ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS NON HODGKIN LIMFOMA (NHL) DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 27 Agustus s/d 29 Agustus 2012
Oleh : SYAMSU RIZALI NIM I1B108626
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2012
LEMBAR PENGESAHAN PENGESAHAN Judul : Asuhan Keperawatan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Non Hodgkin Limfoma (NHL) di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUD Ulin Banjarmasin Disusun oleh : Syamsu Rizali NIM. I 1B108626
Dengan ini telah disetujui pembuatannya oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing Akademik sebagai penugasan individu dalam Stase Keperawatan Medikal Bedah Pr ogram Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Tahun 2012 Banjarmasin, Banjar masin,
Agustus 2012
Menyetujui Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
_______________________
______________________
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS NON HODGKIN LIMFOMA (NHL)
I.
KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian
Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. Pada
LNH
sebuah
sel
limfosit
berproliferasi
secara
tak
terkendali
yang
mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya. Limfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin. Limfoma malignum non-Hodgkin atau Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan kelenjar limfoid yang bersifat padat. Limfoma non hodgkin hanya dikenal sebagai suatu limfadenopati lokal atau generalisata yang tidak nyeri. Namun sekitar sepertiga dari kasus yang berasal dari tempat lain yang mengandung jaringan limfoid ( misalnya daerah orofaring, usus, sumsum tulang, dan kulit. Meskipun bervariasi semua bentuk limfoma mempunyai potensi untuk menyebar dari asalnya sebagai penyebaran dari satu kelenjar ke kelenjar lain yang akhirnya menyebar ke limfa, hati, dan sumsum tulang.
B. Penyebab
Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain : 1. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah :
severe combined immunodeficiency ,
hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich
1
syndrome dan ataxia-telangiectasia . Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-
kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam. 2. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. 3. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik. 4. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.
C. Patofisiologi
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1. Ukurannya semakin besar, 2. Kromatin inti menjadi lebih halus, 3. Nukleolinya terlihat, 4. Protein permukaan sel mengalami perubahan. Beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin seperti infeksi virus-virus seperti virus Epstein-Berg, Sitomegalovirus, HIV, HHV-6, defisiensi imun, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi awalnya menyerang sel limfosit yang ada di kelenjar getah bening sehingga sel-sel limfosit tersebut membelah secara abnormal atau terlalu cepat dan membentuk tumor/benjolan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Proliferasi abnormal tumor tersebut dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Apabila sel tersebut menyerang Kelenjar limfe maka akan terjadi Limphadenophaty Dampak dari proliferasi sel darah putih yang tidak terkendali, sel darah merah akan terdesak, jumlah sel eritrosit menurun dibawah normal yang disebut anemia. Selain itu populasi limfoblast yang sangat tinggi juga akan menekan jumlah sel trombosit 2
dibawah normal yang disebut trombositopenia. Bila kedua keadaan terjadi bersamaan, hal itu akan disebut bisitopenia yang menjadi salah satu tanda kanker darah. Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan)atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan, sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai. Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukimia. Limfoma non hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anakanak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak, dan tulang belekang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya delirium, penurunan kesadaran). Secara kasat mata penderita tampak pucat, badan seringkali hangat dan merasa lemah tidak berdaya, selera makan hilang, berat badan menurun disertai pembengkakan seluruh kelenjar getah bening : leher, ketiak, lipat paha, dll.
D. Stadium penyakit
Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pegobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai suatu pengobatan. Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor : a. Stadium I : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio.
IE
: jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas.
b. Stadium II : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.
II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas
c. Stadium III : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma d. Stadium IV : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus 3
Derajat LNH adalah klasifikasi histopatologis LNH berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologis yang terdiri dari: 1. Keganasan rendah (Limfoma Malignum: limfositik kecil, folikular didominasi sel berukuran kecil cleaved, folikular campuran sel berukuran kecil cleaved dan besar); 2. Keganasan menengah (Limfoma Malignum: folikular didominasi sel berukuran besar, Difus sel berukuran kecil, difus campuran sel berukuran kecil dan besar, difus sel berukuran besar); 3. Keganasan tinggi (Limfoma Malignum: sel imunoblastik berukuran besar, sel limfoblastik, sel berukuran kecil noncleaved; lain-lain (komposit, mikosis fungoides, histiosit, ekstramedular plasmasitoma, tidak terklasifikasi).
Ada 2 klasifikasi besar penyakit ini yaitu: a. Limfoma non Hodgkin agresif
Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi.karena sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin agresif
ini tumbuh dengan cepat. Meskipun diaktegorikan “agresif”,
limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap pengobatan. Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini pertama, sering berhasil baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya,
limfoma
non
Hodgkin
agresif
lebih
mungkin
mengalami
kesembuhan total daripada limfoma non Hodgkin indolen. b. Limfoma non Hodgkin indolen
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat. Sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah 4
pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.
