ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PADA NY. M POST PARTUM SPONTAN DENGAN PEB HARI KE-1 DI RUANG PERMATA HATI-RSUD BANYUMAS
Oleh :
HENDRA SETIAWAN 11.096
AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS CILACAP JAWA TENGAH 2014
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia Nya serta hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Post Partum Dengan PEB Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas” Banyumas”. Penyusunan Asuhan Keperawatan ini dapat terlaksana dengan baik dengan adanya bantuan, bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. dr. Istanto, M.Kes. selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. 2. Ibu yuliani,Amd.kep selaku Pembimbing Lahan di Ruang Permata Hati Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. 3. Bapak Rachmat Susanto, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Direktur Akademi Perawatan Serulingmas Cilacap. 4. Ibupuji suariah, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Pembimbing Akademik yang telah memberikan pengarahan dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini. 5. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam penyusunan Asuhan Keperawatan. Penulis menyadari bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk menyempurnakan Asuhan Keperawatan ini. Akhir kata apabila ada kesalahan dalam penulisan maupun penyusunan Asuhan Keperawatan ini, penulis mohon mohon maaf. Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum wr. wb
Cilacap, 28April 2014
Penulis
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia Nya serta hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Post Partum Dengan PEB Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas” Banyumas”. Penyusunan Asuhan Keperawatan ini dapat terlaksana dengan baik dengan adanya bantuan, bimbingan serta pengarahan dari berbagai pihak oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. dr. Istanto, M.Kes. selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. 2. Ibu yuliani,Amd.kep selaku Pembimbing Lahan di Ruang Permata Hati Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. 3. Bapak Rachmat Susanto, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Direktur Akademi Perawatan Serulingmas Cilacap. 4. Ibupuji suariah, S.Kep.,Ns.,M.Kep. selaku Pembimbing Akademik yang telah memberikan pengarahan dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini. 5. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam penyusunan Asuhan Keperawatan. Penulis menyadari bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk menyempurnakan Asuhan Keperawatan ini. Akhir kata apabila ada kesalahan dalam penulisan maupun penyusunan Asuhan Keperawatan ini, penulis mohon mohon maaf. Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum wr. wb
Cilacap, 28April 2014
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia saat ini masih tinggi dibandingkan dengan AKI negara-negara ASEAN lainnya. Angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2006 sebanyak 255 per 100.000 kelahiran hidup, tahun 2007 sebanyak 228 per 100.000 kelahiran hidup, dan pada tahun 2008 sebanyak 248 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu yang paling besar adalah perdarahan 28%, keracunan kehamilan/eklamsi kehamilan/eklamsi (kaki bengkak dan darah tinggi) sebanyak 24% dan infeksi sebanyak 11%. Pada tahun 2009 angka kematian ibu(AKI) masihcukup tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2009).
Berdasarkan data Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2010, Angka Kematian Ibu (AKI) melahirkan terbilang masih tinggi. Angka Kematian Ibu pada tahun 2009 sebanyak 117,02/100.000 kelahiran hidup. Ini mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan AKI pada tahun 2008 sebesar 114.42/100.000 kelahiran hidup, dan pada tahun 2007 sebesar 116,34 /100.000 kelahiran hidup. Kejadian kematian maternal paling banyak ban yak adalah pada waktu nifas sebesar 49,12% disusul kemudian pada waktu bersalin sebesar 26,99% dan pada waktu hamil sebesar 23,89%. Penyebab kematian adalah perdarahan sebesar 22,42%, eklamsi sebesar 28,76% , infeksi sebesar 3,54% dan lain-lain s ebesar 45,28%.
Pre eklamsi berat adalah suatu kondisi pada ibu hamil dimana tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau diastolik lebih dari 110 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan ibu posisi tirah baring (Bobak, 2004).
Preeklamsia-eklamsi merupakan merupakan kesatuan penyakit yang masih merupakan penyebab utama kematian ibu dan penyabab kematian perinatal tertinggi di indonesia. Sehingga diagnosis dini preeklamsia yang merupakan pendahuluan eklamsia serta penetalaksanaanya harus di perhatikan dengan seksama. Disamping itu pemeriksaan antenatal yang teratur secara rutin untuk mencari tanda preeklamsia yaitu hipertensi dan proteinuria sangat penting dalam usaha pencegahan, d isamping pengendalian faktor-faktor predisposisi lain (Siswosudarmo, 2009).
Partum (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsiyang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar. Sedangkan post Sedangkan post partum partum merupakan suatu proses yang alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi pada persalinan setiap saat terancam bahaya yang dapat membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan, dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai, adapun persalinan di bagi menjadi 4 tahap dan kemungkinan bahaya dapat terjadi pada tiap tahap tersebut.
