LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN STOKE NON HEMORAGIK
OLEH : KELOMPOK 6
1. DESTY TITASARI SAGITARIA
(08.321.0073)
2. DYAH SWARNITI
(08.321.0076)
3. NI KO KOMANG AD ADY TR TRI HA HAPSARI
(08.321.0100)
4. NI LUH PUTU JANA WATI
(08.321.0105)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI 2011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN STOKE NON HEMORAGIK
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAKI AKIT T
1. Peng Penger erti tian an Menuru Menurutt WHO, WHO, stroke stroke adalah adalah terjad terjadiny inyaa ganggu gangguan an fungs fungsion ional al otak otak fokal fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak. Stroke Stroke atau cedera cedera cerebro cerebrovas vaskul kuler er adalah adalah kehila kehilanga ngan n fungsi fungsi otak otak yang yang diak diakib ibatk atkan an oleh oleh berh berhen enti tiny nyaa supl suplai ai dara darah h ke bagi bagian an otak otak seri sering ng ini ini adal adalah ah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari dari 24 jam, jam, atau berakh berakhir ir dengan dengan maut, maut, tanpa tanpa ditemu ditemukan kannya nya penyeb penyebab ab selain selain daripada gangguan vascular, Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik 2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Dengan demikian demikian stroke stroke dapat didefinisikan didefinisikan adanya adanya tanda-tanda tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patolo Patologis gis ini menyeb menyebabk abkan an perdar perdaraha ahan n dari dari sebuah sebuah robeka robekan n yang yang terjad terjadii pada pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
2.
Etiologi Menuru Menurutt Smeltz Smeltzer er (2001) (2001) stroke stroke biasan biasanya ya diakib diakibatk atkan an dari dari salah salah satu satu dari dari
empat kejadian yaitu: a.
Trombosis se serebral Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda Tanda-tanda trombosis trombosis serebral serebral bervariasi. bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang kejang,, dan beberap beberapaa mengal mengalami ami awitan awitan yang yang tidak tidak dapat dapat dibeda dibedakan kan dari dari haemorrhagi haemorrhagi intracerebral atau embolisme embolisme serebral. serebral. Secara umum, trombosis trombosis serebr serebral al tidak tidak terjad terjadii dengan dengan tiba-ti tiba-tiba, ba, dan kehilan kehilangan gan bicara bicara sement sementara, ara, hemipl hemiplegia egia,, atau atau parest parestesi esiaa pada pada seteng setengah ah tubuh tubuh dapat dapat mendah mendahulu uluii awitan awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
b. b.
Emboli bolism smee sere serebr bral al Embo Embolu luss bias biasan anya ya meny menyum umba batt arte arteri ri sere serebr bral al teng tengah ah atau atau caba cabang ng caba cabang ngny nya, a, yang yang meru merusa sak k sirk sirkul ulas asii sereb serebral ral.. Awit Awitan an hemi hemipa pares resis is atau atau hemiplegia hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.
c.
Iskemia se serebral Iske Iskemi miaa sere serebr bral al (ins (insuf ufis isie iens nsii supl suplai ai darah darah ke otak otak)) terut terutam amaa karen karenaa konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d.
Haemorhagi ser serebral 1) Haem Haemor orha hagi gi
ekst ekstra radu dura rall
(hae (haemo morr rrha hagi gi
epid epidur ural al))
adal adalah ah
keda kedaru rura rata tan n
bedah bedah neuro neuro yang yang memerlu memerlukan kan perawat perawatan an segera. segera. Keadaa Keadaan n ini biasan biasanya ya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain lain,, dan pas pasien ien haru arus diat diatas asii dala dalam m beb beberap erapaa jam jam ced cedera era untu untuk k mempertahankan hidup. 2) Haemorh Haemorhagi agi subdur subdural al pada pada dasarn dasarnya ya sama sama dengan dengan haemo haemorrha rrhagi gi epidu epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien pasien mungkin mungkin mengalami mengalami haemorrhagi haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala.
3) Haem Haemor orrh rhag agii suba subara rakh khno noid id dapa dapatt terj terjad adii seba sebaga gaii akib akibat at trau trauma ma atau atau hiperte hipertensi nsi,, tetapi tetapi penyeb penyebab ab paling paling sering sering adalah adalah keboco kebocoran ran aneuri aneurisme sme pad padaa area area sirk sirkul ulus us Will Willis isii dan dan malfo malform rmas asii arter arterii vena vena kong kongen enit ital al pada pada otak. 4) Haemorrhagi Haemorrhagi intracerebral intracerebral adalah perdarahan perdarahan di substansi substansi dalam otak paling umum umum pada pada pasien pasien dengan dengan hiperte hipertensi nsi dan ateros ateroskle kleros rosis is serebr serebral, al, karena karena perubahan perubahan degeneratif degeneratif karena penyakit ini biasanya biasanya menyebabka menyebabkan n rupture rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
3. Faktor Faktor resiko resiko pada stroke: stroke: (Smeltzer (Smeltzer C. Suzanne, Suzanne, 2002, 2002, hal hal 2131) 2131) a.
Hipertensi Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pem pembu bulu luh h dara darah h otak otak peca pecah h maka maka timb timbull ullah ah perd perdar arah ahan an otak otak dan dan apab apabil ilaa pembuluh pembuluh darah otak menyempit menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.
b.
Diabete etes Me Mellitus Diabete Diabetess Mellit Mellitus us mampu mampu meneba menebalkan lkan dindin dinding g pembul pembuluh uh darah darah otak otak yang yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diam diamete eterr pemb pembul uluh uh dara darah h tadi tadi dan dan peny penyem empi pitan tan ters terseb ebut ut kemu kemudi dian an akan akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.
c.
Penyakit Ja Jantung Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah.
d.
Hiperko rkolesterolemi Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL (LDL), ), meru merupa paka kan n fakt faktor or risi risiko ko pent pentin ing g untu untuk k terj terjad adin inya ya arter arterio iosk skler leros osis is (men (meneb ebal alny nyaa dind dindin ing g pemb pembul uluh uh darah darah yang yang kemu kemudi dian an diik diikut utii penu penuru runa nan n elasti elastisit sitas as pembul pembuluh uh darah) darah).. Pening Peningkat katan an kad ar LDL dan penuru penurunan nan kadar kadar
HDL (High (High Densit Density y Lipopr Lipoprote otein) in) merupa merupakan kan faktor faktor risiko risiko untuk untuk terjadi terjadinya nya penyakit jantung koroner. e.
Infeksi Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in f eksi cacing.
f.
Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
g.
Merokok Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.
h.
Kela Kelain inan an pemb pembul uluh uh dara darah h ota otak k Pemb Pembul uluh uh dara darah h otak otak yang yang tida tidak k norm normal al suat suatu u saat saat akan akan peca pecah h dan dan menimbulkan perdarahan.
i.
