ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “By KA” DENGAN T.P PRETERM (BBLR) DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WANGAYA TANGGAL 12 - 13 MEI 201 I.
PENGKA!IAN A. I"#$ I"#$%& %&%' %'
Nama
: “By KA”
Anak yang ke
: Pertama
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
: Denpasar, 1 !ei "1#
$m%r
: &%lan
N'( )egester
: *1++*
Diagn'sa !eis
: T( P( Preterm .BBL)
Nama Ay Ayah
: “0”
Nama 2&%
: “KA”
Peker3aan Ayah
: 4asta
Peker3aan i&%
: 4asta
Peniikan Ayah
: !A
Peniikan 2&%
: !A
Alamat
: Jl( 5at't %&r't', %&ak Dalem N'( "
Agama
: 6in%
B. K# K#* *+' +'$ $ U%', U%',' '
aat aat !) !)
: Bay Bayii meng mengal alam amii sesa sesakk an an &era &eratt &ay &ayii saat saat lahi lahirr
aat pengka3ian : 2&% mengel%h &ayinya &el%m menapatkan A2 semen3ak lahir( . R&'y'% R&'y'% K#+',& K#+',&'$ '$ D'$ D'$ K#'+&/ K#'+&/'$ '$ 1. P/#$'%'
ela elama ma mass massaa keha kehami mila lann i&% i&% meng mengak ak%% 1 &%la &%lann seka sekali li meme memeri riks ksak akan an kan%ngannya, i&% memeriksakan ke 'kter spesialis kan%ngan( 2&% i&erikan
penkes mengenai n%trisi yang i&%t%hkan i&% an 3anin( elama kehamilan i&% mengalami kenaikan &erat &aan yait% 17 kg, saat masa kan%ngan tiak ter3ai k'mplikasi apap%n, i&% tiak mengalami ri4ayat h'spitalisasi, '&at '&at yang ik'ns%msi saat masa kan%ngan yait% 8itamin an3%ran ari 'kter( 2. N'%'
$m%r kehamilan k%rang &%lan, &ayi ilahirkan engan %sia kehamilan # mingg%, ilahirkan i )$D 0angaya, it'l'ng 'leh 'kter an &ian( Kelahiran &erlangs%ng se9ara 'perasi , lahir paa tanggal 1 !ei "1# p%k%l 1(* 4ita, lama persalinan k%rang le&ih 1 3am engan &erat &aan 1; gram, pan3ang &aan # 9m, lingkar kepala , 9m an lingkar aa "7 9m( 3. P%$'%'
Bayi lahir paa tanggal 1 !ei "1# p%k%l 1(* 4ita, engan &ernapas mengg%nakan &ant%an kan%l 'ksigen an i&erikan 'ksien 1 lt, nilai apgar paa menit pertama <, * menit kem%ian 7 an 1 menit setelah terlahir nilai apgarnya +( 2nteraksi 'rang t%a engan &ayi &aik( Tra%ma lahir .-, nar9'sis .-, kel%ar %rine an BAB .= D. R&'y'% K#*'/'
2&% mengatakan tiak aa kel%arga yang memiliki penyakit ket%r%nan seperti D!, 3ant%ng ll, i kel%arga tiak aa yang mengalami a&'rt%s( E. R&'y'% S&' 1.
H**$'$ /'$ %*' "#$'$ 'y&
2&%
2.
!enyent%h !emel%k Ber&i9ara Berk%n3%ng K'ntak mata L&$*$'$ R*,'+
Ayah
-
2&% &ayi mengatakan lingk%ngan r%mahnya &ersih an &aik %nt%k perkem&angan &ayi( 3.
5.
