KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER:
DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR SOETOMO SURABAYA
A. KONS KONSEP EP PENY PENYA AKIT KIT 1. Pengertian Penyakit jantung rematik (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993). Mitral stenosis adalah penyakit jantung yang ditandai adanya kerusakan pada katup jantung sebagai akibat infeksi streptococcus beta hemolitik grup A (Pratanu Sunoto, 1990). 2. Resiko dan insidensi Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa setiap tahunnya, khususnya pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit pada daerah dengan udara dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan gizinya kurang memadai. 3.
Patofisiologi Infeksi organisme streptococcus hemolitik-b grup A Luka pada tenggorokan tonsil pharing telinga tengah Organisme melepas endotoksin (protein antigen) Χ antibodi, antifibrinolysin, antifibrinolysin, antistreptolysin-O antistreptolysin-O (ASO). Reaksi hipersentivitas/autoimun hipersentivitas/autoimun
Persendian Peradangan pada membran sinovial
Bengkak, nyeri.
Kulit
Jantung
SSP
Peradangan kulit dan jaringan subkutan
tanda gerakan involunter, ireguler, kelemahan otot
Bercak kemerahan, Nodula subkutan sekitar tulang Intoleran aktifitas Peradangan dna pembentukan jaringan parut pada katup-katup jantung (mitral dan stenosis) Sel-sel retikuloendotelial, sel-sel plasma, limfosit
Aschoff
Produksi meningkat menumpuk di sekeliling nekrosis
body
menutup katup.
Stenosis (penutupan katup terutama mitral dan stenosis) Pengisian ventrikel kiri (LVEDP menurun) Proses I: Cardiac output menurun
Arcus aorta (body reseptor/baroreseptor) volume dan tekanan menurun Merangsang medula oblongata Sistem saraf simpatis meningkat
Jantung
Paru
Pembuluh darah
GI tract
Kulit
Kompensasi saraf simpatis: Penumpukan darah Vasokonstriksi HCl meningkat kel.keringat meningkat HR, kontraktilitas meningkat (berdebar) LAEDP meningkat Metabolisme turun Peristaltik turun diaporesis Ggn irama jantung Kongesti vena pulmonal Akral dingin Akumulasi gas meningkat Aliran turbulensi Proses perpindahan cairan konstipasi, mual Timbul emboli Karena perbedaan tekanan Timbul oedem Gangguan fungsi alveoli (ronchi, rales, tachipnea, PCO2 turun)
12. Resiko kerusakan integritas kulit 10.Ggn 10.Ggn pemenuhan nutrisi 11.Resiko ggn eleminasi alvi Ggn rasa nyaman (nyeri)
1.Gangguan rasa nyaman (nyeri) 9.Perubahan perfusi jaringan 2.Koping individu tidak efektif 3.Kurang pengetahuan 5.Resiko kelebihan volume cairan 4.Perubahan penampilan 6.Resiko kerusakan pertukaran gas 7.Pola nafas tidak efektif 8.Ansietas
Proses II: Cardiac output menurun
Otak
Jantung
Hipoksia
iskemik, chest pain
Pusing
infark
pengaruh ke organ
Ginjal GFR oliguri/anuri
Ekstremitas
parenkhim ginjal ARF
metab.anaerob
GI tract hipoksia duodenal (absorbsi ion H)
ATP turun (2 ATP) as.laktat Penumpukan ion H
Desak darah
nekrosis
cepat lelah, lemah Mukosa lambung Iritasi lambung
Gangguan perfusi jaringan 13.Gangguan eleminasi urine 15. intolerans aktifitas 14. Resiko kurang volume cairan tubuh 16.Resiko trauma 17.Gangguan pemenuhan ADL Gangguan rasa nyaman (nyeri) Gangguan pemenuhan nutrisi
Mekanisme terjadinya ALO: Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA
Forward failure Penurunan pengisian di LV
LAEDP Mengahalangi masuknya aliran ke LA dari vena pulmonalis Kongesti vena paru Kongesti kapiler paru Peningkatan PCP Menghalangi masuknya aliran dari RV ke arteri pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Peningkatan RVEDP dan peningkatan RAEDP Menghalangi masuknya cairan ke jantung melalui VCS dan VCI Venous return menurun
Kongesti di vena perifer.
