ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN PADA KLIEN DENGAN TINDAKAN HEMODIALISA
A. Des Deskri kripsi psi Dialisis adalah difusi solut dan air melalui suatu membran pasif dan berpori, dari suatu ruang cairan ruang ke ruang cairan yang lain. Difusi solut dan air dari plasma kelarutan dialisis sebagai respons terhadap perbadaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Ultr Ultraf afil iltr tras asii
terc tercap apai ai
denga dengan n
meni mening ngkat katka kan n
seca secara ra
mekan mekanis is
teka tekana nan n
hidros hidrostat tatikd ikdala alam m ruang ruang yang yang terisi terisi darah darah dan dengan dengan menamb menambahka ahkan n glukos glukosaa bak dialisis. dialisis. Perbedaan tekanan tekanan osmotik osmotik dan hidrostati hidrostatik k yang terjadi akan menimbulkan menimbulkan gerakan air dari darah ke bak dialisis. Tekanan Tekanan positif dalam ruangan yang terisi darah juga mempercepat difusi solut dan air. Suatu mesin ginjal buatan atau hemodialiser terdiri dari membran semipermeabel (dari selofan atau kuprofan yang sederhana dengan darah disatu pihak dan cairan dialisis dipihak lain.
Tiga jenis dasar proses dialisis ! Dialiser koil
Dara Darah h
dipo dipom mpaka pakan n
melal elalui ui bagi bagian an
dal dalam
koil koil dan dan
cai cairan ran
dial dialis isis is
digelembungkan disekitar bagian luar koil, kemudian diresirkulasi. Dialiser lempeng paralel
Darah mengalir melalui lapisan"lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dengan arah yang sama seperti darah, atau dengan arah yang berla#anan (countercurrent seperti $ollo# fiber diali%er Dializer Kapiler
Terdi Terdiri ri dari dari ribuan ribuan serabu serabutt kapiler kapiler halus halus yang yang tersus tersusun un parale paralel. l. Darah Darah mengal mengalir ir melalui bagian tengah tabung"tabung kecil ini, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis berla#anan dengan arah aliran darah (countercurrent.
Dialiser ini sangat kecil dan kompak karena permukaan yang luas disediakan oleh banyak tabung kapiler.
Gamaran !iagrama"ik
Darah dan satu lagi untuk cairan dialisis. &ila sistem ini bekerja, darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik (garis arteri, melalui hollo# fiber diali%er dan kembali ke pasien melalui garis 'ena. airan dialisis membentuk sirkuit kedua. Air ledeng difiltrasi dan dihangatkan sampai ssuai dengan suhu tubuh kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur sehingga terbentuk dialisat atau bak dialisis. Dialisat kemudian dimasukkan kedalam dialiser, dimana cairan akan mengalir.
Diluar hollo# fiber sebelum keluar melalui drainase. Terjadi keseimbangan antara darah dan dialisat diantara membran dialisis melalui proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Sirkuit darah dari sistem dialisis mula"mula dilengkapi dengan larutan garam atau darah sebelum dihubungkan dengan sirkulasi pasien.
Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodialiser yang modern dilengkapi dengan monitor yang memiliki alarm berbagai parameter. )alau membran dialisis ada yang robek sehingga mengakibatkan kebocoran kecil atau masih dapat dideteksi oleh fotosel pada aliran keluar dialisat.
#alan mas$k aliran !ara%
Untuk melakukan dialisis intermiten jangka lama, maka perlu ada jalan masuk sirkulasi tubuh pasien yang dapat diandalkan. Darah harus dapat keluar dan kembali kepasien dengan kecepatan sekitar *++ mlmenit. Teknik utama yang dapat menjamin kecepatan aliran sebesar ini adalah -istula arterio'enosa (A interna dan kanula A eksterna atau A shunt eksterna.