P/#, &' y'$ 4#$%&$
. K%rangnya system pen%k%ng s'sial . Per&eaan &ahasa . )i4ayat penyalahg%naan >at aikti? .'&at-'&atan . Lingk%ngan r%mah yang k%rang memaai . @ Ke%angan
K#'"''$ K##+'%'$ S''% I$&
1( Diagn'sa meis : T(P( Preterm .BBL) "( tat%s n%trisi : tat%s n%trisi 9%k%p, m%ntah .-, re?lek menelan lemah( ( tat%s 9airan : Bayi i&erikan PA2 se&anyak + 99 per 'ral alam 1
hari, BAK .=( #( &at-'&atan : Deamethas'n " " strip . ,* mg, amin'philin " 1 mg *( Akti8itas : Ti%r an meny%s% <( Tinakan kepera4atan yang telah ilak%kan Pem&erian 'ksigen 1 lt engan kan%l( 7( 6asil la&'rat'ri%m an Pemeriksaan pen%n3ang Pemeriksaan ilak%kan paa tanggal 1 !ei "1# H#,'%&
H'&
S'%*'$
N&'& R*6*'$
J%mlah Le%k'sit
L 7.89
1C/%l
;(-(
J%mlah ritr'sit
L .70
1C
#(+-<(;
6em'gl'&in
L 17.:
g/L
1+(-1<(
6emat'krit
#;(*
E
#"(-<#(
J%mlah Tr'm&'sit
"#1
1C/%l
"-#
D0-D
H 79.9
?L
7-*#
D0-F
H 1;.3
E
11(-1<(
L 82
mg/L
+-"
K&,&' D'/'+
5l%k'sa e4akt%
Pemeriksaan ilak%kan paa tanggal 1" !ei "1# K&,&' D'/'+
H'&
S'%*'$
N&'& R*6*'$
5l%k'sa se4akt%
131
mg/L
+-"
5l%k'sa se4akt%
93
mg/L
+-"
G. P#,#/&''$ 5&& 1. K#'"''$ *,*, : K'mp's !entis '. K#'"'/'$ . T'$"' <&%' : 6)G 1", ))G # /menit, s%h% G<,+ =. A$%/4,#%/&
�
1( &erat &aan "( pan3ang &aan ( lingkar kepala lingkar aa
aat lahir 1; gram # 9m 9m "7 9m
aat ini 1; gram # 9m 9m "7 9m
". R#>#
. = !'r'
. = !enggengam
. = !enghisap
#. T$*? '%&<&%'
aat &ayi lahir ia &ergerak a9ti8e, menangis k%at(
>.
K#4''?#+#/
1 H'ntanel anteri'r l%nak, men'n3'l, keaaan ram&%t merata, $$B atar " %t%ra sagitalis simetris 5am&aran 4a3ah simetris, lesi .-
. M'%'
!ata simetris, k'n3%ngti8a merah m%a, p%pil is'k'r, an sekitar mata &ersih( +. THT
1 Telinga n'rmal .lengkap " 6i%ng &ilateral Palat%m n'rmal
&.
A",#$
A&'men l%nak, tegas tiak ter3ai istensi a&'men, lingkar per%t "7 9m 6.
T+/'
Th'raks simetris, tiak ter3ai retraksi, kla8ik%la n'rmal
. P'/*-4'/*
Tiak aa s%ara na?as tam&ahan, &%nyi na?as terengar i sem%a lapang par%, respirasi sp'ntan, engan 3%mlah # /mnt .
!'$%*$
1 an " reg%ler
,. E%#/,&%'
kstremitas atas an &a4ah simetris apat &ergerak akti8e( $. U,&&*
$m&ili9%s n'rmal, lay%, kemerahan .-( . G#$&%'
Bayi &er3enis kelamin laki-laki n'rmal, testis &el%m t%r%n 4. A$*
Tiak aa kelainan paa an%s, an%s paten @. S4&$'
pina n'rmal /. K*&%
0arna kemerahan, tiak aa tana lahir . S*+*
Lingk%ngan : s%h% r%angan "+ I, s%h% in9%&at'r I(
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN A. A$'&' D'%'
N TAN55AL 1
DATA HK$
/JA! enin, 1" D:!ei "1# D:
"
2NT)P)TA2/PNBAB Pemaparan engan s%h% l%ar
k%lit
tipis,
Pkl:
keaaan %m%m lemah,
;(
&ayi
4ita
in9%&at'r, BB G 1;
ira4at
)esik' ketiakseim&angan
Kehilangan panas
s%h% t%&%h
i
gram, $K G # mingg% enin, 1" D: 2&% mengel%h
