ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. “Kr” DENGAN NON UNION FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV
Asuha Asuhan n Kepera Keperawat watan an Pada Pada Bp. “Kr” “Kr” dengan dengan Non Union Union Fraktu Fraktur r Humerus rus
Dekstra
Post
Ore Oref,
telah
dise isetujui
dan
pembimbing pada :
Hari, Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
,
September 2011
disa isahkan
oleh leh
Asuha Asuhan n Kepera Keperawat watan an Pada Pada Bp. “Kr” “Kr” dengan dengan Non Union Union Fraktu Fraktur r Humerus rus
Dekstra
Post
Ore Oref,
telah
dise isetujui
dan
pembimbing pada :
Hari, Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
,
September 2011
disa isahkan
oleh leh
Hari/tangga Hari/tanggall : Senin/26 Senin/26 Septembe Septemberr 2011 2011 Jam
: 09.00 WIB
Tempat
: Kamar 4 Bangsal Melati 3
Oleh
: Adit, Decty, dan Desi
Sumber data : Klien, keluarga, keluarga, dan studi dokumen Meto Metode de
: Ana Anam mnesa nesa,, obs obser erva vas si, pem pemerik eriksa saan an fisi fisik, k, stud studii Dok Dokum umen en..
A. Peng Pengka kaji jian an 1. Iden Identit titas as a. Klien lien 1) Nama
: Bp. “Kr”
2) Umur
: 56 tahun
3) Jenis Kelamin
: Laki-laki
4) Agama
: Katolik
5) Status perkawina inan
: kawin
6) Pendidikan
: SMP
Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. 2) Riwayat kesehatan sekarang. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh karena menggunakan krek pada lantai yang licin, kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD RS Soeradji. Oleh dokter klien didiagnosa menderita fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS. 3) Riwayat kesehatan dahulu Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas kanannya Klien juga diberikan krek untuk alat bantu
= perempuan
= laki –laki meninggal
= laki-laki
= Klien
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
a) Sebelum di rumah sakit
Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat, warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah + 200 cc, warna kuning jernih, b) Selama di rumah sakit
Pasien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna
kuning.
Klien
tidak
menggunakan
obat
pencahar. Untuk b.a.k ± 4-6 kali sehari dengan jumlah ±200 cc, warna kuning jernih.
1)Pola Aktivitas – Istirahat dan Tidur a) Aktivitas sehari-hari (1) Sebelum di rumah sakit
6
Selama di rumah sakit
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
Makan dan Minum
V
Mandi
V
Toiletting
V
Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur
V V
Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu
V V
4
a) Sebelum masuk rumah sakit
(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun. (2) Rambut Klien keramas 3 kali dalam satu minggu. (3) Mulut Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat mandi. a) Selama di rumah sakit
(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap, menggunakan sabun. (2) Rambut Klien belum pernah keramas sejak pertama masuk rumah sakit. (3) Mulut
d) Ideal diri Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami sangat
serius,
sehingga
memerlukan
perawatan
khusus, namun klien optimis masih bisa sembuh dari penyakitnya. e) Harga diri Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang dialaminya sekarang.
1) Intelektual- Sosial a) Intelektual Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang pada
lengan
kanan
karena
jatuh
dan
gagal
menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu. b) Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga
2) TB / BB
: 155 cm/45 kg
3) TD
: 140 /70 mmHg
4) Nadi
: 70 kali/menit
5) Respirasi : 20 kali/menit 6) Suhu
: 36,4ºC
a. Pemeriksaan Cephalokaudal
1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesocephal, rambut
tampak kotor dan
ada sedikit uban, tidak ada lesi. 2) Wajah Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang. Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. 3) Telinga Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran
Perkusi
: Sonor
8) Punggung Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung. 9) Abdomen a) Inspeksi
: Tidak ada lesi, warna kulit merata
b) Auskultasi
: Peristaltik sebanyak
c) Perkusi
: Terdengar bunyi tympani
d) Palpasi
: Tidak ada massa dan nyeri tekan
40x/ menit
1) Ektrimitas a)
Atas
: Jari lengkap dan terpasang infus RL 28 tpm pada tangan bagian kirinya. Sedangkan pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi.
b) Bawah
: Jari lengkap, terdapat bekas oprasi ORIF 6 bulan yang lalu pada paha kanan.
