ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULUSKELETAL PADA KASUS FRAKTUR HUMERUS SINISTRA DI RUANG IBS RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Tanggal masuk ruang IBS
: 21 Mei 2014
Jam masuk ruang IBS
: 10.00 Wita
Tanggal pengkajian
: 21 Mei 2014
I. PRE OPERASI
A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama
: Tn “G”
Umur
: 16 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/ bangsa
: Sasak/ Indonesia
Pekerjaan
: Pelajar
Status perkawinan : belum kawin Alamat
: Cakranegara
Tgl masuk MRS : 19 Mei 2014 Diagnosa medis
: Fraktur humerus sinistra
No. RM
: 102630
Ruang rawat
: Kemuning
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn “H”
Umur
: 39 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat
: cakranegara
Hub. dengan klien : kakak (saudara)
2. PEMERIKSAAN a. Primary Survey 1) Airway Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak terdengar suara tambahan seperti ronchi atau whezing. 2) Breating Gerakan dada tampak simetris, irama nafas normal, pola pernafasan teratur, tidak ada gangguan pada pernafasan. 3) Circulation TTV = TD : 110/70 mmHg N
: 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt S : 36,7 oC Tidak tampak sianosis, CRT < 2 detik , tidak ada perdarahan 4) Disability Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
: Sedang
GCS
: E4 V5 M2
Refleks cahaya baik. b. Secondary 1) Keluhan utama : klien mengeluh kurang mengetahui tentang kondisinya 2) Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan mengalami patah tulang karena kecelakaan sepeda motor, Klien mengeluh nyeri pada tangan sebelah kanan, nyeri dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri timbul terutama saat bergerak, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (0-10), klien dianjurkan untuk operasi, klien juga mengatakan cemas dan kurang tahu mengenai tindakan dengan tindakan operasi yang akan dilakukan. 3) Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini. Klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
4) Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
5) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Menurut Gordon modifikasi Virginia handerson a) Pola Respirasi Sebelum Sakit
: Klien mengatakan tidak pernah pernah mengalami gangguan pernafasan seperti sesak nafas.
Saat Sakit
:
Klien
mengatakan
tidak
mengalami
gangguan
pernafasan seperti sesak nafas atau gangguan pernafasan lainnya. RR : 20 x/menit, suara nafas vesikuler. b) Pola Nutrisi Sebelum sakit
: Klien mengatakan makan 3 x sehari, menghabiskan porsi 1 piring penuh dengan menu nasi, sayur dan lauk seadanya.
Saat sakit
: Klien mengatakan makan 3 x sehari dengan memakan makanan yang disediakan oleh rumah sakit dan klien menghabiskan makanannya.
c) Pola Eliminasi Sebelum sakit
: Klien mengatakan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan berbau khas feses. BAK 3-4 x/hari dengan konsistensi encer, warna kuning dan berbau khas urine.
Saat sakit
: Klien mengatakan BAB dan BAK lancar, klien mengatakan selama sakit klien memakai pampers sehingga BAB dan BAK semuanya tertampung di pampers.
d) Pola Personal Hygiene Sebelum Sakit
: Klien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan sabun gosok gigi 2 kali sehari dan shampoan 2 kali seminggu.
Saat Sakit
: Klien mengatakan hanya dibersihkan badannya oleh keluarganya dengan cara dilap menggunakan air hangat 2 x sehari.
e) Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit
: Klien mengatakan tidur ± 8 jam/hari dari jam 21.0005.00 Wita, setelah sholat subuh klien bersiap-siap untuk berangkat kerja dan klien tidak ada gangguan tidur seperti insomnia.
Saat Sakit
: Klien mengatakan kebutuhan istirahat tidurnya cukup dan klien tidak merasa terganggu walaupun sesekali klien terbangun jika nyeri pada lengan kirinya.
f) Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum Sakit
: Klien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi tubuhnya.
