TINJAUAN TEORITIS COMBUSTIO A. PENG PENGER ERTI TIAN AN Combustio adalah luka yang terjdi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau zat yang bersifat membakar ( asam kuat asam basa). B. ETIOLOGI Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu : 1. Panas Panas ( ther thermis mis ) mis misal alnya nya : a. Api e. Pasir b. Air panas f. Aliran listrik c. Minyak panas g. Su Suhu yang tinggi d. Logam pa panas nas 2. Zat Zat kimi kimiaa ( Chem Chemis istt ) misa misalny lnyaa : a. Lisol e. Prostek b. Alkohol f. Zat phosper c. Kreolin g. Pepsida d. Nitrat argentin h. As Asam kuat 3. Sinar Sinar ( Radi Radias asii ) misa misaln lnya ya : a. Sina Sinarr mat matah ahar arii b. b. Sina Sinarr laser ser c. Sina Sinarr X ( Ron Rontg tgen en ) C. PATH PATHOFI OFISI SIOL OLOG OGII Akibat yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil dari penyebab efek panas itu sendiri terhadap kulit, efek dari panas terhadap elemen darah atau pembuluh darah serta kelainan metabolik yang terjadi secara umum. Efek terhadap kulit adalah merusak lapisan kulit sehingga mudah terjadi infeksi menyebabkan panas dan cairan tubuh yang hilang bertambah banyak. Efek terhadap pembuluh darah adalah berupa permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga cairan dan protein merembes menyebabkan hipovolemi dan syok. Fase syok sering terjadi dalam 24 jam pertama. D. GAMB GAMBAR ARAN AN KLIN KLINIK IK Untuk mengetahui gambaran klinik tentang Combustio maka perlu mempelajari : 1. Luas uas luka luka baka bakar r Luas Luas luka luka bakar bakar dapat dapat ditentu ditentukan kan dengan dengan cara cara “ Role Role of nine nine “ yaitu yaitu denga dengan n tubuh tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara : a. Kepala dan leher : 9% b. Dada dan perut : 18 % c. Punggung hingga pantat : 18 % d. Angg Anggot otaa gera gerak k atas atas masi masing ng-m -mas asin ing g : 9% e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 % f. Perineum : 9% 2. Dera Deraja jatt luka luka baka bakar r Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu : a. Grade I - Jari Jaring ngan an yan yang g rusa rusak k hany hanyaa epid epider ermi mis. s. - Klini Kliniss ada nyeri nyeri,, warna warna keme kemerah rahan, an, kuli kulitt kerin kering. g. - Tes Tes jaru jarum m ada ada hip hiper eral alge gesi sia. a. - Lama sembuh buh + 7 hari ari. - Hasil asil kuli kulitt men menja jadi di nor normal. mal. b. Grade II Grade II a - Jari Jaringa ngan n yang yang rusak rusak sebagi sebagian an dermi dermis, s, folike folikel, l, rambut rambut,, dan kelenja kelenjar r keringat utuh. - Rasa Rasa nyer nyerii war warna na mera merah h pad padaa les lesi. i. - Ada Adanya nya cai caira ran n pad padaa bul bula. a. 1
-
Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
Grade II b -
Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh. - Eritema, kadang ada sikatrik. - Waktu sembuh + 14 – 21 hari. c. Grade III - Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. - Kulit kering, kaku, terlihat gosong. - Terasa nyeri karena ujung saraf rusak. - Waktu sembuh lebih dari 21 hari. d. Grade IV Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang. 3. Pengelolaan luka bakar a. Luka bakar ringan - Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa. - Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak - Luka bakar grade III luasnya kurang 2 % b. Luka bakar sedang - Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa - Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak - Luka bakar grade II luasnya kurang 10 % c. Luka bakar berat - Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa - Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak - Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 % - Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM. E. KOMPLIKASI Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain : 1. Curling Ulcer Curling Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke 5 – 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis, antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. 2. Infeksi Infeksi merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan. 3. Gangguan jalan nafas Paling muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema paru paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi dan antobiotik. 4. Konvulsi Ini adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi obat-obatan ( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 % oleh sebab tidak diketahui. Komplikasi luka bakar lain adalah timbulnya kontraktur gangguan kosmotik.
