Asesmen Awal Keperawatan - Rawat Inap Anak

 Nama

:

Tanggal Lahir

:

 Nomor RM

:

P/L

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP BAYI / ANAK   Berilah tanda ( ) pada kolom yang anda anda anggap sesuai sesuai Tanggal Masuk Ruang Rawat : Informasi dari

!sal Masuk R" #ara Masuk  !lat M$dis %ang di&akai

Jam :  Pasien  Orang tua  Orang Lain

Ruang / Kamar :  Nama : ………………  Nama : ………………  RS Lain / Rujukan  Digendong

 %D  Kereta Dorong  Tidak ada

Ada

%nus$

Hubungan :………………… Hubungan :…………………  Poliklinik   Praktek Pribadi  Kursi Roda  Lain - lain

tgl "asang ...

NT $ tgl "asang ... Kateter$ tgl "asang ... Lainn1a$ ..

'$lang id$ntitas

Ter"asang

Tidak

...

ter"asang

Orientasi dan Informasi pada Pasien dan Keluara  Almari Pakaian Ruangan / Kamar   Nurse Station

 Pengatur Tem"at Tidur  Pengaman Tem"at Tidur

Informasi P$la%anan

 Dokter Penanggung Jawab Pasien  Jadual !isite Dokter

'$n$ral (ons$nt P$niti&an )arang )$rharga

 Suda  Tidak 

 *+ / Kamar ,andi  &asilitas Lain

 Perawat Penanggung Jawab  Jadual Perawatan Rutin  'elum  'elum ( Lakukan Lakukan Koordinasi dengan bagian  #a$ %si &orm Sera Terima

 Lainn1a$ .. registrasi)

A!E!"EN KEPERAWATAN R#TIN A ALA!AN "A "A!#K   K$luhan tama : Riwa%at K$luhan saat ini :

B$ RIWA RIWAYAT KE!E%AT KE!E%ATAN / PENGOBAT PENGOBATAN !EBEL#"NYA !EBEL#"NYA #a$ Ka"an .. Diagnosa dirawat di RS . P$rnah *irawat  Tidak 

Riwa%at +&$rasi

#a$ Ka"an .. jenis o"erasi  Tidak   Tidak 

Riwa%at !l$rgi

.

 Ada$

 ,akanan  Obat  Lainn1a$ ...

Riwa%at Transfusi

 Ti  Tidak Perna

Perna$ Reaksi alergi #a Jika ,!- J$laskan r$aksi %ang timbul …………………………………………………

+bat %ang diminum s$b$lum dirawat RIWAYAT PENYAKIT &ALA" KEL#ARGA

Tidak Ada

Tidak

Ada

Ada$ diserakan ke "erawat dan ditulis  Ada$

 Jantung

 T'+

 01"ertensi

 Diabetes ,elitus

 Astma

 Talasemia

 Kanker

Lain-Lain ..

dalam ormulir rekonsiliasi

Ri'a(at Tum)u* Kem)an

T$ngkura& usia

)$rdiri usia

*uduk usia

)$r.alan usia

M$rangkak usia

)i(ara usia

Ri'a(at Ke*amilan

Tidak ada masala

5mesis

/ 0i"eremesis

Tumbuh gigi usia

Preeklamsia

/ eklamsia

Lama k$hamilan Ri'a(at Persalinan

))L P)L

S"ontan

Se3tio

+aesaria

 !a3um

e4traksi

Tidak  

Lainn1a$ .

Tidak

P$nilaian N%$ri

Ada N1eri

 Akut

+ns$t "kor "kor N%$ri N%$ri

 Ada N1eri  Kronis

: ………… ……………… ………… ………… ………… ……… … *ong

M$tod$

'aker

&LA++ N%PS

Kat$gori n%$ri 0r$ku$nsi N%$ri

Ringan

 Se  Sedang

'erat

 Jarang

 0i  0ilang Timbul

Terus ,enerus

*urasi N%$ri : ……………………………………………………………………- lokasi ………………………… …………………………  Tu  T u m " u l Tajam Kualitas  N%$ri )$rkurang d$ngan  %stiraat  Teknik Relaksasi  Posisi  N%$ri )$rtambah d$ngan aktiitas isik 'atuk *am&ak N%$ri- M$m&$ngaruhi  Tidur  5mosi  Aktiitas &isik   Nasu ,akan

