Asuhan Keperawatan Keperawatan GEA Menggunakan Menggunakan NANDA, NIC, NOC NOC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. !emas b/d perubahan status kesehatan B. Discharge Planning 1. A"arkan pada orang tua mengenai pera#atan anak$ pemberian makanan dan minuman %missal oralit&. 2. A"arkan mengenai mengenai tanda tanda dehidra dehidrasi$ si$ ubun ubunda ubundan n mata cekung$ turgor kulit tidak elastis$ membran mukosa kering . 'elaskan obat obatan (ang diberikan$ efek samping dan kegunaann(a. )o
Diagnosa kepera#atan
*u"uan dan Kriteria +asil
,ntervensi
1 Defisit volume cairan b/d NOC: NC : Fluid management kehilangan cairan aktif &luid balance #imba imbang ng popo popok/ k/pe pemb mbal alut ut ika ika "dration Definisi : Penurunan cairan (utr (utrititio iona nall )tat )tatus us : &ood &ood and and diperlukan intravaskuler, interstisial, Pert Pertah ahan anka kann cata catata tann inta intake ke dan dan &luid Intake dan/atau intrasellular. Ini output "ang akurat Kriteria Hasil : mengarah ke dehidrasi, !emperta rtahan hankan kan urine urine outpu outputt !onitor status hidrasi $ kelembaban kehilangan cairan dengan !empe membra membrann mukosa mukosa,, nadi nadi adekua adekuat, t, sesuai dengan usia dan BB, B* pengeluaran sodium teka tekana nann dara darahh orto ortost stat atik ik %, ika ika urine normal, # normal diperlukan #ekanan darah, nadi, suhu tubuh Batasan Karakteristik : !onitor vital sign - Kelemahan dalam batas normal !onitor masukan makanan / cairan - aus #idak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian - Penurunan turgor kulit/lidah +las +lastitisi sita tass turg turgor or kuli kulitt baik baik,, Kolabo Kolaboras rasika ikann pember pemberian ian cairan cairan - !embran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak intravena I- Peningkatan den"ut nadi, ada rasa haus "ang berlebihan !onitor status nutrisi
-
penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat #emperatur tubuh meningkat ematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika $kecuali pada third spacing% &aktor'faktor "ang berhubungan:
Dorong masukan oral Berika Berikann pengga pengganti ntian an nesoga nesogatri trikk sesuai output Dorong keluarga untuk membantu membantu pasien makan #aarkan snack $ us buah, buah segar % Kolaborasi dokter ika tanda cairan berlebih muncul meburuk tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Hypovolemia Management !onitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara I- line !onitor tingkat b dan hematokrit !onitor tanda vital !onitor responpasien terhadap penambahan cairan !onitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adan"a tanda dan geala kelebihanvolume cairan !onitor adan"a tanda gagal ginal
2 0isiko kerusakan integritas NOC : #issue Integrit" : )kinNC : Pressure Management nurkan pasien untuk menggunakan kulit b/d ekskresi/BB and !ucous !embranes pakaian "ang longgar Kriteria Hasil : sering indari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit "ang baik bisa *aga kebersihan kulit agar tetap bersih Definisi : Perubahan padadipertahankan $sensasi, epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi,dan kering !obilisasi pasien $ubah posisi pasien% pigmentasi% setiap dua am sekali Batasan karakteristik : #idak ada luka/lesi pada kulit !onitor kulit akan adan"a kemerahan 1angguan pada bagian tubuh Perfusi aringan baik Kerusakan lapisa kulit 3leskan lotion atau min"ak/bab" oil !enunukkan pemahaman dalam $dermis% pada derah "ang tertekan 1angguan permukaan kulit proses perbaikan kulit dan !onitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah teradin"a sedera $epidermis% !onitor status nutrisi pasien &aktor "ang berhubungan : berulang !emandikan pasien dengan sabun +ksternal : !ampu melindungi kulit dan dan air hangat ipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban )ubstansi kimia kulit dan peraatan alami Kelembaban udara &aktor mekanik $misaln"a : alat "ang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint% Immobilitas fisik 0adiasi 2sia "ang ekstrim Kelembaban kulit 3bat'obatan Internal : Perubahan status metabolik #ulang menonol Defisit imunologi &aktor "ang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi
$obesitas, kekurusan% Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor $elastisitas kulit%
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management Kai adan"a alergi makanan kurang dari kebutuhan (utritional )tatus : Kolaborasi dengan ahli gi9i untuk tubuh b/d penurunan intake (utritional )tatus : food and &luid menentukan umlah kalori dan nutrisi makanan Intake "ang dibutuhkan pasien. (utritional )tatus : nutrient Intake nurkan pasien untuk meningkatkan Definisi : Intake nutrisi tidak 8eight control intake &e cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : nurkan pasien untuk meningkatkan metabolisme tubuh. dan"a peningkatan berat badan protein dan vitamin sesuai dengan tuuan Berikan substansi gula Batasan karakteristik : Beratbadan ideal sesuai dengan ;akinkan diet "ang dimakan - Berat badan 5 6 atau lebih di baah ideal tinggi badan mengandung tinggi serat untuk - Dilaporkan adan"a intake !ampumengidentifikasi mencegah konstipasi makanan "ang kurang dari Berikan makanan "ang terpilih $ sudah kebutuhan nutrisi 0D $0ecomended Dail" #idk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gi9i% lloance% arkan pasien bagaimana membuat !enunukkan peningkatan fungsi - !embran mukosa dan catatan makanan harian. pengecapan dari menelan konungtiva pucat !onitor umlah nutrisi dan kandungan #idak teradi penurunan berat - Kelemahan otot "ang kalori digunakan untuk badan "ang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan -
-
menelan/mengun"ah 7uka, inflamasi pada rongga mulut !udah merasa ken"ang, sesaat setelah mengun"ah makanan Dilaporkan atau fakta adan"a kekurangan makanan Dilaporkan adan"a perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengun"ah makanan !iskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen #onus otot elek ("eri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai
nutrisi Kai kemampuan pasien mendapatkan nutrisi dibutuhkan
untuk "ang
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal !onitor adan"a penurunan berat badan !onitor tipe dan umlah aktivitas "ang biasa dilakukan !onitor interaksi anak atau orangtua selama makan !onitor lingkungan selama makan *adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama am makan !onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi !onitor turgor kulit !onitor kekeringan, rambut kusam,
rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut "ang cukup ban"ak $rontok% - )uara usus hiperaktif - Kurangn"a informasi, misinformasi &aktor'faktor "ang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi 9at'9at gi9i berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
4 emas b/d perubahan status kesehatan
NOC : n=iet" control oping Definisi : Impulse control Perasaan gelisah "ang tak Kriteria Hasil : elas dari ketidakn"amanan Klien mampu mengidentifikasi atau ketakutan "ang disertai respon autonom $sumner tidak dan mengungkapkan geala spesifik atau tidak diketahuicemas !engidentifikasi, oleh individu%< perasaan keprihatinan disebabkan darimengungkapkan dan antisipasi terhadap baha"a.menunukkan tehnik untuk )in"al ini merupakanmengontol cemas peringatan adan"a ancaman -ital sign dalam batas normal "ang akan datang dan Postur tubuh, ekspresi aah, memungkinkan individu untuk mengambil langkah untukbahasa tubuh dan tingkat men"etuui terhadap tindakan aktivitas menunukkan berkurangn"a kecemasan Ditandai dengan 1elisah Insomnia 0esah Ketakutan )edih &okus pada diri Kekhaatiran emas
dan mudah patah !onitor mual dan muntah !onitor kadar albumin, total protein, b, dan kadar t !onitor makanan kesukaan !onitor pertumbuhan dan perkembangan !onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan aringan konungtiva !onitor kalori dan intake nuntrisi atat adan"a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. atat ika lidah berarna magenta, scarlet
NC : n=iet" 0eduction $penurunan kecemasan% 1unakan pendekatan "ang menenangkan ("atakan dengan elas harapan terhadap pelaku pasien *elaskan semua prosedur dan apa "ang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres #emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak 7akukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi "ang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
