ASESMENAWAL &ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL Tgl :
Jam :
Sumber data : Pasien Rujukan
: Tidak
Keluarga Ya,
Lainnya Lainnya………… …………............. .............……… ………................ ................………… …………
RS…………………,,,,,. RS………………… ,,,,,. Puskesmas……… Puskesmas………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,….. …..
Dokter …..................................... …...................................................................... ................................................................. ................................... ...…………. ………….
Diagnosis rujukan………………………………………….................. rujukan………………………………………… ..................…………………… ……………………
Asesmen Ulang Tanggal :
1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1 Kegawatan Pernafasan Dispnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering Ada sekret SPO 2 < Normal t.a.k 1.2 Kehilangan tonus otot Mual Penurunan pergerakan tubuh Ikontinensia urine Sulit Menelan Distensia abdomen t.a.k InkontinensiaFe InkontinensiaFeses ses Sulit berbicara 1.3 Nyeri Tidak Ya ..................................... ............................................................................... .......................................................................... ............................................. ............. 1.4 Perlambatan sirkulasi Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah 2. Faktor Faktor – – faktor faktor yang meningkatkan meningkatkan dan membangkitkan membangkitkan gejala fisik fisik : Melakuka Melakukan n aktivitas fisik pindah posisi ............................ .................................................................... ........................................ 3. Manajeme Manajemen n gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan keperawatan Mual Perubahan persepsi sensori pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Konstipasi Defisit perawatan diri Nyeri akut Nyeri kronis