2
F. PATHWAYS Combustio
Kerusakan pembuluh darah
Permeabilitas kapiler meningkat
Cairan dan protein merembes keluar
Kejang
Kerusakan kulit dan saraf
Resiko tinggi infeksi
Nyeri panas
Kekakuan sendi
Gangguan aktivitas
Syok hipovolemik
Gangguan nutrisi
Volume cairan hilang berlebihan
Dehidrasi
Gangguan Aktivitas
Kerusakan ginjal
Oedema
Produksi urin berkurang
G. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pertolongan pertama a. Penderita dijauhkan dari sumber trauma dan bila masih ada api padamkan dengan air dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk membilas dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan aliran listrik. b. Mengurangi rasa nyeri dengan cara : - Mendinginkan luka - Obat-obatan analgetik - Memberikan posisi yang benar dengan meletakkan luka yang lebih tinggi c. Menjaga jalan nafas d. Mencegah infeksi Luka yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril. 2. Tindakan di instalasi gawat darurat Penderita yang dirawat dirumah sakit adalah : a. Luka bakar grade II kurang dari 2 % b. Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum c. Luka bakar grade III lebih dari 2 % d. Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 % e. Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi f. Luka bakar disertai trauma jalan nafas g. Luka bakar dengan penyakit lain PENANGANAN PERTAMA LUKA BAKAR a. Pastikan “ Air way dan breathing “ sudah optimal. b. Pemberian cairan. Ada beberapa formula : - Formula Baxter Hanya memakai cairan RL dengan jumlah luas luka bakar X BB ( dalam Kg ) + 4 CC, diberikan ½ : 8 jam pertama dan ½ nya : 16 jam berikutnya, untuk hari kedua tergantung keadaan. - Formula Evans 3
Cairan yang diberikan adalah : a) Elektrolit dosis : 1 CC X BB Kg X % luka bakar b) Koloid dosis : 1 CC X BB X % luka bakar Dosis 2000 CC dewasa dan 1000 CC untuk anak. Semua dijumlahkan dan diberikan ½ nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya. Untuk hari kedua tergantung keadaan, elektrolit disini Evans menggunakan Nacl 0,9 %. - Formula Brook a) Elektrolit : ½ CC X BB Kg X % luka bakar ( biasanya RL ) b) Koloid : ½ CC X BB X % luka bakar c) Dextros : dewasa 2000 CC dan untuk anak 1000 CC Semua diberikan ½ nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya. c. Pencegahan tetanus dengan pemberian ATS atau toxoid
4
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn.T
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN DI RUANG MELATI RSUD KALISARI KAB. BATANG I.
PENGKAJIAN Tanggal pasien masuk : 17 April 2003 Tanggal pengkajian : 20 April 2003 Pukul : 09.35 WIB 1. Identitas Klien Nama : Nn. T Umur : 24 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Kawin No. Register : 62614 Diagnosa Medis : Combustio Dokter Penanggungjawab : dr. H. Chamid T, SpB Bangsal / Kamar No. : Melati / II 2. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. S Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Hub. Dengan pasien : Suami Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTP Agama : Islam Alamat : Limpung - Batang
II.
PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSI GORDON 1. Persepsi Tentang Kesehatan dan Management Kesehatan a) Keluhan Utama Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor dari perut ke kepala. b) Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit. c) Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah, Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30 C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18 kali/menit. d) Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota 5
keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular e) Pengobatan yang Sedang Dijalani Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten Batang dengan diagnosa Combustio. f) Allergi Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan. g) Preventif Kesehatan Lingkungan Lingkungan sekitar klien aman, jauh dari trauma mekanik, elektrik dan termal. h) Preventif Gaya Hidup Klien tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol. 2. Nutrisi – Metabolik a) Suhu Tubuh - Keadaan kulit : Lembab 0 - Temperatur : 37.3 C b) Nutrisi Status Nutrisi - Karakteristik fisik : Turgor Baik - Penampilan umum : KU : sedang/sedang Sebelum sakit Kebiasaan makan 3 x sehari 1 porsi Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Kebiasaan minum 7 gelas/hari Jenis minuman Air putih, teh manis Makanan pantangan Tidak ada Minuman pantangan Tidak ada Selera makan Baik
Selama sakit 3 x sehari ¼ porsi Sesuai diit 5 gelas/hari Air putih, teh manis Tidak ada Tidak ada Kurang
3. Pola Eliminasi a) BAK Kebiasaan BAK +6 x sehari +4 x sehari Warna Kuning jernih Kuning Kelancaran Baik/lancar Baik/lancar Faktor yang mempengaruhi BAK klien adalah jenis makanan atau minuman dan jumlah cairan yang masuk. b) BAB Kebiasaan BAB 1 x sehari 2 x sehari Konsistensi Lunak Agak keras Kelancaran Baik Baik Warna Kuning tengguli Kuning kecoklatan Faktor yang mempengaruhi BAB klien adalah jenis makanan dan mobolisasi fisik. 4. Aktivitas dan latihan a) Sebelum Sakit Klien melaksanakan aktivitas dengan baik, baik sebagai istri maupun sebagai anggota keluarga dan masyarakat. b) Selama sakit Mobilisasi klien selama sakit berkurang kerena klien merasa pusing, klien hanya tiduran. Sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga. c) Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Muka : Lesu, terdapat lepuhan luka Ranbut : Bersih, hitam tidak rontok Telinga : Bersih tidak ada om dan serumen, pendenga ran baik Hidung : Tidak ada polip dan epitaksis 6
2.
3.
4.
1. 2.
3.
Mata : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal Dada : Simetris, gerakan dada normal Perut : Terdapat lepuhan luka bakar Kulit : Bersih, terdapat luka, turgor jelek Kuku : Bersih, pendek Ekstrimitas Atas : Baik, terpasang infus sebelah kiri Ekstrimitas bawah : Baik, tidak ada odem dan Varises Palpasi Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Abdomen : Nyeri pada kulit perut Ekstrimitas : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur Perkusi Dada : Tidak ada krepitasi Perut : Tidak kembung Auskultasi Dada : Bunyi jantung normal Abdomen : Peristaltik baik d) Pernafasan Jalan Nafas Bersih tidak ada sumbatan Respon Serebral - Kesadaran : Compos Mentis - Orientasi ruangan dan fasilitas baik Sirkulasi dan Pernafasan - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Pernafasan : 18 X/menit - Nadi : 84 X/menit - Suhu tubuh : 37,30 C
5. Pola Istirahat dan Tidur Kebiasaan tidur
Malam + 8 jam Malam + 4 jam seSiang hanya istirahat ring terbangun. Biasa. Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun Faktor yang mempengaruhi istirahat tidur klien adalah karena nyeri yang dialaminya dan lingkungan tempat klien dirawat
6. Pola Persepsi dan konsep diri a) Body Image Klien merasa tubuhnya jelek. b) Identitas Diri Karakter kepribadian klien baik dan tenang. c) Harga Diri Klien berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. 7. Pola Peran Hubungan – Sosial - Hubungan antar anggota keluarga cukup harmonis, begitu juga dengan masyarakat sekitarnya. Banyak tetangga, saudara klien yang menjenguk dan menunggu secara bergantian. - Klien dapat diajak kerjasama dalam prosedur tindakan perawatan dan pengobatan dengan tim kesehatan. - Status dalam keluarga klien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara. 8. Pola Kognitif – Persepsi Pola kognitif klien baik, dapat berespon dengan lingkungan sekitar.