Pening Peningkat katan an hemato hematokri kritt ( resiko resiko infark infark serebr serebral) al) Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
j. j.
Peny Penyal alah ahgu guna naan an oba obatt ( kok kokai ain) n)
k.
Konsumsi alcohol
l.
Lain Lain – lain, Lanju Lanjutt usia, usia, penyak penyakit it paru paru – paru menah menahun, un, peny penyaki akitt darah, darah, asam asam urat yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.
4. Klas Klasif ifik ikas asii Stro Stroke ke Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: a.
Non Non Haem Haemor orrh rhag agi/ i/Is Iske kemi mik/ k/In Infa fark rk 1) Transient Transient Ischemic Ischemic Attack (TIA)/Seran (TIA)/Serangan gan Iskemi Sepintas Sepintas TIA merupakan merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam. 2) Defi Defisi sitt
Neur Neurol olog ogis is
Iske Iskemi mik k
Sepi Sepint ntas as/R /Rev ever ersi sibl blee
Isch Ischem emic ic
Neur Neurol olog ogii
Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu). 3) In Evolutional Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
4) Stroke Stroke Komplit Komplit (Compl (Completed eted Stroke Stroke / Perman Permanent ent Stroke Stroke ) merupa merupakan kan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. b.
Stroke Hae Haemorrhagi Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguanganggu gangguan an arteri arteri yang yang menimb menimbulk ulkan an perdar perdaraha ahan n otak otak spont spontan an dibeda dibedakan kan lagi lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.
5. Epid pidemio emiolo log gi Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan tela telah h memb membuk ukti tika kan n hal hal yang yang seba sebali likn knya ya.. Sela Selama ma deka dekade de tera terakh khir ir tela telah h terj terjad adii kemajuan kemajuan besar dalam pemahaman pemahaman mengenai mengenai faktor faktor risiko, risiko, pencegahan pencegahan,, pengobatan pengobatan dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai (Feigin, 2006). Kata ”stroke” sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan”, tapi makn maknaa kedo kedokt kter eran anny nyaa tern ternya yata ta dike dikena nall seca secara ra luas luas di kala kalang ngan an kedo kedokt kter eran an Intern Internasi asion onal. al. Stroke Stroke diguna digunakan kan untuk untuk menama menamakan kan sindro sindrom m ”hemip ”hemipares aresis” is” atau ”hemiparalisis” akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989). Stroke Stroke merupa merupakan kan penyak penyakit it ganggu gangguan an fungsi fungsiona onall otak otak berupa berupa kelump kelumpuha uhan n saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai
darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat, atau atau gejala gejala berat berat sampai sampai hilang hilangnya nya kesada kesadaran ran,, dan kemati kematian. an. Stroke Stroke bisa bisa berupa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah melalui melalui proses proses aterosklero aterosklerosis. sis. Sedang pada stroke perdarahan perdarahan (hemor (hemoragi agik) k) pembul pembuluh uh darah darah pecah pecah menjad menjadii tidak tidak normal normal dan darah darah yang yang keluar keluar merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006). Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang yang keli keliha hata tan, n, sela selain in tand tandaa-ta tand ndaa yang yang berk berken enaa aan n deng dengan an alir aliran an dara darah h di otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun sumbat sumbatan an dengan dengan gejala gejala dan tanda tanda sesuai sesuai bagian bagian otak otak yang yang terkena terkena,, yang yang dapat dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian
6. Pato Patofi fissiolo iologi gi Hiperte Hipertensi nsi kronik kronik menyeb menyebabk abkan an pembul pembuluh uh arterio arteriola la mengal mengalami ami peruba perubahan han patologik patologik pada dinding dinding pembuluh pembuluh darah tersebut tersebut berupa berupa hipohialino hipohialinosis, sis, nekrosis nekrosis fibrinoid fibrinoid serta timbulnya timbulnya aneurisma aneurisma tipe Bouchard. Bouchard. Arteriol-arteri Arteriol-arteriol ol dari cabangcabangcabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-bas vertebro-basilar ilar mengalami mengalami perubahan-p perubahan-perubah erubahan an degeneratif degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi menginduksi pecahnya pecahnya pembuluh pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam jam dan dan jika jika volu volume meny nyaa besa besarr akan akan meru merusa sak k stru strukt ktur ur anat anatom omii otak otak dan dan menimbulkan gejala klinik Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaa keadaan n ini absorb absorbsi si darah darah akan akan diikut diikutii oleh oleh pulihn pulihnya ya fungs fungsi-fu i-fung ngsi si neurol neurologi ogi.. Sedang Sedangkan kan pada pada perdar perdaraha ahan n yang yang luas luas terjadi terjadi destru destruksi ksi massa massa otak, otak, pening peninggia gian n tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebr serebrii atau atau lewat lewat forame foramen n magnum magnum.. Kemati Kematian an dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh kompre kompresi si batan batang g otak, otak, hemisf hemisfer er otak, otak, dan perdar perdaraha ahan n batang batang otak otak sekund sekunder er atau atau eksten ekstensi si
perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus kasus perdar perdaraha ahan n otak otak di nukleu nukleuss kaudat kaudatus, us, talamu talamuss dan pons. pons. Selain Selain kerusa kerusakan kan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elem Elemen en-el -elem emen en vaso vasoak akti tiff dara darah h yang yang kelu keluar ar serta serta kask kaskad adee iske iskemi mik k akib akibat at menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi tetapi volume volume darah darah 5 cc dan terdapat terdapat di pons pons sudah sudah beraki berakibat bat fatal. fatal. (Jusuf (Jusuf Misbach, 1999).
7. Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is Str Strok okee Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas: a. Defisit Lapang Penglihatan 1.
Homo Homoni nim mus hemi hemian anop opsi siaa (keh (kehil ilan ang gan set seten eng gah lap lapan ang g pen penglih glihat atan an), ),
Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, engabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. 2.
Kehilangan pen penglihatan tan perifer, er, Kesu esulitan melihat pada ada malam hari,
tidak menyadari objek atau batas objek. 3.
Diplopia (P (Penglihatan ga ganda).
b. Defisit Motorik 1. Hemiparesis Kelema Kelemahan han wajah, wajah, lengan lengan dan kaki pada pada sisi sisi yang yang sama. sama. Paralis Paralisis is wajah wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). 2. Ataksia Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. 3. Disartria Kesulitan dalam membentuk kata.
