ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
I.
Tinjauan tentang lanjut Usia Pengertian Lanjut Usia
Proses menua merupakan suatu yang fisiologis, yang akan dialami oleh setiap orang. Batasan Batasan orang dikatakan dikatakan lanjut usia berdasarkan berdasarkan UU No 13 tahun 1998 adalah 60 tahun. A. Teori Tentang Proses Menua 1.
Teori Biologik a. Teori Genetik dan Mutasi Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul /DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi b. Pemakaian dan Rusak Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah c. Autoimune Pada proses metabolisme tubuh , suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Zat jaringan jaringan tubuh tertentu yang yang tidak tahan
terhadap zat
tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan mati. d. Teori stres Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan. Regenerasi
jaringan
tidak
dapat
mempertahankan
kestabilan
lingkungan internal internal dan stres menyebabkan menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai. e. Teori radikal bebas Tidak stabilnya redikal bebas mengakibatkan oksidasi-oksidasi bahan bahan
organik
seperti
karbohidrat
dan
protein
.
radikal
ini
menyebabkan menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi. 1
2.
Teori Sosial a. Teori ktifitas Lanjut usuia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial b. Teori Pembebasan Dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan Keadaan ini mengakibatkan mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kwalitas maupun kwantitas. Sehingga terjadi kehilangan ganda yakni :
Kehilangan peran
Hambatan kontrol sosial
Berkurangnya Berkurangnya komitmen
c. Teori Kesinambungan Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan lansia. Dengan demikian pengalaman hidup seseorang pada usatu saat merupakan gambarannya gambarannya kelak pada saat ini menjadi lansia. Pokok-pokok dari teori kesinambungan adalah :
Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau harus aktif dalam proses penuaan, akan tetapi didasarkan pada pengalamannya di masa lalu, dipilih peran apa yang harus dipertahankan atau dihilangkan
3.
Peran lansia yang hilang tak perlu diganti
Lansia dimungkinkan untuk memilih berbagai cara adaptasi
Teori Psikologi
a. Teori Kebutuhan manusia mneurut Hirarki Maslow
2
Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki dari dalam diri, kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku manusia (Maslow). Kebutuhan ini memiliki urutan prioritas yang berbeda. Ketika kebutuhan
dasar
manusia
sidah
terpenuhi,
mereka
berusaha
menemukannya pada tingkat selanjutnya sampai urutan yang paling tinggi dari kebutuhan tersebut tercapai. b. Teori individual jung Carl Jung (1960) Menyusun sebuah terori perkembangan kepribadian dari seluruh fase kehidupan yaitu mulai dari masa kanak-kanak , masa muda dan masa dewasa muda, usia pertengahan sampai lansia. Kepribadian individu terdiri dari Ego, ketidaksadaran sesorang dan ketidaksadaran bersama. Menurut teori ini kepribadian digambarkan terhadap dunia dunia luar atau ke arah subyektif. subyektif. Pengalaman-pengalaman Pengalaman-pengalaman dari dalam diri (introvert). Keseimbangan antara kekuatan ini dapat dilihat pada setiap individu, dan merupakan hal yang paling penting bagi kesehatan mental B. Perubahan Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia 1. Perubahan fisik a. Sel : jumlahnya lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, berkurangnya cairan intra dan extra seluler b. Persarafan : cepatnya menurun hubungan persarapan, lambat dalam respon waktu untuk untuk meraksi, meraksi, mengecilnya mengecilnya saraf panca panca indra indra pendengaran, pendengaran,
presbiakusis,
atrofi
membran
timpani,
sistem
terjadinya
pengumpulan pengumpulan serum karena meningkatnya keratin c. Sistem penglihatan penglihatan : spnkter pupil timbul sklerosis dan hlangnya hlangnya respon
3
terhadap sinaps, kornea lebih berbentuk speris, lensa keruh, meningkatny ambang pengamatan sinar, hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang pandang. d. Sistem Kardivaskuler. : katup jantung menebal dan menjadi kaku , kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % setiap tahun setelah berumur 20 tahun sehingga menyebabkanmenurunnya kontraksi dan volume, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah meningg. e. Sistem
respirasi
:
otot-otot
pernafasan
menjadi
kaku
sehingga
menyebabkan menurunnya aktifitas silia. Paru kehilangan elastisitasnya sehingga kapasitas residu meingkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan menurun. f.
Sistem gastrointestinal : kehilangan gigi,sehingga menyebkan gizi buruk , indera pengecap menurun krena adanya iritasi selaput lendir dan atropi indera pengecap sampai 80 %, kemudian hilangnya sensitifitas saraf pengecap untuk rasa manis dan asin
g. Sistem genitourinaria : ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi sehingga aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, GFR menurun sampai 50 %. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat. Vesika urinaria, otot-ototnya menjadi melemah, kapasitasnya menurun sampai 200 cc sehingga vesika urinaria sulit diturunkan pada pria lansia yang akan berakibat retensia urine. Pembesaran prostat, 75 % doalami oleh pria diatas 55 tahun. Pada vulva terjadi atropi sedang vagina terjadi selaput lendir kering, kering, elastisitas jaringan menurun, menurun, sekresi berkurang berkurang dan menjadi alkali. h. Sistem endokrin : pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon
4
menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, aktifitas tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate (BMR). Porduksi sel kelamin menurun seperti : progesteron, estrogen dan testosteron. i.
Sistem integumen : pada kulit menjadi keriput keriput akibat kehilangan kehilangan jaringan lemak, kulit kepala dan rambut menuipis menjadi kelabu, sedangkan rambut dalam telinga dan hidung menebal. Kuku menjadi keras dan rapuh.
j.
Sistem muskuloskeletal : tulang kehilangan densitasnya dan makin rapuh menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discusine vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut erabit otot , sehingga lansia menjadi lamban bergerak. otot otot kam dan tremor.
2. Perubahan Mental Faktor-faktyor yang mempengaruhi perubahan mental adalah : a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa b. Kesehatan umum c. Tingkat pendidikan d. Keturunan e. Lingkungan f.
Kenangan Kenangan (memori) ada 2 :
kenangan jangka panjang, panjang, berjam-jam sampai sampai berhari-hari yang lalu
kenangan jang pendek : 0-10 menit, kenangan buruk
g. Intelegentia Question :
Tidak berubah dengan dengan informasi matematika dan perkataan perkataan verbal
Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor
5
terjadi perubahan pada daya membayangkan, membayangkan, karena tekanan-tekanan dari faktor waktu. 3. Perubahan Perubahan Psikososial
Pensiun : nilai seorang dukur oleh produktifitasnya, identits dikaitkan dengan peranan dalam pekerjaan
Merasakan atau sadar akan kematian
Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan bergerak lebih sempit.
C. Pengkajian keperawatan Pada Pada Lansia Lansia Tanggal Pengkajian : 1. Data Biografi Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Alamat Orang Yang Dekat Di hubungi Hubungan dengan Lansia Alamat
: ......................................................................... : ............................................... ......................................................................... .......................... : L/ P : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu /Konghucu : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati) : ……… Cm / ………….. Kg : …………… CiriCiri -ciri Tubuh : …………………...... :……………………………………………………… ……….……………. Telp./ ……………………….......................................... : …………………… Telp./
2. Riwayat Keluarga a. Susunan anggota Keluarga No.
Nama
L/P
Hubungan Keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
Ket.
b. Genogram : c. Tipe / Bentuk Keluarga :
3. Riwayat Pekerjaan
6
Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan
:.............................................. :.............................................. :.......................................Km) :.............................................. :.............................................. :..............................................
