ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG
Oleh : SIO ANDI 2202011222095
PROGRAM PROFESI NERS XXI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG
A. PENGKAJIAN Tanggal masuk
: 03 Mei 2013, pukul 15.30 WIB
Tanggal pengkajian
: 06 Mei 2013, pukul 21.15 WIB
1. Identitas Klien a. Nama
: Tn. S
b. Umur
: 37 Tahun
c. Jenis kelamin
: Laki-laki
d. Agama
: Islam
e. Pendidikan
: SMTP
f. Pekerjaan
:-
g. Alamat
: Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal
h. Suku bangsa
: Jawa
i. Bahasa
: Jawa dan Indonesia
j. Diagnosa medis
: Chronic Kidney Disease (CKD)
2. Penanggung jawab a. Nama
: Ny. S
b. Umur
: 34 tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan
: IRT
e. Suku
: Jawa
f. Bahasa
: Jawa dan Indonesia
k. Alamat
: Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal
g. No. Telp
: 081391221939
3. Keluhan Utama Tn. S mengatakan saat ini mengalami sesak nafas, kalau kencing keluarnya sedikit, demam, nafsu makan menurun dan batuk berdahak. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Tn. S mengatakan sekitar 5 hari yang lalu Tn. S sesak nafas yang dirasakan terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. Tn. S juga mengalami demam dan batuk berdahak, sehingga pada tanggal 03 Mei 2013 Tn. S dibawa ke RSDK Semarang untuk memeriksakan kesehatannya, karena dahulu juga sudah pernah dirawat di RSDK Semarang. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Tn. S mengatakan dahulu pernah dirawat dirumah sakit dr. Kariadi Semarang karena pusing, dan dari hasil pemeriksaan dokter Tn. S dinyatakan menderita penyakit hipertensi. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengannya, dan juga penyakit lainnya seperti DM, asma, dan hipertensi.
Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Hubungan Anak X
: Meninggal
: Klien -------- : Tinggal serumah : Ikatan Perkawinan
7. Pemeriksaan Fisik a. Kondisi Umum KU : sedang, dan tingkat kesadaran : composmentis. b. Tanda-tanda vital TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38,2 oC. c. Kepala 1) Mesosepal, rambut pendek, lurus dan warna hitam, serta tidak ada lesi. 2) Mata: kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya, pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. 3) Hidung: simetris, bersih, tidak ada epistaksis, tidak ada polip, nafas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernafasan. 4) Mulut: mukosa bibir kering, gigi dan mulut bersih. 5) Telinga: simetris, bersih, tidak ada lesi atau benjolan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. d. Leher Tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri waktu menelan. e. Dada Paru: 1) I: pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi dada. 2) Pa: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus ka=ki 3) Pe: sonor seluruh lapang paru 4) A: vesikuler di seluruh lapang paru Jantung: 1) I: ictus kordis tidak tampak 2) P: ictus kordis teraba di interkosta sinistra ke-5 3) Pe: pekak 4) Auskultasi: bunyi jantung normal.
f. Abdomen I: datar, supel A: bunyi usus 9 x/menit P: tidak terdapat nyeri tekan, hati dan ginjal tidak teraba Pe: timpani g. Ekstremitas Terpasang infus di tangan kanan, tidak terdapat kelemahan di semua ekstremitas, akral hangat, tidak ada nyeri dan lesi, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. h. Integumen Kulit sawo matang, turgor cukup, tidak terdapat tanda-tanda alergi, tidak ada nyeri, keluar keringat. i. Genetalia Laki-laki, tidak ada keluhan dan terpasang DC. 8. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi DS
: Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat.
DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm. b. Nutrisi dan Cairan DS
: Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mualmual, makan dari rumah sakit hanya habis ½ porsi dan minum sekitar 5 gelas sehari.
DO : Makan ½ porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT.
c. Eliminasi DS
: Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan BAK kadang 3 – 5 kali per hari, tapi keluarnya air kencing sedikit.
DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok. d. Termoregulasi DS
: Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar keringatnya kalau malam.