Kala satu yaitu dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (sepuluh cm). Proses ini terjadi dalam dua fase yaitu fase laten (delapan jam) servik membuka dari tiga cm dan fase aktif (enam jam) servik membuka dari tiga cm sampai sepuluh cm, kontraksi ini lebih kuat dan lebih sering selama fase aktif. Kala dua yaitu dimulai dari pembukaan lengkap
sepuluh cm sampai bayi lahir, proses ini berlan gsung dua jam pada primi dan satu jam pada multi. Kala tiga yaitu dimulai segera setelah lahir sampai lahirya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari tiga puluh menit. Kala empat yaitu dimulai pada saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama post partum.
Masa post partum merupakan masa kritis dimana masa ibu postpartum dengan indikasi PEB harus dilakukan monitor setiap 30 menitsekali, karena mempunyai resiko berlanjut menjadi eklamsia dan berakhir dengan kematian ibu. Selain itu akan menimbulkan berbagai komplikasi
diantaranya
yaitu
perdarahan,
sianosis,
edem
paru,
bronkopnemoni, dan decomp cordis. Sehingga sebelum, selam dan sesudah persalinan perlu penanganan yang khusus .
B. Tujuan Penulisan 1.
Tujuan umum Adapun tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M post partum dengan PEB.
2.
Tujuan Khusus a. Mengetahui dan menerapkan melalui hasil pengkajian pada Ny. M post partum spontan dengan PEB. b. Mengetahui dan menentukan prioritas masalah keperawatan pada Ny. M post partum spontan dengan PEB. c. Mengetahui dan menyusun rencana keperawatan pada Ny. M post partum spontan dengan PEB.
d. Mengetahui dan melakukan tindakan keperawatan pada Ny. M portum spontan dengan PEB.Melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. M post partum dengan PEB.
BAB II KONSEP TEORI
A. Pengertian
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikan selama sembilan bulan. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Sujiyatini,2009). Partum ( partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapathidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.Sedangkan Partus spontan adalah persalinan yang berlangsung dengan tenaga ibu sendiri dengan his dan tenaga mengejan (Bobak, 2004). Post partum merupakan periode atau masa dimana masa tersebut dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil, yang membutuhkan waktu selama enam minggu (Bobak, 2004). Pre eklamsi ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalamtriwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa
(Siswosudarmo,
2009). Preeklamsia berat
adalah
suatu
keadaanpada kehamilan dimana tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau diastolik lebih dari 110 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan ibu posisi tirah baring. (Bobak,2004) Berdasarkan pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan bahwa post partum spontan adalah suatu periode sesudah wanita melahirkan janinnya daridalam uterus melalui vagina kedunia luar tanpa ada komplikasi, yang berlangsung dengan tenaga ibu sendiri dengan his dan tenaga mengejan.
B. Adaptasi Fisiologi dan Psikilogi Ibu Post Partum
Bobak, Lowdermik dan Jensen, (2005) menyatakan bahwa periode postpartum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organorganreproduksi kembali ke keadaan sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang disebut puerperium atau trimester ke empat kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Berikut adalah perubahan atau adaptasi fisiologi serta psikologi wanita setelah melahirkan. 1. Adaptasi Fisiologi Ibu Post Partum
a) Sistem Reproduksi
a) Involusio Uteri
Infolusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini di mulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Tinggi fundus uteri menurut masa involusio. Involusi
Tinggi fundus uteri
Berat uterus
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 garm
Plasenta lahir
2 jari dbawah pusat
750 gram
1 minggu
Pertengahan pusat simpisis
500 gram
2 minggu
Tidak teraba diatas simpisis
350 gram
6 minggu
Bertambah kecil
50 gram
8 minggu
Sebesar normal
30 gram
Tabel 2.1 Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi ( Saleha Siti , 2009 ). b) Involusio Tempat Plasenta
Pada pemulaan nifas, bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Biasanya luka yang demikian, sembuh dengan menjadi parut. Hal ini disebabkan karena dilepaskan dari dasar dengan pertumbuhan endometrium baru di bawah pemukaan luka.
Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mules-mules ) disebabkan kontraksi rahim biasanya berlangsung tiga samapi emapt hari pasca persalinan ( Cunningham, F Gary, Dkk, 2005 ). c) Lochea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vaginaselama masa nifas. Lochea dapat dibagi menjadi beberapa jenis yaitu: Lochea rubra/curenta berwarna merah karena berisi darah segar dansisa-sisa ketuban, sel-sel desidu, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium selama dua hari pasca persalinan. Inilah lochea yang akan keluar selama dua sampai tiga hari post partum. Lochea sanguinolenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke
tiga sampai ke tujuh pasca persalinan. Lochea serosa dimulai dengan versi yang lebih pucat dari lochea rubra. Lochea ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke tujuh sampai ke empat belas pascapersalinan. Lochea alba mengandung terutama cairan serum, jaringan desidu, lekuosit, dan eritrosit. Locheaalba dimulai dari hari ke empat belas kemudian makin lama makin sedikit
hingga
sama sekali
berhenti
sampai satu atau dua minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit, dan eritrosit. d) Serviks Setelah persalinan serviks menjadi sangat lembek, kendur, dan terkulai kadang-kadang terdapat perlukaaan kecil. Bentuknya seperti corong karena disebabkan oleh korpus uteri yang mengadakan kontraksi sehingga pada perbatasan antara korpus uteri dan serviks terbentuk cincin. Muara serviks yang berdilatasi sepuluh cm pada waktu persalinan, menutup secara bertahap. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk kedalam rongga rahim, setelah 2 jam dapat di masuki dua sampai tiga jari, pada minggu ke-6 postpartum serviks menutup. e) Vagina dan perinium Vagina
dan
lubang
vagina
pada
permulaan puerpurium
merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara berangsurangsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seorang nulipara. Rugae ( lipatan-lipatan atau kerutan-kerutan ) timbul kembali padaminggu ketiga. Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat dengan pemeriksaan spekulum. Pada perineum terjadi robekan pada hampir
semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran
yang
lebih
besar
daripada sirkumferensia
suboksipito
bregmatika. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas episiotomi lakukanlah penjahitan dan perawatan dengan baik.
2)
Sistem Endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin, terutama pada hormon-hormon yang berperan dalam proses tersebut. a) Oksitosin Oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali ke bentuk normal. b) Prolaktin
Menurunnya kadar estrogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya, tingkat sirkulasi prolaktin menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol ovarium ke arah permulaan pola produksi estrogen dan progesteron
yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi. c) Estrogen dan progesteron Selama
hamil
volume
darah
normal
meningkat
walaupun
mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Diperkirakan bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormon antidiuretik yang mengikatkan
volume
darah.
Di
samping
itu,
progesteron
mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva, serta vagina. 3)
Sistem kardiovaskuler Pada dasarnya tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali. Tapi biasanya terjadi penurunan tekanan darah sistolik 20 mmhg. Jika ada perubahan posisi, ini disebut dengan hipotensi orthostatik yang merupakan kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan resistensi di daerah panggul.
4)
Sistem Urinaria Kadang-kadang puerperium mengalami sulit buang air kecil, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus sfingter ani selama persalinan. Odema dari trigonium menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga sering terjadi retensio urine. Selama proses persalinan, kandung kemih mengalami trauma yang dapat mengakibatkan udema dan menurunnya sensitifitas terhadap tekanan cairan, perubahan ini menyebabkan, tekanan yang berlebihan dan kekosongan
kandung
kemih
yang
tidak
tuntas,
hal
ini
bisa
mengakibatkan terjadinya infeksi. Biasanya ibu mengalami kesulitan buang air kecil sampai 2 hari post partum. 5)
Sistem Gastrointestinal Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah melahirkan anak. Hal ini
disebabkan karena pada saat melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan colon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan, kurang makan, haemoroid, dan laserasi jalan lahir.
6) Sistem Muskuloskeletal Ambulasi pada umumnya mulai satu sampai delapan jam setelah ambulasi dini untuk mempercepat involusio rahim.Otot abdomen terusmenerus
terganggu
selama
kehamilan
yang
mengakibatkan
berkurangnya tonus otot, yang tampak pada masa post partum dinding perut terasa lembek, lemah, dan kendor. Selama kehamilan otot abdomen terpisah disebut distensi recti abdominalis, mudah di palpasi melalui dinding abdomen bila ibu telentang.Latihan yang ringan seperti senam nifas akan membantu penyembuhan alamiah dan kembalinya otot pada kondisi normal. 7) Sistem kelenjar mamae Laktasi pada hari kedua post partum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari putting susu. Kolostrum dibanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah globulin, dan lebih banyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan selsel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur. Antibodi mudah ditemukan
dalam kolostrum.
Air susuKomponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu isotonik dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotik. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam retikulum endoplasmik kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke dalam air susu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus.Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu (Cunningham, F Gary, Dkk, 2005).