4. Riwayat Lingkungan Hidup (Denah) Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Jumlah Tongkat di kamar Kondisi tempat tinggal Jumlah orang yang tinggal Derajat Privasi Tetangga terdekat Alamat / Telepon
:........................................................................................... : ........................................................................................... : ...................................................................................... ........................................................................................... ..... : ........................................................................................... :Laki-laki …....... Orang/ Perempuan… ......... Orang : ........................................................................................... : ........................................................................................... : ...................................................................................... ........................................................................................... .....
5. Riwayat Rekreasi Hobby / Miat Keanggotaan Organisasi Liburan Perjalanan
:........................................................................................... : ................................................................................ ........................................................................................... ........... : ...........................................................................................
6. Sistem Pendukung Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan dirumah Makanan yang dihantarkan Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga Lain-lain
: ……………………...................................................... ……………………. ..................................................... : ……………………......................................................: ……………………. .....................................................: ……………………....Km ……………………....Km : ……………………...Km ……………………. ..Km : ……………………...................................................... ……………………. ..................................................... : ……………………..................................................... ……………………. .................................................... : ……………………..................................................... ……………………. .................................................... : ……………………..................................................... ……………………. .................................................... :
7. Diskripsi Kekhususan Kekhususan : …………………….....................................................: ……………………. ....................................................: :..……………………. :..……………………..................................................... ....................................................
Kebiasaan Ritual Yang Lainnya
8. Keluhan Utama: ............................................... ...................................................................... .............................................. ....................... 9. Riwayat Kesehatan Sekarang Provokative / paliative Quality / Quantity Region Severity Scale Timming
: .......................................……………. .......................................……………. : .......................................……………. .......................................……………. : .......................................……………. .......................................……………. : .......................................……………. .......................................……………. : .......................................…………….
10. Riwayat kesehatan masa lalu
7
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
:.......................................… :.......................................… :.......................................… :....................................... …
11. Pengkajian Fisik Oksigenasi Cairan & Elektrolit Nutrisi Eliminasi Aktivitas Istirahat & Tidur Personal Hygiene Seksual Rekreasi Psikologis Persepsi Klien Konsep Diri Emosi Adaptasi Mekanisme Pertahanan Diri Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-tanda Vital Sistem Kardiovaskuler Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo Skeletal Sistem Endokrin Sistem Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon
: ……………………..... ……………………. .... : ……………………..... ……………………. .... : …………………… : …………………… : …………………… : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….
: ……………………………………………… :Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma : Eye …….. Verbal …… Motorik …… Motorik …… ….... RR:....... P:........ T: ........ : BP: ….... : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….
12. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : 13. Obat-Obatan : No.
Nama Obat
Dosis
Keterangan
14. Status Immunisasi : (Catat tanggal t anggal terbaru) 15. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan Makanan Faktor Lingkungan
: ................................................................................ ...... ................................................................................. ....... : ................................................................................ ...... ................................................................................. ....... : ........................................................ ....................................................................................... ...............................
8
16. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL) Indeks KATZ (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari) SKORE A B C D E F G
KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
17. Status Kognitif/Afektif/Sosial a. Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia. Dari Pfeiffer E (1975) SKOR E + -
No. 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telpon Anda ? 4.a. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telpon) Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? Jumlah Kesalahan Total
JAWABAN Hari/Tgl/Th
Keterangan : 1. 2. 3. 4.
Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang – 10 Kerusakan intelektual Berat Kesalahan 8 –
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
9
mempunyai pendidikan lebih dari SD
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
b. Mini Mental Mental State Exam (MMSE) Menguji Aspek Aspek - Kognitif dari dari Fungsi Mental NILAI Maksimum ORIENTASI 5
5
PASIEN
PERTANYAAN
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : …………………… PERHATIAN & KALKULASI Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang) MENGINGAT 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran. BAHASA Nama pensil & melihat (2 point) 9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point 30
Nilai Total
Keterangan :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif penyelidikan lanjut)
perlu
c. Inventaris Depresi Beck (Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
10
SKORE URAIAN A KESEDIHAN 3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya 2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih/galau 0 Saya tidak merasa sedih B PESIMISME 3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik 2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan 1 Merasa kecil hati tentang masa depan 0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan C RASA KEGAGALAN 3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) 2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan 1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0 Tidak merasa gagal D KETIDAK PUASAN 3 Tidak puas dengan segalanya 2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun 1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Tidak merasa tidak puas E RASA BERSALAH 3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga 2 Merasa sangat bersalah 1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Tidak merasa benar-benar bersalah F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI 3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri H MENARIK DIRI DARI SOSIAL 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain I KERAGU-RAGUAN 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha mengambil keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI 3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan 2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan 1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik 0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya K KESULITAN KERJA 3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
11
0 L 3 2 1 0 M 3 2 1 0
Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya KELETIHAN Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah biasanya ANOREKSIA Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan : 0-4 5-7 8 - 15 16 +
: Depresi Tidak Ada / Minimal : Depresi Ringan : Depresi Sedang : Depresi Berat
d. APGAR keluarga alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO.
URAIAN
FUNGSI
SKOR E
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION 1 membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya membicarakan sesuatu dengan PARTNERSHI 2 saya & mengungkap- kan masalah dengan P saya Saya puas dengan cara keluarga (temanGROWTH teman) saya menerima & mendukung 3. keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION 4 berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai. Saya puas dengan cara teman-teman saya & 5 saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE TOTAL Keterangan: Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : Selalu : Skore 2 Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore 0
18. Data Penunjang a. Laboratorium
12
Analisa darah :
Kreatinin : indekz massa otot
Serum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit, dalam kekebalan seluler, enzym, hormon, struktur sel yang luas, struktur jaringan
b. Radiologi II.
Tinjauan Teori Diabetes Melitus Pada Lansia
A. Pengertian Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002). Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). B. Etiologi Beberapa
ahli
berpendapat
bahwa
dengan
bertambahnya
umur,
intoleransi terhadap glukosa juga meningkat, jadi untuk golongan usia lanjut diperlukan batas glukosa darah yang lebih tinggi daripada orang dewasa non usia lanjut. Pada NIDDM, intoleransi glukosa pada lansia berkaitan dengan obesitas, aktivitas fisik yang berkurang, kurangnya massa otot, penyakit penyerta, penggunaaan obat-obatan, disamping karena pada lansia terjadi penurunan sekresi insulin dan insulin resisten. Lebih dari 50% lansia diatas 60 tahun yang tanpa keluhan, ditemukan hasil
Tes Toleransi Toleransi Glukosa Glukosa Oral (TTGO) yang
abnormal. Intoleransi glukosa ini masih belum dapat dikatakan sebagai diabetes.
13
Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada post reseptor. Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin yang mana pada usia lanjut disebabkan oleh 4 faktor yaitu, yaitu: 1. Terjadi perubahan komposisi tubuh yaitu penurunan jumlah massa otot dan peningkatan jumlah jaringan lemak yang mengakibatkan menurunnya jumlah serta sensitivitas reseptor insulin. 2. Penurunan aktivitas fisik yang mengakibatkan penurunan jumlah reseptor insulin. 3. Perubahan pola makan akibat berkurangnya jumlah gigi sehingga persentase asupan karbohidrat meningkat. 4. Perubahan neuro-hormonal khususnya insulin-like growth factor-1 (IGF-1) dan dehydroepandrosteron dehydroepandrosteron (DHEAS) turun sampai sampai 50% pada pada usia lanjut lanjut yang mengakibatkan penurunan ambilan glukosa karena menurunnya sensitivitas reseptor insulin serta turunnya aksi insulin. (Rochmah, 2009) Selain itu beberapa faktor lain yang berkaitan dengan penyebab diabetes mellitus pada lansia :
Proses
menua/kemunduran
(Penurunan
sensitifitas
indra
pengecap,
penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin tidak berfungsi dengan baik).
