APS Selectiva: Se orienta solamente a un número limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes d e los países en desarrollo. Uno de los principales programas que incluyó este tipo de servicios fue conocido por su sigla en Inglés GOBI (control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización) y también se conoció como GOBI-FFF cuando adicionó alimentos suplementarios, alfabetización de la mujer y planificación familiar. Hace énfasis en: un Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para los pobres. Atención Primaria: La mayoría de las veces se refiere a la l a puerta de entrada al Sistema de Salud y al sitio para la atención continua de salud de la mayoría de la población. Esta es la concepción de APS más común en Europa y en otros países industrializados. Desde la definición más estrecha, e ste enfoque está directamente relacionado con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar. Hace énfasis en: Un nivel de atención de un Sistema de Salud. Alma Ata “APS Ampliada”: La declaración de Alma Ata define a la APS como un primer nivel amplio e integrado, que incluye elementos como participación comunitaria, coordinación intersectorial, y descansa en una variedad de trabajadores de la salud y practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye los siguientes principios: respuesta a los más amplios determinantes de la salud; cobertura y accesibilidad universal según la necesidad; autocuidado y participación individual y comunitaria; acción intersectorial por la salud; tecnología apropiada y costo-efectividad en relación con los recursos disponibles. Hace énfasis en: Una estrategia para organizar los sistemas de atención de salud, y la sociedad para promover la salud. Enfoque de Salud y Derechos Humanos: Concibe la salud como un derecho humano y subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más amplios de la misma. Difiere por su mayor énfasis en las implicaciones sociales y políticas de la Declaración de Alma Ata que en sus principios. Defiende que si se quiere que el contenido social y político de Alma Ata logre mejoras en la equidad en salud éste debe orientarse más hacia el d esarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la enfermedad. Hace énfasis en: Una filosofía que atraviesa la salud y los Sectores sociales.
Indicadores en salud Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como "variables "variables que sirven para medir los cambios". Ellos son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar comparaciones. Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición. Si se está evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la población infantil, se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificación. Indicadores posibles de utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en relación con la estatura),
la tasa de inmunización, las tasas de mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica en una población infantil. Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es indicador del estado de salud de la población sensible también para evaluar el bienestar global de una población. Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con el desarrollo social y económico. Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación). En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximación de una situación real. Fuentes de información Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son: Registros de sucesos demográficos (registro civil). Censos de población y vivienda (1992, 2002). Registros ordinarios de los servicios de salud. Datos de vigilancia epidemiológica. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales). Registros de enfermedades. Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social). Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real. Cuando se debe recoger información específica respecto de una situación por no disponer de información de datos rutinarios, nos referimos al uso de fuentes de información secundarias. Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas.
Por ejemplo, son indicadores complejos la expectativa de vida de una población, los años de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores más recientes como los "Disability Adjusted Lost Years" (DALY'S, AVAD en español) que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del estado de salud en la población. Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro: Indicadores que evalúan: La política sanitaria. Las condiciones socioeconómicas. Las prestaciones de atención de salud. El estado de salud. - Indicadores de Política Sanitaria: ejemplo de éste tipo de indicadores lo constituye la asignación de recursos, expresada como la proporción del producto nacional bruto invertido en actividades relacionadas con servicios de salud. La distribución de recursos con relación a población es otro indicador que puede ser expresado como la relación entre el número de camas de hospital, médicos u otro personal de salud y el número de habitantes en distintas regiones del país. - Indicadores Sociales y económicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social, políticas económicas y planificación y demográficas. - Indicadores de prestación de Salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de población de acuerdo a políticas de focalización de recursos en determinados grupos. Indicadores de cobertura: la cobertura se refiere al porcentaje de una población que efectivamente recibe atención en un período definido. Por ejemplo, la cobertura de vacunación BCG (Tuberculosis) en recién nacidos en 1998 fue de 96,1%. - Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los más usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos: Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática. Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproducción de una población. Existe una asociación positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Son importantes también, los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil, como por ejemplo, la
tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales). Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad. Calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como: capacidad funcional de las personas, expectativa de vida, y nivel de adaptación del sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la "calidad material de la vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil, la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir. NIVELES DE ATENCION EN SALUD Es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos. NIVELES DE ATENCION EN SALUD Tradicionalmente se distinguen cuatro niveles: Nivel primario Nivel secundario Nivel terciario y Cuarto nivel. NIVEL PRIMARIO (MÁXIMA COBERTURA, MÍNIMA COMPLEJIDAD) Es el de mayor cobertura pero menor complejidad Esta representado por las Postas y Estaciones médico rurales, los Consultorios urbanos y rurales y los centros de Salud Familiar. Para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos, coordinarse con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y hacer que estas se involucren y confien en el Sistema. NIVEL PRIMARIO Su recurso humano lo constituyen entre otros: Médicos y odontólogos generales ,enfermeras, matronas, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales, técnicos paramedicos, etc. Sus actividades se relacionan entre otras, con: Promoción para la salud Control de salud Pesquisa de morbilidad Tratamiento de morbilidad no compleja Derivación oportuna de casos a niveles de mayor complejidad. NIVEL SECUNDARIO (menor cobertura, mayor complejidad) Su quehacer está orientado a un segmento menor de la población (menor cobertura). Recibe para diagnóstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser resueltas en el
nivel primario. Generalmente está estrechamente relacionado con los Servicios Clínicos de los Hospitales por lo que suele llamarse Consultorio Adosado de Especialidades. Su recurso humano está representado por el especialista. Su grado de desarrollo es variable y depende del establecimiento al que está adosado y de las características propias de cada Servicio de Salud. Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnóstico más complejas (Laboratorio, Imagenología, Anatomía Patológica, etc.). NIVEL SECUNDARIO En general no se contacta directamente con la comunidad. Se relaciona tanto con el nivel primario para devolver los casos resueltos como con el terciario cuando la complejidad así lo requiere. En la medida que el nivel primario va siendo más eficiente este nivel debe adecuarse y diferenciarse en las especialidades o subespecialidades que sean necesarias. NIVEL TERCIARIO Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones bajo régimen de atención cerrada (hospitalización) Su nivel de cobertura es menor y se aboca a manejar solo los casos con patología a excepción del Programa de la Mujer en el cuál se pretende una atención institucional del 100% de los partos aunque estos son habitualmente de baja complejidad y sin patología. En los hospitales se organiza en los Servicios Clínicos y requiere de las Unidades de Apoyo Diagnóstico y Terapeútico para su trabajo, incluidos los pabellones quirúrgicos NIVEL CUATERNARIO (mínima cobertura, máxima complejidad) Esta representado por las Unidades de Tratamiento Intensivo Para su trabajo requiere de una gran concentración de recursos tanto humanos como de equipamiento, este último de gran sofisticación Su característica es la mínima cobertura y la máxima complejidad. Su grado de desarrollo es variable en los distintos Servicios de Salud del país. EJEMPLO DE NIVELES EN EL PROGRAMA DE LA MUJER Nivel primario: Control de embarazadas y puérperas, pesquisa y tratamiento de morbilidad ginecológica y obstétrica básica, pesquisa del alto riesgo obstetrico y su derivación al nivel secundario. Se realiza en Postas, Consultorios y Cesfam. Nivel Secundario: Control del Alto Riesgo Obstetrico, tratamiento ambulatorio de la morbilidad obstétrica y ginecológica. Se realiza en los policlínicos de ARO, ETS, Ginecología ( Fertilidad, Unidad de Patología Cervical, Menopausia, Anticoncepción Complicada, etc). Nivel Terciario: Atención de la morbilidad obstetrica y ginecológica que requiere hospitalización, cirugía obstétrica y ginecológica, atención de todos los partos y recien nacidos, etc. Corresponde al Servicio de Obstetricia y Ginecología. Nivel Cuaternario: Tatamiento de las complicaciones críticas maternas y perinatales. Coresponde a la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología y UCI maternal o si esta noexiste a las UCI médica y UCI quirúrgica.
