BAB I KONSEP MEDIS
A Defenisi
Ada beberapa beberapa definisi definisi yang dikemukaka dikemukakan n para ahli tentang tentang Gagal Ginjal Kronis atau Cronik Kidney Desease antara lain : 1
Gaga Gagall Ginj Ginjal al kron kronik ik adal adalah ah gang ganggu guan an fung fungsi si ginj ginjal al yang ang prog progre resi siff dan dan irev irever ersi sib ble, le,
yang ang
meny enyebab ebabka kan n
kemam emampu puan an
tub tubuh
gag gagal
untu untuk k
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah K!", #ol $%& $% & $
Gagal Gagal ginjal ginjal kronis kronis adalah adalah suatu sindr sindrom om klinis klinis yang yang disebabk disebabkan an penuru penurunan nan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari '( m)*min& +uyono, et al, $((1%&
Gaga Gagall ginj ginjal al kron kronis is meru merupa pakan kan gangg ganggua uan n fung fungsi si rena renall yang yang progre progresif sif dan irrev irrevers ersib ibel el dima dimana na kemam kemampu puan an tubu tubuh h gaga gagall untu untuk k memp mempert ertah ahan anka kan n metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia& +melt-er . "are, $((1%&
B Etiologi
/enyebab dari gagal ginjal kronis antara lain : 1
0nfeksi 0nfeksi : pielo pielonefr nefriti itiss kronis kronis,, glome glomerul rulone onefri fritis tis
$
/enyaki /enyakitt vaskul vaskuler er hipert hipertens ensif if sepetri sepetri nefrosk nefroskler lerosi osiss benign benigna, a, nefroskl nefrosklero eroris ris maligna, stenosis arteri renalis&
/enyakit /enyakit kongeni kongenital tal dan herediter herediter penyaki penyakitt ginjal ginjal polikist polikistik, ik, asidosis asidosis tubulus tubulus ginjal%
/enyaki /enyakitt metabo metabolik lik D!, D!, gout, gout, hiper hiperpar parati atiroi roidism disme% e% )aporan /endahuluan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 234+ 502 Alauddin !akassar !akassar 61
'
2efro fropati toksik sik
7
2efr 2efrop opat atii obst obstru rukt ktif if : peny penyal alah ahgu guna naan an anal analge gesi sic, c, kalk kalkul uli, i, neop neopla lasm sma, a, hipertropi prostate dan striktur uretra/rice . 8ilson, 199% dan !usliha, $(1(%
C Pato atofisi fisio olog logi
/ada /ada akt aktu u terj terjad adii kega kegaga gala lan n ginj ginjal al seba sebagi gian an nefr nefron on ter terma masu suk k glomerulus dan tubulus% diduga utuh sedangkan yang lain rusak hipotesa nefron utuh%& 2efron;nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi alaupun dalam keadaan penurunan G<4 * daya saring& !etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai = dari nefro nefron> n>ne nefro fron n rusak rusak&& "eba "eban n baha bahan n yang yang haru haruss dila dilaru rutt menj menjad adii lebi lebih h besar besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus& +elanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa& ?itik dimana timbulnya gejala;gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala;gejala khas kegagalan ginjal bila kira;kira fungsi ginjal telah hilang @( ; 9(& /ada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 1' ml*menit atau lebih rendah itu&
)aporan /endahuluan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 234+ 502 Alauddin !akassar !akassar 6$
'
2efro fropati toksik sik
7
2efr 2efrop opat atii obst obstru rukt ktif if : peny penyal alah ahgu guna naan an anal analge gesi sic, c, kalk kalkul uli, i, neop neopla lasm sma, a, hipertropi prostate dan striktur uretra/rice . 8ilson, 199% dan !usliha, $(1(%
C Pato atofisi fisio olog logi
/ada /ada akt aktu u terj terjad adii kega kegaga gala lan n ginj ginjal al seba sebagi gian an nefr nefron on ter terma masu suk k glomerulus dan tubulus% diduga utuh sedangkan yang lain rusak hipotesa nefron utuh%& 2efron;nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi alaupun dalam keadaan penurunan G<4 * daya saring& !etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai = dari nefro nefron> n>ne nefro fron n rusak rusak&& "eba "eban n baha bahan n yang yang haru haruss dila dilaru rutt menj menjad adii lebi lebih h besar besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus& +elanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa& ?itik dimana timbulnya gejala;gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala;gejala khas kegagalan ginjal bila kira;kira fungsi ginjal telah hilang @( ; 9(& /ada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 1' ml*menit atau lebih rendah itu&
