LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. N.M DENGAN GEA (GASTROENTERITIS AKUT)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Oleh : Yora Aranda (171030200027)
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA 2017
LAPORAN PENDAHULUAN GASTROENTERITIS GASTROENTERITIS AKUT A. Gastroenteritis akut 1. Definisi Gastroenteritis adalah adanya inflamasi pada membran mukosa saluran pencernaan dan ditandai dengan diare dan muntah. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam (Simadibrata K et al., 2009). Gastroenteritis Akut (GEA) diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan/setengah cair (setengah padat) dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari biasanya berlangsung kurang dari 7 hari terjadi secara mendadak (Soebagyo, 2008). 2. Etiologi a. Faktor Infeksi 1) Virus 2) Bakteri Infeksi bakteri menyebabkan 10% – 20 20 % kasus gastroenteritis. Bakteri yang paling sering menjadi penyebab gastroenteritis adalah : a) Salmonella species Salmonella species Infeksi salmonella salmonella kebanyakan melalui makanan atau minuman yang tercemar kuman salmonella. salmonella. Pasien dengan gastrektomi atau sedang mengkonsumsi bahan yang menghambat pengeluaran asam lambung lebih cenderung mengalami infeksi salmonella infeksi salmonella.. Salmonella dapat Salmonella dapat menembus lapisan epitel sampai ke lamina propria dan mencetuskan respon leukosit. Beberapa spesies seperti Salmonella choleraesuis dan choleraesuis dan Salmonella typhi dapat typhi dapat mencapai sirkulasi melalui sistem limfatik.
b) Campylobacter species species Campylobacter memanfaatkan mobilitas dan kemotaksis untuk menelusuri permukaan epitel saluran cerna, tampak menghasilkan
adhesin
dan
sitotoksin
dan
memiliki
kemampuan untuk bertahan hidup pada makrofag, monosit dan sel epitel terutama dalam vakuola. c) Shigella species Shigella species Shigella Shigella tertentu melekat pada tempat perlekatan pada permukaan sel mukosa usus. Organisme ini menembus sel dan berproliferasi. Multiplikasi intraepitel merusak sel dan mengakibatkan ulserasi mukosa usus. Invasi epitelium menyebabkan respon inflamasi. Pada dasar lesi ulserasi, erosi pembuluh darah mungkin menyebabkan perdarahan. Spesies Shigella Shigella yang lain menghasilkan exotoksin yang dapat menyebabkan diare (Harper dan Fleisher, 2010). 3) Parasit dan protozoa a) Giardia Lamblia Giardia Giardia
adalah
protozoa
yang
memiliki
flagel,
ditransmisikan melalui jalur fekal-oral melalui makanan atau air yang terkontaminasi feses. Setelah ditelan dalam bentuk kista eksitasi melepaskan organisme di bagian atas usus halus. Protozoa ini menyebabkan lesi sehingga terjadi defisiensi laktosa dan malabsorbsi. b) Cryptosporidium Organisme ini ditransmisikan melalui berbagai cara yang mencakup fekal-oral, tangan ke mulut, dan orang ke orang melalui makanan, air, atau hewan peliharaan yang terkontaminasi terutama kucing. c) Entamoeba Histolytica Protozoa ini ditransmisikan melalui jalur fekal-oral. Infeksi protozoa ini dimulai dengan tertelannya dalam bentuk kista. Eksitasi terjadi pada kolon kemudian dilepaskan dalam
bentuk trofozoid yang selanjutnya menginvasi mukosa mengakibatkan peradangan dan ulserasi mukosa. b. Makanan 1) Malabsorpsi
karbohidrat,
lemak
(terutama
Long
Chain
Triglyceride), protein (asam amino, B laktoglobulin), vitamin dan mineral. 2) Keracunan makanan Makanan
yang
beracun
(mengandung
toksin
bakteri)
merupakan salah satu penyebab terjadinya diare. Ketika enterotoksin terdapat pada makanan yang dimakan, masa inkubasi sekitar satu sampai enam jam. Ada dua bakteri yang sering menyebabkan keracunan makanan yang disebabkan adanya toksin yaitu: a) Staphylococcus Hampir selalu S. Aureus, bakteri ini menghasilkan enterotoksin
yang
tahan
panas.