DO : Suhu tubuh 38 oC, tidak terdapat kulit yang mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat. e. Aktivitas dan istirahat DS
: Tn. S mengatakan mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri seperti makan dan minum, serta kadang jalan-jalan disekitar ruangan.
DO : Klien mampu beraktivitas, keadaaan umum sedang, tampak klien makan dan minum secara mandiri. f. Seksualitas DS
: Tn. S mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai 1 orang anak laki-laki.
DO
: Jenis kelamin laki-laki dan ditunggu oleh keluarga dan istrinya.
g. Psikososial DS
: Tn. S mengatakan sudah menerima penyakit yang dideritanya saat ini, sudah mempercayakan pengobatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan meskipun harus cuci darah rutin nantinya.
DO
: Klien tampak tenang dan yakin.
h. Rasa aman dan nyaman DS
: Tn. S mengatakan tidak merasakan ketidaknyamanan seperti nyeri pada bagian tubuhnya.
DO
: Klien tampak rileks, tidak gelisah, dan tidak menampakkan adanya nyeri.
i. Spiritual DS
: Tn. S mengatakan melaksanakan shalat meskipun sedang sakit, dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
DO
: Klien tampak berdoa dan pasrah atas penyakitnya.
j. Hygiene DS
: Tn. S mengatakan mandi 2 kali sehari dan gosok gigi juga 2 kali sehari.
DO
: Klien tampak bersih, kulitnya bersih, giginya bersih dan putih.
k. Istirahat tidur DS
: Tn. S mengatakan bisa tidur nyenyak, tidak ada masalah tidur meskipun lingkungannya kadang ramai.
DO
: Klien tampak segar dan tidak mengantuk.
l. Aktualisasi diri DS
: Tn. S mengatakan saat ini ingin sembuh dan cepat pulang dari rumah sakit, sehingga lebih sering duduk dan mengobrol dengan klien lain.
DO
: Klien duduk dan mengobrol dengan orang lain.
m. Rekreasi DS
: Tn. S mengatakan rekreasinya dirumah sakit adalah dengan jalan-jalan diruangan dan mendengarkan musik lewat ear phone.
DO
: Klien jalan-jalan dan tampak ada ear phone disampingnya.
n. Kebutuhan belajar DS
: Tn. S mengatakan saat ini tidak ingin belajar apapun, yang penting sembuh dulu.
DO
: Klien kooperatif dalam tindakan yang diberikan padanya.
9. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 07 Mei 2013, Laboratorium Darah : Pemeriksaan
Hasil pemeriksaaan
Nilai normal
Satuan
Hemoglobin
10,9
13 – 16
gr%
Hematokrit
33
40 – 54
%
Eritrosit
3,668
4,5 - 6,5
Juta/mmk
MCH
29,7
27 – 32
Pg
MCV
89,7
76 – 96
fL
MCHC
33,2
29 – 36
g/dL
Leukosit
4
4 – 11
Ribu/mmk
Trombosit
185
150 – 400
Ribu/mmk
RDW
14,4
11,6 – 14,8
%
MPV
7,4
4 – 11
fL
Ureum
99
15 – 39
mg/dl
Creatinin
9,1
0,6 – 1,3
mg/dl
Albumin
2,8
3,4 – 5
gr/dl
Natrium
141
136 – 145
mmol/L
Kalium
3,5
3,5 – 5,1
mmol/L
Chlorida
100
98 – 107
mmol/L
Hematologi
Kimia Klinik
Elektrolit
10. Terapi a. IVFD D5%
8 tpm
b. Ceftriaxone
1 x 2 gr
(IV)
c. Furosemide
2 x 20 mg
(IV)
d. Captopril
3 x 25 mg
(oral)
e. Diltiazem
3 x 60 mg
(oral)
f. Clonidin
2 x 0,15 gr
(oral)
g. CaCO3
3 x 500 mg
(oral)
h. Asam folat i. Paracetamol
1 x 1000 mg (oral) 3 x 500 mg
(oral)
11. Analisa Data No 1
Data DS
Masalah
etiologi
: Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi
Bersihan jalan nafas
Penumpukan sekret
bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan
tidak efektif
yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm. 2
DS
: Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan
Kelebihan volume
Penurunan haluaran urine,
BAK kadang 3 – 5 kali per hari, tapi keluarnya air
cairan
retensi cairan dan natrium
: Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa
Ketidakseimbangan
Ketidakmampuan klien dalam
mual-mual, makan dari rumah sakit hanya habis ½ porsi
nutrisi kurang dari
memasukkan makanan (mual)
kencing sedikit. DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. 3
DS
dan minum sekitar 5 gelas sehari. DO : Makan ½ porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT.