(Pusdiknakes, 1993; Sunoto Pratanu, 1990)
4. Etiologi Organisme stretococcus hemolitik-b grup A. 5. Manifestasi Klinis Tabel kriteria Jones terhadap diagnosa d emam rematik: Manifestasi mayor Manifestasi minor • Cardistis (tidak berfungsinya katup • Demam mitral dan aorta, pulse meningkat • Althralgia waktu istirahat dan tidur). • Demam rematik atau penyakit
• •
•
•
6. a.
b.
c.
d.
jantung rematik Polyarthritis (panas, merah, bengkak pada persendian). • LED meningkat Erytema marginatum (kemerahan • C-reative protein (CRP) ++ pada batang tubuh dan telapak • Antistretolysin O meningkat tangan) • Anemia Nodula subcutaneous (terdapat • Leukositosis. pada permukaan ekstensor • Perubahan rekaman ECG persendian). memanjang, interval QT). Khorea (kelainan neurologis akibat perubahan vaskular SSP) Dengan adanya riwayat infeksi stretococcus.
(PR
Pengobatan dan perawatan Mengurangi peradangan dan rasa tidak nyaman 1) Aspirin sebagai analgetik dan antiinfluenza. 2) Antasida dan pengukuran kadar salisilat secara periodik cegah iritasi lambung akibat pemberian aspirin. 3) Kortison peradangan persendian berat. 4) Antibiotika (penicillin) mengurangi infeksi. Mencukupi kebutuhan istirahat 1) Anjurkan tirah baring sampai keadaan infeksi terlewati. 2) Cegah deformitas pada sendi yang mengalami peradangan. 3) Cegah kontaktur dengan latihan ROM. 4) Perawatan kulit. Mencukupi kebutuhan nutrisi 1) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat proses penyembuhan. Kebutuhan cairan cegah dehidrasi hati-hati pada oedem paru. 2) 3) Cegah konstipasi. Mencegah kekambuhan infeksi 1) Propilaksis antibiotika
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 7. Pengkajian Data fokus: a. Peningkatan suhu tubuh biasanya terjadi pada sore hari. b. Adanya riwayat infeksi saluran nafas. c. Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat, respirasi meningkat. d. Batuk non produktif. e. Epistaksis f. Nyeri abdomen g. Arthralgia h. Kelemahan otot i. Kehilangan nafsu makan j. Kehilangan berat badan k. Manifestasi khusus: 1) carditis: a) takikardia b) kardiomegali c) suara murmur d) perubahan suara jantung e) perubahan ECG (PR memanjang) f) Precordial pain g) Precardial friction rub 2) Polyarthritis a) Bengkak persendian, panas, kemerahan, nyeri tekan. b) Menyebar pada sendi lutut, siku, bahu, lengan. 3) Nodul subcutaneous: a) Bengkak pada kulit, teraba lunak. b) Muncul sesaat, pada umumnya langsung diserap. c) Terdapat pada permukaan ekstensor persendian 4) Khorea: a) Pergerakan ireguler pada ekstremitas, involunter. b) Involunter mimik wajah
c) d) e) f) 5) a) tangan.
b) c)
Gangguan bicara Emosi labil Kelemahan otot Ketegangan otot bila cemas, hilang bila istirahat. Eritema marginatum: Makula kemerahan umum pada batang tubuh dan telapak Makula dapat berpindah lokasi tidak permanen Makula bersifat non pruritus
8.
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner; refleks spasme otot pada dinding perut. b. Koping individu tidak efektif b/d krisis situasional; sistem pendukung tidak adekuat; metode koping tidak efektif. c. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b/d kurang pengetahuan; misinterpretasi informasi; ketrebatasan kognitif; menyangkal diagnosa. d. Perubahan penampilan peran b/d krisis situasional; proses penyembuhan; ragu-ragu akan masa depan. e. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan). f. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). g. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru. h. Ansietas b/d ancaman kehilangan/kematian; krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri (citra diri). i. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer; penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas. j. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup mitral. k. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d iritasi mukos lambung, mual dan muntah; anoreksia. l. Resiko gangguan eleminasi alvi b/d penurunan peristaltik usus; absorpsi cairan berlebih pada saluran cerna. m. Resiko gangguan integritas kulit b/d penekanan pada sirkulasi perifer (stasis vena); immobilisasi. n. Gangguan eleminasi urine b/d penurunan perfusi glomerulus; penurunan kardiak output. o. Resiko kurang v olume c airan t ubuh b/d penurunan kardiak output; penurunan filtrasi glomerulus. p. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan). q. Resiko trauma b/d penurunan kesadaran; penurunan psikomotorik. r. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan fisik.