)esik' ketiakseim&angan %h% t%&%h Premat%ritas
!ei "1# &ayinya &el%m Pkl:
menapatkan A2
;(
semen3ak lahir an A2
4ita
i&% &el%m &ias kel%ar(
Ketiake?ekti?an p'la pem&erian A2
2mat%ritas sntr%m-sentr%m 8ital )e?lek menelan &el%m semp%rna
D: %plai A2 tiak aek%at, keaaan
!AALA6
Ketiake?ekti?an p'la pem&erian
%m%m &ayi lemah,
A2
re?lek mengisap/menelan
lemah, BB G 1; gr( enin, 1" D:-
ystem im%n &el%m semp%rna
)esik' in?eksi
!ei "1# D: Tali p%sat lay%, Pkl:
kemerahan .-, BBL G
;(
1; gr, $K G #
4ita
mingg%
Pen%r%nan aya tahan )esik' in?eksi
B. D&'$' K#4#/''%'$ B#/"''/'$ P/&/&%'
1( Ketiake?ekti?an p'la pem&erian A2 &erh%&%ngan engan premat%ritas itanai engan i&% mengel%h &ayinya &el%m menapatkan A2 semen3ak lahir an A2 i&% &el%m &isa kel%ar, s%plai A2 tiak aek%at, keaaan %m%m &ayi lemah, re?lek mengisap/menelan lemah, BB G 1; gr( "( )isik' ketiakseim&angan s%h% t%&%h &erh%&%ngan engan kegagalan mempertahankan s%h% t%&%h, pemaparan engan s%h% l%ar itanai engan k%lit tipis, keaaan %m%m lemah, &ayi ira4at i in9%&at'r, BB G 1; gram, $K G # mingg% ( )isik' in?eksi &erh%&%ngan engan pertahanan im%n'l'gis tiak aek%at itanai engan tali p%sat lay%, kemerahan .-, BBL G 1; gr, $K G # mingg%
III.
RENANA KEPERAWATAN
R#$='$' T&$"''$
6ari/tgl, N'
T%3%an Kriteria
2nter8ensi
)asi'nal
Jam D 6asil enin, 1" 1 etelah ilak%kan 1( !ei "1#
as%han
Tt 1($nt%k
Ka3i
&agaimana re?lek hisap
%nt%k
&ayi an kemamp%annya
kepera4atan
pasien
;(
selama 1 "# 3am
menelan
4ita
iharapkan as%pan
re?lek menghisap
an
9airan
aek%at
engan
kriteria
hasil : •
•
•
"(
mengetah%i
kemamp%an
P%k%l :
makanan
Nama/
an
Panta% &ayi apa&ila aa permasalahan seperti
terseak,
istensi a&n'rmal(
"(
%nt%k menelan
!engetah
%i tinakan yang perl% i&erikan kepaa &ayi ( $nt%k
mengetah%i keaek%atan as%pan
n%trisi
yang
)e?lek hisap an ( i&erikan kepaa &ayi #( Agar i&% menelan &aik Panta% &erat &aan engkraman an tah% ke&%t%han n%trisi an p'la elimnasi k'mpresi yang an mamp% %nt%k &ayi tepat paa are'la #( mem&erikan A2 eskl%si? 2&% mengenali Beritah%kan kepaa paa &ayi( isyarat lapar ari *( !em&ant i&% tentang &ayi engan % 'rang t%a alam ke&%t%han n%trisi segera mempersiapkan &ayi *( ke&%t%han PA2/A2 &agi A3arkan 'rang t%a
&ayi
mempersiapkan,
Agar i&%
menyimpan,
mengetah%i
menghangatkan
laktasi
an
pengel%aran A2 se9ara
4akt%
pem&erian <(
<(
s%s%
mengenai an
9ara
&enar(
?'rm%la
Beri
in?'rmasi
tentang
laktasi
an
teknik
mem'mpa
A2
.se9ara
man%al
ata%p%n
tiak,
9ara meng%mp%lkan an
menyimpan
A2( enin,
"
etelah
i&erikan 1(
&ser 1(
1" !ei
as%han
8asi
"1#
kepera4atan
8ital(
Pkl:
selama 1 "# 3am
;(
iharapkan
4ita
t%&%h
kem&ali
n'rmal
engan
"(
• • •
%h% <-7 ( K%lit hangat( ian'sis .- kstremitas hangat