kebutuhan tubuh
4
DS
: Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar
Hipertermia
Gangguan metabolisme
keringatnya kalau malam. DO : Suhu tubuh 38
tubuh
o
C, tidak terdapat kulit yang
mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual). 4. Hipertermia berhubungan dengan gangguan metabolisme tubuh
C. Intervensi Keperawatan No 1
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan efektif berhubungan dengan selama 5 x 24 jam diharapkan bersihan penumpukan sekret
jalan nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil:
Intervensi a. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam b. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan batuk efektif
c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Suara nafas yang bersih
d. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Tidak ada sianosis dan dyspneu
suction
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
e. Monitor TTV
- TTV normal
f. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan g. Monitor respirasi dan status O2 h. Pertahankan
hidrasi
yang
adekuat
untuk mengencerkan sekret i. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
2
Kelebihan
volume
cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan penurunan
dengan selama 5 x 24 jam haluaran
urine, mengalami
retensi cairan dan natrium
diharapkan
keseimbangan
cairan
klien dan
a. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) b. Monitor tanda vital
elektrolit dengan kriteria hasil:
c. Kaji daerah edema jika ada
- Bebas dari edema anasarka, efusi
d. Monitor intake/output cairan
- Suara paru bersih
e. Monitor RR, HR
- Tanda vital dalam batas normal
f. Monitor
turgor
kulit
dan
adanya
kehausan g. Monitor warna, kualitas dan BJ urine 3
Ketidakseimbangan
nutisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji
kurang dari kebutuhan tubuh selama 5 x 24 jam diharapkan nutrisi dapat berhubungan
dengan terpenuhi, dengan kriteria hasil:
ketidakmampuan klien untuk
a. Makan habis 1 porsi.
memasukkan
b. Turgor kulit baik
(mual).
makanan
c. Mukosa bibir lembab.
keluhan
mual,
muntah
atau
penurunan nafsu makan b. Kaji pola dan monitor asupan nutrisi c. Kaji faktor yang sering menyebabkan penurunan nafsu makan. d. Kaji tentang makanan kesukaan. e. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna. f. Motivasi makan porsi kecil tapi sering. g. Motivasi makan selagi hangat
h. Informasikan tentang status gizi. i. Memonitor mukosa bibir, turgor kulit 4
Hipertermia
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan metabolisme tubuh
gangguan selama 5 x 24 jam diharapkan suhu tubuh
a. Monitor suhu sesering mungkin b. Monitor warna dan suhu kulit
klien dalam batas normal, dengan kriteria
c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
hasil:
d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Suhu 36 – 37 oC
e. Monitor intake dan output
- Nadi dan RR dalam rentang normal
f. Kompres pasien pada lipat paha dan
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
aksila g. Kolaborasi pemberian anti piretik h. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa
D. Implementasi Keperawatan NO 1
Hari, tanggal, jam (WIB) Senin, 6 Mei
21.10
Dx 1,2,3,4
Implementasi Memantau TTV
2013
Respon
TTd
TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38 oC.