9.
Diagnosa Keperawatan Utama Yang Akan Dibahas a. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. b. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer; penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas. c. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan). d. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan). e. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).
10.
Rencana Intervensi dan Rasional
a. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup mitral. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan. Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung. Rencana intervensi dan rasional: Intervensi Rasional Kaji frekuensi nadi, RR, TD Memonitor adanya perubahan • • secara teratur setiap 4 jam. sirkulasi jantung sedini mungkin. • Catat bunyi jantung. • Mengetahui adanya perubahan irama jantung. • Kaji perubahan warna kulit • Pucat menunjukkan adanya terhadap sianosis dan pucat. penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. • Pantau intake dan output setiap • Ginjal berespon untuk 24 jam. menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. • Batasi aktifitas secara adekuat. • Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. • Berikan kondisi psikologis • Stres emosi menghasilkan lingkungan yang tenang. vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. b. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat. Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan. Rencana intervensi dan rasional: Intervensi Rasional Monitor perubahan tiba-tiba atau • Perfusi serebral secara langsung • gangguan mental kontinu (camas, berhubungan dengan curah jantung, bingung, letargi, pinsan). dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik. • Observasi adanya pucat, • Vasokonstriksi sistemik sianosis, belang, kulit dingin/lembab, diakibatkan oleh penurunan curah catat kekuatan nadi perifer. jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. • Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), • Indikator adanya trombosis vena eritema, edema. dalam. • Dorong latihan kaki aktif/pasif. • •
Pantau pernafasan. •
•
•
Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine.
•
•
Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.
c. Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan). Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering. Rencana intervensi dan rasional: Intervensi Rasional • Kaji toleransi pasien terhadap • Parameter menunjukkan respon aktifitas menggunakan parameter fisiologis pasien terhadap stres aktifitas berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi dan indikator derajat penagruh kelebihan istirahat, catat peningaktan TD, kerja jnatung. dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. • Menurnkan kerja • Tingkatkan istirahat, batasi miokard/komsumsi oksigen , menurunkan aktifitas pada dasar nyeri/respon resiko komplikasi. hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat. • Batais pengunjung atau • Pembicaraan yang panjang sangat kunjungan oleh pasien. mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. • Kaji kesiapan untuk • Stabilitas fisiologis pada istirahat meningaktkan aktifitas contoh: penting untuk menunjukkan tingkat penurunan kelemahan/kelelahan, TD aktifitas individu. stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. • Dorong memajukan • Komsumsi oksigen miokardia aktifitas/toleransi perawtan diri. selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. • Berikan bantuan sesuai • Teknik penghematan energi kebutuhan (makan, mandi, menurunkan penggunaan energi dan berpakaian, eleminasi). membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. • Anjurkan pasien menghindari • Aktifitas yang memerlukan peningkatan tekanan abdomen, menahan nafas dan menunduk (manuver mnegejan saat defekasi. valsava) dapat mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia dengan peningaktan TD. • Jelaskan pola peningkatan • Aktifitas yang maju memberikan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi kontrol jantung, meningaktkan regangan duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan mencegah aktifitas berlebihan. dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
d. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal, Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan). Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima, tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih. Rencana intervensi dan rasional: Intervensi Rasional • Auskultasi bunyi nafas untuk • Mengindikaiskan edema paru adanya krekels. skunder akibat dekompensasi jantung. Catat adanya DVJ, adanya • Dicurigai adanya gagal jantung • edema dependen. kongestif.kelebihan volume cairan.
•
•
•
•
Ukur masukan/keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbnagan cairan.
Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal Pertahankan pemasukan total jantung. cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi • Memenuhi kebutuhan cairan tubuh kardiovaskuler. orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi Berikan diet rendah jantung. natrium/garam. • Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Delegatif pemberian diiretik. • Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. •
e. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat. Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal. Rencana intervensi dan rasional: Intervensi Rasional • Auskultasi bunyi nafas, catat • Menyatakan adanay kongesti krekels, mengii. paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. • Anjurkan pasien batuk efektif, • Membersihkan jalan nafas dan nafas dalam. memudahkan aliran oksigen. • Dorong perubahan posisi sering. • Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. Pertahankan posisi semifowler, Menurunkan komsumsi • • sokong tangan dengan bantal. oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. • Pantau GDA (kolaborasi tim • Hipoksemia dapat menjadi berat medis), nadioksimetri. selama edema paru. Berikan oksigen tambahan Meningkatkan konsentrasi oksigen • • sesuai indikasi. alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. • Delegatif pemberian diuretik. • Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas.
DAFTAR PUSTAKA Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12 , Buku kedokteran EGC, Jakarta. Sunoto Pratanu (1990), Penyakit Jantung Rematik, Makalah Tidak dipublikasikan, Surabaya Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4, Buku kedokteran EGC, Jakarta.
Wong and Whaley’s (1996), Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4 th Edi tion, Mosby-Year Book, St.Louis, Missouri.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2002
1.
PENGKAJIAN
Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 W IB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2002 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan.
tidak ada perubahan, istirahat
Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturut-turut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogram:
Keterangan: = laki-laki
= meninggal
= perempuan
= klien Ny.M
= tinggal dalam satu rumah.
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada Pusing Kram kaki Sakit kepala Palpitasi Clubing finger Suara jantung Edema Kapilari refill Lainnya 3.3 Persarafan Kesadaran GCS Kepala dan wajah Mata Sklera Konjunctiva Pupil Leher Reflek fisiologis Reflek patologis Pendengaran Penciuman
: taa : ++ bila berubah posisi ke duduk. : agak kemeng. : -: -:-: S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. : taa : 2 dtk. : --
: CM : E4V5M6 : dbn : anemis (-), sianosis (-). : putih : merah muda. : isokor : DVJ (-). : dbn : taa : dbn : dbn
Pengecapan Penglihatan Perabaan Lainnya
: dbn : dbn : dbn : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater . Lainnya : -3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik, keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -Lavement : -Lain-lain : -3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 4
5 4
Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang:dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik 3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa 3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O 3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn. 4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan:
harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa -
3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu. Pemeriksaan penunjang: 1. Tanggal 25 – 1- 2002 a. Pemeriksaan cairan pleura: 1) Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --). 2) Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75% 3) Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada kuman. b. Pemeriksaan DL: 1) Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 10 9 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42; GDA: 136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl 2) Elektrolit: Kalium: 3,81 meq/l; Na: 134 meq/l c. Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri, conus pulmonalis menonjol. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan. d. Pemeriksaan AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l; BE: - 7,5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99,7%. Kesimpulan: alkalosis metabolik. e. Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1. 2. Tanggal 26 – 1 – 2002 a. Pemeriksaan albumin: 3,37 g/dl. 3. Tanggal 29 – 1 - 2002 a. Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL; HB: 15,7 gr%; PCV: 47,8; trombo: 202x10 3/UL; LED: 22 mm/jam; diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. b. Pemeriksaan UL: Albumin:--, Reduksi: --; Urobilin: --; Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/--
c. Pemeriksaan AGD: PH: 7,563; PCO2: 29,2; PO2: 85; BE: 4,2; HCO3: 26,3 dengan saturasi O2 97,6%. d. Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer, pinggang jantung menonjol, gambaran double, contour tidak jelas. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis, tampak vaskularisasi paru menurun (sepi). Situs phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan, mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan.
Terapi: 1. tanggal: 25 – 1 – 2002 02: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 – 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1; ASA: 1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg. 2. Tanggal 29 – 1- 2002 Px: cek ulang DL, UL, BGA, thorak foto; Diet TKTP RG; )2 2lt/mnt; digoxin 0,25-0-0, spironolacton 50-0-0; Cefo inj 3x1 gr IV. 3. Tanggal 30 – 1- 2002 O2 3 lt/mnt; diet TKTP RG; IVFD RL 12 tts/mnt; inj Furosemid 2-2-0; spironolacton 50-0-0; digoxin 0,25-0-0, ASA 1x100 mg.
Analisa Data: Data S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Etiologi Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH.
Penurunan sirkulasi darah perifer.
Patofisiologi Stenosis pada katup mitral
Masalah Penurunan cardiac output.
