Tujuan pembelajaran
Memahami konsep arthritis, reumathoid arthritis, gout & osteoarthritis Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan arthritis (RA, Osteoarthritis, Gout)
Pendahuluan
Arthritis berasal dari bahasa yunani arthron = sendi & itis inflamasi Beberapa tipe disebabkan karena inflamasi. Beberapa tipe disebabkan oleh inefeksi virus, bakteri, injury, atau kristal sodium urate
Revew Anfis Sendi
Merupakan persambungan antar tulang Fungsi sendi: Menjaga
tulang-tulang tetap
bersama Memudahkan mobilisasi
Klasifikasi: Fungsional Struktural
Klasifikasi fungsional
Synarthroses
–
tdk bergerak
Ex: Sendi fibrosa
Amphiarthroses terbatas
–
Gerakan
Ex: Sendi Cartilaginous
Diarthroses
–
Bebas bergerak
Ex: Sendi Synovial
Tulang2 yang dihubungkan oleh jar fibrous (sendi fibrous)
Contoh:
Sutura
Syndesmoses
Lebih moveble daripada sutura Contoh: Tibia Tibia & fibula distal
Tulang2 yg dihubungkan oleh cartilago (Cartilaginous Joints)
Contoh:
Simfisi pubik
Sendi intervertebralis
Synovial Joints 1. Articular cartilage (hyaline cartilage) melindungi ujung-ujung tulang 2. Permukaan sendi dilindungi oleh fibrous articular capsule 3. Terdapat rongga sendi yg berisi cairan synovial 4. Ligament menjaga sendi pada tempatnya 5. Bursae Berbatasan dgn membran synovial Memproduksi cairan synovial Bukan bagian aktual dari sendi 6. Ujung tendon Letak bursa berada disekitar ujung tendon ke tulang
The Synovial Joint
Tipe Sendi Synovial
Kondisi Inflamasi pd Sendi
Bursitis Inflamasi bursa akibat benturan atau gesekan –
Tendonitis Inflamasi pada tendon –
Arthritis Inflamasi atau penyakit degeneratif sendi –
Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis disebabkan oleh inflamasi Merupakan penyakit outoimun sistem imun menyerang sendi Inflamasi utama terjadi pada membran sinovial Inflamasi jaringan sinovial dirasakan pd rongga sendi & dapat menjalar ke kartilago dan tulang sendi Inflamasi jaringan sinovial dpt disebabkan karena erosi tulang dan kartilago –
Rheumatoid Arthritis Lanjutan …
Kadang2 kerusakan irreversible dpt terjadi spt destruksi total pd sendi sendi dgn dgn fusi pd permukaan tulang Inflamasi ringan dpt terjadi berbulan2 atau bertahun2 sebelum kerusakan irreversible terjadi Gejala dimulai dgn inflamasi sendi bilateral Sering menyebabkan deformitas Utk semua tipe arthritis early detection & treatment akan memebrikan dampak lebih baik
Rheumatoid arthritis
Etiology Penyebab dari artritis rhematoid belum rhematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu: imunitas (antigen antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor
1. Mekanisme
2. Faktor
metabolik
3. Infeksi
dengan kecenderungan virus
Gejala & tanda lokal
Sakit persendian disertai kaku terutama pada pagi hari (morning stiffness) & gerakan terbatas tdk > 30 menit
Bengkak, hangat, merah dan lemah Poli artritis simetris sendi perifer sering pd sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, Artritis erosif erosi pada pinggir tulang
Deformitas pergeseran ulnar, deviasi jari jari, subluksasi sendi metakarpofalangea, deformitas boutonniere dan leher angsa. Rematoid nodul sering pd siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat dan jari-jari psoriasis of the skin & nail bed, dry eye syndrome, & scleritis.
Kronik Ciri khas rematoid artritis
Tanda & Gejala Sistemik
Lemah,
Demam
Tachikardi,
Berat badan turun,
Anemia,
Anoreksia
Test Diagnosis
Tdk ada test spsifik pd rheumatoid arthritis. Test darah: Faktor rheumathoid (terjadi 50-90% penderita), LED, leukosit, test fungsi ginjal (BUN & creat), Hb & Ht Test cairan sinovial: fisis, inflamasi, infeksi X-rays, MRI, Bone Scan utk melihat perubahan pd struktur tulang dan kartilago
Stadium
Stadium sinovitis Perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan. Stadium destruksi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. terjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swanneck. Stadium deformitas Deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang
Conventional Methods of Treatment
Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs) Aspirin, Ibuprofen, COX-2 inhibitor. Corticosteroids Cortisone Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Methotrexate, Injectable Gold, Hydroxychloroquine. Biologic Response Modifiers Enbrel, Remicade, Humira. –
–
–
–
Alternative Methods of Treatment
Diet Kontrol BB Exercise Acupuncture Herbal Medicines Massage Stress Reduction Techniques prayer, relaksasi, meditation, hypnosis, yoga, tai-chi.
