ASUHAN KEPERAWATAN PADA BALITA N UMUR 5 BULAN DENGAN BATUK BUKAN PNEUMONIA DAN DEMAM BUKAN MALARIA MALARIA DI RUANG MTBS PUSKESMAS PANTOLOAN PANTOLOAN PALU PALU No. Register
: .......
Masuk Tanggal/Pukul
: 06 Maret 2018 / 09.30 WITA
Diruang
: Ruang poli MTBS
Pengkajian Tanggal/Pukul
: 06 Maret 2018/ 09.30 WITA
A. DATA SUBJEKTIF 1. Biodata a. Identitas Bayi/Balita Nama balita sakit
: By. N
Umur balita sakit
: 5 bulan
Agama
: Islam
Anak Ke
:2
Kunjungan
: Ke 3.
b. Identitas Orang Tua IBU
AYAH
Nama
: Ny. Y
Tn.P
Umur
: 26 tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku/Bangsa
: Kaili
Kaili
Pendidikan
: SMA
S1
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Desa Baiya Pantoloan
29 tahun
Karyawan Swasta
No.telepon : 2. Alasan datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisi anaknya karena demam sudah 3 hari dan batuk pilek sudah 3 hari. 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan anaknya batuk pilek selama 3 hari.
4. Riwayat Antenatal a. G2P2A0 b. Riwayat ANC : Teratur Frekuensi
: 8 kali
Tempat
: BPM, Puskesmas
Keluhan
: Mual-muntah , Sembelit
Oleh : Bidan
Komplikasi : Tidak ada Terapi
: Asam folat, kalk
c. Kenaikan BB selama hamil : ± 9 Kg d. Kebiasaan merugikan
: Tidak ada
5. Riwayat intranatal a. Usia gestasi
: 39 +3 minggu
b. Lahir tanggal/Pukul
: 02 November 2017 / 05.00 WITA
c. Jenis persalinan
: Normal
d. Penolong/Tempat
: Bidan / BPM
e. Komplikasi
: Ibu, tidak ada. Janin, tidak ada
6. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,dan menahun), Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (hepatitis,TBC) menurun (asma, DM, hipertensi) menahun (jantung, ginjal). b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun,dan menahun). Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC) menurun (asma, DM, hipertensi) menahun (jantung, ginjal). 7. Riwayat rawat inap dan Operasi Ibu mengatakan tidak ada riwayat rawat inap dan operasi. 8. Riwayat alergi makanan/obat Ibu mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan.
9. Riwayat Imunisasi Jenis
Tanggal Pemberian
HB 0
05 11 2017
BCG
05 12 2017
Polio
05 12 2017
DPT
05 12 2017
Drop Out
Hib
05 12 2017
Drop Out
Campak
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi Makan Frekuensi : 4 x sehari Jenis : bubur SUN Porsi : 1 mangkuk kecil Pantangan : tidak ada Keluhan : tidak ada b. Eliminasi BAB (ganti popok) Frekuensi :1-2x/hari Warna : kuning Konsistensi: lembek Keluhan : tidak ada c. Istirahat Tidur siang Lama : 3-4 jam Keluhan : tidak ada
Minum Frekuensi : 4-6 x sehari jenis : ASI, air putih Porsi : 1 gelas kecil Pantangan: tidak ada Keluhan : tidak ada BAK Frekuensi : 5-6x/hari Warna : Kuning Jernih Keluhan : tidak ada
Tidur malam Lama : 9-10 jam Keluhan : tidak ada
B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Status emosional
: Stabil
Tanda-tanda vital
: Nadi: 105 x/menit, RR: 32 x/menit, Suhu: 36,5 oC
Antropometrri
: BB : 6 kg, PB : 66 cm, LILA : 13 cm, LK : 43 cm
2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Mesochepal, tidak ada benjolan,tidak ada kelainan lingkar kepala 44 cm. b. Mata Simetris, konjumgtiva merah muda, tidak ada sekret. c. Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Mulut Bibir lembab, tidak ada kelainan e. Telinga Simetris, ada lubang telinga, bersih f. Leher Tidak
ada
pembengkakan
kelenjar
parotis,
tiroid,
limfe,
dan
pembesaran vena jugularis, tidak ada kaku kuduk. g. Dada Simetris, tidak ada retraksi dinding dada lingkar dada: 45 cm. Payudara: Simetris. Paru-paru: Tidak ada bunyi wheezing. Jantung: Bunyi jantung normal. h. Abdomen Tidak ada massa atau benjolan, perut tidak kembung. i. Ekstremitas atas Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat j. Ekstremitas bawah Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat k. Genitalia Penis berlubang pada ujung, testis sudah turun pada scrotum. l. Anus Berlubang m. Punggung Tidak ada sfinabifida
