Apuntes naty Dermato EUNACOM Causa más frecuente: Cáncer de piel (melanoma, basocelular (dg: clínico) y espinocelular Todos son producidos por el sol. Los basocelulares son los más frecuentes. Melanoma: Ubicación: hombres: Tronco, espalda. Mujeres: piernas Examen: biopsia excisional (se saca el nevo atípico entero, si es maligno se amplía el margen si no, no). Pronostico: indice de Breslow (invasión en profundidad en mm, micras). Si es > 1mm (peor pronóstico) ampliar los márgenes a 2 cm y biopsia de ganglio centinela (con colorante o un radioisótopo identifico el ganglio a biopsiar). Tratamiento: o 1. Biopsia excisional quirúrgico (más importante) i mportante) o 2. Ampliar márgenes (1cm o 2cm, Breslow <1mm: amplía 1 cm; Breslow >1mm: amplía 2 cm) o 3. Linfadenectomía cuando el ganglio centinela sea + o adenopatía clínica o 4. Radioterapia postoperatoria, QT e Inmunoterapia. Metástasis muy muy rápido (a ganglios linfáticos y otras zonas de la piel), por eso los melanomas tienen mal pronóstico.
Nevo congénito gigante: TTO: quirúrgico con colgajo e injerto de piel. Hay que sacarlo porque evoluciona a melanoma.
Hemangioma: TTO: no se tratan si son pequeños y están en un sitio de bajo riesgo. Si son grandes o en lugares importantes (ejemplo en cara, ya que pueden deformar) se les deja corticoides orales o intralesionales y propanolol oral.
Cáncer basocelular: dg clínico, TTO: QX no metastasis
Cáncer espinocelular: biopsia, “cuerno cutáneo”. TTO: QX (algún rol QMT RTP)
Queratosis actínica : Sol, son lesiones premaligas: se trasforma en Ca espino celular. TTO: nitrógeno liquido
Micosis fungoide: Linfoma de cel. T cutáneo. TTO: PUVA: quimioterapia con luz UV. (Es frecuente que los médicos lo confundan con reacciones eccematosas y le dejen corticoides tópicos, lo que hace que respondan, pero solo aparentemente, ya que es un linfoma y requiere de la PUVA o algún tipo de QT). Liquen simple crónico !se produce por un Circulo viciosos de grataje pruritoinflamación con liquenificación. TTO: cortar el círculo vicioso (dar antihistamínicos para prurito, prohibir rascarse y corticoides tópicos para la inflamación) Líquen plano: es muy distinto, tiene causa autoinmune tipo 4 (linfocitos T). TTO: Corticoides tópicos, Inmunomoduladores tópicos (tracrolimus), Inmunomoduladores sistémicos (ciclosporina), PUVA. Psoriasis ! autoinmune tipo IV Dg: clínico, biopsia muestra acantosis, abscesos en criptas de la acantosis. También sirve el raspado metódico de Brocq. TTO: corticoides, inmunomoduladores, ciclosporinas, etc… (Sirve también indicar crema humectante) (nunca corticoides orales: riesgo de eritrodermia) Psoriasis gutatta ! post estreptocócica, postinfecciosa. TTO: observación.