PREVENCIÓN Y EXPECTATIVA DE VIDA.
Prevención, ligada al concepto de educación, como un proceso social complejo variables; sociedad, economía, etc. Propósito evitar la aparición de riesgos para la salud del individuo, familia y comunidad.
La Prevención está íntimamente ligada al concepto de educación, entendido como un proceso social complejo por la cantidad de personas que convoca y las variables que propone (sociedad, economía, etc.).tiene el propósito de evitar la aparición de riesgos para la salud del individuo, de la familia y la comunidad. PREVENCIÓN PRIMORDIAL Interviene en el individuo sano Propósito que la persona no enferme, y que se evite la exposición a factores de riesgo. PREVENCIÓN PRIMARIA Conjunto de actividades sanitarias interviene, la comunidad, el estado y el personal sanitario anticipándose al desarrollo de morbilidad Promoción de la salud, es la conservación de la salud de la población mediante acciones concretas que inciden sobre los individuos de una comunidad . PERIODO PRE PATOGENICO PREVENCION PRIMARIA PROMOCION DE LA SALUD
PROTECCION E SPECIFICA
EDUCACION SANITARIA
INMUNIZACIONES ESPECIFICAS
ESTADARES DE NUTRICION / FASES DESARROLLO
HIGIENE PERSONAL
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
SANEAMIENTO AMBIENTAL
CASA RECREACION Y CONDICIONES D´TRABAJO
PROTECCION ANTE RIESGOS OCUPACIONALES
GENETICA
NUTRIENTES ESPECIFICOS PROTECCION CONTRA ACCIDENTES
EXAMENES PERIODICOS SELECTIVOS
PROTECCION CONTRA CARCINOGENOS
Prevension secundaria Acciones destinadas a dar solucion un problema ya existente sea parcialmente o del todo, evitando complicaciones posteriores. Contempla diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y prevención de secuelas En este tipo de prevención es importante tomar en consideración la población a la que el Programa Preventivo se dirige, para evitar efectos contraproducentes, este seria el caso de llevar a cabo una prevención secundaria con grupos que nunca han tenido contacto con la droga y resultaría ineficaz llevar a cabo prevención primaria con aquellas
personas que ya han experimentado con drogas. Lo importante en la prevención secundaria es restablecer los vínculos familiares del sujeto, estabilizarlo emocionalmente y también trabajar con los vínculos laborales. Es decir, lo importante es sostener al individuo para que revierta su adicción, como repetimos en forma incansable: que vuelva a ser sujeto y deje de ser objeto. PERIODO PATOGENICO PREVENCION SECUNDARIA DIGNOSTICO Y LIMITACION DE LA TRATAMIENTO PRECOZ INCAPACIDAD PESQUIZA CASOS INDIVIDUALES Y D ´MASAS
TRATAMIENTO PRECOZ
EXAMENES SELECTIVOS
PREVENIR SECUELAS
ENCUESTA DE SELECCIÓN DE CASOS
FACILITAR LA RECUPERACION
CONTROL ENFERMEDAES TRNSMISIBLES
LIMITAR INCAPACIDAD
ACORTAR PERIODO DE INCAPACIDAD
PREVENIR LA MUERTE
TRATAR COMPLICACIONES
Prevension terciaria Comprende la rehabilitación física, social y busca evitar la permanencia de secuelas, invalidez y muertes prematuras. TABAQUISMO Factores de riesgo del hábito de fumar número de cigarrillos duración del hábito edad de inicio forma de fumar : aspirar – cantidad de consumo de cada cigarrillo tipo de cigarrillo : con o sin filtro : puros (cigarros) Efecto sobre la salud, respecto de no fumadores esperanza de vida – 5 a 8 años menos mayor morbilidad – mayor aún con inicio precoz