Panas  Obat$ sebutkan Perubaan Posisi Tubu  Konsentrasi  Lain - Lain$ Lain$ ...

lam&irkan dan isi formulir &$mantauan r$siko .atuh &asi$n anak 1skala Hum&t% *um&t%2 .ika nilai r$siko tinggi tinggi &asang kli& kuning &ada g$lang

Resio Jatu*

"kor : …………… ………………… …… - kat$gor kat$gorii …………… ……………………… ……………… …… !tatus 0unsional 1untuk &asi$n anak 3 45 tahun- lam&irkan form &$ngka.ian status fungsional / )arth$l ind$62 ,andiri

!kti7itas dan Mobilisasi

ketergantungan

Perlu

bantuan$ sebutkan ...

total$ diberitaukan ke dokter "ukul  #a

..

Tidak 

Resio Gi1i / !rinin Gi1i

2

3

!&akah &asi$n tam&ak kurus 8 a Tidak

192

 b

142

,a

!&akah t$rda&at &$nurunan )) s$lama satu bulan t$rakhir 8

(berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada / 

 penilaian subjektif subjektif dari orang tua pasien, pasien, atau untuk untuk bayi < 1 tahun tahun berat badan badan tidak naik naik selama 3 bulan terakhir) terakhir)

-

a

Tidak

192

 b

,a

142

!&akah t$rda&at salah satu dari kondisi b$rikut 8 42 *iar$ 3  kali / hari atau muntah 3 ; kali/ hari dalam s$minggu t$rakhir  52

!su&an makanan b$rkurang s$lama 4 minggu t$rakhir  a Tidak  b

4

192

,a

142

!&akah t$rda&at &$n%akit atau k$adaan %ang m$n%$babkan &asi$n b$r$siko m$ngalami Malnutrisi 8 a Tidak 192  b

,a

152

Total !or !rinin  9 < 4

:

 5 < ;

:

 = < 

:

R$siko r$ndah malnutrisi R$siko s$dang malnutrisi R$siko tinggi malnutrisi

)ila "K+R 3 5 dilakukan &$ngka.ian lan.ut lan.ut ol$h *I?TI"I?N

diisi oleh DIETISIEN  )  Sudah dibaca dibaca dan diketahui diketahui oleh D!"S!# D!"S!# ( diisi

 #a$

Tanggal .. jam ...

Tidak 

Pemerisaan 0isi 

K$sadaran

 +o  +om"osmentis

A"atis

Somnolen

 De  Delirium

So"orous

+omatous

)) :…………kg

LL! : ………………(m

T) / P) : ………………(m

Normal

 'enjolan

0idro3e"alus

Lainn1a$ ..

bun < ubun

,enutu"

 +ekung

Datar

+embung

)$ntuk dada

Simetris

 Tidak simetris

K$&ala

Pernapasan

Tidak Teratur Tidak 

Teratur

< Irama Na&as

 #a

< )atuk 

Tidak

< "&utum

 Lainn1a

ada

 Ada$

warna 2

Puti

Kuning

0ijau

,era

!irulasi

"ianosis

Tidak

ada

 Ada

Pu(at

Tidak

ada

 Ada

9

#RT

8 detik 

8 detik 

angat

dingin

!kral

7

Neuroloi Tidak

'angguan N$urologis

ada

 Ada$

sebutkan ...

Gastrointestinal

Mulut

,ukosa

Lembab / kering

Stomatitis

,ukosa

Kering

Perdaraan

Mual

 #a

Tidak 

Muntah

 #a

Tidak 

Tidak

!sit$s

Ada

Ada$

Sariawan gusi

Labio

/ Palatos3i:is

Lingkar "erut .3m

Eliminasi

*$f$kasi / )!) Karakt$ristik 0$s$s

Normal

Konsti"asi

Diare$

ada

+air

Lainn1a$

dara

Kateter

S"ontan

rin$

Tidak

K$lainan

6rine

 Ada$

Ada

Pal&$bra $d$ma

 #a

Tidak 

Mata ($kung

 #a

Tidak 

@arna kulit

Normal

Pu3at

Turgor kulit

5lastis

Tidak

Luka

Tidak

rekuensi .. .

+1stotom1 0ematuri

Disuri

 Anuria

Inteument / Kulit

Lokasi luka

 Ada

ada

1 b$ri tanda &anah &ada gambar 2

"us5uloseletal

K$lainan Tulang

Tidak

Ada

 Ada$sebutkan ..