E. Minafestasi Klinis
Terdapat lebih dari 30 sub-tipe NHL yang berbeda (90 persennya dari jenis sel B), yang dapat dikelompokkan menurut beberapa panduan klasifikasi. Klasifikasi t ersebut mempertimbangkan beberapa faktor seperti penampakan di bawah mikroskop, ukuran, kecepatan tumbuh dan organ yang terkena. Secara umum dapat dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (t umbuh cepat), menengah dan indolen (tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan dengan mikroskop oleh dokter patologi di laboratorium. Tanda dan gejala secara umum adalah : Gejala umum penderita limfoma non-Hodgkin yaitu : - Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit - Demam - Keringat malam - Rasa lelah yang dirasakan terus menerus - Gangguan pencernaan dan nyeri perut - Hilangnya nafsu makan - Nyeri tulang - Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena. - Limphadenopaty
Gejala Gangguan
pernafasan Pembengkakan wajah Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung
Penyebab Pembesaran kelenjar getah bening di
Kemungkinan timbulnya gejala
20-30%
dada
Pembesaran kelenjar getah bening di
30-40%
perut
5
Pembengkakan
tungkai Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura) Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)
Penyumbatan pembuluh getah bening
di selangkangan atau perut Penyebaran limfoma ke usus halus
20-30%
di dalam dada
Penyebaran limfoma ke kulit
10-20%
Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh
50-60%
Perdarahan ke dalam saluran
oleh bakteri
10%>
Penyumbatan pembuluh getah bening
Mudah terinfeksi
10%
pencernaan Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktif Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal ( anemia hemolitik ) Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi
30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%
20-30%
F. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis LNH ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi (excisional biopsy) kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali 2. Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH. Pemeriksaan Ideal 1. Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone- scan, CT- scan, biopsi sumsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi
6
2. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi. Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan rendah, sedang dan tinggi Penentuan t ingkat/stadium penyakit (staging) 1. Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E) 2. Ada 2 macam stage : Clinical stage dan pathological stage
G. Penatalaksanaan Medis
Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah : 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen : Pada prinsipnya simtomatik - Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone) - Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. - Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. - Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja 2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma - Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi - CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone) - Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi. 3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT) DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) - Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) - Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada : a. setelah siklus kemoterapi ke-empat b. setelah siklus pengobatan lengkap
H. Diagnosa Banding 1. Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah 7
adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas. Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain. 2. Limfadenitis Tuberkulosa
Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anakanak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.
I. Prognosis
LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen lymphoma dan agresif lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih cepat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis ”divergen” baik pada kelompok indolen maupun agresif. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan International Prognostik Index (IPI), yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah ekstranodal. Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang didapatkan antara 0-5. 8
Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh Umur Keterangan
0
1
≤ 60 tahun
> 60 tahun
Tumor stage (Ann Arbor)
I atau II
III atau IV
LDH serum
Normal
Meningkat
Tak ada gejala
Ada gejala
Tidak ada atau 1
> 1 tempat
Umur
Status performans Keterlibatan ekstranodal
Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3), High risk (4-5)
J. Komlpikasi
Akibat langsung penyakitnya : Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf Mudah terjadi infeksi, bisa fatal
Akibat efek samping pengobatan : Aplasia sumsum tulang Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin Gagal ginjal oleh obat sisplatinum Neuritis oleh obat vinkristin
K. Pencegahan
Tidak ada pedoman untuk mencegah limfoma Non Hodgkin karena penyebabnya tidak
diketahui.
Super
lutein
merupakan
herbal
antikanker
no
1
yang
direkomendasikan oleh 6600 dokter di dunia. Kemampuannya sebagai herbal antikanker tidak dapat dipungkiri lagi. Kandungan lycopene, beta caroten dan alpha carotene merupakan karotenoid yang berfungsi sebagai antioksidan yang sangat baik untuk regenerasi sel-selyang telah mati dan menghambat radikal bebas dalam tubuh. karotenoid tersebut juga mampu menghambat dan membunuh mutasi sel-sel kanker ini.
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar 9
tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien Limfoma antara lain : 1. Data subyektif 0
a. Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 C b. Sering keringat malam c. Cepat merasa lelah d. Badan lemah e. Mengeluh nyeri pada benjolan f. Nafsu makan berkurang g. Intake makan dan minum menurun, mual, muntah 2. Data Obyektif a. Timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal paha b. Wajah pucat
B. Diagnosa Keperawatan
Pathway keperawatan yang dapat diambil dari pengkajian : mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit
benjolan
menyerang sel limfosit yang ada di kelenjar getah bening
menekan organ
gangguan pernafasan
nyeri perut pembengkakan tungkai
Proliferasi abnormal tumor
menyebar ke dalam darah
Penurunan
Anemia dan /
menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit
berkurangnya nafsu makan
ruam kulit dan gejala neurologis
10
Diagnosa yang dapat muncul amtara lain : 1. Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi 2. Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi 3. Nyeri akut /kronis berhubungan dengan interupsi sel saraf 4. Aktual / risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen 5. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak ke jaringan luar 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. 7. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. 8. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan intake yang kurang 9. Mual berhubungan dengan efek pengobatan 10. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan 11. Keletihan berhubungan dengan penurunan energi tubuh, anemia 12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber
11
C. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :
Immune Status Risk control
Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
12
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan t idak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
13
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng
NOC :
Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) bahwa nyeri berkurang dengan Melaporkan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
NIC : Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi t erapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi
14
-
-
-
-
-
-
-
Diagnosa Keperawatan Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda t anda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC
15
Diagnosa Keperawatan
3.