)aporan /endahuluan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 234+ 502 Alauddin !akassar !akassar 6$
1
Gang Ganggu guan an Klir Kliren enss Ginj Ginjal al "anyak "anyak masalah masalah muncul muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal Penurunan
laju
filtrasi
glomerulus
(GFR) dapat apat
did didetek eteksi si
deng engan
mendapatkan urin $;jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin& !enurut filtrasi glom glomeru erulu luss akib akibat at tida tidak k berfu berfung ngsin sinya ya glom glomeru eruli li%% klir kliren enss kreat kreatin inin in akan akan menurunkan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat& meningkat& +elain itu, kadar nitrogen urea darah "52% biasanya meningkat& Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubu tubuh& h& "52 "52 tida tidak k hany hanyaa dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh peny penyak akit it rena renal, l, tetap tetapii juga juga oleh oleh masukan protein dalam diet, katabolisme jaringan dan luka 4"C%, dan medikasi seperti steroid& $
4ete 4etens nsii Cair Cairan an dan dan 5reu 5reum m Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal normal pada pada penya penyakit kit ginjal ginjal tahap tahap akhir, akhir, respon ginjal ginjal yang yang sesuai sesuai terhada terhadap p perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari;hari, tidak terjadi& /asien sering menaha menahan n natrium natrium dan cairan cairan,, mening meningkatk katkan an resiko resiko terjad terjadiny inyaa edema, edema, gagal gagal jantung kongestif, dan hipertensi& Bipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis aksis renni rennin n angi angiot oten ensi sin n dan dan kerj kerjaa sama sama kedu keduany anyaa meni mening ngka katk tkan an sekres sekresii aldosteron& aldosteron& /asien lain mempunyai mempunyai kecenderunga kecenderungan n untuk kehilangan kehilangan garam, mencet mencetusk uskan an resiko resiko hipote hipotensi nsi dan hipovo hipovolemi lemia& a& 3pisod 3pisodee muntah muntah dan diare diare menyeb menyebabk abkan an penipi penipisan san air dan natrium natrium,, yang yang semaki semakin n memper memperbur buruk uk status status uremik&
)aporan /endahuluan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 234+ 502 Alauddin !akassar !akassar 6
Asidosis Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam B% yang berlebihan& /enurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia 2B% dan mengabsopsi natrium bikarbonat BCE% & penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
Anemia +ebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal& /ada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas&
'
Ketidakseimbangan Kalsium dan
7
/enyakit ?ulang 5remik Disebut Esteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6
D Manifestasi Klinis
!enurut "runner . +uddart $(($% setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala& Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari& ?anda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut : 1& !anifestasi kardiovaskuler !encakup hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin;angiotensin;aldosteron%, pitting edema kaki,tangan,sakrum%, edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher& $& !anifestasi dermatologi 8arna kulit abu;abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar& & !anifestasi /ulmoner Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul & !anifestasi Gastrointestinal 2apas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal '& !anifestasi 2eurologi Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku 7& !anifestasi !uskuloskeletal Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop F& !anifestasi 4eproduktif Amenore dan atrofi testikuler
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6'
E Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
1
/emeriksaan )aboratorium : )aboratorium darah : "52, Kreatinin, elektrolit 2a, K, Ca, /hospat%, Bematologi Bb, trombosit, Bt, )eukosit%, protein, antibody kehilangan protein dan immunoglobulin% /emeriksaan 5rin : 8arna, /B, ", kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, +D!, keton, +D/, ?KK*CC?