etah%i aanya &er%&ahn tana 8ital yang &eraki&at
5%nak
memper&%r%k
an pakaian yang
%h%
hangat paa &ayi
kriteria hasil : •
tana-tana
(
"(
&ayi
k'nisi !en3
serta pertahankan
aga kehangantan t%&%h
kepala &ayi agar
&ayi agar tiak ter3ai
tetap tert%t%p
pen%r%nan s%h%
pakaian #(
!eng
&asah( s%h%
&ayi
5anti
(
setiap
aga kehangatan &ayi #( !eng
Panta%
etah%i per%&ahan s%h% *( Dapat
agar
men9egah
!en3
ter3ainya
*(
tetap sta&il
Tingka
hipertermi
tkan intake 9airan an n%trisi
enin, 1" !ei "1#
etelah i&erikan 1( Ka3i &ayi terhaap 1( $nt%k meninak lan3%ti as%han
tana-tana
P%k%l:
kepera4atan
in?eksi, misalnya :
;(
selama 1 "# 3am
s%h%, letargi ata%
4ita
in?eksi tiak ter3ai
per%&ahan
engan
9riteria
hasil Kriteria 6asil : • •
•
•
%h% <-7 Tiak aa tana-
perilak%( "( Tingkatkan 9ara
le&ih ini 3ika tana
9ara-
men9%9i
tangan paa sta?, 'rang
t%a
an
tana in?eksi m%n9%l "( $nt%k men9egah ter3ainya
pen%laran
kepaa &ayi ( $nt%k men3aga agar &ayi tiak
terin?eksi
'leh
k%man yang i &a4a peng%n3%ng #( !en3aga tali p%sat agar
peker3a lain( tana in?eksi tiak in?eksi Le%k'sit *( ( Panta% peng%n3%ng *( Jika s%ah aa tana akan aanya lesi 1( tana in?eksi( Tali p%sat &ersih k%lit( #( Lak%kan an kering pera4atan tali p%sat ses%ai kit( *( K'la&'rasi
Berikan anti&i'tika ses%ai inikasi
I.
N' 1
ATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/3am N'( D implementasi enin,* !ei " !eng'&ser8asi tana-
8al%asi ?'mati? 6) : 1" kali/menit
"1#
tana 8ital( . 6),
%h%: <,+
P%k%l:
%h%, ))
)) : # kali/ menit
;(
1
0ita
!engka3i kemamp%an pasien %nt%k menelan
an re?lek menghisap !engka3i terhaap
1, "
in?eksi,
P%k%l ;(
tana-tana misalnya
:
s%h%,
letargi
ata%
P%k%l 1( 4ita
menelan
pasien
lemah
Tiak
ter3ai
tana-tana
in?eksi, s%h% sta&il .<,+ , letargi .-
!eningkatkan intake n%trisi
an
9airan,
mem&erikan
&ayi s%s% ?'rm%la 1
)e?leks
�
engan
4ita
�
&ayi
per%&ahan perilak% "
Nama/TTD
!engg%nakan pakaian yang hangat paa &ayi serta mempertahankan kepala &ayi agar tetap tert%t%p
Kemamp%an masih
lemah,
menelan re?lek
menghisap .=, s%h% sta&il, hipertermi .- Kepala &ayi tert%t%pi 'leh t'pi, &ayi telah i&erikan alas an i&erikan selim%t %nt%k
!em&eritah%kan
mem&%ngk%s &aannya(
kepaa i&% tentang 1, " P%k%l 11( 4ita
!elak%kan 1
P%k%l 1"( 4ita
ke&%t%han n%trisi &ayi
",
tinakan
k'la&'rasi
alam
pem&erian
'&at
anti&i'ti9
yait%
eametas'n "" strip !eningkatkan intake
1
n%trisi
an
engan
9airan,
4ita
1
an
menghisap lemah(
p'la
eliminasi
!em&eri
4ita
tentang
laktasi
an
teknik mem'mpa A2
1
meng%mp%lkan
an
menyimpan A2( !engka3i kemamp%an &ayi re?lek
BB &ayi G 1; gr, BAB .= me9'ni%m, BAK .= -#
%h% &ayi <,; , tiak aa �
tana tana in?eksi
man%al
ata%p%n tiak, 9ara ",
re?lek
/hari(
in?'rmasi