Kebanyakan
pasien
mengalami mual dan muntah yang berat b) Bacillus cereus 3. Manifestasi Klinis Tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat, seperti membran mukosa yang kering, penurunan turgor kulit, atau perubahan status mental, terdapat pada <10 % pada hasil pemeriksaan. Gejala pernafasan, yang mencakup radang tenggorokan, batuk, dan rinorea, dilaporkan sekitar 10% (Bresee et al., 2012). Beberapa gejala klinis yang sering ditemui adalah : a. Diare Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml dalam 24 jam (Simadibrata K et al., 2009). Pada kasus gastroenteritis diare secara umum terjadi karena adanya peningkatan sekresi air dan elektrolit.
b. Mual dan Muntah Muntah diartikan sebagai adanya pengeluaran paksa dari isi lambung
melalui
mulut.
Pusat
muntah
mengontrol
dan
mengintegrasikan terjadinya muntah. Lokasinya terletak pada formasio retikularis lateral medulla oblongata yang berdekatan dengan pusat-pusat lain yang meregulasi pernafasan, vasomotor, dan fungsi otonom lain. Pusat-pusat ini juga memiliki peranan dalam terjadinya muntah. Stimuli emetic dapat ditransmisikan langsung ke pusat muntah ataupun melalui chemoreceptor trigger zone. Muntah dikoordinasi oleh batang otak dan dipengaruhi oleh respon dari usus, faring, dan dinding torakoabdominal. Mekanisme yang mendasari mual itu sendiri belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga terdapat peranan korteks serebri karena mual itu sendiri membutuhkan keadaan persepsi sadar. Mekanisme pasti muntah yang disebabkan oleh gastroenteritis belum sepenuhnya diketahui. Tetapi diperkirakan terjadi karena adanya peningkatan stimulus perifer dari saluran cerna melalui nervus vagus atau melalui serotonin yang menstimulasi reseptor 5HT3 pada usus. Pada gastroenteritis akut iritasi usus dapat merusak mukosa saluran cerna dan mengakibatkan pelepasan serotonin
dari
ditransmisikan
sel-sel langsung
chromaffin ke
pusat
yang
selanjutnya
muntah
atau
akan
melalui
chemoreseptor trigger zone. Pusat muntah selanjutnya akan mengirimkan impuls ke otot-otot abdomen, diafragma dan nervus viseral lambung dan esofagus untuk mencetuskan muntah. c. Nyeri perut Banyak penderita yang mengeluhkan sakit perut. Rasa sakit perut banyak jenisnya. Hal yang perlu ditanyakan adalah apakah nyeri perut yang timbul ada hubungannnya dengan makanan, apakah timbulnya terus menerus, adakah penjalaran ke tempat lain, bagaimana sifat nyerinya dan lain-lain. Lokasi dan kualitas nyeri
perut dari berbagai organ akan berbeda, misalnya pada lambung dan duodenum akan timbul nyeri yang berhubungan dengan makanan dan berpusat pada garis tengah epigastrium atau pada usus halus akan timbul nyeri di sekitar umbilikus yang mungkin sapat menjalar ke punggung bagian tengah bila rangsangannya sampai berat. Bila pada usus besar maka nyeri yang timbul disebabkan kelainan pada kolon jarang bertempat di perut bawah. Kelainan pada rektum biasanya akan terasa nyeri sampai daerah sakral. d. Demam Temperatur tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron-neuron baik di preoptik anterior hipotalamus dan posterior hipotalamus menerima dua jenis sinyal, satu dari saraf perifer yang mengirim informasi dari reseptor hangat/dingin di kulit dan yang lain dari temperatur
darah.