'$rakan !nak T$rbatas

Tidak

Ada

 Ada$sebutkan ..

Genetalia

Normal Kelainan$

!TAT#! P!IKO!O!IAL !tatus Psioloi

sebutkan ...

'ersisik  elastis

Pete3ie

T$m&at Tinggal

 Ruma Sendiri

Hubungan Pasi$n dgn K$lurga

 'aik

P$ngambil k$&utusan dalam k$luarga

 Kontrakan

Panti asuan / Jom"o Tidak 'aik

 A1a

%bu

 Lain - lain

 

Lainn1a$ ...

!tatus Eonomi

P$k$r.aan +rang tua

Pegawai Negeri  Siswa / ,aasiswa

#ara P$mba%aran Pasi$n Pribadi K$biasaan b$ribadah t$ratur  Tidak   #a )uda%a &asi$n dan k$luarga %ang &$rlu di&$rhatikan Ke)utu*an Pri6asi  Tidak  E&#KA!I PA!IEN &AN KEL#ARGA

 Pensiun Perusaaan

Lainn1a .

Ada$ sebutkan ..

 #a (isi orm "ermintaan "ri;asi)  #a

Tidak 

#a$ bisa di"ili lebi dari satu 2  Pengliatan +ogniti  5mosi 'aasa

'uda1a SD Perguruan Tinggi %ndonesia Daera$

 Tidak 'ekerja

 Tidak Ada

Pendengaran

)ahasa "$hari < hari

 *iraswasta

 'PJS

K$s$diaan Pasi$n dan k$luarga M$n$rima Informasi T$rda&at Hambatan dalam ?dukasi Tidak

Tingkat P$ndidikan Pasi$n

 Pegawai Swasta

S,P

&isik   Lainn1a$ ...  Akademi

 S,A 

 Tidak Sekola %nggris

Lainn1a$  %slam

...

sebutkan ..

!gama / K$%akinan

Katolik

Protestan

P$rlu &$la%anan k$rohanian

Tidak

#a (isi orm "ermintaan "ela1anan

P$rlu &$n$r.$mah

Tidak

#a$ sebutkan .

#ara )$la.ar %ang disukai

,emba3a

,enulis

Pasi$n dan k$luarga m$nginginkan informasi t$ntang : Diagnosa Pen1akit ,anajemen N1eri

Diet

 0indu

 'uda

Lainn1a2

keroanian)

 ,endengar

Tan1a Jawab

Tera"i

dan Nutrisi

Lainn1a$

Penggunaan Alat ,edis

...

Pemerisaan Penun7an (an di)a'a Jenis Pemerisaan

Asal Pemerisaan

Jumla*

Penerima

Laboratorium Radiologi ainn%a- ……………………… &A0TAR "A!ALA% KEPERAWATAN +isi )erdasaran prioritas. 0i"ertermia N1eri$

...

Kekurangan Ketidak

0ambatan ,obilitas &isik  Resiko kerusakan integritas kulit !olume +airan

eektian bersian jalan na"as

Penurunan +ura Jantung

Resiko

ketidakeektian "erusi jaringan otak 

Nutrisi

kurang dari kebutuan tubu

 Ketidakeektian "ola na"as  angguan "erusi jaringan "erier / 3erebral  ,ual

Resiko

ineksi

 Ke3emasan

)antuan untuk M$lakukan !ktifitas "$hari
angguan

Pola 5liminasi

Resiko

kerusakan/ integritas kulit

Deisit

Perawatan Diri

Resiko

Kekurangan !olume +airan

.. ..

KRITERIA &I!8%ARGE PLANNING

P$rawatan atau P$ngobatan Lan.utan

/ diare

..

%ntoleransi akti;itas  angguan "erusi sensorik  PEREN8ANAAN PA!IEN P#LANG / &I!8%ARGE PLANNING

K$t$rbatasan Mobilitas

Konsti"asi

Tidak

#a

Tidak 

 #a

Tidak 

 #a

Pendam"ingan Tenaga Kusus di Ruma 'antuan ,edis / Perawatan di Ruma (0ome Lain-Lain ...

T#J#AN / KRITERIA WAKT#

REN8ANA KEPERAWATAN

+are)

P$tugas ,ang M$ngka.i

1 …………………………………………2

<$

T#J#AN / KRITERIA WAKT# + lan7utan .

