Aps Integral vs Aps Selectiva

APS INTEGRAL VS APS SELECTIVA

Ya en 1979, antes de que la crisis de la deuda externa y los programas de ajuste estructural fueran usados como argumento, Julia A. Walsh Walsh y enneth !. Warren de la "undaci#n $oc%efeller argumentaron que la &ersi#n integral de la Atenci#n 'rimaria de !alud (A'!)*+ enunciada en la declaraci#n de Alma Ata era demasiado cara y demasiado poco realista. !i se queran mejorar las estadsticas de salud, plantea-an, ha-ra que apuntar a los grupos de alto riesgo mediante inter&enciones eficientes elegidas con mucho cuidado. sta nue&a inter&enci#n m/s limitada se conoce como Atenci#n 'rimaria de !alud !electi&a (A'!)!+. 0on la A'!)! la insistencia en el desarrollo social y econ#mico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Adem/s, desapareci# la piedra angular que era la participaci#n de las comunidades en la planificaci#n, decisi#n y control de la A'!. sta &ersi#n selecti&a y sin contenido poltico (y por tanto inofensi&a+ de la A'! se redujo as a unas pocas inter&enciones tecnol#gicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en salud. e esta forma, la Atenci#n 'rimaria de !alud !electi&a fue r/pidamente aceptada por go-iernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organi2aciones internacionales m/s grandes e importantes. Adem/s de contrarrestar la 3autorresponsa-ilidad 3autorresponsa-ilidad y autodeterminaci#n4 con la dependencia tecnol#gica, este enfoque dio paso tam-i5n al desarrollo de una concepci#n &ertical y fragmentada en la concepci#n y aplicaci#n de programas de salud de la cual muy pocos pases quedaron exentos. Aunque nadie se atre&i# a decir p6-licamente que el modelo de A'! de Alma Ata su-&erta el orden esta-lecido, ya desde el principio hu-o muchas &oces importantes proclamando que no llegara a funcionar. stos fueron los mismos go-iernos que corrieron a apoyar a la A'!)!. ntonces, de forma ir#nica, la eclaraci#n que construa su filosofa so-re las luchas populares por la salud de los 'rogramas de !alud asados en la 0omunidad y so-re las exitosas experiencias de sistemas de salud progresistas, incluso en pases del tercer mundo, como ocurre en el caso cu-ano, y que proclama-a la necesidad de inter&enciones econ#mico) sociales que resol&ieran los grandes pro-lemas de salud, fue  pronto utili2ada utili2ada por muchos go-iernos como como un pretexto para deshacerse de los programas realmente comunitarios y para posponer los &erdaderos cam-ios que la economa y la sociedad necesita-an. 0on la excusa de que todos los ser&icios de salud a la comunidad de-an unificarse  -ajo la -andera de la A'!, procedieron a asimilar, incorporar incorporar o cerrar  los programas aut#nomos desarrollados por la comunidad. l papel jugado por organismos internacionales en el despojo de los elementos m/s re&olucionarios y estrat5gicos de la A'! se puede ejemplificar  con los roles desempe8ados por :*0", el ";* y el anco ;undial. trajeron una com-inaci#n de recesi#n mundial, deuda externa sofocante, polticas de ajuste de&astadoras, escalada de gastos militares, empeoramiento de la po-re2a y destrucci#n medioam-iental masi&a? y cada uno de 5stos agra&ando a los otros en un crculo &icioso. como