Kedua
sinyal
ini
diintegrasikan
oleh
thermoregulatory center di hipotalamus yang mempertahankan temperatur normal. Pada lingkungan dengan subuh netral, metabolic rate manusia menghasilkan panas yang lebih banyak dari kebutuhan kita untuk mempertahankan suhu inti yaitu dalam batas 36,5-37,5ºC. Pusat pengaturan suhu terletak di bagian anterior hipotalamus. Ketika vascular bed yang mengelilingi hipotalamus terekspos pirogen eksogen tertentu (bakteri) atau pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF), zat metabolik asam arakidonat dilepaskan dari sel-sel endotel jaringan pembuluh darah ini. Zat metabolik ini, seperti prostaglandin E2, melewati blood brain barrier dan menyebar ke daerah termoregulator hipotalamus dan mengirim sinyal
simpatis
ke
pembuluh
darah
perifer,
menyebabkan
vasokonstriksi dan menurunkan pembuangan panas dari kulit.
4. Pathway Faktor malabsorpsi (karbohidrat, protein, dan lemak)
Faktor makanan : Basi, beracun, alergi Faktor infeksi (bakteri, virus) Masuk ke dalam tubuh Infeksi usus halus Mencapai usus & Menstimulus dinding usus
Peningkatan isi lumen usus
Malabsorpsi makanan dan cairan
Makanan tidak disering oleh fili usus
Peningkatan tekanan osmotic dalam lumen usus
Hiperperistaltik
Penyerapan makanan, cairan, elektrolit terganggu
GEA
Output cairan dan elektrolit berlebihan
Dehidrasi
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Muntah dan sering defeksi
Refleks spasme otot dinding perut
Intake tidak adekuat
Nyeri Akut
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diare
5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan
yang
dapat
dilakukan
pada
pasien
dewasa
berdasarkan WGO Guideline (2012), yaitu : a. Melakukan penilaian awal b. Tangani dehidrasi c. Cegah dehidrasi pada pasien yang tidak terdapat gejala dehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral, menggunakan cairan yang dibuat sendiri atau larutan oralit. d. Rehidrasi pasien dengan dehidrasi sedang menggunakan larutan oralit, dan pasien dengan dehidrasi berat dengan terapi cairan intravena yang sesuai e. Pertahankan hidrasi dengan larutan rehidrasi oral f. Lakukan pemeriksaan spesimen tinja untuk analisis g. Pertimbangkan terapi antimikroba untuk patogen spesifik 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan tinja Pemeriksaan
tinja
yang
dilakukan
adalah
pemeriksaan
makroskopik dan mikroskopik, biakan kuman, tes resistensi terhadap berbagai antibiotika, pH dan kadar gula, jika diduga ada intoleransi laktosa. b. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah yang dilakukan mencakup pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan
elektrolit,
pH
dan
cadangan
alkali,
pemeriksaan kadar ureum. 7. Komplikasi a. Dehidrasi b. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis) c. Hipoglikemia Gejala-gejala hipoglikemia berupa lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.
d. Gangguan Sirkulasi Sebagai akibat diare dengan/tanpa muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa syok hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditangani penderita dapat meninggal.