4. Disfagia Kesulitan dalam menelan. c. Defis Defisit it Ver Verba ball 1. Afas Afasia ia Eksp Ekspre resi sif f Tidak Tidak mampu mampu memben membentuk tuk kata kata yang yang dapat dapat dipaha dipahami, mi, mungki mungkin n mampu mampu bicara dalam respon kata tunggal. 2. Afas Afasia ia Rese Resept ptif if Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal. 3. Afas Afasia ia Glo Global bal Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. 4. Defi Defisi sitt Kogn Kognit itif if Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan penurunan lapang perhatian, perhatian, kerusakan kerusakan kemampuan untuk untuk berkonsen berkonsentrasi trasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian. 5. Defi Defisi sitt Emos Emosio iona nall Pender Penderita ita akan akan mengal mengalami ami kehila kehilanga ngan n kontro kontroll diri, diri, labili labilitas tas emosio emosional nal,, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi
8. Komplikasi Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal ( 2002,hal 2131): a. Kompli Komplikas kasii Dini Dini (0-4 (0-48 8 jam jam pertam pertama) a) 1) Edem Edemaa
sere serebr bri: i: defi defisi sitt
neur neurol olog ogis is cend cender erun ung g memb member erat at,,
dapa dapatt
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian. 2) Infark Infark miokar miokard: d: penyeb penyebab ab kemati kematian an mendad mendadak ak pada pada stroke stroke stadiu stadium m awal. b. Kompli Komplikas kasii Jangka Jangka pendek pendek (1-14 (1-14 hari hari pertama pertama))
Pneumonia: Akibat immobilisasi lama Infark miokard Emboli Emboli paru: paru: Cender Cenderung ung terjadi terjadi 7 -14 hari hari pasca pasca stroke stroke,, sering seringkal kalii pada pada saat saat penderita mulai mobilisasi. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi Jangka panjang Stroke Stroke rekure rekuren, n, infark infark miokar miokard, d, ganggu gangguan an vaskul vaskular ar lain: lain: penyak penyakit it vaskul vaskular ar perifer. 9. Peme Pemeri riks ksaan aan Penu Penunj njan ang g a. Peme Pemeri riks ksaan aan radi radiol olog ogii
• CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
• MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik. • Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Pemeriksa ksaan an foto foto thorax thorax dapat dapat memper memperlih lihatk atkan an keadaa keadaan n jantun jantung, g, apakah apakah • Pemeri terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. b. b.
Peme Pemeri riks ksaan aan lab labor orat ator oriu ium m Fungsi si lumb lumbal al:: Menu Menunj njuk ukan an adan adanya ya teka tekana nan n norm normal al dan dan caira cairan n tida tidak k • Fung mengandung darah atau jernih.
• Pemeriksaan darah rutin • Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)
• Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
10. Penceg Pencegaha ahan n Penceg Pencegaha ahan n stroke stroke yang yang efekti efektiff dengan dengan cara menghi menghinda ndari ri faktor faktor resiko resikonya nya,, banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke caranya:
• Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke. • Kurangi atau hentikan merokok. merokok. Karena nikotin dapat menempel menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk menumpuk bisa menyumbat menyumbat pembuluh darah.
• Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan
• Perbany Perbanyak ak makan makan sayur sayur dan buah. buah. Sayur Sayur dan buah buah mengan mengandun dung g banyak banyak antioksidan antioksidan yang bisa bisa menangkal menangkal radikal bebas, selain selain itu sayur dan buah buah rendah kolesterol.
• Suplai Suplai Vitami Vitamin n E yang yang cukup. cukup. Para peneli peneliti ti dari dari Columb Columbia ia Presby Presbyter terian ian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.
11. Penatalaksan Penatalaksanaan aan Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: a.
Memp Memper ertah tahan anka kan n salu salura ran n nafas nafas yang yang pate paten n yait yaitu u laku lakuka kan n peng pengis isap apan an lend lendir ir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. b.
Meng Mengon ontr trol ol teka tekana nan n dara darah h berd berdas asar arka kan n kond kondis isii pasi pasien en,, term termas asuk uk usah usahaa memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha Berusaha menemukan menemukan dan memperbai memperbaiki ki aritmia jantung. jantung. 3. Merawat kandung kandung kemih, kemih, sedapat sedapat mungkin jangan jangan memakai kateter. kateter. 4. Menempatkan Menempatkan pasien pasien dalam posisi posisi yang tepat, harus dilakukan dilakukan secepat secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif 1. Vasodi Vasodilat lator or mening meningkat katkan kan aliran aliran darah darah serebr serebral al (ADS) (ADS) secara secara percob percobaan aan,, tetapi tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan diberikan histamin, histamin, aminophilin, aminophilin, asetazolamid, asetazolamid, papaverin papaverin intra arterial. arterial. 3. Anti Anti agrega agregasi si thromb thrombosi osiss seperti seperti aspiri aspirin n diguna digunakan kan untuk untuk mengha menghamba mbatt reaksi reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral: 1. Endo Endost stere erekt ktom omii karo karoti tiss memb memben entu tuk k kemb kembal alii arter arterii karo karoti tis, s, yait yaitu u deng dengan an membuka arteri karotis di leher. 2. Revask Revaskula ularis risasi asi terutam terutamaa merupa merupakan kan tindak tindakan an pembed pembedaha ahan n dan manfaatny manfaatnyaa paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi Evaluasi bekuan bekuan darah dilakukan dilakukan pada pada stroke stroke akut. 4. Ligasi Ligasi arteri karotis karotis komunis komunis di di leher khusu khususnya snya pada pada aneurism aneurisma. a.
B KONSEP DASAR DASAR ASUHAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN 1. Peng Pengka kaji jian an
a Pengumpulan data 1) Iden Identi tita tass kli klien en Meliput Meliputii nama, nama, umur umur (keban (kebanyak yakan an terjad terjadii pada pada usia usia tua), tua), jenis jenis kelami kelamin, n, pendi pendidik dikan, an, alamat, alamat, pekerja pekerjaan, an, agama, agama, suku suku bangsa bangsa,, tangga tanggall dan jam MRS, MRS, nomor register,
diagnose medis.
2) Kelu Keluha han n utam utamaa Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 3) Riwa Riwaya yatt penya penyaki kitt sekara sekarang ng Serangan Serangan stroke stroke non hemoragik hemoragik seringkali seringkali berlangsun berlangsung g sangat sangat mendadak, mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah muntah bahkan bahkan kejang kejang sampai sampai tidak tidak sadar, sadar, disamp disamping ing gejala gejala kelump kelumpuha uhan n separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 4) Riwa Riwaya yatt penya penyaki kitt dahul dahulu u Adanya Adanya riwaya riwayatt hiperte hipertensi nsi,, diabet diabetes es militu militus, s, penyak penyakit it jantun jantung, g, anemia anemia,, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koag koagul ulan an,, aspi aspirin rin,, vaso vasodi dila lato tor, r, obat obat-o -oba batt adik adikti tif, f, kege kegemu muka kan. n. (Donn (Donnaa D. Ignativicius, 1995) 5) Riwaya Riwayatt penyak penyakit it keluar keluarga ga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000) 6) Riwa Riwaya yatt psi psiko koso sosi sial al Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobata pengobatan n dan perawatan perawatan dapat mengacaukan mengacaukan keuangan keuangan keluarga keluarga sehingga sehingga
faktor faktor biaya biaya ini dapat dapat mempen mempengar garuhi uhi stabil stabilitas itas emosi emosi dan pikira pikiran n klien klien dan keluarga. 7) Pola-p Pola-pola ola fungs fungsii kese kesehat hatan an
a.