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la 3d5cada de la desesperan2a4. :*0" comen2# a retirar su apoyo a una atenci#n de salud integral y equitati&a. n &e2 de reno&ar su petici#n de los a8os 7> de un orden econ#mico internacional m/s justo, expresada en la declaraci#n de Alma Ata, comen2# a ha-lar de una fuer2a contraria que afecta a la infancia del mundo@ la continua recesi#n econ#mica, como si las polticas socialmente regresi&as impuestas a los pases po-res fuesen una fuer2a ine&ita-le de la naturale2a. l hecho de que :*0" ha-lara de modificar  los ajustes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en s mismos, era equi&alente a aceptar la desigualdad y la po-re2a como hechos inaltera-les de la &ida. Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y la po-re2a no podran ser corregidas, se hi2o m/s f/cil argumentar que el o-jeti&o de salud para todos no era realista. 0laramente, el completo -ienestar fsico, mental y social resulta-a inalcan2a-le para los cada &e2 m/s millones de personas &i&iendo en una po-re2a espantosa. *ncluso el o-jeti&o m5dico de ausencia de enfermedad era inalcan2a-le dados los recortes en los ser&icios de salud y el incremento del ham-re y la po-re2a. n 19=, :*0" anunci# que esta-a adoptando una nue&a estrategia dise8ada para lograr una 3re&oluci#n en pro del desarrollo y la super&i&encia infantil4 a un coste accesi-le para los pases po-res. 0laramente dentro del modelo de la A'!)!, la $e&oluci#n en pro de la !uper&i&en) cia *nfantil fue presentada como una &ersi#n m/s perfilada, -arata y facti-le de la Atenci#n 'rimaria de !alud dise8ada para proteger a los ni8os del impacto de las cada &e2 m/s deterioradas condiciones econ#micas. irigida principalmente a ni8os menores de cinco a8os, su o-jeti&o era reducir a la mitad la mortalidad infantil en el Bercer ;undo en el a8o C>>>. ;uchas naciones limitaron sus principales campa8as de super&i&encia infantil a la terapia de rehidrataci#n oral e inmuni2aciones, que :*0" comen2# a llamar los dos motores de la $e&oluci#n en pro de la !uper&i&encia *nfantil. Algunos pases incluso utili2a-an la mayor parte de sus  presupuestos en s#lo uno de estos motores, descuidando el otro.
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0omo ya se8alamos en el captulo so-re la E;!, 5sta perdi# influencia y prestigio durante este perodo y sus directores generales se acercaron a las polticas del anco ;undial. l informe 3*n&ertir en !alud4 reci-i# muchas crticas pu-licadas en distintas re&istas m5dicas prestigiosas. $esumiremos algunas de ellas@ )
¿DE QUIÉN DEPENDE LA SALUD DE LA POBLACIÓN? >G, el irector Deneral de la E;!, r.
medioam-ientales a econ#micos y culturales. st/ claro que ninguna estadstica de mortalidad refleja completamente la salud o la calidad de &ida de los que so-re&i&en? sin em-argo, si aceptamos la tasa de mortalidad infantil (B;*+ y la tasa de mortalidad en menores de  a8os (B;;+ como indicadores aproximados de la salud de una po-laci#n, podemos o-ser&ar que la disminuci#n de la mor-imortalidad infantil es pre&ia a los a&ances -iotecnol#gicos. 'or otra parte, las principales causas de mortalidad en *nglaterra y Dales en el siglo K*K eran esencialmente las mismas enfermedades infecciosas que matan hoy a los ni8os de los pases su-desarrollados@ diarrea, sarampi#n e infecciones respiratorias como neumona, tu-erculosis y tos ferina. l c#lera era antiguamente un a2ote temido en uropa. LMu5 pro&oc# que las B;* de uropa y stados nidos -ajaran hasta los ni&eles actualesN sta espectacular disminuci#n es atri-uida a &eces a a&ances m5dicos, como el descu-rimiento de los anti-i#ticos y las &acunas. !in em-argo, las e&idencias sugieren otra cosa. i&ersos estu) dios han mostrado que la cada de la B;* de *nglaterra y Dales fue de-ida principalmente al descenso de las muertes por enfermedades infecciosas, pero esta disminuci#n ocurri# -astante antes del descu-rimiento de los anti-i#ticos y las &acunas.
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so-re la 'romoci#n de la !alud, enuncia las condiciones y requisitos  para la salud@ la pa2, la educaci#n, la &i&ienda, la alimentaci#n, la renta, un ecosistema esta-le, la justicia social y la equidad. 0ualquier  mejora de la salud ha de -asarse necesariamente en estos prerrequisitos. sta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nue&a concepci#n de la salud p6-lica en el mundo.