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTERITIS AKUT A. Pengkajian Keperawatan 1. Kebutuhan dasar a. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK sedikit atau jarang. b. Pola
nutrisi
:
diawali
dengan
mual,
muntah,
anoreksia,
menyebabkan penurunan berat badan pasien. c. Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak n yaman. d. Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya. e. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen. 2. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat. b. Pemeriksaan sistematik : 1) Inspeksi : mata cekung, selaput lendir, mulut dan bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan. 2) Perkusi : adanya distensi abdomen. 3) Palpasi : Turgor kulit kurang elastik 4) Auskultasi : terdengarnya bising usus 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan tinja, darah lengkap dan duodenum intubation yaitu untuk mengetahui penyebab secara kuantitatip dan kualitatif. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gastroenteritis akut yaitu (Heather, 2012) : 1. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi, parasit, dan malabsorpsi 2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare, defisiensi volume cairan, dan muntah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan dan mengabsorpsi nutrien 4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis 5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit, dan gangguan sirkulasi 6. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan C. Intervensi Keperawatan No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Diare dengan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan inflamasi, keperawatan selama 3x24
iritasi, parasit, dan jam malabsorpsi
diharapkan
diare
berkurang dengan kriteria hasil:
2. Menjaga
iritasi
penyebab dari diare 2. Monitor tanda dan gejala diare 3. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat diare
1. Tidak diare
sekitar
1. Identifikasi faktor
daerah rectal
dari
4. Observasi turgor kulit secara rutin 5. Ukur diare atau keluaran BAB 6. Hubungi dokter bila ada kenaikan bising usus 7. Instruksikan pasien untuk amakan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori jika memungkinkan 8. Intruksikan untuk menghindari laksatif
No
2
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Risiko
Setelah dilakukan tindakan
1. Catat intake dan output
ketidakseimbangan
keperawatan selama 3x24
2. Monitor status hidrasi
elektrolit
jam diharapkan elektrolit
(kelembaban, membrane
berhubungan dengan
seimbang dengan kriteria
mukosa, nadi adekuat,
diare,
defisiensi hasil:
volume cairan, dan muntah
tekanan darah ortostatik) 3. Monitor TTV
1. Mempertahankan urine
output
sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine urine normal,
dalam
batas
3. Tidak ada tanda
–
dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
5. Monitor hemoglobin dan
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
normal
tanda
makanan, cairan
hematokrit
HT normal 2. TTV
4. Monitor masukan
No
3
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari
keperawatan selama 3x24
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
jam
diharapkan
adekuat
dengan
nutrisi kriteria
hasil: 1. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
1. Monitor turgor kulit dan kulit kering 2. Monitor pucat 3. Monitor intake nutrisi dan kalori 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 5. Kolaborasi pemberian IVFD 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
DAFTAR PUSTAKA Bresee, J. S., et al., 2012. The Etiology of Severe Acute Gastroenteritis Among Adult Visiting Emergency Departments in the United States. The Journal of Infectious Disease. Harper, M. B dan Fleisher, G. R. 2010. Infectious Disease Emergencies. Dalam : Fleisher G. R., Ludwig, S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia : Wolters/Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. Herdman, T.Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC. Simadibrata K, M. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Soebagyo. 2008. Diare Akut pada Anak . Surakarta : Universitas Sebelas Maret Press. WGO. 2012. Acute Diarrhea in Adults and Children : A Global Perspective. World Gastroenterology Organization.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. Pengkajian