7
9. Pola Seksual Klien berjenis kelamin perempuan dan belum pernah mengalami ganguan dengan alat reprodukasinya. 10. Pola Koping Toleransi Stres Klien dalam menghadapi suatu masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya. 11. Pola nilai Kepercayaan Klien dan keluarga beragama Islam, klien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh. III.
DATA PENUNJANG Therapy tanggal 20April 2003 -
IV.
V. No. 1.
2.
Infus NaCl 32 tetes/menit Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam Injeksi Orasic 100 gr/12 jam Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam
PENGELOMPOKAN DATA DATA SUBJEKTIF - Klien menga takan sakit bila berger ak. - Klien menga takan nyeri pada dearah luka baker. - Klien menga takan cemas terhad ap penyak itnya.
DATA OBJEKTIF - Luka baker dari perut ke kepala. - Klien menyeringai kesakitan. - Oedem pada daerah luka baker. - Terpasang infuse NaCl 32 tetes/menit - Luka masih basah, terdapat bula.
ANALISA DATA DATA PROBLEM DS : Klien mengatakan sakit bila Risiko kurangnya bergerak. volume cairan tubuh. DO : Odem pada daerah luka bakar ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32 tts/mnt.
ETIOLOGI Perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal.
DS: Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nya Kerusakan ujung daerah luka bakar. man nyeri – ujung saraf kulit DO: Klien menyeringai kesakitan, akibat luka bakar. oedema pada daerah luka bakar. Hilangnya lapisan 8
3.
VI.
DS:
Klien mengatakan cemas Potensial terhadap penyakitnya. infeksi DO: terdapat luka bakar di daerah perut ke kepala, luka masih basah, terdapat bula pada luka tersebut.
PERENCANAAN PERAWATAN No DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan Perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal, ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sakit bila bergerak. DO : Odem pada daerah luka baker ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32 tts/mnt.
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar, ditandai dengan : DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar. DO: Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.
3.ÿ ÿÿ ÿd dÿ ÿ3 ÿÿ ÿÿ bll kla str ow
RENCANA TUJUAN TINDAKAN Kekurangan volume cairan dapat diatasi setelah dikakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jqm, dengan criteria : - Volume cairan kembali normal. Tidak ada oedem
Klien dapat mengan tisipasi rasa nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria : - nyeri hilang atau berkuran g. - Klien Potensial terjadi infeksi merasa berhubungan dengan Hilangnya tenang. lapisan pelindung kulit sekunder dapat terhadap luka bakar ditandai Infeksi dicegah setelah dengan : DS: Klien mengatakan cemas dilakukan tindakan terhadap penyakitnya. DO: terdapat luka baker di daerah keperawatan perut ke kepala, luka masih selama 3x24 jam basah, terdapat bula pada luka dengan criteria : - Infeksi tersebut. tidak ada. - Luka kering/se mbuh. - Tidak ada perluasan luka karena infeksi. - Tidak terjadi peningka tan suhu tubuh. - Terbentu
9
terjadi pelindung kulit sekunder terhadap luka baker.
1. Moniyor KU dan TTV 2. Monitor pemasuka n dan pengeluar an. 3. Monitor cairan per infus 4. Anjurkan untuk banyak istirahat. 5. Anjurkan untuk minum 8 gelas per hari. 1. Kaji tingkat nyeri. 2. Atur posisi klien senyama n mungkin. 3. Alihkan perhatian klien 4. Kolabora si dengan dokter untuk pemberia n analgetik . 1. Kaji luka selama mengganti balutan. 2. Gunakan teknik sterillisasi saat merawat luka.. 3. Kaji adanya
TTD ÿÿdth Bÿÿÿ ÿÿÿs Widÿ ÿA3ÿ ÿÿÿof ÿÿÿÿtr paddl 108
k jaringan granulasi. 4.
5.
6. 7.