Saat Sakit
: Klien mengatakan tidak nyaman karena nyeri pada tulang tangan kirinya yang patah yang sewaktu-waktu timbul dan klien juga merasa tidak nyaman karena tangan kanannya terasa berat jika digerakkan, klien tampak kesulitan saat mengangkat atau menggerakkan tangan kanannya, tampak terpasang elastic perban tangan kanannya, klien tampak meringis kesakitan jika nyeri timbul.
g) Mempertahankan suhu tubuh Sebelum Sakit
: Klien mengatakan tidak ada masalah pada suhu tubuhnya
Saat Sakit
: Klien mengatakan tidak ada masalah pada suhu tubuhnya S: 36,7oC
h) Kebutuhan Spiritual Sebelum Sakit
: Klien mengatakan selalu mengerjakan shalat 5 waktu dan berdoa.
Saat Sakit
: Klien mengatakan mngerjakan shalat 5 waktu dengan posisi tidur, klien berdoa untuk meminta kesembuhannya.
i) Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum Sakit
: Klien mengatakan biasanya melakukan aktivitas sebagai pelajar setiap harinya tanpa ada gangguan, klien pulang sekolah siang hari.
Saat Sakit
: Klien mengatakan tidak bisa bekerja karena kondisinya yang sakit dan klien hanya bisa terbaring ditempat tidur, ADL dibantu oleh perawat dan keluarganya.
j) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Sebelum Sakit
: Klien adalah seorang perokok, klien mengatakan minum kopi tiap pagi dan klien tidak minum-minuman yang beralcohol.
Saat Sakit
: Klien mengatakan selama sakit dan dirawat klien tidak pernah merokok dan minum kopi.
6) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala Bentuk kepala lonjong, warna rambut pendek, hitam, lurus dan tebal, tidak ada kotoran kepala (ketombe), dan tidak ada lesi/ luka, Tidak ada benjolan, tidak ada kerontokan rambut, tidak ada nyeri tekan b) Wajah Muka simetris, tampak meringis dan berkeringat, tidak ada edema c) Mata Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, pupil isokor, palpebra utuh, mata tampak segar dan penglihatan baik serta tidak ada penggunaan kaca mata, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. d) Hidung Bentuk simetris, tidak ada perdarahan (epistaksis), secret, polip, luka, dan peradangan, septum nasi utuh, serta indera penciuman baik, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. e) Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran cairan dari lubang telinga, tidak tampak serumen, tidak ada luka, indera pendengaran masih baik dan tidak ada penggunaan alat bantu dengar, tidak
ada nyeri tekan pada telinga bagian belakang (mastoideus), tidak teraba massa. f)Dada Bentuk dada simetris, tidak terdapat tarikan dinding dada, tidak ada jejas trauma, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, gerakan dinding dada simetris, perkuasi dada dan paru terdengar sonor, auskultasi dada dan paru terdengar vasikuler, suara jantung terdengar S 1 S 2 tunggal regular, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi. g) Abdomen Tidak ada asites, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada distensi, bising usus 12 x/menit h) Genitalia Tidak terpasang kateter i) Ekstremitas Tidak ada luka dan fraktur pada kedua kaki, tampak tangan kiri edema, terdapat fraktur ditangan kiri, kekuatan otot
2
5
5
5
3. Terapi a. RL drip keterolak 20 tpm, 4 flas b. O2 2 liter c. Inj Vomecran 1 amp d. Inj Spinal 2 amp e. Lidodex 1 amp f. Ephictine 1 amp g. Lutonolone 2 amp h. Atropan sulfat 1 amp i. Neostimin 0,5 mg/ml 1 amp j. Pethindin 50 mg/ml 1 amp k. Tracrium 1 amp l. Propofel 1 amp m. Keterolak 2
4. Pengkajian Pre Operatif a.
Penyakit yang diderita
: Fraktur humerus sinistra
b.
Keadaan umum
: Sedang
c.
Kesadaran/ GCS
: Compos mentis/ E4V5M3
d.
TTV
: TD = 110/80 mmHg Nadi = 80 x/menit RR
= 20 x/menit
Suhu = 36,7 ˚C e.