Pengkajian tanggal
: 9 November 2017
Jam
: 20.00
Tanggal masuk RS
: 8 November 2017
No.RM
: 046269
Ruang/Kelas
: Multazam (44)/1
Dx.Masuk
: GEA
Dokter yang merawat : dr.Andrina
1. Identitas
Nama
: Nn. N.M
Umur
: 19 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: Kuliah
Pekerjaan
: Mahasiswi
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Belum menikah
Penanggung Biaya
: Orang Tua
Alamat
: Kp.Pemagasari RT 02/01 Parung – Bogor
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama
: Sakit perut dan nyeri di ulu hati, Mual (+),
Muntah ( – ), Diare 10x/hari air dan ampas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat penyakit saat ini : Gastroenteritis
Penyakit yang pernah diderita
: ( – )
Riwayat penyakit keluarga
: Diabetes mellitus ( – ) Hipertensi ( – )
Jantung ( – ) Asma ( – )
Riwayat alergi:
( – )Ya
(+)Tidak
Jelaskan : Tidak ada alergi obat, tidak alergi makanan, tidak alergi debu
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: ( – )Baik
Kesadaran
: Composmentis, GCS (E4V5M6)
Tanda vital
:
TD
: 100/70 mmHg
Suhu
: 36ºC
(+)Sedang
( – )Lemah
Nadi RR
: 98x/mnt
: 20x/mnt
a. Pernafasan
Pola nafas irama
: (+)Teratur
( – )Tidak teratur
Jenis
: ( – )Dispnoe
( – )Kusmaul
( – )Cheyne stokes Suara nafas
Lain-lain: ( – )
: (+)Vesikuler ( – )Stridor ( – )Wheezing ( – )Ronchi
Lain-lain: ( – )
Sesak nafas
: ( – )Ya
(+)Tidak
Batuk
: ( – )Ya
(+)Tidak
Masalah
: Tidak ada
b. Kardiovaskuler
Irama jantung
: (+)Reguler
( – )Ireguler
S1/S2 tunggal
: (+)Ya
( – )Tidak
Nyeri dada
: ( – )Ya
( – )Tidak
Bunyi jantung
: (+)Normal
( – )Murmur
Lain-lain
: ( – )
CRT
: (+) < 3 dtk
( – ) > 3 dtk
Akral
: (+)Hangat
( – )Panas
( – )Kering Masalah
( – )Gallop
( – )Dingin
( – )Dingin basah
:Tidak ada
c. Persyarafan
GCS
: E4V5M6
Total: 15
Refleks fisiologis
: (+)Patella
(+)Triceps
Refleks patologis
: ( – )Babinsky ( – )Budzinsky ( – )Kernig
Lain-lain
: ( – )
Istirahat / tidur
: 8 – 10 jam/hari
Gangguan tidur
: Tidak ada
(+)Biceps
d. Penginderaan
a) Penglihatan (mata) Pupil
: (+)Isokor
( – )Anisokor
Sclera
: ( – )Ikterus
Lain-lain : ( – )
Konjungtiva
: ( – )Anemis
Lain-lain : ( – )
Lain-lain : ( – )
b) Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran
: ( – )Ya
(+)Tidak
Jelaskan
: Tidak ada gangguan pendengaran
c) Penciuman (Hidung) Bentuk
: (+)Normal
( – )Tidak
: ( – )Ya
(+)Tidak
Jelaskan: Simetris Gangguan Penciuman
Jelaskan: Tidak ada gangguan penciuman Masalah
:
e. Perkemihan
Kebersihan
: (+)Bersih
Urin
:
Jumlah
: 800cc/hr
Warna
: Kuning cerah
Bau
: Keton( – )
( – )Kotor
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak menggunakan alat bantu Kandung kencing:
Gangguan
Membesar
( – )Ya
(+)Tidak
Nyeri tekan
( – )Ya
(+)Tidak
: ( – )Anuria
( – )Oliguri
( – )Retensi
( – )Nokturia ( – )Inkontinensia f.
Lain-lain: ( – )
Pencernaan
Nafsu makan : ( – )Baik
(+)Menurun
Frekuensi: 2x/hari
Porsi makan
(+)Tidak
Ket: Habis 1/4 porsi
: ( – )Habis
makanan lunak Diet
:
Minum
: 500cc/hari
Mulut
: (+)Bersih
Jenis: Air putih ( – )Kotor
( – )Berbau
Mukosa
: ( – )Lembab
(+)Kering
Tenggorokan : ( – )Nyeri telan ( – )Pembesaran tonsil Abdomen
: ( – )Tegang
( – )Kesulitan menelan Lain-lain: ( – )
(+)Kembung ( – )Ascites
(+)Nyeri tekan Peristaltik
( – )Stomatitis
Lokasi: Ulu hati
: 35 x/mnt
Pembesaran hepar
: ( – )Ya
(+)Tidak
Pembesaran lien
: ( – )Ya
(+)Tidak
Buang air besar
: 5x/hari
Konsistensi: Cair ampas Masalah
Bau:
Warna:
:
g. Muskuloskeletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi Kekuatan otot
:
Warna kulit
: ( – )Ikterus (+)Pucat
: (+)Bebas
( – )Terbatas
( – )Sianotik
( – )Kemerahan
( – )Hiperpigmentasi
Turgor
: ( – )Baik
(+)Sedang
Odema
: ( – )Ada
(+)Tidak ada
Luka
: ( – )Ada
(+)Tidak ada
( – )Jelek Lokasi : ( – )
Lokasi : ( – ) Tanda infeksi luka
: ( – )Ada
(+)Tidak ada
Yang ditemukan
: Kalor/Dolor/Tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain
: ( – )
Masalah
:Tidak ada
h. Endokrin
Pembesaran Tyroid
: ( – )Ya
(+)Tidak
Hiperglikemia
: ( – )Ya
(+)Tidak
Hipoglikemia
: ( – )Ya
(+)Tidak
Luka gangren
: ( – )Ya
(+)Tidak
Pus
: ( – )Ya
(+)Tidak
Masalah
:Tidak ada
i.