Penurunan pengisian ventrikel kiri
Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel, sebagian kembali ke atrium.
Volume afterload menurun
Cardiac output menurun. Mitral stenosis
Gangguan perfusi jaringan.
Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun
Perfusi jaringan menurun Cepat lelah, akral dingin, lemah.
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis
Penurunan curah jantung.
Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP) asam laktat Perfusi jaringan menurun
Intolerans aktifitas.
metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 5 5 4 4
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.
Cepat lelah, akral dingin, lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu.
Penurunan venous return.
Mitral stenosis Backward failure
Resiko kelebihan cairan (perifer).
Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya; skala HARS: 6-7
Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alve oli.
Kongesti vena perifer. Cardiac output menurun
Kerusakan pertukaran gas.
Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis kongesti Timbul oedem gangguan fungsi alveoli.
Misinterpretas i informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Ansietas. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan
Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit
Bingung, kecemasan, gelisah.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,5 0C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik. 2. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH. 3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. 4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik. 5. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,5 0C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 5 5 4 4 6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya.
Rencana Tindakan Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,5 0C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG:RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik. Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. Tujuan jangka panjang : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. • Kaji frekuensi nadi, RR, TD • Memonitor adanya perubahan sirkulasi secara teratur setiap 4 jam. jantung sedini mungkin. 2. • Catat bunyi jantung. • Mengetahui adanya perubahan irama jantung. 3.
•
Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.
•
Pantau intake dan setiap 24 jam.
output
•
Batasi adekuat.
secara
•
Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.
4.
5. aktifitas
6.
Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. • Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. • Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. • Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. •
2. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH. Tujuan jangka pendek : Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. • Monitor perubahan tiba-tiba • Perfusi serebral secara langsung atau gangguan mental kontinu berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi (camas, bingung, letargi, oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau pinsan). emboli sistemik. 2. • Observasi adanya pucat, • Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh sianosis, belang, kulit penurunan curah jantung mungkin dibuktikan dingin/lembab, catat kekuatan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. nadi perifer. 3. • Kaji tanda Homan (nyeri • Indikator adanya trombosis vena dalam. pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema. 4. • Dorong latihan kaki • Menurunkan stasis vena, meningkatkan aktif/pasif. aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. 5. • Pompa jantung gagal dapat mencetuskan • Pantau pernafasan. distres pernafasan. Namun dispnea tibatiba/berlanjut menunjukkan komplikasi 6. tromboemboli paru. • Kaji fungsi GI, catat • Penurunan aliran darah ke mesentri dapat anoreksia, penurunan bising mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan usus, mual/muntah, distensi peristaltik. 7. abdomen, konstipasi. • Pantau masukan dan • Penurunan pemasukan/mual terusperubahan keluaran urine. menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.
3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Tujuan jangka pendek : Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis.
Tujuan jangka penjang : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. Kriteria hasil : balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima, tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. • Auskultasi bunyi nafas • Mengindikaiskan edema paru skunder untuk adanya krekels. akibat dekompensasi jantung. 2. • Catat adanya DVJ, adanya • Dicurigai adanya gagal jantung edema dependen. kongestif.kelebihan volume cairan. 3. Ukur masukan/keluaran, Penurunan curah jantung mengakibatkan • • catat penurunan pengeluaran, gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan sifat konsentrasi. Hitung penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan keseimbnagan cairan. positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. 4. • Pertahankan pemasukan • Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang total cairan 2000 cc/24 jam dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada dalam toleransi kardiovaskuler. adanya dekompensasi jantung. 5. • Berikan diet rendah • Na meningkatkan retensi cairan dan harus natrium/garam. dibatasi. 6. • Delegatif pemberian • Mungkin perlu untuk memperbaiki diuretik. kelebihan cairan.