–
Pembedahan
Sinovektomi, untuk mencegah artritis Sinovektomi, pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi. Arthrotomi, yaitu yaitu dengan membuka persendian. Arthrodesis, sering sering dilaksanakan dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan. Arthroplasty, pembedahan pembedahan dengan cara cara membuat kembali dataran pada persendian.
Gout
Gout merupakan permasalahan kompleks akibat deposit garam & kristal asam uratthe di dalam & sekitar sendi serta jaringan lunaknya atau kristalisasi asam urat pd traktus urinarius Asam urat adalah adalah hasil akhir normal dari degradasi purin (metabolisme)
Rute perjalanan melalui ekskresi di ginjal
Manusia menghasilkan enzim uricase utk mengahancurkan asam urat ke dalam berbagi bentuk
Kelainan metabolik pada gout yaitu hyperuricemia
Gout
Gout merupakan bentuk arthritis akut yang disebabkan oleh kristal urate crystals pd rongga sendi Serangan dipicu oleh stress, alcohol/drugs, adanya penyakit lain. Tanpa treatment gout dpt menyebebkan kerusakan permanen pd sendi & kadang-kadang pd ginjal
Penyebab
Kegagalan/ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan asam urat (90%) Produksi asam urat berlebih (10%) : diet, penyakit Faktor resiko
Faktor Predisposisi
Genetik Kanker & kelainan pembuluh darah Kecanduan alkohol Obesitas Hypothyroidism Intake purin dalam diet tinggi Keracunan (moonshine whisky) Radiasi (pengobatan) Umur Durasi hyperuricemia Starvasi Renal failure Obat-obat: (thiazides, cyclosporine, pyrazinamide, ethamburol, nicotinic acid, warfarin, low dose salicylates)
Purine nucleotides hypoxanthine
Xanthine oxidase
xanthine Uric acid
Urinary excretion
Alimentary excretion
Tissue deposition in excess Urate crystal Phagocytosis with acute inflammation and arthritis
microtophi
Tanda & Gejala
ACUTE: Dalam 12-24 jam •
Muncul sering pd malam hari
•
Kulit: kemerahan, tegang dan mengkilap
•
Sendi: nyeri, bengkak, hangat kekakuan
•
Demam
•
Menggigil
•
Perasaan sakit: lesu, malaise
•
Denyut jantung meningkat
•
Sering kencing ( nocturnal )
CHRONIC: Kerusakan sendi progresif –
Sering terjadi
–
Deformitas
–
Ketidakmampuan sendi (fungsi)
Diagnosis
Pengkajian riwayat dan pemeriksaan fisik Hasil arthrocentesis (pengambil sampel cairan sinovial sendi):Kristal urat (MSU) dgn neutrophils & macrophages. Asam urat nonspesifik: nonspesifik: 30% pd tingkat normal Urine:
<800 mg underexcertor(<600 purine-free diet)
Gout sulit didiagnosis:
Kadang tidak ada hiperurisemia pd saat serangan. Tanda & gejala mirip dengan penyakit arthritis lainnya
Diagnosis
X-ray Acute
Jaringan lunak membengkak
Chronic
Tampak chronic tophaceous gouty arthritis, erosi tulang yang luas sampai ke metakarpal
Sclerosis & joint-space menyempit
Laboratorium
Uric Acid Batas nilai pada pasien hyperuricemic umumnya tdk akan berkembang menjadi gout Normal selama serangan akut Darah Leukositosis ringan pd serangan akut, tetapi dapat jua menjadi lebih dari 25,000/mm LED Peningkatan ringan 2-3x normal Asam urat urin 24 jam Hanya diperiksa ada pasien dengan terapi atau jika atau bila sebab hiperuresemia memerlukan penyelidikan Trial pd colchicine Respon positif pd tipe artritis lain termasuk pseudogout.