j.
Personal Hygiene
Mandi
: 1x/hari
Sikat gigi
: 1x/hari
Keramas
: Tidak pernah selama di RS
Memotong kuku
: Tidak pernah selama di RS
Ganti pakaian
: 1x/hari
Masalah
:Tidak ada
Psiko-Sosio-Spiritual
Orang yang paling dekat
: Ibu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik Kegiatan ibadah
: Selama sakit tidak pernah
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Tanggal
: 8 November 2017
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hematologi Hemoglobin
12,3
11,7 – 15,5
g/dl
Leukosit
7,1
3,6 – 11,0
10 3/uL
Eritrosit
4,3
3,8 – 5,2
10 6/uL
Trombosit
365
150 – 400
10 3/uL
Hematokrit
36
35 – 47
%
GDS
68
74 – 180
mg/dl
5. Terapi
a. RL 30 tpm 6 jam b. Ranitidine 1 ampul c. Ondansetron 3x4 mg d. Cotrimoxazol F 2x1 tablet e. Mucral 3x1 tablet f. Lansoprazol 2x1 tablet g. Lodia 2x1 tablet h. Newdiatab 3x2 tablet
˄
˄
˄
ANALISA DATA No
Tanggal
Data Penunjang
Masalah
Etiologi
1
Kamis,
DS : Klien mengeluh sakit
Diare
Inflamasi, iritasi,
9/11/17
perut dan nyeri di ulu hati,
parasit, dan
Mual (+), Muntah ( – ), Diare
malabsorpsi
10x/hari air dan ampas sejak 1 hari SMRS. DO : 1. RR : 72x/menit 2. TD : 100/80mmHg 3. Klien tampak lemas 4. Mukosa bibir terlihat pucat dan pecah – pecah 2
Kamis,
DS : Klien mengeluh diare
Risiko
Diare, defisiensi
9/11/17
10x/hari air dan ampas sejak 1
ketidakseimbang
volume cairan
hari SMRS, muntah ( – ). DO : 1. TD : 100/80 mmHg 2. Nadi : 72x/menit 3. Membran mukosa bibir tampak pucat
an elektrolit
DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis 2. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi, parasit, dan malabsorpsi 3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare, defisiensi volume cairan
INTERVENSI KEPERAWATAN No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24
nyeri secara
jam
komprehensif (lokasi,
agens cedera biologis
diharapkan
nyeri
1. Lakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria
karakteristik, durasi,
hasil :
frekuensi, kualitar,
(Pain Level, Pain Control,
faktor presipitasi) 2. Observasi reaksi
Comfort Level)
nonverbal dari 1. Melaporkan
nyeri
berkurang 2. Menyatakan
3. Berikan penanganan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
ketidaknyamanan
nyeri nonfarmakologi 4. Berikan analgesic
No
2
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Diare berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
dengan inflamasi,
keperawatan selama 3x24
iritasi, parasit, dan
jam
malabsorpsi
diharapkan
diare
berkurang dengan kriteria hasil:
2. Menjaga
iritasi
penyebab dari diare 2. Monitor tanda dan gejala diare 3. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat diare
1. Tidak diare
sekitar
1. Identifikasi faktor
daerah rectal
dari
4. Observasi turgor kulit secara rutin 5. Ukur diare atau keluaran BAB 6. Hubungi dokter bila ada kenaikan bising usus 7. Instruksikan pasien untuk amakan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori jika memungkinkan 8. Intruksikan untuk menghindari laksatif