$
/emeriksaan 3KG : 5ntuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit hiperkalemi, hipokalsemia%
/emeriksaan 5+G : !enilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
/emeriksaan 4adiologi : 4enogram,
0ntravenous
/yelography,
4etrograde
/yelography,
4enal
Aretriografi dan #enografi, C? +can, !40, 4enal "iopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen '
0dentifikasi perjalanan penyakit : /rogresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test CC?% : 1( > 5mur H "" kg% CC? I F$ H Kreatinin serum
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 67
F Komplikasi
+eperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa komplikasi& Komplikasi dari CKD menurut +melt-er dan "are $((1% serta +uitra $((7% antara lain adalah : 1& Biperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih& $& /erikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat& & Bipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron& & Anemia akibat penurunan eritropoitin& '& /enyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik& 7& 5remia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh& F& Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan& @& !alnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah& 9& Biperparatiroid, Biperkalemia, dan Biperfosfatemia&
Penatalaksanaan
?ujuan
utama
penatalaksanaan
pasien
GGK
adalah
untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi +melt-er, $((1J 4ubenstain dkk, $((F%& ?erapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6F
)ima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi : 1& 5ntuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah diet, kontrol berat badan dan obat;obatan% dan mengurangi intake protein pembatasan protein, menjaga intake protein sehari;hari dengan nilai biologik tinggi '( gr%, dan katabolisme menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme% $& !engurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan hematologi, penyakit kardiovaskulerJ & !eningkatkan kimiai tubuh melalui dialisis, obat;obatan dan dietJ & !empromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga "lack . Baks, $(('% /enatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap atau transplantasi& /ada tahap ini biasanya G<4 sekitar ';1( ml*mnt& Dialisis juga diiperlukan bila : 1& Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat;obatan $& Biperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat;obatan & Everload cairan edema paru% & 3nsefalopati uremic, penurunan kesadaran '& 3fusi perikardial 7& +indrom uremia mual,muntah, anoreksia, neuropati% yang memburuk&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6@
BAB II KONSEP KEPE!A"A#AN
A Pengkajian
Asuhan keperaatan gaat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperaatan kegaatdaruratan yang diberikan pada klien oleh peraat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperaatan di ruang gaat darurat& Asuhan keperaatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak& Asuhan keperaatan di ruang gaat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gaat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperaatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan& Karakteristik unik dari ruangan gaat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperaatan antara lain : 1
Kondisi kegaatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gaat darurat&
$
Keterbatasan sumber daya dan aktu&
/engkajian, diagnosis dan tindakan keperaatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas&
enis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi&
'
Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gaat darurat& "erdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperaatan yang
diberikan oleh peraat di ruang gaat darurat meliputi : 1
/enjaminan keselamatan diri peraat dan klien yang terjaga : peraat harus menerapkan prinsip 5niversal /recaution dan mencegah penyebab infeksi& )aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 69
$
/eraat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperaatan,
tindakan
keperaatan
dan
evaluasi
yang
berkelanjutan&
?indakan keperaatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikososial klien&
/enjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien;peraat&
'
+istem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan&
7
+istem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat&
F
/enjaminan tindakan keperaatan secara etik dan legal keperaatan perlu dijaga& "erikut penjabaran proses keperaatan yang merupakan panduan Asuhan
Keperaatan di ruangan gaat darurat dengan contoh proses keperaatan klien gaat darurat& 1& /engkajian a
+tandar /eraat gaat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di aal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperaatan klien dalam lingkup kegaatdaruratan&
b
Keluaran Adanya pengkajian keperaatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gaat darurat&
c
/roses /engkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperaatan gaat darurat& /roses pengkajian terbagi dua : 1% /engkajian /rimer primary survey)
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61(
/engkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual*potensial dari kondisi life threatning berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup%& /engkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan& /rioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A = Airway dengan ontrol servial Kaji : ;
"ersihan jalan nafas
;
Adanya*tidaknya sumbatan jalan nafas
;
Distress pernafasan
;
?anda;tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring ! = !reathing dan ventilasi Kaji :
;
;
+uara pernafasan melalui hidung atau mulut
;
5dara yang dikeluarkan dari jalan nafas " = "irculation Kaji :
;
Denyut nadi karotis
;
?ekanan darah
;
8arna kulit, kelembaban kulit
;
?anda;tanda perdarahan eksternal dan internal # = #isability Kaji :