n. Kulit Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 3. Perkembangan anak (Personal sosial, Motorik halus, Motorik kasar, dan Bahasa) a. Personal sosial Minum dengan cangkir,membuka pakaian,menggunakn sendok atau garpu b. Motorik halus Coret-coret,ambil manik-manik ditunjukan,menara dari 2 kubus. c. Motorik kasar Lari, berjalan dengan baik d. Bahasa Papa, mama spesifik, 6 kata 4. Pemeriksaan Penunjang -
Tidak ada
5. Data Penunjang -
Tidak ada
C. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI
a. Penilaian No
Tanda Bahaya Umum
1
BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS
2
DIARE
3
DEMAM
Tidak
Ya
Tidak Ya
Tidak Ditemukan TandaTanda Bahaya Umum
Klien batuk sejak 3 hari, frekwensi napas 30x/menit, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada suara wheezing dan stridor, tidak ada napas cepat. Tidak ada riwayat sedang diare. Ibu mengatakan klien ada riwayat demam selama 2 hari yang naik turun, suhu saat dikaji 360c, sebelum ke puskesmas klien minum
paracetamol jam 08.00 wita tadi pagi. Ibu mengatakan klien tidak pernah menderita malaria, klien juga tidak pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada patekie. Tidak ada tanda perdarahan syok, tidak ada tanda-tanda campak. 4
MASALAH TELINGA
Tidak
Tidak ada riwayat/sedang mengalami masalah telinga.
5
STATUS GIZI
tidak
BB 6kg ,TB 66 cm, dan LILA 12 cm. Klien tidak nampak kurus. Dalam menentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) didapatkan BB -2 SD, artinya klien dalam rentang BB normal.
6
ANEMIA
Tidak
Klien tidak terlihat pucat
7
STATUS IMUNISASI
Tidak
Ibu mengatakan klien bulan lalu tidak mendapat imunisasi karena klien demam (drop out), Tidak ada status imunisasi yang diberikan saat ini.
8
PEMBERIAN VITAMIN A
Tidak
Tidak ada indikasi untuk pemberian.
9
MASALAH KELUHAN LAIN
Tidak
b. Klasifikasi 1) Batuk atau sukar bernapas Ds: - Ibu klien didapatkan keterAngan bahwa klien mengalami batuk dan pilek sudah 3 hari -
Do: - Rerpirasi 30 x/menit, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada suara tambahan wheezing, stridor dan ronchi dan napas tidak cepat. Dapat disimpulkan bahwa Tidak ada tanda-tanda pneumonia atau penyakit sangat berat, Klasifikasi 1 : - Batuk bukan pneumonia. Untuk tindakan yang diberikan yaitu: - Pemberian pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman. - Jika batuk 3 minggu, rujuk untuk pemeriksaan lanjut. - Nasihati kapan kembali segera. - Kunjungan ulang 2 hari. 2) Demam Ds: - Ibu klien mengatakan klien mengalami demam sudah 2 hari. - Ibu mengatakan klien tidak pernah menderita malaria, dan campak dalam 3 bulan terakhir, Do: - Tidak terdapat kaku kuduk, - Tidak ada patekie. - Tidak ada tanda perdarahan syok - Tidak ada tanda-tanda campak. Klasifikasi 2 : - Demam bukan malaria. Untuk tindakan yang diberikan yaitu: - Beri satu dosis paracetamol untuk demam ≥ 38,5 0c. - Beri antibiotik yang sesuai untuk penyebab lain dari demam. - Nasihati ibu kapan harus kembali. - Jika demam berlanjut lebih dari 7 hari, rujuk untuk penilaian lebih lanjut.
D. Penatalaksanaan
a. Batuk dan demam diberikan terapy: -
Paracetamol 120 mg syr 3x1/2 cth
-
Ambroxol 3mg 1 tab
-
CTM 4mg 2tab
-
VIT C 50mg 2 tab
}
Puyer 10 bungkus 3x1
b. Memberi nasihat pada ibu agar kembali jika terdapat napas cepat dan sukar bernapas. c. Anjurkan kunjungan ulang 2 hari, jika tidak ada perubahan atau demam tidak turun. E. Kode Penyakit
a. Bukan bukan pneumonia: J 06.9 diagnosis infeksi saluran napas atas akut tidak spesifik. b. Demam bukan malaria : R 50 diagnosis demam yang tidak diketahui penyebabnya.