4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH. Tujuan jangka pendek : perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. Tujuan jangka penjang : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil : sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. • Auskultasi bunyi nafas, • Menyatakan adanaya kongesti catat krekels, mengii. paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. 2. • Anjurkan pasien batuk • Membersihkan jalan nafas dan efektif, nafas dalam. memudahkan aliran oksigen. 3. • Dorong perubahan posisi • Membtau mencegah atelektasis dan sering. pneumonia. 4. • Menurunkan komsumsi • Pertahankan posisi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi 5. semifowler, sokong tangan paru maksimal. dengan bantal. • Hipoksemia dapat menjadi berat selama 6. Pantau GDA (kolaborasi tim edema paru. • medis), nadioksimetri. • Meningkatkan konsentrasi oksigen • Berikan oksigen tambahan alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan 7. sesuai indikasi. hipoksemia jaringan. • Menurunkan kongesti alveolar, Delegatif pemberian meningkatkan pertukaran gas. • diuretik. 5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,5 0C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5 4 4 Tujuan jangka pendek : penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. Kriteria hasil : menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. • Kaji toleransi pasien • Parameter menunjukkan respon fisiologis terhadap aktifitas menggunakan pasien terhadap stres aktifitas dan indikator parameter berikut: nadi 20/mnt di derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. 2. • Tingkatkan istirahat, batasi • Menurnkan kerja miokard/komsumsi aktifitas pada dasar nyeri/respon oksigen , menurunkan resiko komplikasi. hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat. 3. Batais pengunjung atau • Pembicaraan yang panjang sangat • kunjungan oleh pasien. mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. 4. • Kaji kesiapan untuk • Stabilitas fisiologis pada istirahat penting meningaktkan aktifitas contoh: untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. 5. • Dorong memajukan • Komsumsi oksigen miokardia selama aktifitas/toleransi perawtan diri. berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. 6. • Berikan bantuan sesuai • Teknik penghematan energi menurunkan kebutuhan (makan, mandi, penggunaan energi dan membantu berpakaian, eleminasi). keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 7. • Anjurkan pasien • Aktifitas yang memerlukan menahan nafas menghindari peningkatan dan menunduk (manuver valsava) dapat tekanan abdomen, mnegejan mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah saat defekasi. jantung, takikardia dengan peningaktan TD. 8. • Aktifitas yang maju memberikan kontrol • Jelaskan pola peningkatan jantung, meningaktkan regangan dan mencegah bertahap dari aktifitas, contoh: aktifitas berlebihan. posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya, skala HARS 6-7. Tujuan jangka pendek : Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Tujuan jangka penjang : Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan.
Kriteria hasil : Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan, klien tenang, istirahat cukup, klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Identifikasi dan ketahui • Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam • persepsi pasien thd berbagai derajat selama beberapa waktu dan ancaman/situasi. Dorong dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, takut 2. dll. • Cemas/takut diindikasikan dapat • Catat adanya gelisah, meningkatkan respon saraf simpatis dan menolak atau menyangkal (afek memperberat beban kerja jantung. 3. tak tepat atau menolak program • Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi medis). denagn sikap tenang dari petugas serta • Mempertahankan penjelasan yang jujur dapat mengurangi 4. kepercayaan pasien (tanpa kecemasan. keyakinan yang salah). • Pasien mungkin tidak menunjukkan • Kaji tanda verbal/non verbal masalah secara langsung, tetapi kata-kata dan 5. kecemasan. tindakan dapat menunjukkan rasa marah, gelisah. • Terima tetapi jangan beri • Menyangkal unutk beberapa saat dapat penguatan terhadap penolakan. menguntungkan karena menghilangkan 6. kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. • Orientasikan klien/keluarga • Perkiraan dan informasi dapat thd prosedur rutin dan aktifitas. menurunkan kecemasan pasien. 7. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. • Jawab pertanyaan dengan • Informasi yang tepat tentang situasi 8. nyata dan jujur. Berikan menurunkan kecemasan, membantu informasi konsisten, ulangi bila pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. perlu. • Penyimpanan energi dan meningkatkan 9. • Berikan periode istirahat, kemmapuan koping. lingkungan tenang, kurangi rangsang eksternal. • Peningkatan kemandirian dari pasien dan • Dorong kemandirian, keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan perawatan diri, libatkan keluarga kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif dalam perawatan. secara aktif.
D. Implementasi Keperawatan Tgl/jam 28-1-2002 08.00 WIB
No Dx.
Implementasi •
2
2
09.00 WIB
3,5
09.15 WIB
3,5 4,5
•
•
• •
Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi.
Memberi inj: Furosemid 2 amp.dan Ampi 1 gr. Memberi minum klien.
Evaluasi •
Klien kooperatif.