Gaya hidup (life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga, minum alkohol, dll.)
Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga dapat menjadi penyebab terjadinya diabetes mellitus.
Selain itu perubahan fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat
14
menutupi tanda dan gejala diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari bantuan medis. Keletihan, perlu bangun pada malam hari untuk buang air kecil, dan infeksi yang sering merupakan indikator diabetes yang mungkin tidak diperhatikan oleh lansia dan anggota keluarganya karena mereka percaya bahwa hal tersebut adalah bagian dari proses penuaan itu sendiri.
Penggunaan obat yang bermacam-macam.
Keturunan
C. Patofisiologi Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas. Bila insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk m asuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat. Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau langerhans dan terhadap insulin itu sendiri. Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah insulin normal tetapi jumlah reseptor insulin yang yang terdapat pada permukaan permukaan sel yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi meningkat. Pada populasi orang tua terjadi perubahanperubahan terkait bertambahnya usia, seperti regulasi-regulasi terkait genetik, kebiasaan, dan pengaruh lingkungan yang berkontribusi pada munculnya
15
diabetes mellitus. Pada pembahasan patofisologi ini, Kami akan fokuskan pada DM tipe 2, dimana terutama terkait dengan perubahan-perubahan pada tubuh terkait usia. Pada orang usia lanjut terjadi peningkatan resistensi insulin. Hal ini akibat adanya peningkatan adiposit visceral. Terjadinya resistensi insulin pada otot-otot skeletal disebabkan penurunan komposisi otot, terutama glucose carrier protein
GLUT4.
Umur
merupakan
faktor
independen
sendiri
yang
mempengaruhi hilangnya sensitivitas insulin. Pada usia tua terjadi perubahan distribusi lemak dengan lemak visceral semakin bertambah dan lemak subkutan menurun. Adiposit visceral terkait dengan resistensi insulin dan diabetes pada wanita yang lebih tua. Selain itu, penelitian pada orang tua yang sehat ditemukan adanya akumulasi lemak di otot dan hati yang menyebabkan penurunan fungsi sel-sel mitokondria, selain itu seiring bertambah usia abnormalitas mitokondria semakin ditemukan. Meskipun, deposisi lemak visceral merupakan bagian normal dari penuaan, ia merupakan mekanisme patogenik utama dari resistensi insulin (Petersen & Shulman., 2006). Pola hidup juga berkontribusi pada usia terkait penurunan sensitivitas insulin
termasuk
di
dalamnya
perubahan
diet
dimana
lebih
banyak
mengkonsumsi lemak saturasi, gula, dan penurunan aktivitas fisik, yang menyebabkan penurunan massa otot dan penurunan kekuatan (Gambert & Pinkstaff, 2006). Faktor lain yang mempengaruhi turunnya toleransi terhadap glukosa adalah perubahan sekresi hormon-hormon derivat jaringan adiposa, seperti adiponektin dan leptin. Level leptin menurun seiring usia, dengan penurunan lebih banyak di wanita dibanding pria (Isidori, Strollo, et al., 2000). Leptin akan
16
menurunkan selera makan, dan penurunannya akan berkontribusi pada peningkatan adiposit dan perubahan komposisi ini terlihat pada orang tua. Adiponektin, merupakan protein dengan kemampuan anti-inflamasi, yang mana kemudian diketahui memiliki efek mengurangi resistensi insulin. Kadarnya yang tinggi pada orang tua terkait dengan penurunan risiko diabetes (Kanaya, Harris, et al., 2004). Selanjutnya, pada usia tua terjadi sekresi insulin yang tidak adekuat. Sebagai respon dari peningkatan kadar glukosa, insulin normalnya disekresikan dalam dua fase, fase pertama sebagai fase inisial (0-10 menit), yang diikuti oleh fase kedua (10-120 menit) yang secara berkelanjutan dibutuhkan untuk menjaga darah dalam kondisi euglikemia. Sebuah studi menunjukkan pada orang tua terjadi reduksi sebesar 50% pada sekresi sel β pancreas. Penuaan juga dicirikan oleh berkurangnya frekuensi dan amplitudo dari pengeluaran periodik insulin normal. Kehilangan irama normal ini penting karena irama ini menghambat pengeluaran glukosa dari hepar. Meskipun mekanisme ini belum sepenuhnya dimengerti, salah satu hipotesa yang mungkin adalah gangguan pada fisiologi inkretin derivat gut. Inkretin merupakan dua hormon gastrointestinal yaitu Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) dan Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1), yang mana mempertinggi sekresi insulin saat adanya pemasukan glukosa dari oral. Pada orang tua normal tanpa diabetes, pengeluaran dari GLP-1 lebih besar setelah pemasukan glukosa tapi tidak meningkatkan insulin sesuai yang diharapkan, menandakan adanya resisten sel β pancreas. Begitu diabetes sel β menjadi resisten terhadap berkembang, sekresi GLP-1 berkurang, dan selsel-sel efek GIP (Toft-Nielsen, Damholt., 2001). Berbagai faktor patogenik lainnya adalah penurunan pada fungsi sel- sel β
17
termasuk kenaikan asam lemak bebas seiring usia dan akumulasi lemak di dalam sel-sel sel-sel β. Penurunan massa selsel-sel β pankreas dan deposit amilin juga berkontribusi (Gambert & Pinkstaff, 2006). Riwayat di keluarga dan genetik juga berkontribusi penting pada perkembangan perkembangan diabetes pada orang yang lebih tua, terutama pada mereka dengan pola hidup banyak duduk dan sedikit aktivitas fisik dan berat yang bertambah seiring meningkatnya usia. Yang perlu diperhatikan juga adalah munculnya penyakit lain dan pengobatan yang dapat merubah sensitivitas insulin, sekresi insulin, maupun keduanya. keduanya. D. Gambaran Klinis Proses menua yang terjadi pada usia lanjut dapat mempengaruhi penampilan klinis DM pada lansia. Gejala klasik DM berupa poliuri, polidipsi dan polifagi tidak selalu tampak pada lansia dengan DM karena seiring dengan bertambahnya usia akan terjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa sehingga glukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darah sudah cukup tinggi (Meneilly and Tessier, 2001). Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau
18
bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut. DM pada lansia yang baru timbul saat tua umumnya bersifat asimptomatis atau ditemui gejala tidak khas seperti kelemahan, letargi, perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional berupa delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh dan inkontinensia urin. Hal ini menyebabkan diagnosa DM pada lansia sering terlambat. Manifestasi klinis pasien sebelum diagnosis DM dapat berupa: 1. Kardiovaskuler: hipertensi arterial, infark miokard. 2. Kaki: neuropati, ulkus. 3. Mata: katarak, retinopati proliferatif, kebutaan. 4. Ginjal: infeksi ginjal dan saluran kemih, proteinuria.(Burduli, 2007). Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. mendadak. Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas. E. Komplikasi 1. Risiko Kardiovaskuler Kardiovaskuler
19
Faktor-faktor risiko kardiovaskuler harus segera diatasi mengingat kebanyakan pasien dengan diabetes banyak yang meninggal akibat penyakit kardiovaskuler. Faktor-faktor risiko ini diatasi dengan menggunakan statin, antihipertensi, dan antiplatelet. Penggunaan obat-obatan ini juga harus diawasi efek sampingnya seperti hipotensi postural, bradikardia dan mialgia, pendarahan, pendarahan, serta risiko terjatuh dan fraktur pada orang tua yang lemah. 2. Peripheral arterial disease (PAD) Risiko PAD meningkat pada usia yang lebih tua dan 3-6 kali lebih sering dijumpai pada yang diabetes. Akibat kalsifikasi pada pembuluh darah pada ekstremitas bawah, tekanan disana cenderung meninggi. PAD menyebabkan kaki sakit saat digunakan, ulserasi, dan gangrene, atau nyeri saat istirahat akibat iskemia, dengan potensi amputasi pada ekstremitas bawah. Penatalaksanaan PAD diawali dengan pemberian obat-obatan seperti antiplatelet, antihipertensi, statin, dan pengkontrolan diabetes. Program olahraga untuk berjalan dapat dicoba, termasuk menggunakan sepatu yang sesuai dan nyaman, perhatikan juga higienis kaki dan pencegahan yang tepat apabila terdapat infeksi, untuk meminimalkan risiko amputasi. 3. Komorbiditas dan kelemahan fungsional Masalah-masalah pada orang tua termasuk lemahnya penglihatan, kelemahan kognitif, dan masalah sendi, yang mana dapat menghambat kemampuan pasien untuk mengkontrol glukosa darah atau menginjeksi insulin. Mereka lebih mudah terkena defisiensi nutrisi dan mungkin melewatkan makan yang membuat mereka berisiko terkena serangan hipoglikemi. Infeksi yang rekurens biasa terjadi pada orang tua dengan episode hiperglikemia sebagai akibat polifarmasi, yang berbarengan dengan
20
kelemahan ginjal dan hati, yang menyebabkan efek samping obat dapat meningkat. 4. Kehilangan penglihatan Risiko berkembangnya retinopati dapat diminimalisir oleh pengkontrolan pengkontrolan kadar glukosa darah yang baik dan penatalaksanaan dengan menggunakan ACE inhibitor dianjurkan. Untuk memonitor terjadinya ini, skrining retina harus dilakukan secara rutin. 5. Perawatan kaki Masalah-masalah di kaki mungkin akan menyebabkan rasa sakit, morbiditas, dan kelainan fungsional. Lemahnya penglihatan, berkurangnya ketangkasan, ketangkasan, dan kelemahan kognitif mungkin akan memperlambat rekognisi adanya masalah pada kaki yang akhirnya memperlambat untuk mendapat penanganan
yang
sesuai,
akhirnya
menyebabkan
komplikasi
yang
membahayakan tungkai. Sebagai tambahan untuk melihat adanya risiko kaki diabetic, pasien harus di edukasi untuk bisa memeriksa kakinya, memperhatikan kebersihan daerah kaki, dan penggunaan sandal atau sepatu yang nyaman. 6. Gait dan Keseimbangan Keseimbangan Neuropati perifer, penyakit vascular perifer, penglihatan yang berkurang serta polifarmaasi pada pasien diabetes orang tua dapat berkontribusi pada peningkatan risiko terjatuh dengan konsekuensi fisik dan psikologik. Dalam hal ini dibutuhkan peranan dari berbagai multidisiplin.
7. Kelemahan Pasien diabetes dengan kelemahan fisik dan kognitif harus diperhatikan
21
karena pasien-pasien ini rentan terhadap infeksi. (British Geriatrics Society, 2009) F. Penatalaksanaan Hal pertama yang disarankan pada penderita diabetes usia lanjut adalah perubahan pola hidup dan pengurangan berat badan. European Diabetes Working Party Guidelines menyarankan HbA1c < 7.0% pada orang tua dengan komorbiditas minimal dan < 8.0% pada orang tua yang lemah, meskipun standar ini dapat berubah-ubah pada setiap orangnya, dan harus mempertimbangkan berbagai faktor lain seperti tingkat disabilitas, angka harapan hidup, dan ketaatan dalam pengobatan. 1. Monitoring kadar glukosa darah Monitoring kadar glukosa darah penting sebagai edukasi ke pasien dan membantu mereka untuk memahami penyakitnya, hal ini juga dapat membantu mengidentifikasi apabila terjadi hipoglikemia 2. Agen hipoglikemik oral
National
Institute
for
Health
and
Clinical
Excellence
(NICE)
merekomendasikan metformin sebagai lini pertaa terapi kecuali mereka yang mempunyai kontraindikasi seperti kerusakan ginjal, tanda-tanda kerusakan hati atau hipoksia. Hal ini disebabkan metformin memiliki keuntungan kardiovaskular kardiovaskular dan risiko terjadi hipoglikemia yang rendah.
Sulfonilurea atau berbagai sediaan insulin secretagogues rapid-acting termasuk repaglinide dan nateglinide, dapat digunakan sebagai lini pertama apabila penggunaan metformin dikontraindikasikan atau dapat juga dengan pengkombinasian dengan metformin saat target glikemik tidak tercapai. Hipoglikemia merupakan efek samping serius pada orang
22
tua, dan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien merupakan hal yang penting.
Agen-agen
long-acting
seperti
Glibenclamide
sebaiknya
dihindari akibat risiko hipoglikemia yang cukup tinggi.
Thiazolidinediones dapat diberikan sebagai terapi tambahan atau juga dapat diberikan sebagai monoterapi. Ia kontraindikasi pada penyakit hati atau NYHA 3 dan NYHA 4, dan penggunaannya harus diawasi pada mereka yang kehilangan tulang atau fraktur.
Satu-satunya alpha-glucosidase yang dapat diterima adalah acarbose. Ia tidak menyebabkan penambahan berat badan ataupun hipoglikemia saat digunakan monoterapi. Ia dapat digunakan saat agen-agen lain tidak bisa ditoleransi, tetapi penggunaannya terbatas akibat efek sampingnya pada gastrointestinal.
Agen-agen terbaru seperti Exenatide (analog glucagon-like peptide-1) dan Sitagliptin (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor). Exenatide dapat digunakan pada pasien obesitas. Apabila agen ini digunakan sebagai monoterapi tidak menyebabkan hipoglikemia. Akan tetapi, data keamanan keamanan mengenai obat-obat ini i ni belum banyak.