1
1
Melatih dan menganjurkan pasien untuk
Pasien dapat melakukan nafas
istirahat dan napas dalam
dalam dan istirahat
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
Terdapat bunyi ronchi basah
suara tambahan 1
Memonitor respirasi dan status O2
Klien
sesak
nafas
dan
memakai O2 nasal kanul 3 Lpm 21.30
2,3
Memonitor status hidrasi
Membran
mukosa
kering,
tubuh keluar keringat, nadi 96 x/menit 2
Mengkaji daerah edema
Edema pada semua jari kedua tangan
2
Memonitor intake/output cairan
Klien minum sekitar 5 gelas
sio
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon dalam sehari
2,3
3
3
Memonitor turgor kulit dan adanya
Klien tidak haus dan turgor
kehausan
kulit cukup
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien nafsu makan menurun
penurunan nafsu makan
karena mual
Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi
Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi
3
Memotivasi makan porsi kecil tapi sering
Klien mengerti anjuran
4
Memonitor suhu klien
Suhu aksila 38 oC
4
Menganjurkan klien untuk mengkompres
Klien mengerti anjuran
hnagat pada lipat paha dan aksila
22.00
1,2,3,4
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg
Obat masuk
TTd
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon
TTd
(oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral). 23.00
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 4
Memonitor warna dan suhu kulit
Terdapat kemerahan dan suhu 38 oC
4
2
Selasa, 7
01.30
1
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
kelembaban membran mukosa
kering, turgor kulit cukup
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
Mei 2013
mukosa
sesak
bibir
dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3 04.00
4
Memonitor cairan infus
D5% 8 tpm
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
kelembaban membran mukosa
kering, turgor kulit cukup
mukosa
bibir
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx 2
Implementasi
Respon
Mengkaji daerah edema
TTd
Edema pada semua jari kedua tangan
04.30
1
Memposisikan
pasien
untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 1
Melatih batuk efektif
Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 05.40
1
2,3
Mempertahankan hidrasi yang adekuat
Klien minum air putih 1 gelas
untuk mengencerkan secret
dan hangat
Memonitor status hidrasi
Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat
2,3
06.45
1
Memonitor turgor kulit dan adanya
Turgor kulit cukup dan tidak
kehausan
ada kehausan
Memposisikan
pasien
memaksimalkan ventilasi
untuk
Posisi semifowler 45 o
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx 2
Implementasi Mengkaji daerah edema jika ada
Respon Edema disemua jari kedua tangan
2
Memonitor intake/output cairan
Minum air putih sekitar 3 gelas, dan urine keluar sekitar 1200 ml.
3
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien masih mual dan nafsu
penurunan nafsu makan
makan masih kurang
3
Menginformasikan tentang status gizi.
Klien mengerti kebutuhan gizi
3
Memotivasi makan selagi hangat
Klien mau mencobanya
4
Memonitor warna dan suhu kulit
Kulit kemerahan dan suhu 37,9 oC
1,2,3,4
Memonitor TTV
TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC
TTd
NO 2
Hari, tanggal, jam (WIB) Selasa, 7
21.05
Dx 1,2,3,4
Implementasi Memantau TTV
Mei 2013
Respon TD : 140/70 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,7 oC.