Pola nu nutrisi risi dan dan me metabol bolisme sme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
b.
Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. c.
Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d.
Pola ti tidur da dan is istirahat
Bias Biasan anya ya klie klien n meng mengal alam amii kesu kesuka karan ran untu untuk k isti istirah rahat at karen karenaa kejan kejang g otot/nyeri otot
e.
Pola hubungan dan peran
Adanya Adanya perubahan perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan gangguan bicara.
f. f.
Pola pers persep epsi si dan dan konsep nsep diri
Klie Klien n mera merasa sa tida tidak k berd berday aya, a, tida tidak k ada ada harap harapan an,, muda mudah h mara marah, h, tida tidak k kooperatif.
g. g.
Pola se senso nsori dan dan kogn kogniitif
Pada Pada pola pola sens sensor orii klie klien n meng mengala alami mi gang ganggu guan an peng pengli liha hata tan/ n/ke keka kabu buran ran pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. sakit. Pada Pada pola pola kognit kognitif if biasan biasanya ya terjad terjadii penuru penurunan nan memori memori dan proses proses berpikir.
h.
Pola re reproduksi se seksual
Biasanya Biasanya terjadi terjadi penurunan penurunan gairah seksual seksual akibat akibat dari beberapa beberapa pengobatan pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
i.
Pola pe penanggulangan st stress
Klien biasanya mengalami mengalami kesulitan kesulitan untuk untuk memecahkan memecahkan masalah masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
j. j.
Pola tat tata a ni nilai dan dan ke keperc ercayaa ayaan n
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8) Pola Pola perseps persepsii dan tata tata laksan laksanaa hidup hidup sehat sehat Bias Biasan anya ya ada ada riwa riwaya yatt pero peroko kok, k, peng penggu guna naan an alko alkoho hol, l, peng penggu guna naan an obat obat kontrasepsi oral.
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
√ Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran √ Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
√ Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b) Pemeriksaan integumen
√ Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda tanda
dekubi dekubitus tus terutam terutamaa pada pada daerah daerah yang menonjo menonjoll karena karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
√ Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis . √ Rambut : umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher
√ Kepala : bentuk normocephalik √ Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi √
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
√ Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi - Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. - Pemeriksaan motorik Hampir Hampir selalu selalu terjadi terjadi kelump kelumpuha uhan/k n/kelem elemaha ahan n pada pada salah salah satu satu sisi sisi tubuh tubuh.. - Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. - Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
2. Diagnosa keperawatan keperawatan
a. Peruba Perubahan han perfusi perfusi jaringan jaringan serebr serebral al berhub berhubung ungan an dengan dengan penuru penurunan nan suplai suplai darah darah dan O2 ke otak. b. Nyeri Nyeri akut b/dage b/dagen n cedera biolog biologi,p i,penu enurun runan an suplai suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri c.
Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
keterlibatan
neuromuscu neuromuscular: lar: paralisis paralisis hemiplegia hemiplegia dan hemiparesis hemiparesis,, parastesia,f parastesia,flaksid laksid/parali /paralisis sis hipotonik (awal). d.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria ,
disfasia/ afasia, apraksia e.
Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi
visual spasial dan kehilangan sensorik f.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik umum
g.
Resiko pe perubahan nu nutrisi ku kurang da dari ke kebutuhan tu tubuh be berhubungan
dengan intake nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot mengunyah dan menelan h.
Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kelemahan
otot spicnter i.
Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang b er erhubungan
dengan kelemahan otot spicnter .
j.
Resiko be bersihan ja jalan na nafas ti tidak ef efektif
berhubungan de dengan
menurunnya refleks batuk. k.
Resiko ke kerusakan in i ntegritas ku kulit be b erhubungan de dengan pe penekanan
jaringan setempat
3. Perencanaan
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
Intervensi
Rasional
keperawatan 1.Perubahan
hasil Setelah diberikan
perfusi
tindakan keperawatan
erikan
jaringan
selama ...x... jam
kepada keluarga klien
dalam
serebral
diharapkan perfusi
tent tentan ang g
penyembuhan
berhubungan
jaringan otak dapat
peningkat peningkatan an TIK dan
b)
dengan
tercapai secara
akibatnya
mencegah perdarahan
penurunan
optimal/adekuat dgn
suplai
a)
-
Kli en tidak gelisah
-
penjelasan
seba sebabb-se seba bab b
b)
darah rah kriteria hasil :
dan O2 ke otak.
B
A
O dan
catat
kepala, mual,
kelainan
kejang.
intr intrak akra rani nial al tiap tiap dua dua
-
tekanan
jam
Untuk
ulang
yang
Mengetah
terj erjadi
B
pada
klien secara dini dan untuk penetapan penetapan tindakan tindakan yang tepat d)
d) Pu
proses
ui seti setiap ap peru peruba baha han n
tanda-t tanda-tand andaa vital vital dan
S E4V5M6
berp berpar arti tisi sipa pasi si
untuk bed rest total
bservasi
GC
lebi lebih h
c)
ak ada keluhan nyeri
-
Keluarga
njurka njurkan n kepada kepada klien klien
c) Tid
a)
Mengu
rangi rangi tekana tekanan n arteri arteri
erika erikan n posi posisi si kepa kepala la
dengan
pil isokor, reflek
lebih
meningkatkan
cahaya (+)
dengan dengan letak letak jantun jantung g
drai draina nage ge vena vena dan dan
( beri bantal tipis)
memperbaiki
-
Ta nda-tanda vital
tinggi
15-30
e)
A
normal(nadi: 60-100
njur njurka kan n
kali permenit,
menghindari batuk dan
dan mengejan mengejan dapat
suhu:36-36,7 ºC
mengejan berlebihan
meningkatkan
pernafasan 16-20
klie klien n
f)
kali permenit)
untu untuk k
sirkulasi serebral
C ipta iptaka kan n
ling lingku kung ngan an
e)
Batuk
tekanan intra kranial dan potensial terjadi
yang tenang dan batasi
perdarahan ulang
pengunjung
f)
g)
K
Rangs
angan aktivitas yang
olabor olaborasi asi dengan dengan tim
meningkat
dokter
meningkatkan
dalam
dapat
pemberian
obat
neuroprotektor
kenaikan
TIK.