•
Klien mengatakan masih terasa sesak nafas, kaki terasa kemeng, badan lemah, pusing bila duduk. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam, nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi, minum ½ gelas). Reaksi alergi (-)
•
•
dan
keluarga
•
09.30 WIB
Memberi fowler
posisi
semi
•
5 1,2,3,4
10.00 WIB
•
•
Merapikan tempat tidur klien.
• •
Melakukan pemeriksaan
•
fisik.
1,2,3 12.00 WIB
12.30 WIB
4,5
•
13.00 WIB 3,5,6
• • •
13.30 WIB
1,2,3,4
•
29-1-2002 07.30 WIB
•
S: 37,50C; TD: 150/100 mmHg; N: 88 x/mnt; RR: 24 x/mnt; HR: 72 x/mnt.
•
Makan habis ½ porsi, mual (-), minum 100 cc. Obat oral sudah dimun, mual (-).
Mengukur vital sign.
1,2 Membantu memberi makan dan minum. Memberi obat oral Dogoxin 0,25 mg. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing, buang air besar, muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Observasi klien.
Minum habis 100 cc. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. Tempat tidur klien rapi dna bersih. Anemis (-), sianosis (-), DVJ (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di seluruh lapang jantung, rales (-), atrial fibrilasi minimal, Tanda Homan (-), tanda oedem (-).
•
•
Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan, klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan.
•
Klien tidur, gelisah (--).
1,2,3
•
Menanyakan klien pagi ini.
keadaan
•
Klien mengatakan sesak masih, tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas, mual muntah (--), pusing (--).
1,2,3
•
Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang, keadaan istirahat kemarin, makan/minum dan bab.
•
08.00 WIB
5
•
08.15 WIB
5
Merapikan tt dan lingkungan pasien. Membantu makan/minum
Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan klien mengatakan mengerti. Tt bersih dan rapi.
1,2 09.00 WIB
1,2,3,4
3,5 09.30 WIB 2,6 10.00 WIB 11.00 WIB
3,5
• • •
• •
•
Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg. Mengukur vital sign.
Memberi ijn: Furosemid 2 amp, Cefo 1 gr. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. Memberi posisi duduk di
• • •
•
• •
Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc. Obat oral sudha diminum. S: 370C; N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt; TD: 120/80 mmHg, HR: 80 ireguler. Reaksi alergi (--). Klien mengatakan sudah lebih tenang, dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.
11.30 WIB
1,2,3,4,5
tt.
•
Melakukan pemeriksaan
•
•
fisik.
12.00 WIB
1,2
12.30 WIB 13.00 WIB
1,2,3 3,5
13.30 WIB
1,2,3,4
13.30 WIB
6 3,5
14.00 WIB
1,2,3,4
• • • • •
• •
•
30-1-2002 14.30 WIB
15.00 WIB 15.30 WIB
2
•
2,6
•
3,5 1,2,3,4
Melakukan ECG. Mengobservasi klien. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign.
Membatasi pengunjung. Mengatur posisi tidur klien.
•
•
S: 36,80C; N: 84 x/mnt, RR: 24 x/mnt; TD: 110/80 mmHg; HR: seirama nadi perifer, ireguler.
•
Klien berbaring dalam posisi semi fowler, sesak (-). Klien tidur, gelisah (-), CM: 750 cc; CK: 800 cc.
•
Observasi klien. Menanyakan klien hari ini.
•
keluhan
Mengkaji psikologis klien.
•
•
• • •
Memberi minum. Mengukur vital sign.
•
•
16.00 WIB
16.00 WIB
3,5
5
16.15 WIB
3,5
17.30 WIB
3,5
19.30 WIB
31-1-2002 07.30 WIB
•
•
• •
5
•
1,2,3,4
•
2
•
Memberi posisi bersandar di tt.
duduk
Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif.
Memberi inj Furo 2 amp, Cefo 1 gr. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. Observasi klien
Menanyakan keadaan klien hari ini, keadaan istirahat tidur kemarin, makan/minum.
Klien berbaring dalam posisi duduk, sesak (--). Anemis (-), sianosis (-), oedem tungkai (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di sebagian besar lapang jantung, rales (-), peristaltik abdomen baik. ECG: PR memanjang: 0,32”, ST elevasi pada LII, QT 0,24”. Klien tidur. Makan habis ½ porsi, minum 100 cc, muntah (-).