1
WBC
9,5 x 1x103/u L
4,5 – 10,3 x 103/u L
2
RBC
4,08x106/ u L
4 – 5,2x106/ u L
3
HBG
10,8 g/dl
11,5 – 15,5 g/dL
4
HCT
34,8%
34-40 %
5
MCH
26,5 fL
27 – 31 fL
6
MCHC
31.0 pg
33 – 37 pg
7
PLT
374 x 103/u L
150 – 450 x106/ u L
8
RDW
47,1 – fL
35 – 47 fL
9
PDW
7,1 fL
9 – 13 fL
10
MPV
6,8 fL
7,2 – 11,1 fL
11
P-LCR
6,8 %
15 – 25 %
12
Lym %
19,0 - %
19 – 48 %
13
MXD %
14,0%
0 – 10 %
14
Neut %
67,0 %
40 – 74 %
15
Lym#
1,8x103/u L
1 – 3,7x103/ u L
16
MXD#
11,3x103/u L
0 – 1,2x103/ u L
– NaCl 20 tpm
A. Analisa Data No.
Data
Masalah
Penyebab
1.
Faktor tesiko:
Resiko infeksi
DS : DO : – Terdapat luka oref dan traksi pada 2.
lengan kanan bagian atas.
DS: Klien
menyatakan
tidak mampu mandi
Defisit self care
fraktur
nyeri
dirasakan
setiap saat. DO: 4.
Pasien
nampak
meringgis
dan
tegang. Pasien
Kerusakan
Faktor mekanik
integritas jaringan
(Robekan)
bergerak
sangat hati-hati 5.
insomia
DS: DO: pada
tangan
kanannya
bagi
terdapat
luka oref dan traksi DS:
Klien
Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. DO: Pasien nampak meringgis dan tegang. Pasien bergerak sangat hati-hati.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan) ditandai dengan Do : pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi
3. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur ditandai dengan
A. Perencanaan No.
Dx. Keperawatan
Tujuan
Perencanaan Intervensi
Rasional
1
Nyeri akut
Setelah dilakukan
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi
1. Nyeri kemungkinan akan
asuhan keperawatan
serta karakteristik nyeri
dirasakan pada fraktur
selama............... nyeri
klien.
dan kerusakan jaringan
klien berkurang
lunak; spasme otot terjadi
dengan kriteria:
sebagai respons
Pasien mengatakan
terhadap cedera dan
nyeri antara drajat 1-3
imobilisasi . pengkajian
Muka psien tidak
nyeri merupakan dasar
terlihat tegang
bagi perencanaan
Pasien mampu tidur
intervensi keperawatan.
nyenyak tanpa bantuan obat tidur
2. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan
2. Mengurangi
nyeri
dan
mencegah malformasi.
tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 3. Tinggikan
posisi
ekstremitas yang terkena.
3. Meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi
edema/nyeri. 4. Lakukan
dan
awasi
latihan gerak pasif/aktif.
4. Mempertahankan kekuatan
otot
meningkatkan
dan sirkulasi
vaskuler. 5. Meningkatkan
5. Lakukan tindakan untuk
(masase,
penggunaan
teknik manajemen nyeri (latihan
napas
kelelahan otot. 6. Mengalihkan
perubahan posisi)
6. Ajarkan
menurunakan
area tekanan elat dan
meningkatkan kenyamanan
umum,
sirkulasi
dalam,
imajinasi visual, aktivitas dipersional)
perhatian
terhadap
nyeri,
meningkatkan
elativ
terhadap
yang
mungkin
nyeri
berlangsung
lama.
7. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.
8. Ketorolac 7. Lakukan kompres dingin
analgetik
merupakan yang
dapat
selama fase akut (24-48
menurunkan nyeri melalui
jam
mekanisme
pertama)
sesuai
keperluan.
penghambatan rangsang nyeri.