Isti Istira rah hat
tota totall
dan
ketenangan ketenangan mingkin mingkin diperlu rlukan
untuk
pencegahan terhadap per perda dara raha han n kasus
dala dalam m stroke
hemoragik /perdarahan lainnya g)
Memperba
iki iki sel yang ang masi masih h 2.Ny 2.Nyer erii
aku akut Setelah diberikan
a)
Kaji Kaji kelu eluhhan hhan nyer nyeri, i,
viabel a) Mengi Mengide dent ntif ifik ikas asii
b/dagen cedera asuhan keperawatan
intensitas (skala 0-
karakteristik nyeri
biologi,penuru
10), karakteristik,
untuk memilih
lokasi,lama,faktor
tindakan yang sesuai
darah dan O2 berkurang / hilang
yang memperburuk
dan mengevaluasi
ke otak, infark dengan kriteria hasil :
dan faktor yang
keefektifan dari terapi
serebri
meredakan
yang diberikan.
nan
selama x 24jam,
suplai diharapkan nyeri pasien
- Mela Melapo pork rkan an nyer nyerii berkurang/
b) b)
terkontrol - Menu Menunj nju ukkan kkan/m /men en ggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan
c)
Kaji Kaji atau atau hubu hubung ngka kan n
b) b) Fakt Faktor or yang yang
faktor fisik atau
berpengaruh terhadap
emosi dari keadaan
keberadaan atau
klien.
persepsi nyeri
Observ ervasi ad adany anya
tersebut.
tanda nyeri non
c) Merup Merupak akn n ind indik ikat ator or
verbal, misal:
derajat nyeri tidak
ekspresi wajah, posisi
langsung yang
tubuh. Gelisah,
dialami.
menangis atau
d) Peng Pengen enal alan an sege segera ra
meringis, menarik
meningkatkan
diri.
intervensi dini dan
d) Inst Instru ruks ksik ikan an kli klien en
dapat menurunkan
untuk melaporkan
beratnya serangan.
nyeri dengan segera
e) Men Menuru urunkan nkan
e)
jika nyeri tersebut
stimulasi berlebihan
muncul.
yang dapat
Anju Anjurk rkan an beri berist stir irah ahat at
mengurangi sakit
dalam ruangan yang
kepala.
tenang
f) Pena Penang ngan anan an sakit akit
Kolaborasi
kepala secara umum
f) Beri Berika kan n oba obatt ses sesua uaii
kadang bermanfaat
indikasi, seperti
yang disebabkan
analgetik, misal :
karena gangguan
asetaminofen,
vaskular.
3.Kerusakan
Setelah diberikan
ponstan. Mandiri :
mobilitas fisik
tindakan keperawatan
a)
berhubungan
selama ...x...jam
kemampuan secara
ifikasi
dengan
diharapkan klien
fungsional atau
kekuatan/kelemahan
keterlibatan
mampu melaksanakan
luasnya kerusakan
dan dapat
neuromuscular: aktivitas fisik sesuai
awal dengan cara
memberikan
paralisis
dengan kemampuannya
teratur.
informasi mengenai
hemiplegia dan
dgn kriteria hasil :
hemiparesis,
-
parastesia,flaks
ak terjadi kontraktur
id/paralisis
sendi
hipotonik (awal),
-
kaji
b) Tid
Mandiri :
Ubah posisi minimal setiap
Ber
b)
menurunk an risiko
Lakukan
trauma/iskemia
latihan rentang gerak
tambahnya kekuatan
aktif dan pasif pada
otot
semua ekstremitas d)
mengident
pemulihan.
2 jam c)
Klien menunjukkan
a)
jaringan. c)
meminima lkan atropi otot,
Evaluasi
meningkatkan
tindakan untuk
penggunaan dari /
sirkulasi, dan
meningkatkan
kebutuhan alat Bantu
membantu mencegah
mobilitas
untuk pengaturan
kontraktur.
posisi dan atau
e)
d)
kontraktur
pembalut selama
fleksi dapat terjadi
periode paralysis
akibat dari otot
spastic
fleksor lebih kuat tinggikan
dibandingkan dengan
tangan dan kepala. f)
posisikan
otot ekstensor. e)
meningkat
lutut pada posisi
kan aliran balik vena
ekstensi.
dan membantu
g)
pertahank an kaki pada posisi
mencegah edema. f)
memperta
netral dengan
hankan posisi
gulungan atau
fungsional
bantalan trokanter. h)
g)
Bantu
rotasi eksternal pada
untuk keseimbangan duduk. (meninggikan
mencegah
pinggul. h)
membantu
kepala tempat tidur,
dalam melatih
bantu duduk ditepi
kembali jalan saraf,
tempat tidur).
meningkatkan
i)
observasi
respons proprioseptik
daerah yang terkena termasuk warna,
dan motorik. i)
jaringan
edema atau tanda lain
yang mengalami
dari gangguan
edema lebih mudah
sirkulasi
mengalami trauma
j)
susun
dan penyembuhannya
tujuan dengan pasien/orang terdekat
lambat. j)
meningkat
untuk berpartisipasi
kan harapan terhadap
dalam aktivitas/latihan
perkembangan dan
dan mengubah posisi.
memberikan perasaan
Kolaborasi : k) kons konsul ulta tasi sika kan n denga dengan n ahli fisioterapi secara
control/kemandirian kolaborasi : k)
program
aktif dan ambulasi
khusus dapat
klien.
dikembangkan untuk
l) Berikan Berikan obat relaksan
menemukan kebutuhan
otot, antispasmodic
dalam keseimbangan,
sesuai dengan
koordinasi, dan
indikasi.
kekuatan.
(baklofen,dantrolen)
l)
Menghilang kan kan
spas spasti tisi sita tass
ekstremitas
pada pada yang
terganggu. 4.Kerusakan
Setelah diberikan
Mandiri :
komunikasi
tindakan keperawatan
a)
verbal
selama ...x... jam
berhubungan
diharapkan proses
dengan
komunikasi klien dapat
anta antara ra afasi afasiaa deng dengan an
keru kerusa saka kan n
Disartria ,
berfungsi secara
disatria
yang kesulitan pasien
disfasia/ afasia,
optimal dgn kriteria
apraksia
hasil : -
Mandiri : kaji
ti t ipe
dan derajat disfungsi. b)
Ter
daer daerah ah
mintalah pasien
ciptanya suatu
sederhana,
ulangi
komunikasi
deng dengan an
dimana
yang sederhana
dapat dipenuhi -
kata kata/k /kali alima matt
Kli
dan
merespon setiap
benda tersebut.
secaraverbal
meto metode de
maupun isyarat
alternative f)
nama nama
i
nterve ntervesi si yang yang dipili dipilih h
c)
terhadap keru kerusa saka kan n
m peni penila laia ian n adanya sens sensor orik ik
berikan
(afisia sensorik)
komu komuni nika kasi si
d)
bicaralah
m
elak elakuk ukan an
peni penila laia ian n
terhadap
adanya
deng dengan an nada nada norm normal al
keru kerusa saka kan n
dan
(afisia motorik)
hindari
percakapan yang cepat g)
b)
untuk elak elakuk ukan an
meny menyeb ebut utka kan n
e)
komunikasi.