Pernapasan
: Spontan
f.
Surat ijin operasi
: Ada, ditanda tangani oleh anak klien
g.
Gigi palsu, cat kuku, perhiasan : Tidak ada
h.
Kateter
i.
Hasil laboratorium tanggal 20 mei 2014
: Tidak terpasang
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Normal
WBC
12,80 +
10^3/uL
5,00-10,00
NEU
6,28
10^3/uL
2,00-7,50
LYMPH
4,72 +
10^3/uL
1,30-4,00
MON
0,96 +
10^3/uL
0,15-0,70
EO
0,58 +
10^3/uL
0,00-0,50
BAS
0,26 +
10^3/uL
0,00-0,15
NEU%
49,1
%
40,0-75,0
LYM%
36,9
%
21,0-40,0
MON%
7,5 +
%
3,0-7,0
EU%
4,5
%
0,0-5,0
BAS%
2,0 +
%
0,0-1,5
RBC
4,11
10^3/uL
4,00-5,00
HGB
12,5
g/dL
12,0-16,0
HCT
38,0
%
36,0-48,0
MCV
92,6
fL
76,0-96,0
MCH
30,4
pg
27,0-32,0
MCHC
32,9
g/dL
30,0-35,0
RDWsd
35,6 -
fL
46,0-59,0
RDWcv
12,4
%
-
PLT
337
10^3/uL
150-400
PCT
0,21
%
-
MPV
6,3
fL
8,0-15,0
PDWsd
17,1
fL
-
PDWcv
37,0
%
-
j.
Hasil rotgen
: Ada
k.
Persiapan kulit dicukur
: Sudah tercukur diruangan
l.
Persediaan darah
: Ada, 4 Kolf
m.
Infus RL
: 20 tpm
n.
Pengetahuan persiapan pembedahan Klien mengatakan cemas, gelisah dan takut
o. Pengalaman masa lalu Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. p. Kesiapan psikologis Klien mengatakan hanya bisa berdoa dan menyerahkan kepada tuhan semoga operasi yang akan dilakukan berhasil walaupun masih ada rasa cemas yang dialami klien q. Pengobatan yang mempengaruhi kerja obat anastesi Tidak ada obat yang mempengaruhi kerja obat anastesi r. Riwayat alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan s. Status nutrisi Klien mengatakan masih puasa t. Obat yang telah diberikan
: Keterolac 2 Amp untuk mengurangi nyeri
u. Penkes yang telah dilakukan : Memberikan informasi tentang penyakitnya
B. Diagnosa Keperawatan a. Analisa data
Symptom Ds : klien dan keluarganya mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialami dan bertanya-tanya tentang operasinya Do : Klien tampak gelisah
Etiologi Fraktur Femur
Tindakan operasi
Kurang informasi
Problem Kurang pengetahuan tentang tindakan oprasi yang akan dilakukan
b. Rumusan diagnose Kurang pengetahuan tentang tindakan oprasi yang akan dilakukan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan klien dan keluarganya mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialami dan bertanya-tanya tentang operasinya serta klien tampak gelisah.
C. Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit dan tindakan operasi
Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan pengetahuan klien bertambah dengan kriteria hasil : Klien tampak rileks dan klien mengetahui tentang penyakit dan tindakan operasi
Intervensi 1. Dampingi klien dan bina hubungan saling percaya 2. Berikan informasi tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 3. Dorong klien atau orang terdekat untuk menanyakan perasaan klien
Rasional 1. Menunjukkan perhatian dan keinginan untuk membantu 2. Membantu klien memahami tujuan dari tindakan
3. Untuk mengetahui perasaan yang dialami oleh klien
D. Implementasi Keperawatan Hari/tgl/jam Senin, 21 mei 2014 Pukul 10.00 Wita
Diagnosa keperawatan Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dan tindakan operasi
Implementasi 1. Mendampingi klieen dan bina hubungan saling percaya 2. Memberikan informasi tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 3. Mendorong keluarga terdekat klien untuk menanyakan perasaan klien
Respon hasil 1. Klien menerima dan percaya kepada perawat 2.Klien mengetahui tentang penyakit dan tindakan oprasi.