VII. N o 1
IMPLEMENTASI TGL JAM No. DX 20-05 2003
11.30
1
11.30
11.30 11.45 11.45
2
20-05 2003
12.00 12.00
2
12.15
20-05 2003
10.00 10.00 10.00 10.20 11.00
12.30
3
RESPON KLIEN
S: 36,5 o C N: 92 x/mnt Rr : 20 x/mnt Td: 110/80 mmHg 2 Monitor Klien minum pemasukan dan 1500 cc gelas / pengeluaran. hari. Infus lancar 32 3. Monitor cairan per tts/ mnt. infus Klien tenang
1. Moniyor KU dan TTV
4. Menganjurkan untuk banyak istirahat. 5. Menganjurkan untuk minum 8 gelas per hari. 1. Mengkaji tingkat nyeri. klien 2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin. 3. Mengalihkan perhatian klien
12.15
3
JENIS TINDAKAN
sepsis, perubahan neurology. . Bersihkan luka dengan larutan steril. Observasi luka : purulen Pemberian antibiotic. Memberit ahukan pada keluarga tentang perawatan lanjut di rumah.
Klien mengangguk. Klien merasa nyaman. Klien mau diajak ngobrol. Injeksi novalgin 0,3 ( extra ).
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik Kondisi luka untuk pemberian analgetik. masih basah. Sterilisasi 1. Mengkaji luka selama terjaga. mengganti balutan. Suhu 37oC. 2. Menggunakan teknik sterillisasi saat merawat luka.. Luka tetap 3. Mengkaji adanya sepsis, bersih. perubahan neurology.. Purulen tidak 4. Membersihkan luka dengan ada. larutan steril. Drainase (-) 5. Mengobservasi luka : purulen Injeksi drainase. Ampicilin 1 gr/8 jam 6. Memberikan antibiotic. Cimetidhim 1
10
TTD
amp/8jam Orasic 100 gr / 8jam Gentamicin 80 gr /8jam Kuluarga mengerti tentang Prosedur 7. Memberitahukan pada keluarga perawatan luka. tentang perawatan lanjut di rumah.
13.00
VIII. EVALUASI No. TGL JAM
No. DX
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
1.
20-05 2003
14.00
1
S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Oedema mulai berkurang pada daerah luka bakar, infuse NaCl aff, klien minum 2000 cc gelas/hari. A : Masalah teratasi P : Pertahankan mondisi klien agar tetap stabil.
2.
20-05 2003
14.10
2
S : Klien mangatakan nyeri mulai berkurang. O: Klien tampak tenang. A: Masalah belum taratasi P: Lanjutkan rencana tindakan no. 1,2, 4
3.
20-05 2003
14.30
3
S: Klien mengatakan kulit agak bersih O: Luka belum kering. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan rencana tindakan no. 2, 4, 6, 7
IMPLEMENTASI II N TGL JAM No. o DX 1
21-05 2003
09.00
JENIS TINDAKAN
2
1. Mengkaji tingkat nyeri. Klien
09.16
21-05 2003
10.00
3
2. Menggunakan teknik sterillisasi saat merawat luka.. 4. Membersihkan luka dengan larutan steril. 6. Memberikan antibiotic. 7. Memberitahukan pada keluarga tentang perawatan lanjut di rumah.
10.00
12.00
EVALUASI II No. TGL 1.
21-05 2003
2.
21-05
minum
Kondisi luka kering. Strerilitas terjaga. Injeksi masuk. Keluarga mengerti tentang prosedur perawatan luka.
JAM
No. DX
CATATAN PERKEMBANGAN
14.0 0
1
S : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang. O : Klien tenang. A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi klien agar tetap stabil
2
S : Klien mengatakan kulitnya bersih.
11
TTD
Klien merasa nyaman Klien tenang
2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk Klien pemberian analgetik untuk obat. pemberian analgetik.
12.30
2
RESPON KLIEN
PARAF
2003
14.0 0
O : Luka kering A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi klien agar tetap stabil
Mengetahui, Kepala Ruang Melati
Agus Sri Hartati, AMK
12
