RSMH Palembang
RM 03 (Revisi II) Hal 1-3
ASESMEN AWAL AWAL PASIEN
No Med.Rec : Nama lengkap : Tgl Lahir : Jenis kelamin :
GAWAT DARURAT
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada ) Tanggal masuk IGD:
Pukul :
Mulai Mulai diperi diperiks ksaa di ruang ruang ______ _________ _______ ____ tangga tanggall ______ __________ _______ ____ _ pukul pukul _______ _________ ___ _ PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat / bidan bidan ) o
Tekanan da darah : _______ mmHg ; Na Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ C ; Pernafasan: ______ x/menit Tinggi Tinggi Badan / Panjang Panjang Badan : ___________ ___________ cm Berat Badan : _________ _________ Kg □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya:_____________ Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit Riwa Riwaya yatt alerg alergii : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________ ___________________________________________________ SURVEY SURVEY SEKUNDER SEKUNDER ( diisi oleh dokter dokter ) : Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................ KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(termasuk riwayat rawat rawat inap/ riwayat operasi) (bulan/tahun)
RIWAYAT PENGOBATAN
Alat implant: Tidak / Ya : .............................
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
( termasuk penyakit keturunan dan menular ) :
DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL ( diisi oleh perawat / bidan ) Stat Status us emos emosio iona nall : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Se Sedih ................................... tidak Ya frekuensi ; ........ batang /hari Kebiasaan : Merokok tidak Ya Minum alkohol Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Tidak Ya, kapan ............................. Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri : Tidak Ada, .................................... Skor Sad Person : ........ Kategori : Rendah ( 1 -2 ) Sedang ( 3 -6 ) Tinggi ( 7 – 7 – 10 10 ) Riwayat Trauma psikis : Tidak Ada Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan Tin Tindakan Krim rimina inal, .... ....................... ............. ........ .................................... Pekerjaan : ............................................................................ Hambatan sosial, ekonomi : Tidak Ada, ........................................ Kebutuhan spiritual pasien pasien dalam perawatan di rumah sakit : ya ........................................................ Pasien membutuhkan membutuhkan konseling spiritual/agama : tidak Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya : tidak ya.........................................................
RSMH Palembang
RM 03 (Revisi II) Hal 2-3
SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat / bidan ) Apakah pasen merasakan nyeri ? □ Tidak □ Ya, Lokasi: ................................................... skala ........ Durasi : □ Akut □ Kronik Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus Pencetus nyeri : ..................................................................... Kapan terjadinya nyeri : ........................................................ Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □ Mencengkeram □ Melilit □ Menjalar □ ................................... Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat / bidan ) a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya b .Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk / berbaring ? Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risikosedang ( a atau b,Ya ) Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia ) PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):
Tidak
Ya
RSMH Palembang
RM 03 (Revisi II) Hal 3-3
ASESMEN AWAL PASIEN
No Med.Rec : Nama lengkap : Tgl Lahir : Jenis kelamin :
GAWAT DARURAT
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada ) Tanggal masuk IGD:
Pukul :
DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep biopsiko-sosial) MEDIK
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN ( diisi oleh perawat / bidan ) :
Gangguan bersihan jalan napas tidak efektif Resiko aspirasi Ketidakefektifan pola napas Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerbral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periferal) Kekurangan/resiko kekurangan volume cairan Diare Retensi urine Nyeri akut, kronis Gangguan suhu Hypertermia Gangguan suhu Hypotermia Kerusakan mobilitas fisik konstipasi ..........................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT : Lakukan manuver jaw trust, head thilt, dan chin lift. Keluarkan benda asing, lakukan suction, Berikan bantuan napas ,Bag valve mask. Ajarkan teknik batuk efektif. Berikan posisi miring mantap pada pasien tidak sadar. Observasi frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan. Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker. Monitor warna kulit. Monitor Sa O2. Monitor tanda-tanda vital secara periodik. Monitor tingkat kesadaran (GCS) secara periodik. 0 Tinggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontraindikasi. Memasang monitor EKG. Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontraindikasi. Pasang infus, sampel darah, cek AGD. Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau pr oduk darah, ekspander plasma. Pasang catheter urine untuk monitor cairan keluar .....................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI ( diisi oleh perawat / bidan ) Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa .............................. Bahasa Isyarat : Hambatan belajar : Tidak Ya Edukasi yang dibutuhkan : .................................................................................................................................
Tidak
Ya
TINDAK LANJUT : ( diisi oleh dokter ) Pulang
Operasi
Pulang Paksa atas permintaan sendiri
Meninggal
Rawat ......................................
ICU/ICCU/PICU
Rujuk
Tgl ____________ Pukul ____ Tanda Tangan dokter On site
Tgl ____________ Pukul ____ Tanda Tangan dokter jaga
Tgl ____________Pukul ____ Tanda Tangan Perawat/Bidan
Nama :
Nama
Nama :