Dermatitis de contacto alérgica ! tipo IV, más frecuente en Chile es alergia al níquel Clínica: (si es dudosa se le hace el test de parche o “patch” test a las 48hrs se lee la sensibilidad) tipo IV. El Patch test también sirve para identificar el alergeno. TTO: evitar contactante, corticoides tópicos. TTO otras dermatitis:
Dermatitis seborreica : queratolíticos, shampoos con ketoconazol (tienen un hongo que se llama pitorosporum ovale) Dermatitis atópica: crema humectantes para mantener, corticoides sólo para proceso agudo, antihistamínicos si hay prurito. La DA hace reacciones tipo alérgicas a diferentes estímulos: roce, sudor. Dermatitis del pañal: cambio frecuente de pañal, crema con óxido de zi nc Dermatitis de contacto irritativa : evitar contactante, manejo de herida
Urticaria aguda y crónica ! idiopática, Hipersensibilidad tipo I. TTO: Crónica: antihistamínicos orales. Aguda: antihistamínicos!! (si es grave: shock anafiláctico, angioedema, se da adrenalina IM y se pueden dar corticoides, prohibir alimentos potencialmente alérgenicos: colorantes, frutos secos, mariscos y pescado) Pitiriasis versicolor ! Hongo (malasessia furfur) prolifera en zonas de sudor. TTO: antifúngicos tópicos o fluconazol oral, evitar el sudor ropa fresca) Pitiriasis rosada de Gibert ! Idiopática, Virus herpes 6 y 7, en niños producen exantema súbito, no P. rosada TTO: observar, antihistamínicos para el prurito. Dermatitis herpetiforme : idiopática, autoinmune, asociada a enf. CELIACA Eritema nodoso (2 causas: 1º Fármacos (ACOS) 2º post infecciosos son las más frecuentes, (postestreptococico) 3º Enf Sistémicas aitoinmunes, como Sarcoidosis, PEA, EAA, EII (pelviespondiloartropatías, espondilitis anquilosanta, enfermedades inflamatorias intestinales) TTO: corticoides orales,es doloroso, tratar la causa. Pénfigo: Ac contra la unión interqueratinocitos, tipo II, por eso ampollas son fáciles de Romper. DG: Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca espacio interqueratinocito). TTO: Corticoides orales y ahorradores de corticoides para evitar efectos adversos Penfigoide: Ac contra la lámina basal, difíciles de romper. DG: Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca lámina basal). TTO: corticoides orales y ahorradores de corticoides. Vitiligo: Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) ac y linfocitos T contra melanocitos. TTO: corticoides etapas iniciales, inmunomoduladores (tracrolimus oral) Alopecia areata: Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) contra el folículo piloso TTO: Esperar a que se pase solo (sirven los corticoides y el tacrolimus topico), manejo de stress y patologia psiquiátrica concomitante. Si abarca áreas mayores al 50% de la cabeza tiene mal pronóstico = Alopecía Universal (se cae todo el pelo y no vuelve a salir) Alopecia: Androgénica o varonil. TTO: Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) Tiña capitis: Microsporum canis (hongo). Es la única que se trata con griseofulvina. TTO: Griseofulvina oral. Tiña corporis: Tricophitum Rubrum (hongo) se trata con terbinefrina
TTO: Antimicótico local, (terbinefrina local, o clotrimazol), (se deja oral si son muchas lesiones o una lesión muy grande) Tiña pedís: Trichophitum Rubrum. TTO: Clotrimazol o terbinafina local. Onicomicosis: Trichopithum rubrum (se trata oral). TTO: terbinefrina oral, 250mg/d por 6 semanas. Algorra ! Cándida albicans. Algorra es sinónimo de Muguet o candidiasis oral. Candidiasis: TTO Orofaríngea: Nistatinas tópica o miconazol tópico, fluconazol oral en una dosis. Del pañal: local, aseo, cambio del pañal y crema con nistatina o clotrimazol Micosis del pañal ! Candida albicans Prúrigo: insectos (zancudos) y plantas. Reacción ampollosa sec. A factor externo Erisipela ! Strepto pyogenes. TTO: Penicilina