Purine nucleotides hypoxanthine
Allopurinol Xanthine oxidase
xanthine Uric acid Urinary excretion
Alimentary excretion
Oxypurinol
Tissue deposition in excess Urate crystal
microtophi
Phagocytosis with acute inflammation and arthritis
NSAID
uricosurics colchicine
Manajemen Gout
Asymptomatic Asymptomat ic hyperuricemia hyperuricemia
Acute gouty gouty arthritis
Chronic or tophaceous gout
Asymptomatic hyperuricemia
Treatment of asymptomatic hyperuricemia usually in not necessary
Preventif
Hindari BB berlebihan
Kurangi resiko hipertensi
Hindari terapi diuretik
Hindari alkohol
Manajemen Gout Akut
NSAID
Colchicine
Steroids
Manajemen Gout Akut
NSAID Indomethacin
(50mg qid-50mg tid-
25mg tid) Sulindac
(risk of renal side effect) 200mg q6h
Ibuprofen
800mg q6h
Kontraindikasi Renal insufficiency, peptic ulcer, liver disease, chronic heart failure
Manajemen Gout Akut Colchicine Efektif pd 24 jam serangan Mechanism of colchicine Inhibit phagocytosis (microtubular system) Affect chemotaxis chemotaxis Affect motility and adhesion of neutrophil Reduce release PGE2 and LTB4
Manajemen Gout Akut Colchicine Efek samping GI
disturbance, blood dyscrasias, myoneuropathy
Kontraindikasi Renal
dysfunction, liver disease, sepsis, bone marrow dysfunction
Manajemen Gout Akut Kortikosteroid Bila NSAID & colchicine dikontraindikasikan Prednison 20-50mg oral ACTH 40IU IM ACTH 40-80IU IM,IV sc Steroid Intra-artikuler
3-20 hr 1 dose /8 jam /12 jam
Terapi Profilaksis
Indications Serangan
berulang
Tophi Gangguan Urolithiasis Gangguan Derajat
pd ginjal asam urat metabolik
hyperuricemia (11.8 mg/dl)
Terapi Profilaksis
Colchicine
NSAID
Urate-lowering therapy Allopurinol Uricosuric
agents
Induce a flare up Concurrent colchicine prophylaxis
Terapi Profilaksis
Pembatasan diet yg mengandung purin dapat menurunkan plasma urate lebih dari 1.0 gm/dl Flares terjadi selama penurunan serum urate
Terapi Profilaksis
Allopurinol Allopurin ol Xanthine oxidase inhibitor
Indications
Renal insufficiency Nephrolithiasis Tophi Tumor lysis syndrome Primary metabolic defects
Allopurinol Allopurin ol
300mg-900mg Side effect (<2%)
Potentiating imuran marrow suppressive effect Hypersensitivity syndrome Hepatitis Interstitial nephritis
Terapi Profilaksis
Uricosuric agents
Probenecid Sulphinpyrazone Benzbromarone
Mechanism
Inhibit renal tubular reabsorption
Uricosuric agents Side effects Uric acid crystalluria GI disturbance Allergy Hepatic impairment
Contraindications
Renal insufficiency nephrolithiasis
Osteoarthritis Nama lainnya:
Degenerative joint disease
Arthrosis
Osteoarthrosis
Hypertrophic arthritis
Osteoarthritis
Diketahui sebagai penyakit dgeneratif sendi Merupakan jenis arthritis yang paling sering etrjai Karakteristik lokal adanya kerusakan rawan sendi Umumnya terjadi pd orang tua, tapi dpt juga terjadi pd orang muda sebagai akibat mekanisme genetik atau trauma pada sendi
Predisposisi
Usia (penuaan)
Genetik
Hormon
Mekanik
Mekanisme kerusakan
Katabolisme pd kartilago menghasilkan zatzat perusak ke dalam cairan sinovial yang memicu terjadinya respon inflamasi oleh synoviocytes Zat-zat perusak tsb meliputi: chondrointon sulfate, keratan sulfate, PG fragments, type II collagen peptides and chondrocyte membranes Akativasi makrofag sinovial dengan dengan menarik PMN pd sinovitis Juga dihasilkan cytokines, proteinases and oxygen free radicals (superoxide and nitric oxide) ke dalam rongga & cairan sinovial Mediator2 tsb bekerja pd chondrocytes &synoviocytes dengan sintesis PGs, collagen & hyaluronan
s
Etiologi
OA Primer, sering disebabkan karena idiopatik, sering disebabkan krn kelainan gen (familial/heriditer) OA sekunder disebabkan oleh:: Obesitas Penggunaan sendi yang berulang/sering Trauma Infeksi Deposit kristal Akromegali Previous rheumatoid arthritis Metabolik (ex: alkaptonuria, hemochromatosis, Wilson disease) Hemoglobinopa Hemoglobinopathies thies (ex: sickle s ickle cell disease, thalassemia) Neuropathic Charcot joint (Ex: syringomyelia, tabes dorsalis, diabetes) Kelainan orthopedik (Ex: congenital hip dislocation, slipped femoral capital epiphysis) Kerusakan tuilang (eg, Paget disease, avascular necrosis)
Riwayat kesehatan
Pasien dengan OA sering mengeluhkan nyeri sendi pd aktivitas. Nyeri terjadi saat istirahat, kadang2 setelah istirahat. Morning stiffness kurang dari 30 mnt. Disertai pembengkakan yang intermiten yang dapat melemahkan sendi terutama lutut.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dini pada proses awal penyakit: Sendi tampak normal Berjalan mungkin nyeri terutama pd sendi lutut Pada proses penyakit lebih lanjut, hasil pemeriksaan fisik meliputi: Visible osteophytes Palpasi teraba hangat pd sendi Pd palpasi osteophytes sering tidak terasa Efusi sendi sering terjadi terutama pada sendi perifer Keterbatasan ROM, karena retriksi tulang dan/atau kontraktur jaringan lunak. Kripitasi pd saat ROM tidak lazim terjadi.
