. À medida que as dietas orais são reiniciadas, a nutrição enteral também deve ser infundida durante a noite por uma bomba infusora, administrada entre as refeições para estimular o apetite. Quando o paciente é capaz de consumir 75% das necessidades nutricionais por via oral, a alimentação por cateter por de ser interrompida. 15.2
NUTRIÇÃO PARENTERAL A Nutrição parenteral (NP) (para além do, ènteron intestino) se refere a nutrição feita por uma via diferente da gastrointestinal. A nutrição parenteral pode servir para complementar (parcial) ou para substituir completamente (total) a alimentação normal, pela via enteral. Consiste basicamente de uma solução ou emulsão preparada para estar em equilíbrio com as demandas do organismo de nutrientes como carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais. É utilizada quando o paciente não deve, não pode ou não quer se alimentar normalmente. É contraindicado no caso de problemas na perfusão tissular, grandes e graves queimaduras corporais, discrasia sanguínea e imediatamente ao final da cirurgia. São exemplos desta necessidade: Recém-nascidos prematuros, cujo sistema digestivo não é capaz de processar (digerir) o leite de modo suficiente à sua necessidade; Pacientes submetidos a cirurgias gastrintestinais de grande porte com risco de fístulas; Pacientes com a síndrome do intestino curto; Paciente com anorexia e grave risco de transtornos cardiovasculares. Macronutrientes Os componentes da nutrição parenteral são: Água: É o de maior volume, necessário para repor as perdas e transportar os outros componentes. O cálculo da quantidade total de fluido necessário (o volume) deve levar em conta as necessidades e as perdas. Pode ser usado o peso e a diurese neste balanço. No adulto segue-se um padrão de 2000 a 2500 ml no frasco de nutrição parenteral e o restante é administrado através de soros em veias periféricas.
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Glicose: Utilizada na forma de soluções hipertônicas de glicose, geralmente a 50% - ou seja, 50
gramas de glicose para cada 100 ml. Aminoácidos: Necessário para formar a proteína, utilizam-se soluções a 10% (10 gramas por 100 ml). Existem comercialmente soluções especiais para problemas renais e hepáticos e soluções especiais para recém-nascidos muito prematuros. Lipídios: Utilizado preferencialmente todos os dias como fonte de energia, juntamente a glicose, apresenta-se em soluções a 10 e 20% (10 ou 20 g/100 ml) Eletrólitos Sódio: na forma de NaCl a 20%. Potássio: na forma de KCl e fosfato ácido de potássio. Cálcio: Utilizado em veia periférica para evitar precipitação do soluto. Fósforo: na forma de fosfato ácido de potássio Magnésio: na forma de sulfato de magnésio. Vitaminas (A, B1, B6, B12, C, D, K- utilizado uma vez por semana, preferencialmente em veia periférica.) Como principal complicação, por tratar-se de uma solução altamente nutritiva, é a contaminação por bactérias e fungos que colonizam os frascos. Para evitar este problema técnicas de esterilização dos frascos e materiais, bem como uma técnica asséptica são necessárias. O acesso venoso da nutrição parenteral total deve ser uma veia central para evitar a flebite, isto é, deve ser em uma veia calibrosa próximo ao coração para evitar uma reação inflamatória da veia, devido a concentração alta de glicose. Vias de administração Existem três vias de administração da nutrição parenteral: Via Central: Introdução do cateter na cava, jugular ou femural. Via Periférica: Introdução do cateter nas veias periféricas dos membros superiores. PICC: Introdução do cateter pela veia periférica do membro superior indo até a cava.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MAHAN, L. K. & SCOTT-STRUMP. KRAUSE: Alimentos Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2005. CHEMIN SM & MURA JDP. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 1ªed. Roca. São Paulo, 2007. CUPARRI, L. Guias de Medicina Ambulatórial e Hospitalar. UNIFESP- Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica do Adulto. 2ªed.Manoele. São Paulo, 2005. SHILLS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M.; ROSS, A.C. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. vols. 1 e 2. Barueri: Ed. Manole, 2003.