No
3
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Risiko
Setelah dilakukan tindakan
1. Catat intake dan output
ketidakseimbangan
keperawatan selama 3x24
2. Monitor status hidrasi
elektrolit
jam diharapkan elektrolit
(kelembaban, membrane
berhubungan dengan
seimbang dengan kriteria
mukosa, nadi adekuat,
hasil:
tekanan darah ortostatik)
diare, defisiensi volume cairan, dan muntah
3. Monitor TTV
1. Mempertahankan urine
output
sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine urine normal,
dalam
batas
3. Tidak ada tanda
–
dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
5. Monitor hemoglobin dan
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
normal
tanda
makanan, cairan
hematokrit
HT normal 2. TTV
4. Monitor masukan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Ny. N.M
Diagnosa Medis
: Gastroenteritis Dx. Keperawatan
Ruang : Multazam
No
Tanggal
Implementasi
1
Kamis,
Nyeri
9/11/17
berhubungan
pengkajian nyeri
nyeri di ulu hati dan sakit
dengan
secara
perut. Nyeri skala 4.
komprehensif
Hilang timbul. Seperti
(lokasi,
ditusuk tusuk. Mual (+)
akut 1. Melakukan
agens
cedera biologis
karakteristik,
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan
O:
frekuensi, kualitas) 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
1. Klien tampak meringis kesakitan A : Masalah belum teratasi
dari ketidaknyamanan 3. Memberikan
P : Intervensi dilanjutkan : 1. Lakukan pengkajian
ranitidine 1
nyeri secara
ampul via IV
komprehensif (lokasi,
bolus
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presipitasi) 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan penanganan nyeri nonfarmakologi 4. Berikan analgesic
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
2
Kamis,
Diare
9/11/17
berhubungan
tanda dan gejala
masih diare 5x/hari, masih
dengan inflamasi,
diare
mual.
iritasi,
Implementasi 1. Memonitor
parasit,
dan malabsorpsi
2. Mengobservasi
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan
O:
turgor kulit 3. Memonitor frekuensi diare 4. Memberikan
1. Klien tampak lemas, dan pucat 2. Turgor kulit elastis
obat
3. CRT < 2 detik
Lansoprazol 1
A : Masalah belum teratasi
tablet, Lodia 1 tablet, Newdiatab 2 tablet.
P : Intervensi dilanjutkan : 1. Identifikasi faktor penyebab dari diare 2. Monitor tanda dan gejala diare 3. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat diare 4. Observasi turgor kulit secara rutin 5. Ukur diare atau keluaran BAB 6. Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
3
Kamis,
Risiko
1. Mencatat
S : Klien mengatakan diare
9/11/17
ketidakseimbanga
intake
masih 5x sehari, minum 500
n elektrolit
Implementasi
2. Memonitor
berhubungan
status hidrasi
dengan diare,
(kelembaban,
defisiensi volume cairan
membran
Evaluasi (SOAP)
cc, dan makan habis ¼ porsi O: 1. Mukosa bibir klien
mukosa, nadi
tampak pucat dan
adekuat)
kering.