IV. Escarlatina ! Strepto pyogenes productor de toxina eritrogénica, amigdalitis con exantema TTO: Amoxicilina (1ra elección), Penicilina benza, cefradroxilo, azitromicina (elección en alérgicos) o clinadamicina. La escarlatina quirúrgica se denomina a la que se origina en piel o partes blandas… se hospitaliza y se trata con ATB ev (peni + clinda) Celulitis ! Sthapilococo aureus en un buen % (sigue siendo más frec. Etrepto 60%). Pero es importante cubrir S. aureus. TTO: Cloxacilina o cefazolina endovenosa. Si ya está bien, se puede terminar el tratamiento por vía oral con cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generacion. Si se maneja ambulatoriamente debe dibujarse el contorno de la lesión y controlar al paciente cada 24-48 horas. Impétigo: 50% Staphilo 50% strepto pyogenes (contagiosos primario en niños es streptococo) TTO: oral con cloxacilina flucloxacilina o cefadroxilo x 10d 2. local descostraje más antibióticos tópicos (mupirocina o furazolidona) Impétigo buloso: Staphilo aureus productor de toxina exfoliativa. SSSS (siglas en inglés): Sx stafilococico de piel escaldada. TTO: igual a anterior, Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación. Verrugas ! Papiloma virus (1,2,3 más descritos, 16 y 18 para Ca uterino) Foliculitis: Staphilococo aureus. TTO: observar o ATB tópico… si muy extensas: cloxa o fluloxa o cefadroxilo Furúnculo: Staphilococo aureus.TTO: Observar. Si es muy grande: Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación y si se absceda: drenar con bisturí. Antrax : Staphilococo aureus. TTO: drenaje Qx + Cloxacilina IV. Acné: Multifactorial (intervienen 3 cosas: propionibacterium acnes, queratinización del folículo piloso, producción sebácea influida por factores hormonales… no influye la comida) Es genético (queratinización) hormonal (SOP) y bacteriano.
TTO: exfoliación (peróxido de benzoilo, adapaleno, ACO antiandrogénico, ATB doxiciclina y minociclina (tetraciclinas). En casos graves Isotretinoína (seca mucho la piel y parte los labios, además hace reacciones fototóxicas: no exponer al sol). Acne fulminans: TTO: ATB sistémicos de amplio esprectro. Se trata como sepsis. Rosácea: Idiopática, inflamatoria, exacerbada por el sol, antecedentes familiares. Algunos casos se asocian al ácaro Demodex. DG: Clínica, pero además: referir a oftalmólogo (riesgo de rosácea ocular). TTO: Bloqueador solar (disminuye la progresión), metronidazol tópico (es el de elección) y alfaagonistas típicos para el eritema. Rosácea pápulopustular: TTO: metronidazol tópico es el de elección Leucoplaquia ! precancerosa y Eritroplaquia ! Precancerosa (de peor pronóstico) DG ambos: Biopsia excisonial. Sífilis ! Treponema pallidum Sospecha: VDRL o RPR (pruebas no treponémicas, suelen salir + y después de Tratamiento se negativizan. Los falsos positivos suelen tener diluciones menores o iguales a 1/16) Confirma: FTA- ABS, MHA-TP (prueba treponémicas) se quedan positivas de por vida aún después de Tratar Sifilis 1ria: doy tratamiento. Es decir en la sífilis primaria el diagnóstico es cínico! Se puede hacer microscopio de campo oscuro para confirmar y seguimiento con VDRL. En embarazo es suficiente el VDRL + para iniciar tratamiento, aunque de todos modos se debe confirmar con FTA-ABS (se da la penicilina antes de la confirmación, por el riesgo para el feto de esperar) Evaluar respuesta al tratamiento de la sífilis ! VDRL o RPR (se normalizan si buena respuesta). TTO: Sífilis primaria: penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) Sífilis secundaria: penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) Sífilis terciaria: penicilina benzatina por lo menos 3 inyecciones con espacios de una semana entre cada uno (2.4 mill IM cada uno). Gonorrea ! neisseria gonorrea DG: Hombres: gram de secreción DG mujeres: Cultivo de Thayer Martin: Si (+) = gonorrea. Si (-) = uretritis no gonocócica. TTO: Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis VO, si es alérgico se deja azitromicina 2 gr x 1 vez PO o ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez (la ceftriaxona es la de elección, pero los otros dos se usan mucho, porque son orales). Además SIEMPRE se debe cubrir los gérmenes de la Uretritis no gonocócica. Uretritis no gonocócica ! Chlamydia, Mycoplasma y Urea plasma. TTO: doxiciclina 100mg c/12 hrs x 10d o Azitro 1g única dosis. Si es gonocócica doy esquema de atb como gono y no gono, cubro las dos. Si es NO gonocócica, sólo cubro esquema como tal, siempre hacer Gram Gonorrea + clamidia ! Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis + doxiciclina ó sólo azitromicina 2 gr x 1 vez. Condiloma acuminado: Virus papiloma humano tipo 6 y 11. TTO: crioterapia, resección con asa o Cirugía. Tto: tópico el clásico es Podofilina, imiquimod (estas dos no en embarazo) o ácido tricloroacético (único que se puede hacer en el embarazo, junto con el nitrógeno líquido)
Verrugas: TTO: Crioterapia es de elección. También se pueden usar los otros medicamentos. Herpes genital: virus herpes tipo 2 DG: tinción, Cutivo gold standar 2. PCR, 3.Tinción de Tzank. EL diagnostico de todos modos es c línico. TTO: Aciclovir 200 a 400 c/4 hrs, 5 veces al día por 5-7d, Valaciclovir 500mg c/8 hrs. Por 5-7 días. VVZ: herpes zostes o varicela dar el doble, 800mg/d c/4hrs o Valaciclovir 1g. Herpes bucal: virus herpes simple tipo 1. TTO: Aciclovir 200 a 400 x 5 veces al día por 5 veces al día Molusco contagioso: Pox virus, pariente débil de la viruela. TTO: curetaje con cucharilla. También crioterapia Reacción adversa a medicamentos (tipo de reacción): exantema eritematoso maculopapulares. TTO: suspender el medicamento, corticoides si es necesario. Eritema multiforme menor : 1º virus herpes, 2do fármacos. TTO: Suspender el medicamento y dar corticoides sistèmicos o dar aciclovir si es por herpes. Síndrome de Steven Jonson : 1º Fármacos y 2º virus herpes muy lejos. Eritema multiforme mayor es sinónimo de Sd. de SJ, más frecuente anticonvulsivantes (lamotrigina). TTO: corticoides, hospitalizar, si es por herpes Aciclovir. Necrosis epidermotóxica NET : fármacos, mucho más grave. Es la versión más grave del Sd. de SJ. TTO: Corticoides EV y manejo en UCI de heridas y antibióticos ev. Léntigos: Exposición solar, aumenta el # de melanocitos en cambio en las pecas sólo la cantidad de melanina Artritis reumatoide juvenil AR : DG: Clínica y se solicita Ferritina porque se eleva especialmente mucho en esta inflamación, o se llama Enf. De Still en adultos. La ferritina se eleva en todos los procesos inflamatorios, pero mucho más en la ARJ. TTO: AINES (naproxeno) si no funciona se dejan inmunomoduladores y finalmente i nfliximab. Prúrigo insectario : TTO: Observación y antihistamínicos. Si la reacción es muy ampollosa y grave: se puede dar un poco de corticoide oral. En general no son graves. Púrpura de Schönlein Henoch: TTO: Observación, si hay compromiso gastrointestinal, insuficiencia renal o artritis dar corticoides (prednisona). Hidrosadenitis: infección de las glándulas Apócrinas de la axila. TTO: Cambiar desodorante y atb: cloxacilina, flucloxacilina y drenaje quirúrgico si forma abscesos. Escabiosis: TTO: Permetrina al 5%... (343) 3 días sí… 4 días no… 3 días sí. Dar a toda la familia, lavar ropa y guardarla x 14 días para que mueran los ácaros y planchar por calor mueren. Embarazada, lactancia y niños <3 meses: usar vaselina azufrada (si no responde, igual se deja permetrina). Sarna noruega (grave) agregarle ivermectina oral Pediculosis: TTO: Permetrina al 1%... (161) 1 día sí… 6 días no… 1 día sí (por piojos).