3. Insulin Keputusan penggunaan insulin harus didiskusikan bersama antara pasien dan keluarga. Bagi orang tua yang tergantung kepada orang lain untuk memberikan insulin, pemberian dosis long acting akan lebih nyaman, meskipun cara ini tidak akan memberikan kontrol yang baik. Agen insulin terbaru yang long acting seperti Giargine dan Detemir dapat memperbaiki control glikemi dengan frekuensi hipoglikemia yang lebih jarang. (British Geriatrics Society, 2009)
23
4. Olahraga pada orang tua dengan diabetes Sebagaimana diketahui olahraga baik bagi kita, dan juga pada orang tua dengan diabetes. Fakta yang didapatkan dari National Institutes of Health menunjukkan orang dari semua usia dan berbagai kondisi fisik dapat memperoleh keuntungan dengan olahraga dan aktivitas fisik.Kekuatan otot menurun 15% setiap decade setelah usia 50 tahun dan 30% setiap decade setelah usia 70 tahun, dan dengan olahraga untuk meningkatkan kekuatan secara regular, kekuatan otot dapat dipulihkan. Olahraga juga dapat menjaga kekuatan, keseimbangan, fleksibilitas, dan daya tahan, yang mana semuanya berguna untuk menjaga kesehatan dan hidup mandiri. Terakhir, olahraga dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan dapat meningkatkan respon terhadap medikasi. Ada beberapa olahraga yang aman dilakukan untuk orang-orang berusia > 65 tahum, tapi ingatlah sebelum memulai olahraga sebaiknya tetap berkonsultasi dengan dokter. 1. Olahraga untuk keseimbangan dapat mengurangi risiko terjatuh, olahraga yang sekarang mulai ramai seperti tai chi juga aman. 2. Fleksibilitas, stretching dapat membantu pemulihan dari cedera dan menjaga dari cedera di kemudian hari. 3. Penguatan atau resisten dapat juga dilakukan untuk memperbaiki keseimbangan, tapi ini jangan dilakukan pada orang-orang dengan retinopati diabetic. 4. Daya tahan, seperti berjalan, jogging, atau berenang dapat meningkatkan jantung, paru-paru dan sistem sirkulasi. Olahraga jenis ini juga dapat memperlambat
atau
mencegah
kanker
kolon,
penyakit
jantung,
osteoporosis, stroke, dan berbagai penyakit serius lainnya. (BD Diabetes, 24
2011) Mungkin olahraga jenis penguatan baik untuk penderita diabetes. Olahraga
aerobic
seperti
berjalan
atau
berenang
dapat
membantu
menurunkan berat badan, meningkatkan kesehatan jantung, dan merupakan kontrol yang baik untuk gula darah. Olahraga penguatan dapat memperbaiki kualitas hidup karena memungkinkan untuk tetap melakukan aktivitas harian seperti
berjalan,
mengangkat.
Olahraga
penguatan
juga
membantu
menurunkan risiko osteoporosis dan patah tulang. Selain itu, penelitian membuktikkan bahwa olahraga penguatan dapat:
Memperbaiki sensitivitas insulin
Memperbaiki toleransi glukosa
Membantu menurunkan berat badan
Menurunkan risiko peyakit jantung Periode olahraga penguatan yang lama dapat meningkatkan kontrol kadar
gula sebaik apabila meminum obat-obatan diabetes. Faktanya, pada orangorang dengan diabetes, olahraga penguatan yang dikombinasikan dengan aerobik lebih menguntungkan (Seibel, John., 2009) 5. Nutrisi Nutrisi pada pasien diabetes tidak jauh berbeda antara geriatri dengan rentang usia lainnya, biasanya geriatri menghadapi masalah nutrisi seperti:
Kurangnya motivasi
Perubahan persepsi rasa
Kehilangan berat badan dan malnutrisi
Penyakit lain yang menyertai
25
Gigi yang berkurang
Tidak mau makan akibat disfungsi kognitif atau depresi
Perubahan fungsi gastrointestinal
Berkurangnya Berkurangnya kemampuan berbelanja makanan sendiri
Keuangan yang terbatas Saat ini yang dibutuhkan adalah pendistribusian intake karbohidrat,
edukasi diperlukan mengenai kedisiplinan intake karbohidrat dan waktu makan untuk menghindari fluktuasi hebat pada level gula darah. Diet untuk menurunkan berat badan terutama direkomendasikan pada remaja, dan pada lansia harus diresepkan dengan kehati-hatian, karena malnutrisi lebih merupakan masalah dibanding obesitas. Pada kondisi kronik, tidak perlu pembatasan rencana makanan. Makanan sehari-hari yang konsisten, intake karbohidrat yang cukup lebih utama untuk menghindari terjadinya kekurangan kekurangan nutrisi (Joslin Diabetes Center, 2007). G. Beberapa sindrom yang terkait dengan diabetes 1. Kelemahan kognitif Diabetes terkait dengan peningkatan risiko demensia. Banyak orang tua dengan demensia tidak terdiagnosa, terutama pada tahap awal. Orang tua dengan diabetes dan disfungsi kognitif akan mengalami kesulitan melakukan manajemen terhadap diri sendiri. Fungsi kognitif harus dinilai pada pasien diabetes ketika ada:
Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan terhadap terapi
Episode hipoglikemi yang sering
Kemunduran dari kontrol kadar glikemi tanpa ada keterangan yang jelas
2. Depresi
26
Depresi cukup sering terjadi pada orang tua dengan diabetes dibandingkan dengan orang tua tanpa diabetes. Depresi juga jarang terdiagnosa dan kurang mendapat penanganan yang baik.Depresi dapat terkait dengan control glikemi yang jelek dan dapat meningkatkan risiko kejadian
koroner
pada
pasien
diabetic.
Identifikasi
awal
dengan
menggunakan alat skrining misalnya geriatric depression scale dan penatalaksanaanya mungkin dapat membantu mendapatkan control kadar glikemik yang lebih baik. 3. Polifarmasi Penggunaan obat-obatan yang banyak umum terjadi pada orang tua. Tata laksana hiperglikemia dan fakor-faktor risikonya kadang meningkatkan jumlah obat-obatan yang digunakan pada orang tua dengan diabetes. Efek samping dari obat-obatan ini dapat mengeksaserbasi komorbiditas dan mengganggu kemampuan pasien untuk memanajemen diabetesnya. 4. Terjatuh Meningkatnya risiko terjatuh pada orang tua dengan diabetes merupakan suatu hal yang multifaktorial. Adanya neuropati perifer atau perifer, menurunnya berkurangnya
fungsi
renal,
ketajaman
kelemahan
penglihatan,
otot,
disabilitas
polifarmasi,
fungsional,
komorbid
seperti
osteoarthritis, hipoglikemia ringan mungkin berkontribusi terhadap risiko jatug pada orang tua yang lemah. Saat kontrol kadar glikemia baik akan mencegah
progresi
dari
komplikasi
diabetes
yang
kemudian
akan
menurunkan risiko terjatuh, hipoglikemia yang terjadi sebagai akibat dari kontrol glikemia yang intensif akan meningkatkan risiko terjatuh pada lansia. 5. Inkontinensia urin
27
Diabetes akan meningkatkan risiko berkembangan inkontinensia urin pada wanita. Faktor-faktor risiko ini termasuk infeksi saluran kemih, infeksi vaginal, neuropati autonomic (biasanya berupa neurogenik bladder atau fekal impaksi) dan poliuria sebagai akibat hiperglikemia. Meskipun belum ada penelitian yang membuktikkan adanya efek mengganggu dari inkontinensia ke kontrol diabetes, identifikasi dan penatalaksanaan dianjurkan untuk meningkatkan kualitas hidup pada wanita yang lansia.(McCulloch & Munshi, 2011) H. Diagnosis Kriteria diagnosis DM pada lansia baik yang baru timbul setelah tua ataupun yang diderita sejak muda dengan melihat kadar glukosa darah menurut American Diabetes Association yakni: 1. HbA1C ≥6,5 % atau 2. Gula darah puasa ≥126 mg/dL atau 3. Gula darah 2 jam pp ≥200 mg/dL pada tes toleransi glukosa oral 4. Gula darah sewaktu≥200 mg/dL pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia. (ADA, 2010)
I. Pathways Defisiensi Insulin
Kelelahan 28
glukagon↑
penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Penimbunan Asam laktal di otot
glukoneogenesis
lemak
Rasa Kram di otot
hiperglikemia
protein
glycosuria
BUN↑
ketogenesis
Osmotic Diuresis
Gangguan Eliminasi BAK
Gangguan rasa nyaman nyeri ketonemia
Asidosis
Dehidrasi intra sel
Dehidrasi ekstrasel
↓ pH
Mual muntah
Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Nitrogen urine ↑
Koma Kematian
Hemokonsentrasi
Merangsang ADH
Trombosis
Polidipsi
Aterosklerosis
Makrovaskuler
Jantung
Serebral
Miokard Infark
Stroke
Mikrovaskuler
Ekstremitas
Gangren
Retina
Retinopati diabetik
Ginjal
Nefropati
Ggn Integritas Kulit Ggn. Penglihatan
Gagal Ginjal
Resiko Injury
III.
Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus Pemicu Trigger Case 1 Tn. A, 70 tahun, mantan pelaut, tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu. Tn. A mengeluh kedua kakinya kram. GD 2 jam PP adalah 300 mg/dl. Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun lalu, 29 saat anaknya meninggal dunia. Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil berlinang air mata. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis. Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air
1. Pengkajian
a. Data Biografi :
Nama : Tn A
Umur 70 tahun
Tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu
b. Keluhan Utama : Kram pada kedua kakinya c. Riwayat Kesehatan sekarang :
Gambaran PQRST keluhan utama
d. Riwayat Kesehatan masa lalu
Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam). Hal ini membuat tidurnya terganggu. Klien tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.00 dini hari karena ingin buang air kecil
Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun lalu, saat anaknya meninggal dunia
Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil berlinang air mata.
e. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis . 2
Analisa Data 30
NO
1
2.
3.
4.
DATA SUBJEKTI/OBJEKTIF Data Subjektif : - Klien mengeluh sering buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam). - Klien mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis. Data Objektif : - Gula darah 2 jam PP 300 mg/dl. - BB. 55 kg - TB 160 cm - Vital sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt o Suhu : 37,6 C
Data Subjektif : - Klien mengeluh sering buang air kecil dimalam hari(2-3 kali semalam). Data Objektif : - Gula darah 2 jam PP 300 mg/dl. - BB. 55 kg - TB 160 cm - Vital sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt o Suhu : 37,6 C Data Subyektif - Klien mengatakan tidurnya terganggu karena sering buang air kecil. - Klien mengatakan tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.dinihari Data obyektif : -Vital sign ; TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt o Suhu : 37,6 C Data Subjektif :
ETIOLOGI
Defisiensi Insulin
MASALAH
Gangguan eliminasi buang air kecil
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel Hiperglikemia Glucosuria Diuretic osmotik Poliuria Gangguan eliminasi BAK
Dehidrasi Defisit volume cairan
Saraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS mengaktifkan kerja organ tubuh
Defisit cairan
volume
REM menurun Pasien terjaga
Proses penuaan Perubahan fisiologis secara degeneratif pada RAS
Gangguan tidur
Mudah terjaga Stress baru
Gangguan Pola Tidur
Proses dan komplikasi penyakit
Ansietas
31
-
-
Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal. Klien mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis 2 tahun yang lalu.
kesalahan persepsi/kurang pemahaman tentang penyakit Stressor Koping tidak efektif
Ansietas
Data objektif : - GD 2 jam PP 300 mg/dl. Vital sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt o Suhu : 37,6 C 5.
Data subjektif : - Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat terkait kencing manis - Tn.A mengeluh kedua kakinya kram Data Objektif : - BB. 55 kg - TB 160 cm - GD 2 jam PP 300 mg/dl - Vital Sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt o Suhu : 37,6 C
3
Defisiensi Insulin
Kurang pengetahuan
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel Metabolisme Menurun kelelahan Immobilisasi Perubahan status kesehatan Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi BAK 2. Defisit volume cairan 3. Gangguan tidur 4. Ansietas 5. Berduka maladaptif 6. Kurang pengetahuan No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
32
1.
Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung kemih
Eliminasi menjadi kontinen(terutama selama siang hari) Mampu mengidentifikasi penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan
2.
Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
-kaji pola berkemih: waktu dan jumlah masukan cairan,tipe cairan,jumlah inkontinens,adanya sensasi untuk berkemih Pertahankan hidrasi yang optimal -Tingkatkan masukan cairan sampai 2000-3000 ML/hr -an berikan hanya cairan minimal selama malam harikurangi masukan cairan setelah pukul 7 malam dan berikan hanya cairan minimal selama malam hari -kurangi masukan kopi, the, cokelat alcohol dan jus -Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol . NIC : Fluid management
Timbang popok/pembalut diperlukan
jika
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
untuk
33
- Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan 3.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisin gan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urine DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi
NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur
34
-
Penurunan proporsi tidur REM Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia 4.
Kurang pengetahuan
NOC :
Kowlwdge : disease Definisi : process Tidak adanya atau Kowledge : health kurangnya informasi Behavior kognitif sehubungan Kriteria Hasil : dengan topic Pasien dan keluarga spesifik. menyatakan pemahaman tentang Batasan penyakit, kondisi, karakteristik : prognosis dan memverbalisasikan program pengobatan adanya masalah, Pasien dan keluarga ketidakakuratan mampu mengikuti instruksi, melaksanakan perilaku tidak prosedur yang sesuai. dijelaskan secara Faktor yang benar berhubungan : Pasien dan keluarga keterbatasan mampu menjelaskan kognitif, interpretasi kembali apa yang terhadap informasi dijelaskan yang salah, perawat/tim kurangnya kesehatan lainnya. keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
35
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
5.
Cemas b/d NOC : perubahan status Anxiety control kesehatan Coping Definisi : Impulse control Perasaan gelisah Kriteria Hasil : yang tak jelas dari Klien mampu ketidaknyamanan mengidentifikasi atau ketakutan yang dan mengungkapkan disertai respon gejala cemas autonom (sumner Mengidentifikasi, tidak spesifik atau mengungkapkan dan tidak diketahui oleh menunjukkan tehnik individu); perasaan untuk mengontol keprihatinan cemas disebabkan dari Vital sign dalam antisipasi terhadap batas normal bahaya. Sinyal ini Postur tubuh, merupakan ekspresi wajah, peringatan adanya bahasa tubuh dan ancaman yang akan tingkat aktivitas datang dan menunjukkan memungkinkan berkurangnya individu untuk kecemasan mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatir an
Cemas
NIC : Anxiety Reduction kecemasan)
(penurunan
Gunakan pendekatan menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan mengenai prognosis
informasi diagnosis,
faktual tindakan
Dorong keluarga menemani anak
untuk
Lakukan back / neck rub
Dengarkan perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien mengungkapkan ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
dengan
yang
penuh
untuk perasaan,
DAFTAR PUSTAKA
36
Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Keperawatan Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
Edisi 6 , Alih
C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997. Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition , St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002. Arjatmo Tjokronegoro ( 2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta of insulin resistance resistance. Am J Med 119: 10S-16S Peterson & Shulman (2006). Etiology of
Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4 Adipocytokines attenuate the Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines association between visceral adiposity and diabetes in older adults . Diabetes Care 27:1375-1380
Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants Determinants of the impaired secretion of glucagon-like glucagon-like peptide-1 peptide-1 in type 2 diabetic patients . J Clin Cli n Endocrinol Metab 86:3717-3723 Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults . http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/conte gerontology.oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. nt/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012) Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age . http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_ http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. Burduli.pdf. (15 Oktober 2012) British
Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publica .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloa tion%20Downloads/good_practice ds/good_practice_f _f ull/Diabetes_6-4.pdf ull/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober Oktober 2012). 2012). 37
BD
Diabetes. (2011). Exercises Exercises for Older Adults with Diabetes . http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).
Seibel,
Strength Training and Diabetes . John. (2009). http://diabetes.webmd.com/strength-training-d http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes iabetes (16 Oktober 2012)
Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes . http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care http://www.joslin.org/docs /Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_w _Of_Older_Adults_with_Diabet ith_Diabet es.pdf (16 Oktober 2012) Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/7056 http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 71_2 (16 Oktober 2012) McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetesmellitus-in-the-elderly-patient#H32 mellitus-in-the-elderly-patient#H 32 (16 Oktober 2012) Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011). Keperawatan Lanjut Lanjut Usia. Edisi Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta. Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta kushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika. Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta. Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.