=$

REN8ANA KEPERAWATAN + lan7utan .

@aktu P$ngka.ian- Tanggal :……………………… Jam :

…………

ANA"NE!A K$luhan tama

:

K$luhan Tambahan

:

Riwa%at P$n%akit *ahulu : : Riwa%at P$n%akit dalam k$luarga Riwa%at &$k$r.aan 1b$rhubungan d$ngan Aat
 Tid  ,a angguan

:

 S,P

Perguruan

Tinggi

%ndonesia %nggris

Lainn1a$ .. Daera$ sebutkan ..  Lainn1a$ sebutkan ..

,enulis Demonstrasi Tidak 

"tatus Lokalis

Ob Re

SD

PE"ERIK!AAN 0I!IK  "tatus '$n$ralis

'i3ara

 Diskusi  #a$

 ,emba3a sebutkan .

: Proses

Pen1akit

 Tera"i / Obat

PE"ERIK!AAN PEN#NJANG ;

&IAGNO!A KERJA

:

&IAGNO!A BAN&ING

:

REN8ANA PELAYANAN

:

 Nama *okt$r Tanda Tangan

:

Tanggal P$n Jam

P$n%akit 'in.al dan "aluran K$mih

Tidak

Ada

 Ada

Pen1akit injal  On Dial1sis$ A! Stu  'atu 6reter Lain-Lain ..

P$n%akit H$matologi

Tidak

Ada

 Ada

 angguan Pendara  ,uda 0ematom Lain-Lain ..

Lain < Lain

 0emoroid  Struma  ,elena  0ematemesis Lain-Lain ..

-$

PE"ERIK!AAN 0I!IK  

!ala N(eri

M$tod$ Pakai !lat M$dis

 NRS

6AS Tidak

Ada

!irulasi

Normal +1anosis 'aal

Gastrointestinal

)$n.olan / Massa *$f$kasi P$rubahan )$rat )adan  Nafsu Makan

Peremi*an

 Pusing  N1eri Dada

/ Numbness

Normal ,ual

 Kembung  Deans ,us3uler

 Ada

 Tidak Ada

0r$ku$nsi T$rakhir d$f$kasi Tidak  'aik 

: ………………… :…………………  #a$ kira-kira .. kg/  Kurang

Normal Nana

 N1eri  Retensi

!esual / Reprodusi  *anita

M$nstruasi !&akah "$dang Hamil Tanggal M$nstruasi T$rakhir  Laki - Laki Prostat Kulit / Inteumen

Turgor  Luka *$kubitus/ 'angr$n "usuloseletal 4$ PENGKAJIAN #"#" !ensori  P$nglihatan P$n(iuman P$nd$ngaran "otori  !kti7itas "$hari
 Tidak Teratur

Normal

 Tidak 

 #a

: ………………………………… Tidak

ada ,asala

 Ada ,asala$ ...

Normal Lembab

 ,emar

Pu3at

 %kterik 

 'ersisik 

'aik  Tidak

 Sedang  Ada$ Lokasi . (dilak

Ada

Normal

 Skeliosis

Normal

 Kabur

Normal

 Tidak 

Normal

 Tuli Kanan/Kiri

,andiri

 'antuan Parsial

Tidak

ada Kesulitan

Sering

Jatu

: …………………

!or "orse

Kat$gori …………………

Konitif 

Orientasi 'ingung

!tatus Psioloi Pola Istira*at K$luhan Lainn%a Ke)utu*an Pendidian dan Komuniasi Pasi$n/ k$luarga b$rs$dia m$n$rima informasi

Tenang

 +emas

Normal

 %nsomnia

Penu

…………………………………………………………………… Tidak 

#ara )$la.ar ,ang *isukai

,enulis

 Diskusi

Demonstrasi

 ,emba3a

Pasi$n / k$luarga m$nginginkan informasi t$ntang Diagnosa

Pen1akit

,anajemen

Diet

N1eri

dan Nutrisi

Penggunaan

> PEREN8ANAAN PA!IEN P#LANG / &I!8%ARGE PLANNING KRITERIA &I!8%ARGE PLANNING mur 3 B tahun K$t$rbatasan Mobilitas P$rawatan atau P$ngobatan Lan.utan )antuan untuk M$lakukan !ktifitas "$hari
al

Tidak  Tidak  Tidak  Tidak 

Bila sala* satu 7a'a)an 9Ya9 dari riteria pela(anan pulan diatas: maa dilan7utan denan peren5anaan pulan se)aai )eriut ;  Perawatan diri ( ,andi$ 'A'$ 'AK )  Pemantauan Pemberian Obat  Pemantauan Nutrisi  Perawatan Luka  Latian &isik Lanjutan  Pendam"ingan Tenaga Kusus di Ruma 'antuan ,edis / Perawatan di Ruma (0ome +are) Lain-Lain ...