mayor mortalidad mayor envejecimiento - 10 años adicionales Chile (estimación) 5.000 personas fallecen por influencia tabaco ( +/- ¼ del total de muertos) Otros efectos - mayor ausentismo laboral - mayor gasto en salud - virilizacion de la mujer fumadora - efecto . ronquera . Vello facial y corporal . Disminución de la líbido - causa . Nicotina compite con estrógeno TABACO Y ESTROGENO Hirsutismo enronquecimiento voz irregulares) envejecimiento más precoz disminuye el apetito sexual
altera la actividad endometrial (menstruaciones
Acción de Componentes del tabaco Varios miles de sustancias químicas +/- 170 hidrocarburos (compuestos de C e H) Monóxido de carbono (No, irrita mucosa) sangre glóbulo rojo Hb dificulta el transporte 02 (La Hb tiene mayor afinidad con monóxido de carbono (200 a 300 veces) que con el O2 ) dificultad de actividad física ACCION COMPONENTES DEL TABACO
NICOTINA
ADICCION ¡¡¡¡¡
Nicotina : glándulas suprarenales riesgo de infarto
+ adrenalina menor circulación contracción vasos sanguíneos (especialmente extremidades)
aumento de la presión arterial
aumento frecuencia pulso altera la función nerviosa
ACCION DE COMPONENTES DEL TABACO ALQUITRAN) Cancerígeno !!!!!!! (Se deposita en los pulmones Tos fumador ( benzopireno) (Chile +/- 1.300 al año) (Se excreta por la orina ) Ca vejiga Permanece en las vías respiratorias y digestivas Mal aliento
Dientes amarillos
Ca boca – Ca laringe
Ca pulmonar
Ca esófago
ACCION DE COMPONENTES DEL TABACO GASES IRRITANTES : Acroleína – ácido prúsico – formal aldehído – óxido de nitrógeno. Alteran sentido del gusto y olfato Paralisan pestañas vibratiles (alvéolos) Defensa pulmonar Enfisema pulmonar Insuficiencia Respiratoria Otros tóxicos : Pb – cadmio y arsénico DEJAR DE FUMAR !!!!!!!!!!!!! Irritabilidad Insomnio Aumento de peso Paseos Deportes Escuchar conciertos Asistir al teatro Depresión y abatimiento MEDICO !!! Actividad distractivas AYUDA EXTERNA Caminatas antes de dormir Leche No hipnóticos
Dieta equilibrada VerdurasFrutasFibras Leche descremada
SITUACION DE SALUD SITUACION DEMOGRAFICA * CRECIMIENTO DE LA POBLACION * ENVEJECIMIENTO * AUMENTO DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER: 57.1 AÑOS EN 1960 71.3 AÑOS EN 1980 * TASA DE NATALIDAD EN DISMINUCION AUMENTO DE LA CONCENTRACION URBANA: 56% RESIDE EN CUIDADES > 100.000 hab. 22% EN CUIDADES ENTRE 5 y 100.000 hab. GRAN SANTIAGO CONCENTRA EL 31% * 45% DE LA POBLACION ES POBRE O INDIGENTE PERFIL EPIDEMIOLOGICO: INDICADORE GLOBALES DE SALUD SATISFACTORIOS * DESIGUALDADES GEOGRAFICAS * REDUCCION DE RIESGO MARTERNO – INFANTIL Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES * AUMENTO RELATIVO EN ENFERMEDADES CRONICAS, NEOPLASIAS,CARDIOVASCULARES, ACCIDENTES Y VIOLENCIAS MEDICION DE NIVEL DE VIDA IDENTIFICACION INDIVIDUAL IDENTIFICACION FAMILIAR IDENTIFICACION GLOBAL INDICE GRAFAT IDENTIFICACION INDIVIDUAL e IDENTIFICACION FAMILIAR INDICE ORIGINAL COMPLEJO LARGO ( MUCHAS VARIABLES) MAS EXHAUSTIVO INDICE GRAFAT RESUMIDO EN 5 VARIABLES; CAPACIDAD DE SALARIO O SUELDO DOTACION DE LA VIVIENDA BARRIO
EDUCACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD COMO SE GENERA EL INGRESO EXPRESIONES DE MENOR DISPONIBILIDAD ECONOMICA POBRE: USA $650 o MENOS AL AÑO POBRE: CHILE ; puede comprar alimentos mínimos EXTREMA POBREZA ; Ingresos insuficientes para comer IDENTIFICACION GLOBAL INDICES GLOBALES DE SITUACIÓN DE SALUD: TASA DE MORTALIDAD MATERNA TASA DE MORTALIDAD Y LETALIDAD POR CÁNCER TASA DE MORTALIDAD POR FIEBRE TIFOIDEA TASA DE MORTALIDAD PERINATAL POBLACION Y MORTALIDAD N. VIDA BAJO MORTALIDAD ALTA 24 a 30 % POBLACION JOVEN N. VIDA MEDIO O MORTALIDAD MINIMA ALTO 4a6 % POBLACION JOVEN O INTERMEDIA N, VIDA ALTO
MORTALIDAD de DESARROLLO 6 a 12 % POBLACION ENVEJECIDA O INTERMEDIA IDENTIFICACION GLOBAL
INDICES GLOBALES DE SITUACION FINANCIERA PRODUCTO GEOGRAFICO BRUTO Y DERIVADOS CARACTERISTICAS DE UN INDICE O INDICADOR ATRIBUTO DEL PROCESO LIGADO AL PROCESO VALIDO PARA MEDIR SENSIBLE OBSERVABLE REPETIBLE VARIACIONES LAS ACUSA
CONFIABLE COMPARACION PIRAMIDES POBLACIONAL 1950 - 1980 CHILE COMPARACION PIRAMIDES AÑOS 2002 - 2050 (proyeccion) POBLACION CHILE
COMPARACION T. NATALIDAD AÑOS 1999-2003 CHILE-ARICA TENDENCIA NATALIDAD ARICA 1990 - 1999 COMPARACION T. M. INFANTIL CHILE - ARICA AÑO 2004 EVOLUCION T. DE MORTALIDAD INFANTIL CHILE 1983 - 2003 INDICADOR condición o atributo lo suficientemente ligado (conceptual y estadísticamente) a un fenómeno, para que las variaciones del fenómeno se reflejen en el atributo. Debe ser válido, sensible, confiable y factible.
TIPOS DE INDICADORES DE SITUACION DE SALUD Nivel de salud, resultado o impacto: mortalidad, morbilidad Factores condicionantes o determinantes de la salud: personales: ej. demográficos, biológicos, psicológicos, conductuales sociales: - del sector salud - extrasectoriales USOS DE LOS INDICADORES PLANIFICACION Y GESTION EN SALUD: -
DIAGNOSTICO DE SITUACION DE SALUD MONITOREO DE LA EJECUCION DE INTERVENCIONES EVALUACION DE INTERVENCIONES
INVESTIGACION EXPRESION DE INDICADORES Números absolutos: a INDICADORES RELATIVOS: Razones: a/b Proporciones: a/a+b Tasas Indices
INDICADORES DE MORTALIDAD Nº absoluto de defunciones Tasas de mortalidad general Tasas de mortalidad específicas por sexo, edad, otros Tasas de mortalidad específicas por causa Tasas de letalidad continuación Proporción o Importancia relativa por causas Indice de Swaroop (proporción de muertes de 50 años y más en el total) Expectativa de vida al nacer y a distintas edades Años de vida perdidos prematuramente (AVPP) INDICADORES DE MORBILIDAD Nº absoluto de casos nuevos (incidencia) Nº absoluto de casos existentes (prevalencia) Tasas de incidencia Tasas de prevalencia Proporción o importancia relativa de causas de enfermedad continuación Nº y tasas de episodios percibidos Nº y tasas de consulta Nº y tasas de hospitalización Tasas de letalidad - AVISA INDICADORES BIODEMOGRAFICOS Nº absoluto de habitantes por: edad, sexo, residencia, etc Indices de dependencia, vejez, masculinidad Tasa de crecimiento de la población Otros RECORDAR: Hay múltiples fuentes de información sistemáticas y estudios especiales Las sistemáticas suelen concordar con la estructura político administrativa
Los indicadores representan valores promedio; no muestran distribución y no expresan inequidades