3.Klien mengungkapkan perasaannya dengan rileks.
E. Evaluasi Keperawatan Hari/tanggal/ Diagnosa keperawatan jam Senin, 21 Kurang pengetahuan mei 2014 berhubungan dengan Pukul 10.00 kurang informasi dan Wita tindakan operasi
Evaluasi S : klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit dan tindakan operasi O : klien dan keluarganya tidak bertanya-tanya lagi dan sudah tampak rileks A : masalah kurang pengetahuan teratasi P : intervensi dihentikan
II. INTRA OPERATIF
A. Pengkajian 1. Penggunaan Baju Seragam Bedah didesain khusus a. Diharapkan dapat mencegah kontaminasi dari luar b. Berprinsip bahwa semua baju yang dari luar harus diganti dengan baju bedah yang steril c. Baju dimasukkan kedalam celana atau menutupi pinggang untuk mencegah penyebaran bakteri d. Gunakan tutup kepala e. Masker f. Sarung tangan g. Celemek steril 2. Mencuci tangan sebelum pembedahan dari ujung jari sampai 5cm diatas siku 3. Menerima pasien didaerah bedah a. Anastesi dimulai : 10.30 Wita b. Jenis pembiusan : General anastesi c. Posisi operasi
: Terlentang
d. Jenis operasi
: Steril
e. Posisi tangan
: Terlentang
f. Desinfeksi kulit : Betadine 10% g. Insisi kulit
: Lateral humerus
h. Monitor anastesi : Standby i. Mulai operasi
: Pukul 10:40 Wita
j. Selesai opersi
: Pukul 11:30 Wita
k. Perubahan tanda- tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 90 x/mnt S
: 36,7oC
RR : 24x/mnt l. Instrumen bedah dan tampon 1) Kasa yang digunakan sebelum operasi
: ± 35 buah
2) Kasa yang digunakan sesudah operasi
: ± 30 buah
3) Ganggang pisau no. 3
:1
4) Ganggang pisau no. 4
:1
5) Gunting jaringan
:1
6) Pinset anatomis
:2
7) Pinset cirurgis
:2
8) Duck klem
:3
9) Ujung suction
:1
10) Selang suction
:1
11) Bengkok
:1
12) Kom
:1
13) Benang size 2/0, polysorb 1, surgicly 3/0 14) Jarum taper dan silinder 15) Bor 16) Mata bor 17) Respatrium
m. Keseimbangan cairan 1) Cairan masuk infuse RL : 1000 ml 2) Jumlah total cairan keluar : Perdarahan
: ± 400 cc
IWL
: 15 x BB 15 x 60 = 900 cc
Urine
: 300 cc
n. Persiapan lingkungan Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman kurangi pergerakkan di ruang operasi o. Penutupan daerah steril Dilakukan dengan doek steril agar daerah sekitar bedah tetap steril dan mencegah perpindahan mikroorganisme antara daerah yang steril dan tidak. p. Pelaksanaan pembedahan -
-
Dengan pembiusan general anastesi. Posisi terlentang. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Insisi kulit dimulai dari tengah-tengah lutut panjang ±10 cm Insisi luka secara perlahan-lahan mulai dari lapisan paling atas yaitu kulit hingga kebagian tulang. Setelah itu amati bagian tulang yang retak lalu satukan kembali kemudian dibor tulang tersebut dan pasangkan silinder dengan bantuan jarum taper, silinder membantu sebagai pengikat agar tulang cepat menyatu Setelah dibersihkan luka operasi ditutup lapis demi lapis Pasangkan elastic perban
q. Pemeriksaann fisik 1.
B1 (Breath) Dada simetris, jalan napas paten, tipe pernafasan normal, menggunakkan alat bantu nafas nasal canul 2 liter
2.
B2 (Blood) Tidak terdapat kelainan sirkulasi, CRT < 2 detik.