kerusakannya.
minta
pasien
en mampu
berkomunikasi
sere serebr bral al
tergant tergantung ung pada pada tipe tipe
tunjukkan objek
deraj erajat at
untuk seluru seluruh h tahap tahap proses proses peri perint ntah ah
d)
dan dan
dalam dalam beberap beberapaa atau
meng mengik ikut utii
kebutuhan klien
m
embantu embantu menentukan menentukan
bedakan
c)
a)
anjurkan pengunjung/orang
e)
moto motori rik k
m
emberikan komu komuni nika kasi si
tent tentan ang g
terdekatmempertahank
kebutuhab
an
berdasarkan
usah usahan any ya
untu untuk k
berkomunikasi dengan
keadaan / deficit yang
pasien.
mendasarinya
h)
hargai
f)
p
kem kemampu ampuan an
pasie asien n
asien
sebelum
terjadi
merusak pendengaran
penyakit,
tidak
dan dan
perlu
hindari
,
meni mening nggi gika kan n
“pem “pembi bica cara raan an
yang yang
suara
mere merend ndah ahka kan” n”
pada pada
menimb menimbulk ulkan an marah marah
dapat
pasie pasien n atau membua membuatt
pasien/menyebabkan
hal-hal
kepedihan
yang
menentang
g)
m
kebanggaan pasien.
engurangi social
isolasi
pasien
dan
meningkatkanpencipt Kolaborasi: kon konsult sultas asik ikan an
aan komuni komuniksi ksi yang yang deng engan
rujuk ke ahli wicara
efektif h)
k
emampuan untuk
pasien merasakan
harga
diri,
sebab
kemampuan inte intele lek ktual tual
pasie asien n
sering kali tetap baik kolaborasi : pengkajian indi indivi vidu dual al
se c a r a
kema kemamp mpua uan n
bicara
dan
moto otorik rik
dan
sensori, kogni ogniti tif f
berfungsi
untuk
mengidentifikasi kekura kekuranga ngan/ n/
kebutu kebutuhan han
terapi Mandiri :
5. Perubahan
Setelah diberikan
Mandiri :
sensori
tindakan keperawatan
a)
persepsi
selama ...x... jam
kembali
berhubungan
diharapkan
dengan
meningkatnya persepsi
individual.
Disfungsi
sensorik secara optimal
b)
persepsi visual
dgn kriteria hasil :
adanya
spasial.
-
lihat proses
patologis
Ad
kondisi
evaluasi
a) kesadaran
akan
tipe/daerah
yang
terk terken enaa
mem membant bantu u
dalam
mengkaji/
mengantisipasi deficit
gangguan
spesifik
dan
pengelihatan.
perawatan.
anya perubahan
c)
dekati
b) b) munc muncul uln nya
kemampuan yang
pas pasie ien n
dari dari
nyata -
daer daerah ah
penglihatan Tid
yang
norma.
ak terjadi
d)
ciptakan
disorientasi waktu,
lingkugan
tempat, orang
sederhana, sederhana, pindahkan pindahkan
gangguan pen pengl glli liha hata tan n
dapa dapatt
ber berda damp mpak ak
nega negati tif f
terhadap terhadap kemampuan kemampuan
yang
perabotan
yang
pasien
untuk
menerima lingkungan dan
mempelajari
membahayakan.
kembali
e)
keterampilan keterampilan motorik motorik
kaji
kesa kesada daran ran sepe sepert rtii
sens sensor orik ik,,
memb membed edak akan an
panas/dingin,
dan dan
men mening ingkatk katkan an
risiko
terjadinya
cedera.
tajam tajam/t /tum umpu pull
posi posisi si
c) pemberia rian
bagian tubuh/otot rasa
penge pengenal nalan an terhad terhadap ap
persendian.
adanya adanya
f)
berikan
stim stimul ulas asii
orang/ orang/ben benda da
dapat
terh terhad adap ap
mas masalah alah
membantu pers persep epssi,
rasa sentuhan, seperti
mencegah mencegah pasien dari
berik berikan an pasien pasien suatu suatu
terkejut.
benda
untuk d) menu menuru runk nkan an/m /mem em
menyentuh, meraba. g)
batasi
lindungi
stimulasi stimulasi penglihatan penglihatan
pasien dari suhu yng berlebihan,
jumlah
kaji
yang yang mungki mungkin n dapat dapat menimbulkan
adan adanya ya
ling lingku kung ngan an
kebingungan terhadap
yang membahayakan.
interpretasi
h)
lingkungan.
bicara
dengan
tenang,
perl erlahan,
dengan
e) penurunan kesa kesada daran ran
menggunakan,
sensorik
kalimat yang pendek.
keru kerusa saka kan n
Pert Pertah ahan anka kan n
kineti kineticc
kont kontak ak
mata. i) validasi persepsi.
terh terhad adap ap dan pera perasa saan an
berpen berpengar garuh uh
buruk lakukan terdapat
terhadap
kes keseim eimban bangan gan posisi
dan
tubuh
dan
keseimbangan / posisi tubuh dan kesesuaian dari
gerakan
yang
mengganggu ambulasi, mening meningkat katkan kan risiko risiko terjadinya trauma. f) membantu melatih kembali jaras sensorik
untuk
mengintegrasikan persepsi
dan
intepretasi stimulasi. g) meningkatk meningkatkan an keama eamana nan n yang yang
pasie asien n
menu menuru runk nkan an
risi risik ko
terj terjad adin inya ya
trauma. h)pasie h)pasien n
mung mungki kin n
mengalami keterbatasan dalam rent rentan ang g
perh perhat atia ian n
atau
masalah
pemahaman. i) memb memban antu tu pasi pasien en untuk mengidentifikasi ketidak ketidak konsisten konsistenan an dari ari
pers persep epssi
dan
integrasi
dan
inte integr grit itas as
stim stimul ulus us
dan
mungkin
menurunkan distorsi persepsi 6. Defisit
Setelah diberikan
a)
perawatan diri
tindakan keperawatan
kemampuan dan
dalam
berhubungan
selama ... x .. jam
tingkat kekurangan
mengantisipasi/meren
dengan
diharapkan kebutuhan
dalam melakukan
canakan pemenuhan
kelemahan
perawatan diri klien
perawatan diri
kebutuhan secara
fisik,
terpenuhi dgn Kriteria
b)
individual
hemiparese /
hasil :
motivasi kepada klien
b)
hemiplegi
-
untuk tetap melakukan
kan harga diri dan
dapat memenuhi
aktivitas dan beri
semangat untuk
kebutuhan
bantuan dengan sikap
berusaha terus-
perawatan diri.