3. Memonitor TTV 4. Memonitor masukan makanan,
2. TD : 100/70 mmHg, RR : 21/menit, Suhu : 36oC, Nadi : 78x/menit. 3. Nadi teraba lemah A : Masalah belum teratasi
cairan 5. Mengganti
P : Intervensi dilanjutkan :
cairan RL 30
1. Catat intake dan output
tpm
2. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) 3. Monitor TTV 4. Monitor masukan makanan, cairan 5. Monitor hemoglobin dan hematokrit 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Ny. N.M
Ruang : Multazam
Diagnosa Medis
: Gastroenteritis
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
1
Jumat,
Nyeri akut
10/11/17
berhubungan
pengkajian nyeri
nyeri di ulu hati dan sakit
dengan agens
secara
perut. Nyeri skala 2.
komprehensif
Hilang timbul. Seperti
(lokasi,
ditusuk tusuk. Mual (+)
cedera biologis
Implementasi 1. Melakukan
karakteristik,
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan
O:
frekuensi, kualitas) 2. Mengobservasi reaksi nonverbal
1. Klien tampak meringis kesakitan A : Masalah belum teratasi
dari ketidaknyamanan 3. Memberikan
P : Intervensi dilanjutkan : 1. Lakukan pengkajian
ranitidine 1
nyeri secara
ampul via IV
komprehensif (lokasi,
bolus
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presipitasi) 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan penanganan nyeri nonfarmakologi 4. Berikan analgesic
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
2
Jumat,
Diare
10/11/17
berhubungan dengan inflamasi,
Implementasi 1. Memonitor
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan
tanda dan gejala
sudah tidak diare, tetapi
diare
masih mual.
iritasi, parasit,
2. Mengobservasi
dan malabsorpsi
turgor kulit 3. Memonitor frekuensi diare 4. Memberikan
O: 1. Klien masih tampak lemas 2. Turgor kulit elastis
obat
3. CRT < 2 detik
Lansoprazol 1
A : Masalah belum teratasi
tablet, Lodia 1 tablet, Newdiatab 2 tablet.
P : Intervensi dilanjutkan : 1. Identifikasi faktor penyebab dari diare 2. Monitor tanda dan gejala diare 3. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat diare 4. Observasi turgor kulit secara rutin 5. Ukur diare atau keluaran BAB 6. Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
3
Jumat,
Risiko
1. Mencatat
S : Klien mengatakan sudah
10/11/17
ketidakseimbanga
intake
tidak diare, minum 800 cc,
n elektrolit
Implementasi
2. Memonitor
berhubungan
status hidrasi
dengan diare,
(kelembaban,
defisiensi volume cairan
membran
Evaluasi (SOAP)
dan makan habis ¼ porsi O: 1. Mukosa bibir klien
mukosa, nadi
tampak pucat dan
adekuat)
kering.
3. Memonitor TTV 4. Memonitor
2. Kulit tampak lembab 3. TD : 100/80 mmHg, RR : 18/menit, Suhu :
masukan
36,3oC, Nadi :
makanan,
75x/menit.
cairan 5. Mengganti
4. Nadi teraba kuat A : Masalah belum teratasi
cairan RL 30 tpm
P : Intervensi dilanjutkan : 1. Catat intake dan output 2. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) 3. Monitor TTV 4. Monitor masukan makanan, cairan 5. Monitor hemoglobin dan hematokrit 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Ny. N.M
Ruang : Multazam
Diagnosa Medis
: Gastroenteritis
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
1
Sabtu,
Nyeri akut
11/11/17
berhubungan
pengkajian nyeri
sudah tidak nyeri dan
dengan agens
secara
tidak mual.
cedera biologis
Implementasi 1. Melakukan
komprehensif
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan
O:
(lokasi, karakteristik,
1. Klien sudah tidak tampak meringis
frekuensi, kualitas)
kesakitan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
A : Masalah teratasi
dari ketidaknyamanan
P : Intervensi dihentikan
3. Memberikan ranitidine 1 ampul via IV bolus 2
Sabtu,
Diare
11/11/17
berhubungan
1. Memonitor tanda dan gejala diare
dengan inflamasi,
2. Mengobservasi
iritasi, parasit,
turgor kulit
dan malabsorpsi
S : Klien mengatakan sudah tidak diare, sudah tidak mual. O:
3. Memonitor frekuensi diare
1. Klien sudah tampak tidak lemas 2. Turgor kulit elastis 3. CRT < 2 detik A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