A shunt eksterna diciptakan dengan menempatkan ujung kanula Teflon dalam arteri (biasanya arteria radialis atau tibialis posterior dan pada 'ena yang berdekatan. Ujung"ujung kanula kemudian dihubungkan dengan selang karet silikon dan suatu sambungan (jembatan Teflon untuk melengkapi shunt. Pada #aktu dilakukan dialisis, maka selang shunt eksterna dilepas, dan dibuat hubungan dengan dialiser. Darah kemudian mengalir dari garis arteri, melalui dialiser, dan kembali ke 'ena. )esulitan utama shunt eksterna ini adalah masa hidup yang pendek akibat pembekuan dan infeksi (rata"rata hidup/0 bulan. Akan tetapi, kadang"kadang ia digunakan bila terapi dialitik diperlukan jangka pendek seperti pada dialisis untuk keracunan atau kelebihan dosis obat, payah ginjal akut, dan fase dini pengobatan dialitik untuk payah ginjal kronik. 1alan masuk darah yang paling populer adalah fistula A yang dirancang dengan menyambungkan arteri langsung pada 'ena (biasanya arteri radialis dan 'ena sefalika di daerah tangan. Darah yang dialirkan dari arteri 'ena, menyebabkan 'ena akan membesar (menjadi masak sesudah beberapa minggu. ena pungsi dengan menggunakan jarum bor yang besar mudah dilakukan dan memungkinkan aliran darah yang cepat diba#ah tekanan arteri. Dengan menempatkan satu jarum disebelah distal (garis arteri dan jarum lain proksimal (garis 'ena pada 'ena yang telah dihubungkan dengan arteri tersebut dapat dibentuk hubungan dengan sistem dialisis. Tehnik lain angioakses untuk hemodialisis adaalah kanulasi 'ena femoralis dengan mempergunakan kateter Shaldon sampai dapat dibentuksarana yang lebih permanen. &entuk fistula A interna yang telah diperbaharui dapat dibentuk dengan menggunakan arteria karotis sapi yang praktis bersifat non"antigenik. $eterograf sapi mempunyai keuntungan yaitu lumennya besar sehingga mudah ditusuk dengan jarum bor yang besar, dan tidak mudah mengalami aneurisma. )erugiannya adalah peka terhadap infeksi dan perdarahan ditempat tusukan jarum.
&. fungsi hemodialisa •
membuang produk sisa metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat
•
membuang kelebihan air dengan tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dan negatif (pengisap dalam kompartemen dialisat
•
mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh
•
mempertahankan dan mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
. indikasi •
22), bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 3 mlmenitnya
•
T)) (tes klirens kreatinin kurang dari 3 mtml
•
)eadaan umum yang buruk dengan gejala klinis yang nyata
•
) serum lebih dari 4 m5a6 (hiperkalemia
•
Ureum darah lebih dari *++ mgdl
•
p$ darah kurang dari 7,8
•
anuria berkepanjangan lebih dari 3 hari
•
intoksikasi obat dan %at kimia
Diagnosa Kepera&a"an
A. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan resiko tinggi ditandai dengan tekanan abdomen keterbatasan pengembangan diafragma 9 infuse dialisat terlalu cepat9nyeri Tujuan ! :enunjukkan pola pernapasan efektif dengan bunyi napas jelas, 2DA dalam batas normal.
;nter'ensi
Man!iri
A#asi
frekuensiupaya
Penurunan kecepatan
pernapasan. napas dangkal selama dialisa diduga
infus bila ada tekanan diafragmatik dari distensi rongga
dispnea
peritoneal atau mungkin menunjukkan
terjadinya komplikasi Auskultasi paru , perhatikan penurunan, Penurunan area 'entilasi menunjukkan tak adanya, atau bunyi napas ad'entisius, adanya atelektasis dimana bunyi napas contoh gemericikmengironki
ad'entisius
menunjukkan
kelebihan
cairan, tertahannya sekresi, atau infeksi Perhatikan karakter, jumlah, dan #arna Pasien rentan terhadap infeksi paru sekresi
sebagai akibat penekanan refleks batuk dan
Tinggikan
kepala
tempat
upaya
pernapasan,
peningkatan
'iskositas
sekresi,
juga
perubahan
respons
imun
dan
penyakit
kronisketidakmampuan tidur. :emudahkan ekspansi dada'entilasi dan
Tingkatkan latihan napas dalam dan mobilisasi sekret batuk Kolaorasi
perubahan
pada
Pa=*Pa=*
dan
)aji ulang2DAnadi oksimetridan foto penampilan infiltratkongesti pada foto seri dada &erikan tambahan =* sesuai indikasi
dada menunjukkan terjadi masalah paru :emaksimalkan oksigen untuk penyerapan
'askular,
pencegahanpengurangan hipoksia :enghilangkan nyeri, meningkatkan
&erikan analgesik sesuai indikasi
pernapasan
nyaman,
upaya
batuk
maksimal
&. edera berhubungan dengan resiko tinggi terhadap kehilangan akses 'askuler ditandai dengan pembekuan 9 perdarahan karena lepas sambungan secara tidak sengaja Tujuan ! :empertahankan jalan masuk 'askular paten.