IV.
Tinjauan Tentang Masalah Muskulskeletal Pada Lansia
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan .
Menua
(menjadi
tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusak Pada perubahan fisiologis pada proses menjadi tua, ada jangka periode waktu tertentu dimana individu paling mudah mengalami perubahan musculoskeletal. Perubahan ini terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja karena pertumbuhan atau perkembangan
38
yang cepat atau timbulnya terjadi pada usia tua. Perubahan struktur system muskuloskeletal dan fungsinya sangat bervariasi diantara individu selama proses menjadi tua. Perubahan yang terjadi pada proses menjadi tua merupakan suatu kelanjutan dari kemunduran yang dimulai dari usia pertengahan. Jumlah total dari sel-sel bertumbuh berkurang akibat perubahan jaringan prnyambung, penurunan pada jumlah dan elasitas dari jaringan subkutan dan hilangnya serat otot, tonus dan kekuatan.Perubahan fisiologis yang umum adalah:
Adanya penurunan yang umum pada tinggi badan sekitar 6-10 cm pada maturasi usia tua.
Lebar bahu menurun.
Fleksi terjadi pada lutut dan pangkal paha yang diderita Masalah pada musculoskeletal lebih banyak dialami oleh lanjut usia,
sekitar 40% lansia lansia menderita arthritis dan 17% dilaporkan dilaporkan menderita penyakit penyakit kronis lainnya yang terkait dengan system musculoskeletal. Penyakit pada system musculoskeletal biasanya tidak berakibat fatal tetapi dapat menyebabkan penyakit kronis. Kondisi kronis pada sistem musculoskeletal musculoskeletal dapat berdampak pada gangguan fungsi dan ketidakmampuan lansia dalam merawat diri dan mobilisasi. Kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti: mandi, berpakaian, makan akan terganggu. Tidak hanya itu, kemampuan lansia dalam mempersiapkan segala kebutuhan dan peralatan yang dibutuhkannya terkait dengan kebutuhan sehari-hari seperti menyiapkan makanan, mengatur keuangan, transportasi dan merawat rumah juga akan terganggu. Gangguan fungsional yang dapat menghancurkan menghancurkan orang dewasa yang lebih tua yang ingin mempertahankan kemandiriannya, dan ketika
39
ketergantungan terjadi maka akan mengakibatkan hilangnya harga diri, persepsi penurunan kualitas hidup dan depresi. Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. t ubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit reumatik yang sering menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan muskuloskeletal terutama adalah osteoartritis. Kejadian penyakit tersebut akan makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia manusia. Reumatik dapat terjadi – kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan pada semua umur dari kanak kanak – sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat dengan meningkatnya umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo, 1994) V.
Tinjauan tentang Reumatik
Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos yang berarti mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke sendi dan struktur lain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau dengan kata lain, setiap kondisi yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal disebut reumatik termasuk penyakit jaringan ikat. Rematik adalah penyakit yang menyerang sendi dan struktur jaringan sekitarnya (tendon ligament, sinovia, otot sendi, dan tulang). Penyakit ini tidak terbatas menyerang sendi bisa juga mengenai organ lain. Reumatik dapat dikelompokkan atas beberapa beberapa golongan, yaitu : Osteoartritis dan Artritis Rematoid. 1. OSTEOARTHRITIS a. Defenisi
40
Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi – sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai pada usia diatas 60 tahun. b. Etiologi
Penyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap, namun beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah : 1) Umur. Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun. 2) Jenis Kelamin. Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis. 3) Genetic
41
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis. 4) Suku. Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang – orang orang Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan. 5) Kegemukan Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula).
c. Patofisiologi
Pada OA terdapat proses degenerasi, reparasi dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium dan tulang subkondral.
42
Pada saat penyakit aktif, salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. OA lutut berhubungan dengan berbagai defisit patofisiologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya lingkup gerak sendi (LGS) lutut, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan penurunan kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilisator utama sendi lutut dan sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Pada penderita usia lanjut kekuatan quadriceps bisa menurun 1/3 nya dibandingkan dengan kekuatan quadriceps pada kelompok usia yang sama yang tidak menderita OA lutut. Penurunan kekuatan kekuatan terutama disebabkan oleh atrofi otot tipe II B yang bertanggungjawab untuk menghasilkan tenaga secara cepat. d.
Manifestasi klinis
Gejala-gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mulamula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang saat istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi , krepitasi, pembesaran sendi, dan perubahan gaya berjalan. e. Penatalaksanaan
1) Obat obatan Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk osteoartritis, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidak mampuan. Obat-obat anti inflamasinon steroid bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis osteoartritis.
43
2) Perlindungan sendi Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena kakai yang tertekuk (pronatio). 3) Diet Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk harus menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan. 4) Dukungan psikososial Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena sifatnya yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya. Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu karena faktor-faktor psikologis. 5) Persoalan Seksual Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama pada tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan mengutarakannya. mengutarakannya. 6) Fisioterapi Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat. Pemakaian
panas
yang
sedang
diberikan
sebelum
latihan
untk
44
mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari pancuran panas. Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis. Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh karena kontraksi otot. 7) Operasi Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan kerusakan sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi ketidaklurusan
atau
ketidaksesuaian,
debridement
sendi
untuk
menghilangkan menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan osteofit. 2. REUMATHOID ARTHRITIS
a. Defenisi Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2006) Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan
45
kerusakan bagian dalam sendi. b. Etiologi Hingga kini penyebab Remotoid Artritis (RA) tidak diketahui, tetapi beberapa hipotesa menunjukan menunjukan bahwa RA dipengaruhi oleh faktor-faktor :
Mekanisme IMUN ( Antigen-Antibody) seperti interaksi antara IGC dan faktor Rematoid
Gangguan Metabolisme
Genetik
Faktor lain : nutrisi dan faktor lingkungan (pekerjaan dan psikososial)
c. Patofisiologi Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon vilosa. Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu : 1) Stadium Sinovisis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan. 2) Stadium Destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya sekitarnya yang ditandai ditandai adanya kontraksi kontraksi tendon. 3) Stadium Deformitas
46
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. d. Tanda dan Gejala Pasien-pasien dengan RA akan menunjukan tanda dan gejala seperti
Nyeri persendian
Bengkak (Rheumatoid nodule)
Kekakuan Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari
Terbatasnya Terbatasnya pergerakan
Sendi-sendi terasa panas
Demam (pireksia)
Anemia
Berat badan menurun
Kekuatan berkurang
Tampak warna kemerahan di sekitar sendi
Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal
Pasien tampak anemik Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :
Gerakan menjadi terbatas
Adanya nyeri tekan
Deformitas bertambah pembengkakan pembengkakan
Kelemahan
Depresi Kriteria
Association
Artritis
rematoid
menurut
American
Reumatism
( ARA ) adalah:
Kekakuan Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari( Morning Stiffness ). 47
Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi.
Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu.
Pembengkakan Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.
Pembengkakan Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.
Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.
Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid
Uji aglutinnasi faktor rheumatoid
Pengendapan cairan musin yang jelek
Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
Gambaran histologik yang khas pada nodul. Berdasarkan kriteria ini maka disebut :
Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu
Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu.
Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya selama 4 minggu.
e. Penatalaksanaan
Pendidikan : meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan prognosis penyakit ini
Istirahat : karena pada RA ini disertai rasa lelah yang hebat
48
Latihan : pada saat pasien tidak ti dak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi pasien
Termoterapi
Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat
Pemberian Obat-obatan :
f. Komplikasi
Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule
VI.
Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot
Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli
Terjadi splenomegali
Tinjauan Berdasarkan Trigger Case 2 Ny. S, 70 tahun, janda tinggal serumah dengan anak perempuan, menantu dan 1 orang cucu. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh. Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15-30 menit. Saat nyeri, klien menggosokkan minyak gosok di lutut yang sakit.ketika sakit lulutnya muncul klien takut bergerak. Saat pengkajian, lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan. Klien juga mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri. Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit. TTV saat pengkajian: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m
1. ANALISA DATA Data Subyektif:
1. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh. 2. . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15- 30 menit 3.
Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit. 49
4. Klien mengatakan mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri Data Objektif:
1. Klien menggosokkan minyak gosok gosok di lutut yang sakit. 2. Klien takut bergerak. 3. Lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan.. 4. Vital Sign: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.
Symptom
etiologi Penaikan metabolism tulang
DS:
-
2.
-
DO:
-
Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh. . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15- 30 menit
DS :
-
-
Penaikan enzim yang merusak tulang rawan
Penurunan proteologlikan
NYERI
Usia yang lanjut Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri ketika hendak bangun untuk shalat subuh. klien takut bergerak.
DS :
-
air
Penurunan fungsi tulang
Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit. Klien mengatakan mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri
INTOLERANSI AKTIVITAS
Penurunan fundsi tulang Kekuatan otot melemah Meningkatnya berjalan
-
kadar
Berkurangnya kadar minyak tulang rawan sendi
klien menggosokkan gosok di lutut yang sakit. lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan.. TTV: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.
problem NYERI
nyeri
saat
INTOLERANSI AKTIVITAS Kurang terpapar informasi tentang rematik
Kurangnya pengetahuan tentang rematik
Kurang pengetahuan
50
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah 3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang rematik 4. INTERVENSI
1. DIAGNOSA 1 :
Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala ( skala 0 – 0 – 10). 10). Catat factorfaktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal
Berikan matras atau kasur keras, bantal kecil. Tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan
Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi
Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, hindari gerakan yang menyentak
Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi yang sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi
Berikan masase yang lembut
Beri obat sebelum aktivitas atau latihan yang direncanakan sesuai petunjuk seperti asetil salisilat (aspirin)
2. DIAGNOSA 2 :
Pertahankan Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan.
Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin.
51
Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan
berjalan. Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan
alat bantu. Berikan obat-obatan 3.
DIAGNOSA 3 :
Kaji tingkat pengetahuan klien
Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi rematik
Evaluasi tingkat pengetahuan klien, Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan Diskusikan kebiasaan klien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet, obat, latihan
dan istirahat. Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realitas, istirahat, perawatan pribadi, pemberian obat, terapi fisik dan manajemen stress. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik Rekomendasikan Rekomendasikan penggunaan aspirin bersalut atau salisilat nonasetil Anjurkan mencerna obat dengan makanan, susu, atau antasida pada sebelum tidur Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin, protein, dan zat besi. Dorong klien obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan berat badan sesuai kebutuhan Berikan informasi mengenai alat bantu, missal ton gkat atau palang keamanan. Diskusikan teknik menghemat energy, misal, duduk daripada berdiri untuk mempersiapkan makanan dan mandi Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar pada saat istirahat dan waktu melakukan aktivitas, misal, menjaga agar sendi tetap meregang, tidak fleksi
52
5. IMPLEMENTASI
Melaksanakan
tindakan
keperawatan
yang
telah
disusun
dengan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti, perlahan-lahan dan sabar, alasan penjelasan yang belum dimengerti. 6. EVALUASI
Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol.
Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.
Mempertahankan Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.
Mempertahankan Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau kompensasi bagian tubuh.
Mendemonstrasikan Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
Mengungkapkan Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan
Melaksanakan Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual
53
Setelah tindakan keperawatan perlu dikaji respon verbal & non verbal lansia terhadap tindakan keperawatan yang mengacu pada tujuan dan digunakan untuk menyusun rencana tindakan lanjut. Alasan lansia perlu dirawat di lingkungan keluarga
Keluarga sebagai Unit Dasar pelayanan
Tempat/Lingkungan Tempat/Lingkungan yang damai & alamiah
Otonomi meningkat
Pengambilan keputusan atas dasar musyawarah mus yawarah
Prinsip PKU mendekatkan pelayanan kepada masyarakat
Yan Kesehatan primer & tertier dapat dilakukan pengambilan keputusan keputusan yang tepat.
Proses keperawatan dapat menfasilitasi pengambilan keputusan yang tepat.
Kontrak kerja keluarga perawat
cara efektif untuk meningkatkan
kesejahteraan kesejahteraan keluarga
Konseling & penkes di keluarga penting untuk meningkatkan kemampuan keluarga.
Pada pelayanan “Home Care” perawat sebagai pemberi Yankes, Konselor, Edukator, fasilitator, koordinator atau manajer.
Peran Keluarga dalam Keperawatan Lansia :
Menjaga atau merawat lansia (fisik)
Mempertahankan Mempertahankan dan meningkatkan status mental
Antisipasi perubahan sosek
Motivasi & fasilitasi kebutuhan spiritual menurun
Sosial Ekonomi :
Kesibukan usila pada waktu luang
54
Kegiatan organisasi yang diikuti
Pandangan terhadap lingkungan
Sumber keuangan
Siapa yang biasa menunjang
Spiritual
Keteraturan beribadah
Terlibat pada kegiatan keagamaan keagamaan
Cara penyelesaian masalah
Sabar dan tawakkal
Tugas Tumbuh Kembang Usila
Penyesuaian Penyesuaian terhadap ketahanan fisik
Penyesuaian Penyesuaian terhadap masa pensiun
Penyesuaian Penyesuaian terhadap menurunnya pendapatan
Penyesuaian Penyesuaian terhadap t erhadap ditinggal pasangan
Membina hubungan serasi dengan lingkungan
Peran serta dalam organisasi sosial
55
DAFTAR PUSTAKA
Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Keperawatan Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
Edisi 6 , Alih
C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997. Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition , St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002. Arjatmo Tjokronegoro ( 2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta of insulin resistance resistance. Am J Med 119: 10S-16S Peterson & Shulman (2006). Etiology of
56
Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4 Adipocytokines attenuate the Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines association between visceral adiposity and diabetes in older adults . Diabetes Care 27:1375-1380
Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants Determinants of the impaired secretion of glucagon-like glucagon-like peptide-1 peptide-1 in type 2 diabetic patients . J Clin Cli n Endocrinol Metab 86:3717-3723 Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults . http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/conte gerontology. oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. nt/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012) Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age . http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_ http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. Burduli.pdf. (15 Oktober 2012) British
Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publica .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloa tion%20Downloads/good_practice ds/good_practice_f _f ull/Diabetes_6-4.pdf ull/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober Oktober 2012).
BD
Exercises for Older Adults with Diabetes . Diabetes. (2011). Exercises http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).
Seibel,
John. (2009). Strength Training and Diabetes . http://diabetes.webmd.com/strength-training-d http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes iabetes (16 Oktober 2012)
Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes . http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care http://www.joslin.org/docs /Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_w _Of_Older_Adults_with_Diabet ith_Diabet es.pdf (16 Oktober 2012) Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/7056 http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 71_2 (16 Oktober 2012) McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetesmellitus-in-the-elderly-patient#H32 mellitus-in-the-elderly-patient#H 32 (16 Oktober 2012) Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta. Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta kushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika. Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.
57
Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.
58