Osteoarthritis: Symptoms & Causes
Symptoms
Bengkak, kekakuan dan nyeri
Sendi gemetar setelah aktivitas fisik
Kaku dan nyeri pd leher atau pinggang yang dpt menyebabkan pembengkakan pd kaki atau tangan
Causes Trauma pd sendi spt pengulangan gerakan sendi dlam waktu yang lama Cidera akut sendi menyebabkan OA beberapa tahun kemudian. Umur Kalianan metabolik dpt menyebabkan kerusakan kartilago.
Lab Studies
Tidak ada pemeriksaan lab khusus pada pasien osteoarthritis (OA) Pemeriksaan dilakukan utyk melihat: monoclonal antibodies, synovial fluid markers dan urinary pyridinium crosslinks (Ex: Sisa kerusakan kartilago). LED tidak selalu meningkat, tetapi dapat meningkat pd kasus erosive inflammatory arthritis. .
Imaging Studies
MRI pd OA sendi lutut menunjukan: efusi sendi yang berat berhubungan dengan nyeri dan kekakuan. erdapat osteophyte pd kompartemen patellofemoral patellofemo ral berhubungan dgn nyeri. Hasil lain menunjukan adanya abnormalitas kartilago focal maupun diffuse, subchondral cysts, bone marrow edema, subluxation pd meniscus, meniscal tears, and Baker cysts (Kornaat, 2004; Kornaat, 2006). Bone scan, membantu utk early diagnosis OA pd tangan. Bone dpt membantu membedakan nyeri krn OA dgn nyeri karena akibat lain. X-Ray sering tampak normal pd deteksi awal
Test Lain
Pemeriksaan cairan sendi dgn aspirasi sendi.
Pemeriksaan histologi: biopsi kartilago umumnya normal
Lokasi sendi pd OA: Pinggang (lower backs), lutut, panggul, leher, ibu jari, and ujung jari-jari.
Diagnosis
Tidak bisa dengan hanya satu jenis pemeriksaan pd osteoarthritis. Memeriksa riwayat kesehatan, keluhan gejala, pemeriksaan fisik, cek refleks dan cek kemamouan utuk berjalan X-ray: kerusakan pd kartilago Pemeriksan cairan sendi
Treatment
Kontrol BB Exercise Obat: - Simple analgesics (Acetaminophen (Tylenol, Panadol, Feverall, Aspirin Free Anacin) - Topical analgesics (Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (buprofen (Motrin, Advil, Nuprin, Rufen) - Cyclooxygenase-2 inhibitors (Celecoxib (Celebrex) - Opioid analgesics (Oxycodone (OxyContin, Roxicodone)
Surgical Intervention
Tindakan pembedahan pd OA lutut: Arthroscopic
lavage - Using a saline lavage lavage to wash out the joint
Joint realignment (realignment osteotomy)
Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing the joint to eliminate motion
Joint replacement (arthroplasty)
Tindakan pembedahan pd OA panggul:
Joint realignment (realignment osteotomy)
Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing the joint to eliminate motion
Joint replacement (arthroplasty)
Rehabilitation Program:
Physical Therapy Occupationall Therapy . Occupationa Recreational Therapy