sungguh
menerus
Klien
-
Klien
Kaji
realitas a)
pada
Beri
c)
Berikan
Membantu
Meningkat
c)
Meningkat
dapat melakukan
umpan balik yang
kan perasaan makna
aktivitas perawatan
positif untuk setiap
diri dan kemandirian
diri sesuai dengan
usaha yang
serta mendorong
kemampuan klien
dilakukannya atau
klien untuk berusaha
keberhasilannya
secara kontinyu.
dapat
d)
d)
mengidentifikasi
dengan ahli
an
sumber
fisioterapi/okupasi
mengembangkan
-
Klien
pribadi/komunitas
Kolaborasi
Memberik bantuan
ren rencana cana
tera terap pi
untuk
dan
untuk -
mengidentifikasi memberi
kebutuhan
kan bantuan sesuai
alat
penyokong khusus
kebutuhan 7. Resiko
Setelah diberikan
a)
perubahan
tindakan keperawatan
kemampuan
nutrisi kurang
selama ... x ...
dala dalam m
meng engunya unyah h,
maka makana nan n yang yang akan akan
dari kebutuhan
diharapkan Tidak
men menelan elan
dan
diberikan pada klien
tubuh
terjadi gangguan
batuk
berhubungan
pemenuhan nutrisi dgn
b)
dengan
Kriteria hasil:
po posisi sisi B e r at
Tentukan
a)
klien
refl reflek ek
menetapk apkan
b) Letakkan kep kepala ala pada ada
klie klien n
lebi lebih h wakt waktu u,
lebi lebih h
mudah udah
untuk menelan karena
-
atau penurunan
badan dapat
sela selama ma dan dan sesu sesuda dah h
c)
otot
dipertahankan/diti
makan
dalam
mengunyah
ngkatkan
c)
dan menelan
-
Stimulasi
jenis
Agar
kelemahan
Hb dan
ting tinggi gi
Untuk
gaya gravitasi Membantu melatih
kembal kembalii sensor sensorii dan
bibir bibir untuk untuk menutu menutup p
meningkatkan kontrol
albumin dalam
dan dan memb membuk ukaa mulu mulutt
muskuler
batas normal
secara manual dengan
d)
menekan ringan diatas
an stim stimul ulas asii sens sensor orii
bib bibir ir/d /dib ibaw awah ah
(termasuk rasa kecap)
gagu gagu
Memberik
jika dibutuhkan
yang
dapat
d)
menc mencetu etusk skan an
usah usahaa
Letakkan
makanan makanan pada daerah
untu untuk k mene menela lan n dan dan
mulut
meningkatkan
yang
tidak
terganggu e)
masukan Berikan
makan
e)
dengan
perlahan lingkungan tenang f) untu untuk k makan
dapat berkonsent berkonsentrasi rasi
pada yang
Klien
pada
mekanisme
makan makan tanpa tanpa adanya adanya distraksi/gangguan
Mulailah memb emberik erikan an peroral
dari luar f)
Makan
luna lunak/ k/ca cair iran an
kent kental al
seteng setengah ah cair, cair, makan makan
mudah
lunak
dikendalik dikendalikan an didalam didalam
ketika
klien
untuk
dapat menelan air
mulu mulut, t,
g)
terjadinya aspirasi
klie klien n
Anjurkan meng menggu guna naka kan n
sedotan
untuk
menu menuru runk nkan an
g)
Menguatk
an otot fasial dan dan
meminum cairan
otot
h)
merunkan
Anjurkan
klien
untuk
ber berpa part rtis isip ipas asii
dalam dalam
menelan
resiko
terjadinya tersedak h)
Dapat
program
meningkatkan
latihan/kegiatan
pel pelep epas asan an
i)
dalam
Kolaborasi
dengan
tim
dokter
untu untuk k
memb emberik erikan an
dan
endo endorf rfin in
otak
yang
mening meningkat katkan kan
nafsu nafsu
Makan
ciran ciran mela melalu luii iv atau atau
i)
makanan
diperlu rlukan
untuk
memb member erik ikan an
cair cairan an
melalui
selang
Mungkin
pen pengg ggan anti ti dan dan juga juga maka makana nan n jika jika klie klien n tida tidak k mamp mampu u untu untuk k memasu memasukka kkan n
segala segala
sesuatu melalui mulut 8. Gangguan
Setelah diberikan
a)
eliminasi
tindakan keperawatan
penjelasan penjelasan pada klien
keluarga
akan
(konstipasi)
selama ... x ... jam
dan keluar keluarga ga tentan tentang g
mengerti
tentang
berhubungan
diharapkan Klien tidak
penyebab konstipasi
penyebab konstipasi
dengan
mengalami konstipasi
b)
b)
kelemahan otot
dgn Kriteria hasil :
bising usus
spicnter
- Klie Klien n dapa dapatt defe defeka kasi si
c)
secara spontan dan
pada
lancar tanpa
makan
menggunakan obat
yang
Berikan
Auskultasi
Anjurkan klien
untuk
maknanan mengandung
a)
Klien dan
Bising
usus
menandakan
sifat
aktivitas
peristaltik c) seimbang
Diet tinggi
- Kons Konsis iste tens nsii fese fesess lunak - Tida Tidak k ter terab abaa mas masaa pada kolon
serat
kandungan
d)
Berikan
intake
cair airan
serat
merangsang
yang
peristaltik
dan
cukup (2 liter perhari)
eliminasi reguler
jika jika tidak tidak ada kontra kontra
d)
15-30 kali per
indikasi
cairan
menit )
e)
- Bisi Bising ng usus usus norm normal al (
Lakukan
mobilisasi
Masukan adekuat
membantu
sesuai
mempertahankan
dengan keadaan klien
konsistensi
f)
yang sesuai pada usus
Kolaborasi
dengan
tim
dalam
dokter
pemberian
dan
membantu
eliminasi reguler
pelunak feses (laxatif,
e)
suppositoria,
fisik
enema)
feses
Aktivitas reguler
memban membantu tu
elimina eliminasi si
dengan dengan memperbaiki memperbaiki tonu tonuss otot otot abdo abdome men n dan nafsu
merangsang makan
dan
peristaltik f) feses feses
Pelunak meni mening ngka katk tkan an
efisiensi efisiensi pembasahan pembasahan air
usus,
yang
melunakkanmassa feses feses dan memban membantu tu 9. Gangguan
Setelah diberikan
a)
Identifikasi
eliminasi urin
tindakan keperawatan
po pola
(incontinensia
selama .. x .. jam
kemb kemban angk gkan an
urin) yang
diharapkan Klien
berkemih
berhubungan
mampu mengontrol
teratur .