2
Memonitor intake/output cairan
Klien minum sekitar 5 gelas dalam sehari
2,3
3
1
1
Memonitor turgor kulit dan adanya
Klien tidak haus dan turgor
kehausan
kulit cukup
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien nafsu makan menurun
penurunan nafsu makan
karena mual
Melatih dan menganjurkan pasien untuk
Pasien dapat melakukan nafas
istirahat dan napas dalam
dalam dan istirahat
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
Terdapat bunyi ronchi basah
suara tambahan 22.15
3
Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi
Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi
3
Memotivasi makan porsi kecil tapi sering
Klien mengerti anjuran
TTd
sio
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon
4
Memonitor suhu klien
Suhu aksila 38 oC
4
Menganjurkan klien untuk mengkompres
Klien mengerti anjuran
TTd
hnagat pada lipat paha dan aksila 22.00
1,2,3,4
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Obat masuk
: Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral). 22.30
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3
Memonitor cairan infus
D5% 8 tpm
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx 1
Implementasi
Respon
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
TTd dan
menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3 3
Rabu, 8 Mei
02.10
4
Memonitor cairan infus
D5% 8 tpm
Memonitor warna dan suhu kulit
Terdapat kemerahan dan suhu 38 oC
2013
4
04.15
4
2
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
mukosa
kelembaban membran mukosa
kering, turgor kulit cukup
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
kelembaban membran mukosa
kering, turgor kulit cukup
Mengkaji daerah edema
Edema pada semua jari kedua
mukosa
bibir
bibir
tangan 05.15
1
Memposisikan
pasien
untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien
sesak
dan
menggunakan nasal kanul 3
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon Lpm
2
Mengkaji daerah edema jika ada
Edema disemua jari kedua tangan
05.40
1
2,3
Mempertahankan hidrasi yang adekuat
Klien minum air putih 1 gelas
untuk mengencerkan secret
dan hangat
Memonitor status hidrasi
Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat
2,3
06.50
1
Memonitor turgor kulit dan adanya
Turgor kulit cukup dan tidak
kehausan
ada kehausan
Memposisikan
pasien
untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 2
Memonitor intake/output cairan
Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar 1500 ml.
1
Melatih batuk efektif
Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar
3
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien masih mual dan nafsu
TTd
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon
penurunan nafsu makan
makan masih kurang
3
Menginformasikan tentang status gizi.
Klien mengerti kebutuhan gizi
3
Memotivasi makan selagi hangat
Klien mau mencobanya
Memonitor TTV
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86
1,2,3,4
TTd
x/menit, RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC
NO 4
Hari, tanggal, jam (WIB) Kamis, 9
07.30
Dx 1,2,3,4
Implementasi Memantau TTV
Mei 2013
Respon TD : 140/70 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,7 oC.
2
Memonitor intake/output cairan
Klien minum sekitar 4 gelas dalam sehari
1
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Suara paru bersih
TTd
sio
NO
Hari, tanggal, jam (WIB) 08.00
Dx
Implementasi
1,2,3,4
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Respon
TTd
Obat masuk
: Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral). 09.00
3
Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi
Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi
3
Memotivasi makan porsi kecil tapi sering
Klien mengerti anjuran
2,3
Memonitor turgor kulit dan adanya
Klien tidak haus dan turgor
kehausan
kulit cukup
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien
penurunan nafsu makan
meningkat, makan ¾ porsi
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Obat masuk intravena
3
10.00
1,2
: Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV),
nafsu
makan
sudah
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon
TTd
1
Melatih dan menganjurkan pasien untuk
Pasien dapat melakukan nafas
istirahat dan napas dalam
dalam dan istirahat
4
Memonitor suhu klien
Suhu aksila 37 oC
4
Menganjurkan klien untuk mengkompres
Klien mengerti anjuran
hnagat pada lipat paha dan aksila 10.50
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm
2,3 4
Memonitor cairan infus
D5% 8 tpm
Memonitor warna dan suhu kulit
Terdapat kemerahan dan suhu 37,1 oC
12.00
4
2
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
kelembaban membran mukosa
kering, turgor kulit cukup
Mengkaji daerah edema
Edema pada semua jari kedua tangan
mukosa
bibir
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx 1
Implementasi Memposisikan
pasien
Respon untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 13.00
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm
2
Mengkaji daerah edema jika ada
Edema disemua jari kedua tangan
1
2,3
Mempertahankan hidrasi yang adekuat
Klien minum air putih 1 gelas
untuk mengencerkan secret
dan hangat
Memonitor status hidrasi
Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat
2,3
13.45
1
Memonitor turgor kulit dan adanya
Turgor kulit cukup dan tidak
kehausan
ada kehausan
Memposisikan
pasien
untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 2
Memonitor intake/output cairan
Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar
TTd
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
Respon
TTd
2100 ml. 1
Melatih batuk efektif
Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar
3
3 1,2,3,4
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien tidak mual dan nafsu
penurunan nafsu makan
makan meningkat
Memotivasi makan selagi hangat
Klien mau mencobanya
Memonitor TTV
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC
NO 4
Hari, tanggal, jam (WIB) Jumat, 9
07.30
Dx 1,2,3,4
Implementasi Memantau TTV
Mei 2013
Respon TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,5 oC.