8. Kelola
pemberian
ketorolac 2x30 mg.
9. Evaluasi
keluhan
2
Kerusakan
petunjuk
verbal
dan
non
verval,
integritas jaringan
vital) 1.Pertahankan yang (kering,
perkembangan
masalah klien.
nyeri
(skala,
perubahan
9. Menilai
tanda-tanda tempat
nyaman bersih,
tidur 1.Menurunkan
dan
aman
kerusakan/abrasi
alat
tenun
lebih luas.
risiko kulit
yang
kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2.Masase kulit terutama daerah
penonjolan tulang dan area
2.Meningkatkan sirkulasi perifer
dan meningkatkan kelemasan
distal bebat/gips.
kulit dan otot terhadap tekanan yang elative
konstan
pada
imobilisasi. 3.Lindungi kulit dan gips pada
daerah perianal.
4.Observasi
terhadap 3
Kerusakan Mobilitas fisik
–
gangguan
integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal.
keadaan
penekanan
3.Mencegah
kulit,
gips/bebat kulit,
4.Menilai
perkembangan
masalah klien.
insersi
pen/traksi. 1.Bantu latihan rentang gerak
1. Meningkatkan
sirkulasi
pasif aktif pada ekstremitas
darah
muskuloskeletal,
yang sakit maupun yang sehat
mempertahankan
sesuai keadaan klien.
otot,
tonus
mempertahakan
gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi mencegah kalsium 2.Berikan
papan
penyangga
imobilisasi.
dan
reabsorbsi karena
kaki,
gulungan
trokanter/tangan
sesuai
2. Mempertahankan
posisi
fungsional ekstremitas.
indikasi. 3.Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.
4.Dorong/pertahankan
3. Menurunkan
asupan
cairan 2000-3000 ml/hari.
insiden
komplikasi
kulit
dan
pernapasan
(dekubitus,
atelektasis, penumonia) 4. Mempertahankan hidrasi adekuat,
men-cegah
komplikasi urinarius dan 5.Berikan diet TKTP.
konstipasi. 5. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses dan
6.Kolaborasi
pelaksanaan
fisioterapi sesuai indikasi.
penyembuhan mem-pertahankan
fungsi fisiologis tubuh. 6. Kerjasama
fisioterapis
dengan perlu
untuk
menyusun 7.Evaluasi
kemampuan
mobilisasi klien dan program imobilisasi.
aktivitas
program fisik
secara
individual. 7. Menilai
perkembangan
masalah klien. 4
Insomia
1. Tentukan
1. U
kebiasaan
tidur
biasanya
dan
perubahan
2. M
yang
terjadi.
3. A
2. Berikan
tempat
tidur yang nyaman
4. M
dan beberapa milik pribadi
misalnya
5. M
bantal dan guling. 3. Dorong beberapa aktivitas ringan
6. M
fisik selama
7. M
siang hari. 4. Tingkatkan
8. P
regimen kenyamanan waktu
9. T tidur,
misalnya masase, minum
segelas
susu hangat pada waktu tidur. 5. Instruksikan tindakan relaksasi 6. Kurangi kebisingan
dan
lampu. 7. Dorong nyaman, dalam
posisi bantu mengbah
posisi 8. Gunakan
pagar
tempat tidur sesuai indikasi 9. Hindari
mengganggu
bila
mungkin, misalnya tindakan terapi. 5
Defisit self care
1. Diskusikan bersama klien
1. Klien
mengetahui
pentingnya kebersihan diri
pentingnya
dengan cara menjelaskan
dapat
meningkatkan
pengertian
keiinginan
klien
tentang
arti
kebersihan
bersih dan tanda- tanda
meningkatkan
bersih.
diri.