SALUD Y PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
lle&ar a ca-o algunas acciones en salud, generalmente de pre&enci#n. sta 6ltima puede correr el riesgo de generar agentes de salud que se comporten como funcionarios de un sistema de salud ajustado a un modelo m5dico)hegem#nico. a&id Werner menciona tres ra2ones principales para justificar la participaci#n y autodeterminaci#n en todas las iniciati&as so-re salud@ 'rimero, la -uena salud no es un producto que pueda ser repartido en unos cuantos  paquetes. $esulta de un proceso del que las propias personas necesitan formar   parte. e hecho, tanto para los indi&iduos, familias o comunidades como para las naciones, la participaci#n directa en las decisiones que influyen en su -ienestar es  parte de lo que significa estar sano. !alud y autodeterminaci#n est/n entrela2adas de manera insepara-le.
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m/s control so-re su salud y sus &idas, disminuyendo la desigualdad.

SALUD Y GLOBALIZACIÓN n general, se acepta que la glo-ali2aci#n es una com-inaci#n de procesos econ#micos, sociales, polticos, ideol#gicos, am-ientales y culturales, que contri-uyen a intensificar la interacci#n humana en un amplio rango de esferas a tra&5s de las fronteras espaciales, temporales y cogniti&as que separan a los indi&iduos y a las sociedades. Y en relaci#n a esto se han cado murallas geopolticas, -arreras ideol#gicas y conflictos limtrofes. !in em-argo el mundo est/ asistiendo a la creaci#n de nue&as  -arreras para hacer frente a las amena2as causadas por las -rechas
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 produce una acumulaci#n de -ienes (capital+ en los pases centrales mediante dos modos@ la disminuci#n de los salarios perif5ricos produce un 3ahorro4 de dinero central, y la disminuci#n del poder adquisiti&o  perif5rico produce un excedente de -ienes, que como todo excedente se comerciali2a (se exporta+ a precios menores. ntonces los pases centrales acumulan capital porque pagan (a tra&5s de sus corporaciones+ menos salarios y porque compran m/s -arato (los productos de pases su-desarrollados+. 'or lo anterior podemos concluir que el flujo del 3capital 4 no &a de los pases desarrollados a los su-desarrollados, sino todo lo contrario. , desde el campo econ#mico y financiero, en consonancia con las ideas neoli-erales (respetar  los derechos de propiedad, reducir los costos de transacci#n, desregular  y dar transparencia a los mercados y al sistema financiero, flexi-ili2ar  el r5gimen la-oral, mantener el equili-rio fiscal y la esta-ilidad de  precios, a-rir la economa, pri&ati2ar todo lo posi-le, y reducir el stado a su mnima expresi#n+.1> n los a8os no&enta el concepto se extiende al campo social, para explicar  cam-ios en la estructura social, h/-itos de conducta y modalidades de producci#n. A fines de esa d5cada la pala-ra alcan2a los medios masi&os de comunicaci#n y se extiende a conceptos so-re ecologa, cultura, turismo, etc. 'ara ;. Darret#n se llega de esta manera a la conformaci#n de una sociedad actual h-rida, entre una sociedad industrial de stado :acional y una sociedad postindustrial glo-ali2ada.
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campo de acci#n del comercio, las corporaciones multinacionales y so-re todo las finan2as, en el marco de la glo-ali2aci#n, implica una desintegraci#n de lo social y por ende impacta en el campo de la salud. As la l#gica actual del capitalismo neoli-eral se traduce en salud como una fuente de ganancia (y no de in&ersi#n+ para empresas, industria de tecnologa m5dica y farmac5utica. 0omo fue mencionado pre&iamente el anco ;undial, a tra&5s de su informe 3*n&ertir en !alud4 promo&i# la  pri&ati2aci#n de los ser&icios m5dicos y el su-sidio de los mismos por   parte del sistema p6-lico. 'or otro lado las inter&enciones en salud se orientan a lograr una mayor producti&idad econ#mica (a tra&5s de los ailys@ A8os de Qida Ajustados en funci#n de la iscapacidad+ planteando el segundo cuestionamiento@ Lla !alud como medio y el crecimiento econ#mico como fin, o crecimiento econ#mico como medio y salud como finN
!e supone que con el crecimiento econ#mico, se incrementan las rique2as y los -ienes y disminuye la po-re2a, se puede in&ertir m/s en ser&icios de salud y educaci#n. !u principal indicador es el 'roducto ruto *nterno ('*+. Al mejorar la salud y la educaci#n de la gente, aumentara el desarrollo econ#mico cerrando un crculo &irtuoso. !in em-argo, el ejemplo actual de 0hina muestra otra cosa.
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con altos ndices de desnutrici#n, ni8os no escolari2ados, -ajas tasas de inmuni2aciones, etc. sto cuestiona el postulado que sostiene que los  pases con economas florecientes tienen mejor salud que los pases su-desarrollados. A estos dos ejemplos podemos sumar el de , cuya economa permite gastar el 1, G S de su ingreso nacional en salud, y sin em-argo sus indicadores de salud se &en malogrados por  desigualdades en el ingreso, la co-ertura del seguro de salud, ra2a, etnia, u-icaci#n geogr/fica y accesi-ilidad a la atenci#n. >> muertes al a8o, y las desigualdades 5tnicas entre afroamericanos y estadounidenses -lancos, =.>>>. 'ara dimensionar estos n6meros, los a&ances tecnol#gicos en medicina disminuyen la misma tasa en C>.>>> muertes al a8o. Rasta aqu, y ante ejemplo de pases cuyas economas se consideran  pujantes, podemos decir que el crecimiento económico no es suficiente  para mejorar la salud (acorde a las definiciones mencionadas al inicio del captulo+. 'or contrapartida la historia nos muestra, como fue mencionado en el captulo tercero, que algunos pue-los con serias dificultades de recursos, como la $ep6-lica 'opular 0hina (de los a8os > a 7>+, !ri + que ha logrado disminuir las tasas de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la desnutrici#n materna, mientras que aument# las tasa de matriculaci#n escolar, gracias a la mayor participaci#n de la sociedad ci&il y el aumento de la accesi-ilidad a la educaci#n y la salud. sto nos permi) 64 " A#$%&'(% )*'+,*', -$ ., /,.0te agregar que el crecimiento económico no es estrictamente necesario  para mejorar la salud. S m/s rico de la po-laci#n o-tiene tres cuartas partes del ingreso mundial. n la parte inferior del pie, donde la copa es m/s angosta, el G>S m/s po-re contiene s#lo S del ingreso mundial y el C>S m/s po-re, s#lo el 1,S. ste G>S m/s po-re corresponde a los C.>>> millones de personas que &i&en con menos de dos d#lares al da. l monto necesario para lle&ar a mil millones de personas a superar el