•
•
•
klien mengatakan sesak berkurang, O2 sudah tidak terpasang terus-menerus, mual muntah (-), pusing berkurang, istirahat tidur cukup. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. Klien terlihat tenang, gelisah (--). Klien minum 100 cc. S: 36,20C; TD: 110/60 mmHg; RR: 20 x/mnt; N: 88 x/mnt ireguler. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. Reaksi alergi (--).
•
Makan habis ½ poris, minum 200 cc; mual muntah (--).
•
Klien tenang, gelisah (--), sesak (--), CM: 1400 cc; CK: 1100 cc.
•
Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah, makan minum baik, mual muntah (-), pusing (-), sesak sudah berkurang.
07.45 WIB
5
•
08.00 WIB
3,5
•
1,2
•
08.30 WIB 09.00 WIB
3,5 1,2,3,4 2,6
10.00 WIB
5,6 11.30 WIB
Merapikan meja, tt dan lingkungan klien. Membantu menyiapkan makan/minum. Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg. Memberi minum klien. Mengukur vital sign.
•
Menanyakan perasaan saat ini.
keadaan
•
Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap.
•
• •
•
•
• • •
•
TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc. Obat oral sudah diminum. Minum 100 cc. S: 36,10C; N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; TD: 110/60 mmHg; HR: seirama nadi perifer ireguler. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan.
E. Evaluasi Keperawatan. No 1.
Diagnosa Keperawatan Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Evaluasi S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang, badan masih terasa lemah, kemeng pada kaki sudah berkurang, klien merasa lebih nyaman. O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales (-), S: 36,1 0C; N; 80 x/mnt; TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1
2.
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB. Gangguan perfusi jaringan b/d S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah penurunan sirkulasi darah perifer. berkurang, pusing (-). Data penunjang: O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi S: Klien mengatakn kakinya terasa perifer ireguler, klien dapat duduk bersandar kemeng, pusing bila berubah posisi. tanpa pusing, klien tenang. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: A: masalah belum teratasi 24; alkalosis metabolik, P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII.
3.
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas,
S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang, klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman, duduk bersandar tanpa pusing. O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, Klien tenang, dapat duduk
tidak hilang dengan istirahat, pusing bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. bila berubah posisi. A: Masalah belum teratasi O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. 4.
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang, istirahat (perpindahan cairan ke dalam area tidur dapat dengan nyaman, kaki sudah tidak interstitial/alveoli). kemeng lagi. Data penunjang: O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi S: Klien mengatakan nafas terasa perifer ireguler, akral hangat dan kering, klien dapat sesak tidak hilang dnegan istirahat, berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan badan terasa lemah, kaki terasa pusing. kemeng. A: Masalah teratasi O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, P: -TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: PR memnajang 0,32”; QT 0,24”, ST elevasi pada LII.
5.
Tgl. 31-1-2002, pukul 11.00 WIB. Intoleran aktifitas b/d penurunan S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan, curah jantung. pusing (-), klien mengatakan sudah dapat duduk Data penunjang: tanpa dibantu. S: Klien mengatakan badan terasa O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu, TD: lemah, kaki terasa kemeng, 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi nafas terasa sesak, pusing bila perifer ireguler, klien tenang, kooperatif. berubah posisi. A: masalah belum teratasi O: Pemenuhan kebutuhan klien P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32” QT 0,24”, ST elevasi pada LII, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 5 5 4 4
6.
Tgl. 30-1-2002, pukul 19.00 WIB. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya.HARS: 5-6
S: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dnegan penjelasan yang diberikan, berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan. O: klien mau makan makanan yang disediakan dan habis ¾ porsi, klien mau berlatih menggerakkan kaki secara aktif, berubah posisi sesering mungkin. A: masalah teratasi. P;--
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 - 31 JANUARI 2002
( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi di Ruang Penyakit Jantung, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
Oleh:
Gadur Blasius NIM 019930104 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Dengan judul: ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 - 31 JANUARI 2002
Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus
Di Ruang Penyakit Jantung, RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tanggal
Pembimbing Akademik,
Sari Lutfiyah, S. Kp
NIP.
01 Februari 2002
Pembimbing Ruangan,
Obet Sugiyono, S.KM
NIP.