2. Bantu
dan
keluarga membantu melakukan tubuhnya,
untuk
perawatan
Anjarkan untuk
2. Membantu
dalam
mudah
perawatan
dirinya.
klien klien seperti
klien
untuk
lebih merawat
mulut,
rambut dan badan. 3. Motivasi klien dan keluarga untuk
melakukan
perawatan diri setiap hari
3. Meningkatkan klien
untuk
perawatan diri
6
Resiko infeksi
1. Kaji sisi oref/kulit
perhatikan keluhan peningkatan nyeri/
2. Dapat mencegah
keinginan melakukan
rasa terbakar atau
kontaminasi silang dan
adanya edema,
kemungkinan infeksi
eritema, drainase/ bau tak enak. 2. Berikan perawatan
3. Peningkatan suhu mengindikasikan terjadinya infeksi
pen/kawat steril
4. Balutan bersih dan tidak
sesuai protokol
lembab menghindari
3. Awasi tanda-tanda vital (suhu).
4. Anjurkan klien dan
pertumbuhan mikroorganisme
5. Ceftriaxone merupakan
keluarga klien untuk
Antibiotik yang dapat
menjaga kebersihan
membunuh bakteri
balutan dan jangan
penyebab infeksi.
sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan. 5. Kelola pemberian obat ceftriaxone 2x1
6. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis.
gram
Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.
6. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) A. Implementasi dan Evaluasi No.
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
1.
Nyeri
akut
dengan
agen
berhubungan cidera
fisik
ditandai dengan
Senin, 26 September 2011 Melakukan
pengkajian
09.00
nyeri
Senin, 26 September 2011
yang S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar
dialami klien
luka pembedahan dengan skala 6,
DS:
nyeri
Pasien pada
mengatakan
nyeri
sekitar
luka
sekitar
pembedahannya,
kemranyas sekitar
pembedahannya,
nyeri
dan luka
dirasakan
setiap saat
nyeri dirasakan kemranyas terpusat
dirasakan
terpusat
pembedahan dengan skala 6,
dan
09.00
O : Pasien nampak meringgis dan
luka
tegang, pasien bergerak sangat hati-
nyeri
hati.
dirasakan setiap saat.
A : nyeri akut
DO:
P : ajari teknik distraksi dan relaksasi – Pasien meringgis
nampak Senin,26 September 2011 dan
tegang – Pasien bergerak sangat hati-hati.
09.10
Mengajari pasien teknik nafas dalam
Senin,26 September 2011 S
09.10
: Klien menyatakan paham dengan
teknik
nafas
dalam yang
diajarkan
perawat O : Klien dapat mengulangi teknik nafas dalam yang diajarkan perawat A:P : anjurkan klien mengulanginya setiap
terasa nyeri
Senin, 26 September 2011
09.30
Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg
Senin,26 September 2011
09.30
S:O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00 WIB
Senin, 26 September 2011
09.35
Senin, 26 September 2011
09.35
Mempertahankan imobilasasi bagian S : Pasien menyatakan nyeri sedikit yang sakit dengan tirah baring
berkurang menjadi 5 O : pasien tirah baring A : kerusakan mobilitas fisik P : Ubah posisi setiap 2 jam
Senin, 26 September 2011
09.45
Mengevaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk
verbal
dan
non
Senin, 26 September 2011
09.45
S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar
verval,
luka pembedahan berkurang menjadi
perubahan tanda-tanda vital)
skala 5. O:
TD = 140 /70 mmHg Nadi =70 kali/menit
Respirasi = 20 kali/menit Suhu
= 36,4ºC
A:P : Monitor ttv 2.
Kerusakan integritas jaringan
Senin, 26 September 2011
08.00
Mengganti linen
Senin, 26 September 2011
08.00
S : Klien menyatakan nyaman dengan tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari
Selasa, 27 September 2011 Mengobservasi
keadaan
09.00
Selasa, 27 September 2011
09.00
kulit, S : Pasien menyatakan balutan pada
penekanan gips/beban terhadap kulit.
lengan kanan bagian atas tidak terlalu kencang O : kulit di sekitar luka oref tampak lebih gelap A:P
:
observasi
keadaan
kulit
dan
3.