dengan
eliminasi urinnya dgn
b)
kelemahan otot
Kriteria hasil :
untuk
berk erkemih emih
dan
jadw jadwal al yang
eliminasi a) Berkemih yang
sering
dapat
mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
Ajarkan membatasi
b)
Pembatasa
n cairan pada malam
spincter
-
Klien
masukan
cairan
hari dapat membantu
akan melaporkan
selama malam hari
mencegah enuresis
penurunan atau
c)
c)
hilangnya
teknik
inkontinensia
menc mencet etus uska kan n
-
berkemih berkemih (rangsanga (rangsangan n
pengosongan
ada distensi
kutaneus
kandung kemih
bladder
penepukan
Tidak
Ajarkan untuk refle refleks ks
dengan
Untuk
melatih
dan
membantu
d)
suprap suprapubi ubik, k,
manuve manuver r
Kapasitas
kandung
kemih
regangan anal)
mungkin tidak cukup
d)
untu untuk k
Bila masih
terjadi terjadi
inkont inkontine inensi nsia, a,
mena menam mpung pung
volume
urine
kurang kurangii waktu waktu antara antara
sehingga memerlukan
berkemih pada jadwal
untu untuk k
yang
berkemih
telah
leb lebih
serin ering g
direncanakan
e)
Hidrasi
e)
opti optima mall
dipe diperl rluk ukan an mencegah
Berikan
pen penje jela lassan
ten tentang tang
untuk
pen penti ting ngny nyaa
hidra idrasi si
infeksi
opti optima mall
(sed (sedik ikit itny nyaa
2000 cc per hari bila tidak
saluran
perkemihan dan batu ginjal.
ada
kontraindikasi) 10. Resiko
Setelah diberikan
bersihan jalan
tindakan keperawatan
nafas tidak
selam ... x ... jam
klie klien n
efektif
diharapkan Jalan nafas
tentang
berhubungan
tetap efektif dgn
akibat
ketidakefektifan
dengan
Kriteria hasil :
ketidakefek ketidakefektifan tifan jalan
bersihan jalan nafas
nafas
b)
Klien
a)
Berikan pen penje jela lassan dan
a)
kepad epadaa kelua eluarg rgaa
sebab
dan
Klien dan
keluarga
mau
berpa berparti rtisip sipasi asi
mencegah mencegah terjadinya terjadinya
menurunnya
-
refleks batuk
tidak sesak nafas
b)
-
posisi tiap 2 jam sekali
mele melepa pask skan an
c)
dari
Tidak
terdapat ronchi,
Rubah
Berikan
dalam dalam
Perubahan posisi
dapat sekr sekret et saluran
wheezing ataupun
inta intake ke yang yang adek adekua uatt
pernafasan
suara nafas
(2000 cc per hari)
c)
tambahan
d)
cukup
-
po pola
Tidak
Observasi dan
frek freku uensi ensi
Air
yang dapat
mengencerkan sekret
retraksi otot bantu
nafas
pernafasan
e)
-
suara nafas
tidaknya
an teratur, RR 16-
f)
ketidakefektifan jalan
20 x per menit
fisioterapi nafas sesuai
nafas
dengan
e)
Pernafas
d) Auskultasi
Lakukan
keadaan
umum klien
Untuk
mengetahui
ada
Untuk
meng menget etah ahui ui
adan adanya ya
kelainan suara nafas f)
Agar
dapat
mele elepask askan
sekret
dan
mengembangkan 11. Resiko
Setelah diberikan
Mandiri :
paru-paru a) Kulit
kerusakan
tindakan keperawatn
a) Insp Inspek eksi si selu seluru ruh h area area
cenderung
integritas kulit
selama ... x ... jam
kulit,
karena
berhubungan
diharapkan Tidak
kemerahan,
sirkul sirkulasi asi perifer perifer dan
dengan
terjadi kerusakan
pembengkakan.
imobilisasi
penekanan
integritas kulit pada
b) b) Laku Lakuka kan n masa masase se dan dan
b)
jaringan
pasien dgn kriteria hasil
lubrikasi
kan
setempat
:
deng dengan an
loti lotion on/m /min inya yak. k.
melindungi
- Klien mau
Lind Lindun ungi gi
send sendii
permukaan permukaan kulit dari
berpartisipasi terhadap
meng menggu guna naka kan n
pencegahan luka
busa, wool.
- Klien mengetahui
c)
penyebab dan cara
posis posisii seseri sesering ng mungki mungkin n
kulit dan mengurangi
pencegahan luka
di temp tempat at tidu tidurr maup maupun un
tekana tekanan n pada pada daerah daerah
- Tidak ada tanda-tanda
sewaktu duduk.
tulang
kemerahan atau luka
d)
catat
adanya
pada
Laku Lakuka kan n
kulit
deng dengan an bant bantal alan an
perub rubahan
meningkat sirkulasi
Bersihkan
dan
keringkan kulit khususnya
dan
dekubitus c)
peru peruba baha han n
rusak
kan kan
Meningkat sirk sirkul ulas asii
pada ada
yang
menonjol. d)
Kulit yang
pada
daerah
dengan
bersih
dan
kering
kelembaban.
tidak akan mengalami
e) Jaga alat tenun terbebas
kerusakan
dari dari lipa lipata tann- lipa lipata tan n dan dan
e)
kotoran
adan adanya ya irit iritas asii
Mencegah pada pada
kulit. 4. Implementasi
Sesuai intervensi yang ada pada perencanaan
5. Evaluasi a)
Perfusi
jaringan
otak
dapat
tercapai
se c a r a
optimal/adekuat b)
Nyeri berkurang atau terkontrol
c)
Klien Klien mamp mampu u mela melaks ksan anak akan an akti aktivi vita tass fisi fisik k sesu sesuai ai
dengan kemampuannya d)
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
e)
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal
f)
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
g)
Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
h)
Klien tidak mengalami konstipasi
i)
Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya
j)
Jalan nafas tetap efektif
k)
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien
Daftar Pustaka
Smeltzer Smeltzer C. Suzanne, Suzanne, Brunne Brunnerr & Suddarth, Suddarth,
Buku Ajar Keperawat Keperawatan an Medikal Medikal Bedah, Bedah,
Jakarta, EGC ,2002 Doenges,Marilynn E dkk. (1999). Rencana Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan .Jakarta:EGC Underwood,J.C.E.(1999). Patologi .Edisi 2.Jakarta:EGC Patologi Umum dan Sistematik .Edisi http://nursingart.blogspot.com/2008/08/askep-klien-stroke.html http://perawatpsikiatri.blogspot.com/2008/11/Asuhan http://perawatpsikiatri.blogspot.com/2008/11/A suhan - Keperawatan.Html http://lisa86.wordpress.com/askep-pasien-stroke-non-hemoragik/ http://www.scribd.com/doc/22475411/KTI-Hemiparese-Post-Stroke-Non-Hemoragik