;
?ingkat kesadaran
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 611
;
Gerakan ekstremitas
;
GC+ atau pada anak tentukan respon A I alert, # I verbal, / I pain*respon nyeri, 5 I unresponsive&
;
5kuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya& $ = $sposure Kaji :
;
?anda;tanda trauma yang ada&
$% /engkajian +ekunder (secondary survey) /engkajian sekunder dilakukan setelah masalah A"C yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi& /engkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riayat keperaatan riayat penyakit sekarang, riayat penyakit terdahulu, riayat pengobatan, riayat keluarga% dan pengkajian dari kepala sampai kaki& a% /engkajian 4iayat /enyakit : Komponen yang perlu dikaji : ;
Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
;
)amanya aktu kejadian samapai dengan dibaa ke rumah sakit
;
?ipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
;
Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada nyeri%
;
8aktu makan terakhir
;
4iayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riayat alergi klien&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61$
!etode pengkajian : 1
!etode yang sering dipakai untuk mengkaji riayat klien : S
(signs
and
symptoms)
tanda :
dan
gejala
yang
diobservasi dan dirasakan klien
A (Allergis)
:
alergi yang dipunyai klien
M (medications)
:
tanyakan obat yang telah diminum
P (pertinent past
medical hystori)
klien
untuk
mengatasi nyeri :
riayat
penyakit
yang
diderita klien
L (last oral intake
:
makan*minum
terakhirJ
solid
jenis
or liquid)
penurunan atau peningkatan
makanan,
ada
kualitas makan pencetus*kejadian penyebab E (event leading
:
keluhan
to injury or illnes) $
!etode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri : P (provoked)
:
pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan
Q (quality)
:
mengurangi nyeri
R (radian)
:
kualitas nyeri
S (severity)
:
arah penjalaran nyeri
:
skala nyeri 1 > 1( %
T (time)
dan
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61
lamanya
nyeri
sudah
dialami klien b% ?anda;tanda vital dengan mengukur : ;
?ekanan darah
;
0rama dan kekuatan nadi
;
0rama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
;
+uhu tubuh
c% /engkajian Bead to ?oe yang terfokus, meliputi : 1
/engkajian kepala, leher dan ajah ;
/eriksa rambut, kulit kepala dan ajah Adakah luka, perubahan tulang kepala, ajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing&
;
/eriksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak&
;
/eriksa leher 2yeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan&
$
/engkajian dada Bal;hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks : ; Kelainan bentuk dada ; /ergerakan dinding dada ; Amati penggunaan otot bantu nafas ; /erhatikan tanda;tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61
/engkajian Abdomen dan /elvis Bal;hal yang perlu dikaji : ;
+truktur tulang dan keadaan dinding abdomen
;
?anda;tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas
;
!asa : besarnya, lokasi dan mobilitas
;
2adi femoralis
;
2yeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri gunakan /L4+?%
;
Distensi abdomen
/engkajian 3kstremitas Bal;hal yang perlu dikaji :
'
;
?anda;tanda injuri eksternal
;
2yeri
;
/ergerakan
;
+ensasi keempat anggota gerak
;
8arna kulit
;
Denyut nadi perifer
/engkajian ?ulang "elakang "ila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :
7
;
Deformitas
;
?anda;tanda jejas perdarahan
;
ejas
;
)aserasi
;
)uka
/engkajian /sikosossial !eliputi :
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61'
;
Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
;
Kaji riayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba;tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga
;
Kaji
adanya
tanda;tanda
gangguan
psikososial
yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi& B Diagnosa Kepera$atan
1& Gangguan pertukaran gas b&d perubahan membran kapiler;alveolar $& /enurunan cardiac output b&d perubahan preload, afterload dan sepsis & /ola nafas tidak efektif b&d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis & Kelebihan volume cairan b&d mekanisme pengaturan melemah '& Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b&d intake makanan yang inadekuat mual, muntah, anoreksia dll%& 7& 0ntoleransi aktivitas b&d keletihan*kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 617
C Inter%ensi NO
1
DIANOSA KEPE!A"A#AN
Gangguan pertukaran gas b*d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung&
#&'&AN NOC )
NIC )
4espiratory +tatus : Gas eHchange
Air$a+ Management
4espiratory +tatus : ventilation
;
#ital +ign +tatus
; ;
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi ; dan atau pengeluaran karbon diok sid a di dalam ; membran kapiler alveoli ;
"atasan karakteristik : ; ; ; ; ; ; ;
Gangguan penglihatan /en urunan CE$ ?akikardi Biperkapnia Keletihan somnolen 0ritabilitas
IN#E!(ENSI
;
Kriteria *asil )
!endemonstrasikan peningkatan ventilasi da oksigenasi yang adekuat !emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan !endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips% ?anda tanda vital dalam rentang normal
; ; ; ; ; ; ; ; ;
"uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja thrust bila perlu /osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 0dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan /asang mayo bila perlu )akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan )akukan suction pada mayo "erika bronkodilator bial perlu "arikan pelembab udara Atur intake untuk cairan men goptimalkan keseimbangan& !onitor respirasi dan status E$
!espirator+ Monitoring
;
!onitor rata > rata, kedalaman, irama dan usaha
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61F
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
BypoHia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD 2ormal sianosis arna kulit abnormal pucat, kehitaman% Bipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frek uensi dan k edalaman nafas abnormal