3.
B3 (Brain) Konjungtiva anemis, pupil isokor, jumlah GCS : 12 E 4V5M3
4.
B4 (Bladder) Klien tampak menggunakkan kateter, BAK lancar, urine tamping 300 cc
5.
B5 (Bowel) Klien tidak mempunyai keluhan.
6.
B6 (Bone) Eksremitas atas klien dingin dan masih sulit digerakkan dan terasa berat, dilakukan operasi Ekstremitas bawah tidak ada udema, dapat bergerak dengan baik
B. SOAPIE S : O
-
: Data Obyektif - Keadaan umum klien: tidak sadar, Tampak luka insisi ± 30 cm di humerus, urine tamping 300 cc TTV : Perdarahan ± 400 cc TD = 110/70 mmHg N = 90 x/menit RR = 24 x/menit
No 1
Diagnosa Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan luka insisi
Intervensi 1.Observasi TTV 2.Pantau tetesan infus 3.Pantau perdarahan yang terjadi
Implementasi 1.Mengobservasi TTV 2.Memantau tetesan infus 3.Memantau perdarahan yang terjadi
Evaluasi S O
:-
klien tidak sadar, tampak insisi ±30 cm di humerus, urin tamping 300cc perdarahan ±400 cc :-
pembedahan
A P
: Masalah
teratasi : Intervensi dihentikan
III. POST OPERATIF
A. Pengkajian 1. Masuk RR 11:30 Wita 2. Status kesadaran Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 V5 M3
3. Perubahan tanda-tanda vital TD : 110/70 N : 84 x/mnt RR : 20 xmnt S
: 36,50C
4. Pemeriksaann fisik B6 1) B1 (Breath) Dada simetris, jalan napas paten, tipe pernafasan normal, tidak ada alat bantu nafas, tidak ada kelainan, RR : 20x/mnt 2) B2 (Blood) Tidak terdapat kelainan sirkulasi, CRT < 2 detik. 3) B3 (Brain) Konjungtiva anemis, pupil isokor, jumlah GCS : 15 E 4V5M3 4) B4 (Bladder) Tampak menggunakkan kateter, BAK lancar, urine tampung 300cc produksi urine normal ( 1cc/kg BB/24 jam ) 5) B5 (Bowel) Klien mengeluh nyeri luka jahitan operasi pada tangan kirinnya, klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan disayat-sayat dengan skala 6 (Skala 010), nyeri dirasakan terus-menerus. 6) B6 (Bone) Eksremitas klien hangat dan kaki kanan masih sulit dan kaku jika digerakkan.
5. Turgor kulit
: Elastis
6. Mukosa kulit
: Lembab
7. Tonus otot
:
4
2
4
4
8. Posisi
: Terlentang
9. Keadaan emosi
: tenang
B. SOAPIE S :
Data Subjektif - Klien mengeluh pusing,
O
: Data Obyektif
Do : K/U lemah, Tampak insisi dan balutan, Terpasang kateter, Infus RL drip ketrolac 20 tpm
TTV : TD = 120/90 mmhg N = 84 x/menit RR = 20 x/menit S = 36 ° C No 1
Diagnosa Intervensi Resiko cidera 1. Observasi TTV berhubungan dengan efek 2. Observasi anestesi tingkat kesadaran klien 3. Pasang pengaman tempat tidur klien
4. Menganjurkan relaksasi napas dalam
5. Observasi motorik 6. Observasi kekuatan otot
Implementasi 1. Mengobservasi TTV 2. Mengobservasi tingkat kesadaran klien 3. Memasang pengaman tempat tidur klien 4. Menganjurkan relaksasi napas dalam 5. Mengobservasi motorik 6. Mengobservasi kekuatan otot
Evaluasi S :-
K/U lemah Tampak insisi dan balutan, terpasang kateter, terpasang infus RL drip ketrolac 20 tpm TTV : TD = 110/70 mmHg N = 84 x/menit RR = 20 x/menit S = 36,5 ° C A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan O :