Kerusakan Mobilitas fisik
Selasa,27 September Mengubah
posisi
10.00
secara
penekanan bebat setiap hari Selasa,27 September 10.00
periodik S : -
sesuai keadaan klien
O : posisi klien supinasi A:P : ubah posisi klien menjadi semifowler 2 jam lagi
Selasa,27 September Menganjurkan
pasien
10.05 minum
Selasa,27 September
10.05
8-12 S : Klien menyatakan bersedia minum
gelas/hari
8-12 gelas/hari O : Klien mengangguk-angguk A:P:-
Selasa,27 September
12.30
Mengobservasi diet TKTP pasien
Selasa,27 September S
:
Pasien
12.30
menyatakan
menghabiskan diet yang diberikan O : Tidak tersisa makanan di piring A:P:-
telah
4.
Insomnia
Senin, 26 September 2011
09.00
Senin, 26 September 2011 :
klien
menyatakan
09.00
Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan
S
biasanya
perubahan yang terjadi
menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. O : mata klien tampak sayu A:P : kolaborasi pemberian obat tidur
Senin, 26 September 2011
08.00
Senin, 26 September 2011
08.00
Memberikan tempat tidur yang nyaman
S : Klien menyatakan nyaman dengan
dengan mengganti linen
tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari
Senin, 26 September 2011
09.00
Senin, 26 September 2011
09.00
Menganjurkan pasien minum segelas S : klien mengatakan akan minum susu susu hangat sebelum tidur
sebelum tidur O : Pasien menganguk-angguk A:-
5.
Defisit Selfcare
Mendiskusikan pentingnya
P:klien Selasa, 27 September 2011
bersama
kebersihan
diri
13.00
dengan S : Klien menyatakan paham dengan
cara menjelaskan pengertian tentang apa yang dikatakan perawat arti bersih dan tanda- tanda bersih
O : Klien mengangguk-angguk A:-
Selasa, 27 September 2011
13.05
Mengajarkan
untuk Selasa, 27 September 2011
membantu
keluarga
klien
dalam
klien
P:13.05
melakukan S : Keluarga klien menyatakan paham
perawatan tubuhnya, seperti mulut, dengan apa yang dikatakan perawat rambut dan badan.
O : Keluarga klien mengangguk-angguk A:P:-
Selasa, 27 September 2011
13.10
Memotivasi klien dan keluarga untuk Selasa, 27 September 2011
13.10
melakukan perawatan diri setiap hari
S : Keluarga klien dan klien menyatakan bersedia
melakukan
perawatan
diri
setiap hari O:A:5.
Risiko infeksi
Selasa, 27 September 2011
10.00
P:Selasa, 27 September 2011
10.00
Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan
S : Klien menyatakan nyeri dengan
keluhan peningkatan nyeri/ rasa
skala 6, tidak ada rasa terbakar,tidak
terbakar atau adanya edema, eritema,
ada edema ataupun eritema
drainase/ bau tak enak.
O : Sisi oref tampak bersih A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan perawatan luka oref
Selasa, 27 September 2011 Melakukan perawatan luka oref
09.50
Selasa, 27 September 2011
09.50
S:O : Luka tampak kotor, terdapat sedikit darah yang keluar A:P : lakukan perawatan luka oref setiap
hari
Selasa, 27 September 2011
10.10
Mengukur tanda-tanda vital (suhu)
Selasa, 27 September 2011
10.10
S:O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit, RR = 24x/menit, Suhu : 370C A:P : monitor ttv sore pukul 16.00
Selasa, 27 September 2011
10.15
Selasa, 27 September 2011
10.15
Menganjurkan klien dan keluarga klien
S : Klien dan keluarga menyatakan
untuk menjaga kebersihan balutan dan
paham dengan anjuran perawat
jangan sampai lembab, dengan tidak
O:-
memegang-megang balutan
A:P:-
Selasa, 27 September 2011
10.00
Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1 gram
Selasa, 27 September 2011 S:-
10.00
O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram pukul 22.00 WIB