yang
ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler; alveolar
;
; ; ; ; ; ; ;
respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal !onitor suara nafas, seperti dengkur !onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea !onitor kelelahan otot diagfragma gerakan paradoksis % Auskultasi suara nafas, catat area penurunan * tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ?entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 5skultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
A,i-Base Managemen
; ; ; ; ; ; ; ;
!onitro 0# line /ertahankanjalan nafas paten !onitor AGD, tingkat elektrolit !onitor status hemodinamik C#/, !A/, /A/% !onitor adanya tanda tanda gagal nafas !onitor pola respirasi )akukan terapi oksigen !onitor status neurologi
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61@
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
BypoHia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD 2ormal sianosis arna kulit abnormal pucat, kehitaman% Bipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frek uensi dan k edalaman nafas abnormal
;
; ; ; ; ; ;
yang
;
ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler; alveolar
respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal !onitor suara nafas, seperti dengkur !onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea !onitor kelelahan otot diagfragma gerakan paradoksis % Auskultasi suara nafas, catat area penurunan * tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ?entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 5skultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
A,i-Base Managemen
; ; ; ; ; ; ; ;
!onitro 0# line /ertahankanjalan nafas paten !onitor AGD, tingkat elektrolit !onitor status hemodinamik C#/, !A/, /A/% !onitor adanya tanda tanda gagal nafas !onitor pola respirasi )akukan terapi oksigen !onitor status neurologi
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 61@
; $
/enurunan curah jantung b*d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
?ingkatkan oral hygiene
NOC )
NIC )
; ; ;
; ;
Cardiac /ump effectiveness Circulation +tatus #ital +ign +tatus
Kriteria *asil)
; ; ;
?anda #ital dalam rentang normal ?ekanan darah, 2adi, respirasi% Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ?idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites?idak ada penurunan kesadaran
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
Cardiac Care 3valuasi adanya nyeri dada intensitas,lokasi, durasi% Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput !onitor status kardiovaskuler !onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung !onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi !onitor balance cairan !onitor adanya perubahan tekanan darah !onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan !onitor toleransi aktivitas pasien !onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
(ital Sign Monitoring
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 619
; $
/enurunan curah jantung b*d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
?ingkatkan oral hygiene
NOC )
NIC )
; ; ;
; ;
Cardiac /ump effectiveness Circulation +tatus #ital +ign +tatus
Kriteria *asil)
; ; ;
?anda #ital dalam rentang normal ?ekanan darah, 2adi, respirasi% Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ?idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites?idak ada penurunan kesadaran
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
Cardiac Care 3valuasi adanya nyeri dada intensitas,lokasi, durasi% Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput !onitor status kardiovaskuler !onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung !onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi !onitor balance cairan !onitor adanya perubahan tekanan darah !onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan !onitor toleransi aktivitas pasien !onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
(ital Sign Monitoring
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 619
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
!onitor ?D, nadi, suhu, dan 44 Catat adanya fluktuasi tekanan darah !onitor #+ saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi ?D pada kedua lengan dan bandingkan !onitor ?D, nadi, 44, sebelum, selama, dan setelah aktivitas !onitor kualitas dari nadi !onitor adanya pulsus paradoksus !onitor adanya pulsus alterans !onitor jumlah dan irama jantung !onitor bunyi jantung !onitor frekuensi dan irama pernapasan !onitor pola pernapasan abnormal !onitor suhu, arna, dan kelembaban kulit !onitor adanya cushing triad tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik% 0dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
/ola 2afas tidak efektif
NOC )
Flui- management
Definisi : /ertukaran udara inspirasi dan*atau ekspirasi tidak
4espiratory status : #entilation
; ; ;
4espiratory status : Airay patency
/ertahankan catatan intake dan output yang akurat /asang urin kateter jika diperlukan !onitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$(
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
!onitor ?D, nadi, suhu, dan 44 Catat adanya fluktuasi tekanan darah !onitor #+ saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi ?D pada kedua lengan dan bandingkan !onitor ?D, nadi, 44, sebelum, selama, dan setelah aktivitas !onitor kualitas dari nadi !onitor adanya pulsus paradoksus !onitor adanya pulsus alterans !onitor jumlah dan irama jantung !onitor bunyi jantung !onitor frekuensi dan irama pernapasan !onitor pola pernapasan abnormal !onitor suhu, arna, dan kelembaban kulit !onitor adanya cushing triad tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik% 0dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
/ola 2afas tidak efektif
NOC )
Flui- management
Definisi : /ertukaran udara inspirasi dan*atau ekspirasi tidak