1
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Suara paru bersih
TTd
sio
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx
Implementasi
3
Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi
Respon
TTd
Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, sekarang juga sudah 1 porsi
3
Memotivasi makan porsi kecil tapi sering
Klien mengerti anjuran
2,3
Memonitor turgor kulit dan adanya
Klien tidak haus dan turgor
kehausan
kulit baik
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien
penurunan nafsu makan
meningkat, makan 1 porsi
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Obat masuk
3
08.00
1,2,3,4
nafsu
makan
sudah
: Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral). 1
4
Melatih dan menganjurkan pasien untuk
Pasien dapat melakukan nafas
istirahat dan napas dalam
dalam dan istirahat
Memonitor suhu klien
Suhu aksila 37 oC
NO
Hari, tanggal, jam (WIB) 10.00
Dx
Implementasi
Respon
1,2
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
TTd
Obat masuk intravena
: Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV), 10.20
1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm
2,3 4
2
Memonitor cairan infus
D5% 8 tpm
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
Berkeringat,
kelembaban membran mukosa
lembab, turgor kulit baik
Mengkaji daerah edema
Edema pada semua jari kedua
mukosa
bibir
tangan 1
Memposisikan
pasien
untuk
Posisi semifowler 45 o
memaksimalkan ventilasi 1
Memonitor respirasi dan status O2
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm
NO
Hari, tanggal, jam (WIB)
Dx 2
Implementasi Memonitor intake/output cairan
Respon Minum air putih sekitar 2 gelas, dan urine keluar sekitar 850 ml.
3
3 1,2,3,4
Mengkaji keluhan mual, muntah atau
Klien tidak mual dan nafsu
penurunan nafsu makan
makan meningkat
Memotivasi makan selagi hangat
Klien akan mencobanya
Memonitor TTV
TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR 19 x/menit, Suhu 37 oC
TTd
E. Evaluasi Sumatif NO
Waktu
1
Selasa, 7 Mei 2013 06.45 WIB
Diagnosa keperawatan
Evaluasi
Diagnosa I :
S
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan
penumpukan
Ttd
: Tn. S mengatakan masih sesak nafas,
sio
apalagi kalau malam. O
sekret
: - TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC - Tampak sesak nafas - Batuk berdahak - Menggunakan
alat
bantu
pernafasan
(oksigen) 3 Lpm - Belum mampu batuk efektif
Diagnosa II : Kelebihan
volume
berhubungan
dengan
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan pagi ini belum BAB,
cairan penurunan
haluaran urine, retensi cairan dan
dan BAK sudah 2 kali tapi sedikit. O
: - Terpasang kateter
sio
natrium
- Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC
Diagnosa III : Ketidakseimbangan
nutrisi
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan nafsu makannya masih
kurang
sedikit karena kalau mau makan kadang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
mual-mual, sehingga makan hanya habis
dengan ketidakmampuan klien dalam
½ porsi dan minum sekitar 3 gelas.
memasukkan makanan (mual).
O
: - Makan ½ porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup - Lemah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
sio
Diagnosa IV : Hipertermia
S berhubungan
dengan
gangguan metabolisme tubuh
: Tn. S mengatakan badannya masih
sio
demam dan agak pusing. O
: - Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit - Suhu 37,9 oC - Terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat
NO
Waktu
2
Rabu, 8 Mei 2013 06.55 WIB
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
Diagnosa keperawatan Diagnosa I :
Evaluasi S
: Tn. S mengatakan sesak nafasnya sudah
Bersihan jalan nafas tidak efektif
mulai berkurang, selang oksigennya juga
berhubungan
kadang dilepas.