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um-ral de po-re2a de un d#lar al da es de !T >>.>>> millones. S m/s rico de la po-laci#n mundial (&er  el gr/fico de la p/gina HH+. A la inequidad internacional se suma la inequidad hacia adentro de los  pases. n rasil, el 1>S m/s po-re de la po-laci#n o-tiene el >,7S del ingreso nacional y el 1>S m/s rico el G7S. n oli&ia y 'er6 las tasas de mortalidad infantil de los ni8os pertenecientes al C>S m/s po-re de la po-laci#n son entre cuatro y cinco &eces mayores que las de los ni8os del C>S m/s rico. n 0hina, ciudades como !hangai y eijing tiene una tasa de mortalidad en menores de cinco a8os de =U1>>> nacidos &i&os, mientras que en la pro&incia de Dui2hou es de H>U1>>> nacidos &i&os. Aldo "errer agrega que la equidad es condici#n necesaria para el crecimiento  porque aumenta la demanda y estimula la in&ersi#n y concluye que el desarrollo no se importa, sino que es 3(F+ un proceso gestado desde adentro de la realidad de cada pas consolidando la capacidad de decidir el propio rum-o (F+4.

CONCLUSIONES A partir de la segunda guerra mundial se produce un enlace hist#rico 6nico entre la medicina y la macroeconoma.
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