.se9ara P%k%l 1#(
lemah,
&ayi
"
4ita
sen'k(
menelan
tana-tana in?eksi
P%k%l 1#(
engan is%api mengg%nakan
!emanta% &erat &aan
&ayi, an '&ser8asi
4ita
&at s%ah mas%k, i&erikan
airan PA2 mas%k, re?lek
!emanta% s%h% t%&%h
P%k%l 1(
n%trisi yang i&%t%hkan &ayi
mem&erikan
&ayi s%s% ?'rm%la P%k%l 1"(
2&% mengerti akan ke&%t%han
menelan
an
menghisapnya
2&% menerima in?'rmasi an akan melak%kannya
men9'&a %nt%k
kelna9aran pr'%ksi A2(
" P%k%l 1*(
an memanta% aanya permasalahan
seperti
terseak (
4ita
Kemamp%an menelan masih
!eng'&ser8asi TTF
lemah,
&ayi
mamp%
mengha&iskan s%s% " ml, terseak .-(
!elak%kan
P%k%l 1<( 4ita
tinakan
k'la&'rasi
alam
pem&erian
'&at
anti&i'ti9
yait%
eametas'n "" strip !emanta% s%h% t%&%h &ayi, an '&ser8asi
P%k%l 1+(
tana-tana in8eksi
4ita
menelan
)) : #+ /mnt : <,* I &at s%ah mas%k, &ayi is%api
!engka3i kemamp%an &ayi
6) :1*7 /mnt
engan
mengg%nakan sen'k ke9il(
an
re?lek menghisapnya !en3aga kehangatan &ayi
P%k%l "(
engan
%h% &ayi <,7 , tiak aa �
mengg%nakan selim%t
4ita
engan rapat
P%k%l ""(
tana tana in?eksi Kemamp%an menelan 9%kp
4ita
&aik,
&ayi
mamp%
mengha&iskan s%s% " ml P%k%l "#(
Bayi tampak tenag an
4ita "
elasa, 1 !ei "1#
merasa hangat 1
!em&erikan
9airan
n%trisi .s%s% ?'rm%ka
Bayi mamp% mengha&iskan " ml
Pkl, 1( 4ita Pkl *(
",
4ita
&ser8asi tana-tana 8ital( . 6), %h%, ))
6) : 1"# / mnt %h%: <,<
�
)) : ## /menit Pkl <(
"
4ita
!em&erikan
9airan
an
.s%s%
n%trisi
?'rmla !emanikan &ayi =
Pkl +(
4ita
menggantikan pampers
an
mem&ersihkan
tali
p%sat
Bayi mamp% mengha&iskan " ml BB &ayi, 1; gram, &ayi tampak a9ti8e, an menangis, BAB an BAK .= BAB 4arna k%ning kehi3a%an, lem&ek an &a% khas ?eses,
&ser8asi , tana 8ital,
tali p%sat telah &ersih(
tana aanya in?eksi Pkl 1:
",
6) :1"" /menit )) : #* /menit
1
!engka3i kemamp%an
%h%, <,;
&ayi
an
Tiak aa tana-tana in?eksi
menghisapnya
Kemamp%an menelan &aik,
re?lek
menelan
�
serta men'r'ng i&% &ayi mamp% mengha&iskan %nt%k
&er%saha
s%s% 1-" ml, A2 &el%m
mengel%arkan A2 an
kel%ar, i&% mengerti an
mem&erikan
kepaa masih meng%sahakan(
&ayi .
EALUASI
6ari/ tgl/3am
N' D
8al%asi s%mati?
para?
elasa,
1
1
!ei "1# P%k%l 1:
elasa,
1
mamp% mengha&iskan PA2 1-" ml, K$ : &aik A: T%3%an &el%m ter9apai P: Lan3%tkan inter8ensi n' 1, ", an <
"
!ei "1# P%k%l 1(
"1# P%k%l 11:
: : %h% &ayi sta&il yait% <,; I &ayi tampak tiak menggigil, tangisan k%at, sian'sis .-, ekstremitas
4ita elasa, < mei
: 2&% mengatakan A2 masih &el%m kel%ar, an masih &er%saha mempr'%ksi A2 : kemamp%an menelan an re?lek menghisap &aik,
hangat A: T%3%an ter9apai P: Pertahankan k'nisi pasien( : : Tiak aa tana tana in?eksi, s%h% sta&il, tali p%sat &ersih an kering( A: T%3%an ter9apai P: Pertahankan k'nisi pasien(