sekret
dengan
penumpukan O
: - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Masih sesak nafas
Ttd sio
- Sedikit rileks - Masih batuk - Menggunakan
alat
bantu
pernafasan
(oksigen) 3 Lpm - Mampu melakukan batuk efektif - Keluar sputum
Diagnosa II : Kelebihan
volume
berhubungan
dengan
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan BAB lancar, tapi BAK
cairan
masih sedikit keluarnya, harus mengejan
penurunan
haluaran urine, retensi cairan dan
dan jari tangan masih bengkak. O
natrium
: - Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Terpasang kateter
A
: Masalah belum teratasi
sio
Diagnosa III : Ketidakseimbangan
nutrisi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan nafsu makannya mulai
kurang
meningkat, makan sudah enak, tapi masih
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam
sio
habis 1/3 porsi dan minum sekitar 4 gelas. O
memasukkan makanan (mual).
: - Makan 1/3 porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup - Terdapat gelas ukuran 210 ml
Diagnosa IV : Hipertermia
berhubungan
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan badannya sudah tidak
dengan
panas lagi, tidak pusing, dan tadi malam
gangguan metabolisme tubuh
sudah dikompres hangat lagi. O
: - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Terdapat kemerahan pada kulit
sio
- Kulit terasa hangat
NO
Waktu
3
Kamis, 9 Mei 2013 13.50 WIB
A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Lanjutkan intervensi
Diagnosa keperawatan Diagnosa I :
Evaluasi S
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan
penumpukan
: Tn. S mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk lagi.
O
sekret
: - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit - RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Tidak sesak nafas - Tampak tenang - Tidak batuk - Tidak menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) - Mampu melakukan batuk efektif dan keluar sputum
A
: Masalah teratasi sebagian
Ttd sio
Diagnosa II : Kelebihan
volume
berhubungan
dengan
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan BAB tadi 1 kali, dan
cairan penurunan
sio
BAK 4 kali tapi masih sedikit keluarnya. O
:
haluaran urine, retensi cairan dan
- TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit
natrium
- RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - Terpasang kateter - Tidak memakai popok
Diagnosa III : Ketidakseimbangan
nutrisi
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah
kurang
seperti biasa, makan sudah habis 1 porsi
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual).
dan minum sekitar 5 gelas. O
: - Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab
sio
- Turgor kulit cukup
Diagnosa IV : Hipertermia
berhubungan
gangguan metabolisme tubuh
A
: Masalah teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan badannya sudah tidak
dengan
merasa demam. O
: - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit - RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
sio
NO
Waktu
4
Jumat, 10 Mei 2013 10.20 WIB
Diagnosa keperawatan
Evaluasi
Diagnosa I :
S
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan
penumpukan
: Tn. S mengatakan tidak sesak nafas dan
Ttd sio
tidak batuk lagi.. O
sekret
: - Tidak sesak nafas dan tidak batuk - Tampak tenang - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Tidak memakai nasal kanul atau masker O2 - Mampu melakukan batuk efektif dan tidak keluar sputum
Diagnosa II : Kelebihan
volume
berhubungan
dengan
cairan penurunan
haluaran urine, retensi cairan dan
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S
: Tn. S mengatakan belum BAB, dan BAK sudah 3 kali tapi tetap masih belum banyak keluarnya, jadi kurang lega.
sio
natrium
O
: - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Masih terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - Terpasang kateter - Tidak memakai popok
Diagnosa III : Ketidakseimbangan
nutrisi
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
S
: Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah
kurang
baik, minum sekitar 2,5 gelas, makan
dari kebutuhan tubuh berhubungan
habis 1 porsi
dengan ketidakmampuan klien dalam
nambah beli makan yang penjual keliling
memasukkan makanan (mual).
ruangan. O
kadang juga makannya
: - Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit baik
sio
Diagnosa IV : Hipertermia
berhubungan
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S
: Tn. S mengatakan badannya sudah tidak
dengan
terasa
gangguan metabolisme tubuh
panas
lagi
seperti
hari-hari
sebelumnya, sekarang sudah hangat biasa. O
: - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
sio