4espiratory status : #entilation
; ; ;
4espiratory status : Airay patency
/ertahankan catatan intake dan output yang akurat /asang urin kateter jika diperlukan !onitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$(
adekuat
#ital sign +tatus ;
"atasan karakteristik :
Kriteria *asil )
;
;
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
/enurunan tekanan inspirasi*ekspirasi /enurunan pertukaran udara per menit !enggunakan otot pernafasan tambahan 2asal flaring Dyspnea Erthopnea /erubahan penyimpangan dada 2afas pendek Assumption of ;point position /ernafasan pursed;lip ?ahap ekspirasi berlangsung sangat lama /eningkatan diameter anterior;posterior /ernafasan rata;rata*minimal "ayi : $' atau M 7( 5sia 1; : $( atau M ( 5sia ';1 : 1 atau M $'
;
;
!endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips% !enunjukkan jalan nafas yang paten klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal% ?anda ?anda vital dalam rentang normal tekanan darah, nadi, pernafasan%
; ; ; ; ; ; ; ;
"52 , Bmt , osmolalitas urin % !onitor status hemodinamik termasuk C#/, !A/, /A/, dan /C8/ !onitor vital sign !onitor indikasi retensi * kelebihan cairan cracles, C#/ , edema, distensi vena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema !onitor masukan makanan * cairan dan hitung intake kalori harian !onitor status nutrisi "erikan diuretik sesuai interuksi "atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 2a 1( m3N*l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Flui- Monitoring
; ;
; ;
?entukan riayat jumlah dan tipe intake cairan dan elimina+i ?entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan Bipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll % !onitor serum dan elektrolit urine !onitor serum dan osmilalitas urine
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$1
adekuat
#ital sign +tatus ;
"atasan karakteristik :
Kriteria *asil )
;
;
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
/enurunan tekanan inspirasi*ekspirasi /enurunan pertukaran udara per menit !enggunakan otot pernafasan tambahan 2asal flaring Dyspnea Erthopnea /erubahan penyimpangan dada 2afas pendek Assumption of ;point position /ernafasan pursed;lip ?ahap ekspirasi berlangsung sangat lama /eningkatan diameter anterior;posterior /ernafasan rata;rata*minimal "ayi : $' atau M 7( 5sia 1; : $( atau M ( 5sia ';1 : 1 atau M $'
;
;
!endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips% !enunjukkan jalan nafas yang paten klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal% ?anda ?anda vital dalam rentang normal tekanan darah, nadi, pernafasan%
; ; ; ; ; ; ; ;
"52 , Bmt , osmolalitas urin % !onitor status hemodinamik termasuk C#/, !A/, /A/, dan /C8/ !onitor vital sign !onitor indikasi retensi * kelebihan cairan cracles, C#/ , edema, distensi vena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema !onitor masukan makanan * cairan dan hitung intake kalori harian !onitor status nutrisi "erikan diuretik sesuai interuksi "atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 2a 1( m3N*l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Flui- Monitoring
; ;
; ;
?entukan riayat jumlah dan tipe intake cairan dan elimina+i ?entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan Bipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll % !onitor serum dan elektrolit urine !onitor serum dan osmilalitas urine
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$1
;
; ;
5sia M 1 : 11 atau M $ Kedalaman pernafasan Deasa volume tidalnya '(( ml saat istirahat "ayi volume tidalnya 7;@ ml*Kg ?iming rasio /enurunan kapasitas vital
; ; ; ; ;
!onitor "/, B4, dan 44 !onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung !onitor parameter hemodinamik infasif !onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan "" !onitor tanda dan gejala dari odema
Biperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada /enurunan energi*kelelahan /erusakan*pelemahan muskulo;skeletal Ebesitas /osisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Bipoventilasi sindrom 2yeri Kecemasan Disfungsi 2euromuskuler Kerusakan persepsi*kognitif /erlukaan pada jaringan
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$$
;
; ;
5sia M 1 : 11 atau M $ Kedalaman pernafasan Deasa volume tidalnya '(( ml saat istirahat "ayi volume tidalnya 7;@ ml*Kg ?iming rasio /enurunan kapasitas vital
; ; ; ; ;
!onitor "/, B4, dan 44 !onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung !onitor parameter hemodinamik infasif !onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan "" !onitor tanda dan gejala dari odema
Biperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada /enurunan energi*kelelahan /erusakan*pelemahan muskulo;skeletal Ebesitas /osisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Bipoventilasi sindrom 2yeri Kecemasan Disfungsi 2euromuskuler Kerusakan persepsi*kognitif /erlukaan pada jaringan
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$$
;
syaraf tulang belakang 0maturitas 2eurologis
Kelebihan volume cairan b*d NOC ) berkurangnya curah jantung, 3lectrolit and acid base balance retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
NIC ) Flui- management
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
?imbang popok*pembalut jika diperlukan /ertahankan catatan intake dan output yang akurat /asang urin kateter jika diperlukan !onitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan "52 , Bmt , osmolalitas urin % !onitor status hemodinamik termasuk C#/, !A/, /A/, dan /C8/ !onitor vital sign !onitor indikasi retensi * kelebihan cairan cracles, C#/ , edema, distensi vena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema !onitor masukan makanan * cairan dan hitung intake kalori harian !onitor status nutrisi "erikan diuretik sesuai interuksi "atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 2a 1( m3N*l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$