;nter'ensi
Man!iri
2etaran disebabkan oleh turbulen darah
Pembekuan !
arterial
tekanan
aliran
yang
masuk
A#asi potensi aliran A internal pada kesistem tekanan 'ena yang lebih rendah inter'al sering !
dan harus dipalpasi diatas sisi keluarnya
Palpasi getaran distal 9 Auskultasi untuk desiran9
'ena Desiran adalah bunyi yang disebabkan oleh turbulen aliran darah masuk ke sistem 'ena dan harus terdengar dengan stetoskop, meskipun mungkin sangat
Perhatikan
#arna
darah
redup danatau Perubahan #arna dari merah sedang
pemisahan sel dan serum sebelumnya
sampai
merah
menunjukkan
gelap
keunguan
aliran
darah
lembampembekuan
dini.
Pemisahan
dalam selang indikatif pembekuan. Darah merah gelap kemudian cairan kuning jernih Palpasi
kulit
sekitar
kehangatan &eritahu dokter
bekuan lengkap untuk Penurunan aliran
pirau
danatau
pembentukan darah
akan
mengakibatkan >kedinginan? pada pirau lakukan ;nter'ensi cepat dapat mengamankan
prosedur penghilangan pembekuan bila jalan terdapat bukti kehilangan patensi pirau 5'aluasi
menunjukkan
masuk9namun
pembekuan harus dilakukan oleh petugas
berpengalaman nyeri, :engindikasikan
keluhan
kebaskesemutan9perhatikan
penghilangan
ketidakadekuatan
suplai darah
pembengkakan ekstremitas distal pada jalan masuk
$indari
trauma
menangani
pada
selang
pirau9contoh :enurunkan
dengan
resiko
perlahan, pembekuanpemutusan
mempertahankan posisi kanula. &atasi akti'itas ekstremitas. $indari mengukur TD
atau
mengambil
darah
dari
ekstremitas yang ada pirau. ;nstruksikan pasien tidak tidur atau memba#a beban, buku, dompet pada ekstremitas yang sakit Man!iri
:encegah kehilangan darah masih bila
Perdarahan !
kanula terpisah atau pirau berubah posisi
Pasang dua klem kanula pada balutan sambil menunggu bantuan medik pirau. Sediakan torniket. &ila kanula terpisah,
klem
pertama
pada
arteri
kemudian kanula 'ena. &ila selang lepas pada 'ena, klem kanula yang masih ditempatnya lakukan tekanan langsung pada sisi perdarahan. Pasang torniket diatasnya atau kembangkan balon pada tekanan diatas TD sistolik pasien. ;nfeksi ! )aji
kulit
sekitar
akses
Tanda infeksi lokal, dapat menjadi sepsis
'askuler, bila tak diatasi
perhatikan kemerahan, pembengkakan, hangat lokal, eksudat, nyeri tekan $indari kontaminasi pada sisi akses. :encegah
introduksi
organisme
2unakan teknik aseptik dan masker bila penyebab infeksi memberikan pera#atan pirau, mengganti balutan,
dan
bila
melakukan
proses
dialisa A#asi suhu. Perhatikan adanya demam, Tanda infeksisepsis yang memerlukan menggigil, hipotensi )olaborasi
inter'ensi medik cepat :enentukan adanya patogen
ontoh kultur sisidarah sampel sesuai indikasi &erikan obat sesuai indikasi, contoh !
;nfus pada sisi arterial filter untuk
$eparin (dosis rendah
mencegah pembekuan pada filter tanpa
Antibiotik (sistemik danatau topikal
efek samping sistemik Pengobatan cepat
infeksi
dapat
mengamankan jalan masuk, mencegah sepsis
. )ekurangan 'olume cairan berhubungan dengan resiko tinggi terhadap ultrafiltrasi
ditandai
dengan
pembatasan
(heparinisasi sistemik atau pemutusan aliran
cairan9kehilangan
darah
aktual
Tujuan ! :empertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh berat badan dan tanda 'ital stbil, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tak ada perdarahan
;nter'ensi
Man!iri
Ukur semua sumber pemasukan dan khususnyha bila dibandingkan dengan pengeluaran. 6akukan ini tiap hari
berat
badan.