Resiko gangguan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, t ekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit
Tujuan dan Kriteria Hasil ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang kulit dan mempertahankan Mampumelindungi kelembaban kulit dan perawatan alami
Intervensi Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada l si atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
16
Diagnosa Keperawatan Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam m elakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal lat ihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk m engidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
17
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori d an nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
18
Diagnosa Keperawatan - Kurangnya informasi, misinformasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Kekuranfan Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia),
NOC:
Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC : Fluid management
NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional Status
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), j ika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai i nteruksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi
19
Diagnosa Keperawatan nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan Menyatakan mual / sakit perut
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal
-
Intervensi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........
Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
NOC: Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Kemampuan aktivitas adekuat Mempertahankan nutrisi adekuat Keseimbangan aktivitas dan istirahat Menggunakan tehnik energi konservasi Mempertahankan interaksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
NIC : Energy Management - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas - Monitor intake nutrisi - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Kecemasan berhubungan dengan kurang
NOC :
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan
pengetahuan dan hospitalisasi Definisi :
Anxiety control Coping Kriteria Hasil :
20
Diagnosa Keperawatan Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Tujuan dan Kriteria Hasil Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas mengungkapkan dan Mengidentifikasi, menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Intervensi Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
21
D. Implementasi Tindakan Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat . Seperti tahap – tahap yang lain dalam proses keperawatan , fase pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan antara lain : a. Validasi (pengesahan) rencana keperawatan b. Menulis/ mendokumentasikan rencana keperawatan c. Memberikan asuhan keperawatan d. Melanjutkan pengumpulan data
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan yang merupakan kegiatan sengaja dan terus menerus yang melibatkan klien perawat dan anggota tim kesehatan lainnya Tujuan evaluasi adalah : a. Untuk menilai apakah tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak b. Untuk melakukan pengkajian ulang Untuk dapat menilai apakah tujuan ini tercapai atau tidak dapat dibuktikan dengan prilaku klien : a. Tujuan tercapai jika klien mampu menunjukkan prilaku sesuai dengan pernyataan tujuan pada waktu atau tanggal yang telah ditentukan b. Tujuan tercapai sebagian jika klien telah mampu menunjukkan prilaku, tetapi tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan c. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak mampu atau tidak mau sama sekali menunjukkan prilaku yang telah ditentukan
22
DAFTAR PUSTAKA
Andra. Sistem kekebalan tubuh itu justru mengganas . Majalah Farmacia 2006;6(5):56-9. Anonim. Cancer facts & figure . Atlanta: American Cancer Society; 2009. Anonymous. 2006. Limfoma Maligna. www.wordpress.com. Anonymous. 2008. Limfoma. www.elearning.blogspot.com. Anonymous. Limfoma Non-Hodgkin (http://indonesian.lymphoma-net.org)
2007
;
(online),
Armitage JO, Longo DL. Malignancies of limphoid cells . In: Isselsbacher KJ, Braunwald Bakta IM. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas . Cetakan I. Jakarta: EGC; 2007.p.192-219. E, Wilson JB, Martin JB, Fauci AS, Kasoer DL, editors. Principles of internal medicine . 16th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2005.p.641-55. Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medical bedah, Vol. 1 Koller M, Aaronson NK, Blazeby J, Bottomley A, Johnson C, Ramage J, West K. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) translation procedure for standardized quality of life questionnaires . Journal of Clinical Oncology 2006;24:8S. NANDA International. Nanda International: Nursing Diagnoses 2012-2014. USA: Willey Blackwell Publicaton, 2009. National Cancer Institute. Adult Non Hodgkin’s Lymphoma. Available at: http://www.cancer. gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-nonhodgkins / health professional. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin . Hal 727-33; 735-44. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia. Jakarta. Price SA, Wilson LM. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC, Jakarta. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A. Limfoma Non Hodgkin. Jakarta: Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia PB PAPDI; 2006.p.185-6.
Shike M (1996): Nutrition therapy for the Cancer Patient . In: Hamatology / Oncology Clinic of North America 10 Number 1, pp 221 – 334. Vinjamaran. 2007. Lymphoma, Non-Hodgkin. www.emedicine.com. Wilkinson, Judith. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC . Jakarta. EGC http://fitralxt190110.blogspot.com/2011/09/ askep-hodgkin.html http://medicastore.com/penyakit/308/ Limfoma_Non-Hodgkin.html http://sweetspearls.com/ naturally-plus/naturally-cara-mencegah-dan-mengatasilimfoma-hodgkin /