;
syaraf tulang belakang 0maturitas 2eurologis
Kelebihan volume cairan b*d NOC ) berkurangnya curah jantung, 3lectrolit and acid base balance retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
NIC ) Flui- management
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
?imbang popok*pembalut jika diperlukan /ertahankan catatan intake dan output yang akurat /asang urin kateter jika diperlukan !onitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan "52 , Bmt , osmolalitas urin % !onitor status hemodinamik termasuk C#/, !A/, /A/, dan /C8/ !onitor vital sign !onitor indikasi retensi * kelebihan cairan cracles, C#/ , edema, distensi vena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema !onitor masukan makanan * cairan dan hitung intake kalori harian !onitor status nutrisi "erikan diuretik sesuai interuksi "atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 2a 1( m3N*l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$
;
; ; ; ;
paru, pleural effusion Bb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis +uara jantung +000 4eflek hepatojugular positif Eliguria, a-otemia /erubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Flui- Monitoring
; ;
; ; ; ; ;
'
!ekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan
Ketidakseimbangan nutrisi NOC ) kurang dari kebutuhan tubuh 2utritional +tatus : food and
; ; ;
?entukan riayat jumlah dan tipe intake cairan dan elimina+i ?entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan Bipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll % !onitor berat badan !onitor serum dan elektrolit urine !onitor serum dan osmilalitas urine !onitor "/, B4, dan 44 !onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung !onitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output !onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan ""
NIC ) Nutrition Management
; ;
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gi-i untuk menentukan
sesuai
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$
;
; ; ; ;
paru, pleural effusion Bb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis +uara jantung +000 4eflek hepatojugular positif Eliguria, a-otemia /erubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Flui- Monitoring
; ;
; ; ; ; ;
'
!ekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan
; ; ;
Ketidakseimbangan nutrisi NOC ) kurang dari kebutuhan tubuh 2utritional +tatus : food and
?entukan riayat jumlah dan tipe intake cairan dan elimina+i ?entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan Bipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll % !onitor berat badan !onitor serum dan elektrolit urine !onitor serum dan osmilalitas urine !onitor "/, B4, dan 44 !onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung !onitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output !onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan ""
NIC ) Nutrition Management
; ;
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gi-i untuk menentukan
sesuai
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$
"atasan karakteristik : ; ;
; ;
; ;
; ; ;
; "erat badan $( atau lebih ; ; di baah ideal Dilaporkan adanya intake ; makanan yang kurang dari 4DA 4ecomended Daily Alloance% !embran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan*mengunyah )uka, inflamasi pada rongga mulut !udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ; /erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
dengan tujuan "erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan !ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ?idak ada tanda tanda malnutrisi ?idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
; ; ; ; ; ; ; ;
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien& Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Nutrition Monitoring
; ; ; ; ; ;
"" pasien dalam batas normal !onitor adanya penurunan berat badan !onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan !onitor interaksi anak atau orangtua selama makan !onitor lingkungan selama makan adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$'
"atasan karakteristik : ; ;
; ;
; ;
; ; ;
; "erat badan $( atau lebih ; ; di baah ideal Dilaporkan adanya intake ; makanan yang kurang dari 4DA 4ecomended Daily Alloance% !embran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan*mengunyah )uka, inflamasi pada rongga mulut !udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ; /erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
dengan tujuan "erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan !ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ?idak ada tanda tanda malnutrisi ?idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
; ; ; ; ; ; ; ;
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien& Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Nutrition Monitoring
; ; ; ; ; ;
"" pasien dalam batas normal !onitor adanya penurunan berat badan !onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan !onitor interaksi anak atau orangtua selama makan !onitor lingkungan selama makan adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$'
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
!iskonsepsi ; Kehilan gan " " d engan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen ?onus otot jelek 2yeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan /embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak rontok% +uara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
jam makan !onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi !onitor turgor kulit !onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah !onitor mual dan muntah !onitor kadar albumin, total protein, Bb, dan kadar Bt !onitor pertumbuhan dan perkembangan !onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva !onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral& Catat jika lidah berarna magenta, scarlet
