asesmen awal pasien

RS. MISI

ASESMEN MEDIS

LEBAK

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman 1/7

Ditetapkan oleh Tanggal terbit SPO

dr. Michael Koentakoesoema

PENGERTIAN

TUJUAN

Tatacara dalam melakukan asesmen awal seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan dirawat inap yang dilakkan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini atau cepat sesuai kondisi pasien.

Memberikan acuan dalam memberikan asesmen awal pasien rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Perawat mengucapakan mengucapakan salam 2. DPJP mempelajari pasien baru tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan perawat dibagian rawat jalan dan dokter IGD. 3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan dilakukan asesmen dalam keadaaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah. 4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. Proses pelayanan rawat inap dilakukan 24  jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat jika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya 5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini ( RPS), riwayat penyakit dahulu ( riwayat kesehatan /RPD), dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya  jika ada dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di IGD atau poli klinik dan dokter di ruangan 6. DPJP melakukan asesmen fsikologis jika diindikasikan diindikasik an oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan atau menginginkannya untuk menetapkan status emosional pasien (contoh pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau organ

lain) dengan memperhatikan keteranagan yang telah diberikan di IGD, poli klinik atau dokter bangsal. 7. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan atau menginginkannya. Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga nsangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di IGD/ poli klinik dan dokter ruangan. 8. DPJP melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh faktor temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya) bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberkan di IGD/poli klinik dan dokter ruangan. 9. DPJP melakukan eveluasi kondisi klinis lebih lanjut mengenai pemeriksaaan fisik dan membandingkan dengan hasil pemeriksaan perawat di IGD/poli klinik dan dokter ruangan. 10. DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan diagnose awal serta membandingkannya dengan diagnose perawat di IGD/poli klinik dan dokter diruangan 11. DPJP menentukan pelaksanaan bedasarkan diagnose awal 12. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai diagnose awal dan penatalaksanaan medis pasien 13. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien diintegrasikan kepemberian pelayanan 14. Perawat mengucapkan salam kembali UNIT TERKAIT

1. IGD 2. Instalasi rawat jalan’ 3. Instalasi rawat inap