Eduasi Pasien dan Keluara P$ndidikan

SD Perguruan

)ahasa "$hari
Katolik  Teratur

Tinggi

S,P / SLTP Lainn1a$ ..

%ndonesia

 Daera$ sebutkan ..

%nggris

 Lainn1a$ sebutkan ..

Tidak 

 #a$ sebutkan . Tidak 

Kristen

%slam

'

ak 

 #a$

Sebutkan ...

kanan$ ... t (Tulis lengka" "ada R, Rekonsiliasi

obat)

ksi 'eru"a ..  S,A

Akademi

,endengar  Audio

dan

 

ka.ian

: :

!isual / ambar

Lain-Lain ..

t

 #a

Tidak 

an

&LA++S

*ong 'aker

S1n3o"e Sakit Ke"ala

Pal"itasi N1eri di tungkai / betis

 5dema$ Lokasi ...  As3ites ,unta

 

 

inggu/bulan Tidak

Ada

Dara  Anuri

'elum

,enstruasi

,eno"ause

Kering Pete3ie Kemeraan Jelek  kan

"engkajian luka) Lordosis

K1"osis

Ka3a

Lensa Kontak  

 Alat

mata 'antu Dengar Kanan / Kiri

Ketergantungan Perlu

'antuan

Total

Kelum"uan

… Pelu"a Tidak Da"at Dimengerti ,ara Sering

De"resi terbangun

Lainn1a ...

…………………  #a

,endengar  Audio i

Tera"i t medis

!isual / ambar dan Obat

Lainn1a

 #a  #a  #a  #a

S,A

Akademi

 #a$ sebutkan . uda

0indu

Lainn1a$

..

!gama

)$rat )adan Tinggi )adan IMT Pemerisaan 0isi 

Mata Hidung )ibir  Lidah 'igi T$linga T$nggorokan L$h$r

: …………………kg : …………………(m : …………………

 Sekret

Respirasi

!istem Kardio6asuler Irama Jantung "ianosis !kral

 5"istaksis

Normal 'ersi

Sianosis

 Kering

Kotor

 0i"eremik 

'ersi

Kotor

 Om"ong  Kotor  Sulit ,enelan

'ersi Normal Normal Keterbatasan

*ada

 Tersumbat

Normal

'erdengung Tonsil ,embe  Pembesaran T1roid

erak  Skoliosis

Normal

< Jalan Na&as < #lubing 0ing$r 

Pembesaran  Lordosis

 #a

Teratur

!ena Juguralis

Tidak 

Tidak

Teratur

 #a 0angat

Tidak Ada Dingin

Normal

Tidak

normal$ sebutkan ..

Normal

Tidak

normal$ sebutkan ..

Normal

Tidak

normal$ sebutkan ..

Gastrointenstinal

Neurosensori  P$nd$ngaran P$nglihatan P$n(iuman Eliminasi

!esual / Reprodusi  *anita

M$nstruasi !&akah "$dang Hamil  Laki - Laki '$nitalia Kulit / Int$gum$n E?tremitas K$sulitan dalam &$rg$rakan ?d$ma Kaki / tungkai K$adaan Tonus / otot Pola Istirahat

Normal  #a Tidak ada ,asala 'ersi Normal  #a  #a 'aik  Normal Sulit memulai tidur

 Tidak Teratur  Tidak   Ada ,asala$ ... Kotor

K 

Lembab

,

 Tidak   Tidak   N1eri Otot

 L %nsomnia  Sering terbangun k

Katarak

Konjungti;a Anemis  Lainn1a

Sumbing Puti Kawat

Kering igi

 igi Palsu

 Otitis ,edia ar Kaku Ki"osis

Kuduk  'arrel

+est

'elum

,enstruasi

"utian emar

  ema Otot

,eno"ause

'erbau 'ersisik

N1eri

Pete3ie

Sendi

 Terbangun karena N1eri rena ke3emasan