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi -at;-at gi-i berhubungan dengan faktor biologis,
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$7
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
!iskonsepsi ; Kehilan gan " " d engan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen ?onus otot jelek 2yeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan /embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak rontok% +uara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
jam makan !onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi !onitor turgor kulit !onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah !onitor mual dan muntah !onitor kadar albumin, total protein, Bb, dan kadar Bt !onitor pertumbuhan dan perkembangan !onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva !onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral& Catat jika lidah berarna magenta, scarlet
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi -at;-at gi-i berhubungan dengan faktor biologis,
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$7
psikologis atau ekonomi& 7
0nto leran si a ktivitas b *d c urah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kon gesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
NOC )
NIC )
3nergy conservation
Energ+ Management
+elf Care : AD)s
;
Kriteria *asil )
;
;
0ntoleransi aktivitas b*d fatigue ; Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari&
"erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 44 !ampu melakukan aktivitas sehari hari AD)s% secara mandiri
; ; ; ;
A,ti%it+ #.erap+
;
"atasan karakteristik :
;
;
;
;
!elaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan& 4espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
Ebservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan !onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat !onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan !onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas !onitor pola tidur dan lamanya tidur*istirahat pasien
;
Kolaborasikan dengan ?enaga 4ehabilitasi !edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat& "antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan "antu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social "antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$F
psikologis atau ekonomi& 7
0nto leran si a ktivitas b *d c urah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kon gesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
NOC )
NIC )
3nergy conservation
Energ+ Management
+elf Care : AD)s
;
Kriteria *asil )
;
;
0ntoleransi aktivitas b*d fatigue ; Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari&
"erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 44 !ampu melakukan aktivitas sehari hari AD)s% secara mandiri
; ; ; ;
A,ti%it+ #.erap+
;
"atasan karakteristik :
;
;
;
;
!elaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan& 4espon abnormal dari tekanan darah atau nadi
Ebservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan !onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat !onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan !onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas !onitor pola tidur dan lamanya tidur*istirahat pasien
;
Kolaborasikan dengan ?enaga 4ehabilitasi !edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat& "antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan "antu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social "antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$F
;
;
terhadap aktifitas /erubahan 3KG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas&
yang
; ; ; ; ; ;
; ; ;
;
diinginkan "antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek "antu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai "antu pasien*keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas +ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas "antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan !onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
?irah "aring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$@
;
;
terhadap aktifitas /erubahan 3KG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas&
yang
; ; ; ; ; ;
; ; ;
;
diinginkan "antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek "antu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai "antu pasien*keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas +ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas "antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan !onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
?irah "aring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan&
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$@
DAF#A! P&S#AKA
/rice, +&A&,dkk,& /atofisiologi Konsep Klinis /roses;/roses /enyakit, 3disi 7, #olume $, $((7, 3GC, akarta !usliha, Keperaatan Gaat Darurat /lus Contoh Askep dengan pendekatan 2anda, 20C, 2EC, $(1(, 2uha !edika, Oogyakarta
Berdman ?&B, dkk,& 2anda 0nternasional 3disi "ahasa 0ndonesia, Diagnosis Keperaatan Definisi dan Klasifikasi, $((9;$(11, 3GC, akarta 8ilkinson !,& Diagnosis Keperaatan dengan 0ntervensi 20C dan Kriteria Basil 2EC, 3disi "ahasa 0ndonesia, $((7, 3GC, akarta
DAF#A! P&S#AKA
/rice, +&A&,dkk,& /atofisiologi Konsep Klinis /roses;/roses /enyakit, 3disi 7, #olume $, $((7, 3GC, akarta !usliha, Keperaatan Gaat Darurat /lus Contoh Askep dengan pendekatan 2anda, 20C, 2EC, $(1(, 2uha !edika, Oogyakarta
Berdman ?&B, dkk,& 2anda 0nternasional 3disi "ahasa 0ndonesia, Diagnosis Keperaatan Definisi dan Klasifikasi, $((9;$(11, 3GC, akarta 8ilkinson !,& Diagnosis Keperaatan dengan 0ntervensi 20C dan Kriteria Basil 2EC, 3disi "ahasa 0ndonesia, $((7, 3GC, akarta
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6$9
)aporan /endahuluan CKD Akifa +yahrir% /rogram /rofesi 234+ 502 Alauddin !akassar 6(