Catatan !haluaran
urine
adalah e'aluasi tidak akurat dari fungsi ginjal pada pasien dialisa. &eberapa orang
menunjukkan
haluaran
urine
dengan sedikit klirens toksin ginjal, yang lain menunjukkan oliguria atau anuria Penurunan berat badan #aktu
Man!iri
Timbang
tiap
hari
sebelumsesudah pengukuran
dialisa dilakukan A#asi
TD,
pengukurafn nadi,
dan
dengan
tepat
adalah
ultrafiltrasi
dan
pembuangan cairan tekanan $ipotensi, takikardia, penurunan tekanan
hemodinamik bila tersedia selama dialisa
hemodinamik menunjukkan kekurangan
Pastikan kontinuitas kateter pirauakses
cairan Terputusnya
pirau
atau
akses
akan
memungkinkan eksanguinasi 6akukan balutan eksternal pirau. 1angan :eminimalkan stres pada pemasukan ijinkan suntikan pada pirau
kanula untuk menurunkan perubahan posisi
Tempatkan
pasien
pada
yang
kurang
hati"hati
dan
perdarahan pada sisi tersebut posisi :emaksimalkan aliran balik 'ena bila
telentangtrandelenburg sesuai kebutuhan terjadi hipotensi )aji adanya perdarahan terus menerus $eparinisasi sistemik
selama
dialisa
atau perdarahan besar pada sisi akses, meningkatkan #aktu pembekuan dan
membran
mukosa,
hematemesisguaiak
insisiluka, menempatkan
feses,
pasien
pada
resiko
drainase perdarahan khususnya selama @ jam
gaster Kolaorasi
pertama setelah prosedur :enurun karena anemia, hemodilusi,
A#asi pemeriksaan laboratorium sesuai atau kehilangan darah aktual indikasi ! $b$t9 5lektrolit serum dan p$
)etidakseimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa atau tambahan
pengganti
untuk
mencapai
keseimbangan aktu pembekuan, contoh AT.PTPTT, Penggunaan heparin untuk mencegah dan jumlah trombosit
pembekuan hemofilter
&erikan
cairan
;
(contoh
pada
aliran
mengubah
darah
dan
koagulasi
dan
potensial perdarahan aktif garam airan garam faaldekstrosa, elektrolit,
faal'olume ekspander (contoh albumin dan Ba$=C mungkin diinfuskan dalam selama dialisa sesuai indikasi
sisi 'ena hemofilter A bila kecepatan ultrafiltrasi
tinggi
digunakan
membuang
cairan
ekstraseluler
cairan
toksik.
mungkin
olume
dibutuhkan
untuk dan
ekspander
selamasetelah
hemodialisa bila terjadi hipotensi tiba" Daerahkemasan SD: bila diperlukan
tibanyata Destruksi SD: (hemolisis oleh dialisa mekanikal,
kehilangan
penurunan
produksi
perdarahan, SD:
dapat
mengakibatkan anemia beratprogresif Penurunan kecepatan ultrafiltrasi selama :enurunkan jumlah air selama dibuang dialisa sesuai indikasi
dan
dapat
memperbaiki
&erikan
protamin
sulftat
diindikasikan
hipotensihipo'olemia bila :ungkin diperlukan
untuk
mengembalikan #aktu pembekuan ke normal aatu bila terjadi pelepaan heparin (sampai 84 jam setelah hemodialisa
D. olume cairan kelebihan berhubungan dengan resiko tinggi ditandai dengan pemasukan cairan cepatberlebihan9;, darah, plasma ekspander, garam faal diberikan untuk mendukung TD selama dialisa Tujuan ! :empertahankan >berat badan kering? dalam batas normal pasien >bebas edema,? bunyi napas jelas dan kadar natrium dalam batas normal.
;nter'ensi Man!iri
Ukur semua sumber pemasukan dan khususnya pengeluaran. Timbang dengan rutin
bila
dibandingkan
dengan
berat badan. Peningkatan berat badan antara pengobatan harus tidak lebih dari
A#asi TD, nadi
+,3 kghari $ipertensi
dan
hemodialisa
dapat
takikardia
antara
diakibatkan
oleh
kelebihan cairan danatau gagal jantung Perhatikan adanya edema perifersakral, )elebihan cairan karena tidak efisiennya pernapasan gemericik, dispnea, ortopnea, dialisa
atau
distensi 'ena leher, perubahan 5)2 diantara menunjukan hipertrofi 'entrikel
hiper'olemia
pengobatan
dialisa
berulang dapat
menyebabkaneksasebasi gagal jantung, seperti
diindikasi
oleh
'ena
sistemik
kongesti pernapasan Perhatikan perubahan mental (rujuk pada )elebihan
tandagejala danatau
cairanhiper'olemia,
D)!proses pikir, perubahan
berpotensi untuk edema serebral (sindrom
Kolaorasi
disekuilibrium )adar natrium
A#asi kadar natrium
serum. &atasi dengan
tinggi
kelebihan
dihubungkan
cairan,
edema,
pemasukan natrium sesuai indikasi hipertensi, dan komplikasi jantung &atasi pemasukan per oral cairan ; $emodialisa intermiten mengakibatkan sesuai indikasi, pemberian jangka #aktu retensikelebihan cairan antara prosedur memungkinkan cairan sepanjang periode dan *@ jam
dapat
cairan.
memerlukan
1arak
mengurangi haus.
cairan
pembatasan membantu