8) Sistem Integumen
Penurunan melanin setelah persalinan menyebabkan berkurangnya hiperpigmentasi kulit. Hiperpigmentasi pada aerola mamae dan linea nigra mungkin menghilang sempurna sesudah melahirkan.
b. Adaptasi Psikologi Ibu Post Partum
Menurut
Rubin
dalam
Varney
(2007)
adaptasi
psikologi
ibu
postpartumdibagi menjadi 3 fase yaitu : a) Fase Taking In / ketergantungan Fase ini dapat terjadi pada hari pertama sampai kedua postpartum. Pada
saat
itu
fokus
perhatian
ibu
terutama
pada
dirinya
sendiri.pengalaman selama proses persalinan sering berulang di ceritakannya. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Pada fase ini ibu perlu di perhatikan pemberian ekstra makanan untuk proses pemulihannya disamping nafsu makan ibu memang meningkat. b) Fase Taking Hold / ketergantungan mandiri Fase ini terjadi pada hari ketiga sampai hari ke sepuluh postpartum pada masa ini ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Selain itu perasaannya sangat sensitive sehingga mudah tersinggung jika komunikasi kurang hatihati. Oleh karena itu ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupakan
kesempatan
yang
baik
untuk
menerima
berbagai
penyuluhan dalam merawat diri dan dirinya sehingga tumbuh rasa percaya diri. c) Fase Letting Go / kemandirian
Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini.
C. Etiologi dan predisposisi
Penyebab pre eklamsi sampai sekarang belum diketahui tetapi dewasa ini
banyak ditemukan sebab Pre eklamsi adalah iskemia placenta dan kelainan yang menyertai penyakit ini adalah Spasmus, Arteriola, Retensi natrium dan air juga koagulasi intravaskuler ( Wiknjasastro, 2002 ) Penyebab Pre Eklamsi sampai sekarang belum diketahui, telah terdapat teori yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima antara lain:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidromnion, dan molahidatidosa 2. Sebab bertambahnya, frekuensi dan makin tuanya kehamilan
3. Sebab dapat terjadinya, perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dan uterus 4. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Faktor predisposisi pre eklamsi yang harus diwaspadai menurut (Hanifa, 2002) antara lain Nuliparitas, riwayat keluarga dengan Eklamsi dan pre eklamsi, kehamilan ganda, diabetes, hipertensi dan molahidatidosa.
D. Patofisiologi
Patofisiologi
Pre
Eklamsi
setidaknya
berkaitan
dengan
fisiologis
kehamilan. Adaptasi fisiologis normal pada kehamilan meliputi peningkatan volume plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskuler sistemik, peningkatan curah jantung dan penurunan tekanan osmotik koloid pada pre eklamsi. Volume plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal. Perubahan ini membuat perfusi ke unit janin utero plasenta. Vasospasme siklik lebih lanjut menurunkan perfusi organ dengan menghancurkan sel – sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen maternal
menurun. Pada luka akibat laserasi atau trauma jalan lahir akan menyebabkan dua kondisi pertama yaitu : perdarahan, nyeri serta proteksi tubuh kurang. Pada masa nifas akan berpengaruh pada kontraksi uterus, lochea, dan laktasi. Kontraksi uterus yang berlebihan akan menyebabkan nyeri hebat. Sedangkan pada lochea yang berlebihan akan menimbulkan perdarahan. Pada masa laktasi progesteron dan esterogen akan merangsang kelenjar susu untuk mengeluarkan ASI.
Kondisi kedua adalah kondisi psikologis yang terdiri dari tiga fase yaitu taking in, taking hold, dan letting go. Pada fase taking in terjadi saat satu sampaidua hari post partum, sedangkan ibu sangat tergantung pada orang lain. Fase yang kedua terjadi pada 3 hari post partum, ibu mulai makan dan minum sendiri, merawat diri dan bayinya. Untuk fase yang ketiga ibu dan keluarganya harus segera menyesuaikan diri terhadap interaksi antar anggota keluarga ( Bobak, 2004. Prawiroharjo, 2002)
E. Manefestasi Klinis
Manifestasi klinik yang muncul pada penderita Pre Eklamsi Berat menurut Bobak ( 2004 ) 1.
Pre Eklamsi Ringan
a. Bila tekanan sistolik > 140 mmHg kenaikan 30 mmHg diatas tekanan biasa, tekanan distolik 90 mmHg, kenaikann 40 mmHg diatas tekanan biasa, tekanan darah yang meninggi ini sekurangnya diukur 2x dengan jarak 6 jam. b. Proteinuria sebesar 300 mg/dl dalam 25 jam atau > 1 gr/dl secara random dengan memakai contoh urin siang hari yang dikumpulkan pada dua waktu dengan jarak 6 jam karena kehilangan protein adalah bervariasi.
c. Edema dependent, bengkak dimata, wajah, jari, bunyi pulmoner tidak terdengar. Edema timbul dengan didahului penambahan berat badan ½ kg dalam seminggu atau lebih. Tambahan berat badan yang banyak ini disebabkan oleh retensi air dalam jaringan dan kemudian baru edema nampak, edema ini tidak hilang dengan istirahat. 2. Pre Eklamsi Berat
a. Tekanan Darah sistolik >160 mmHg dan diastolik>110 mmHg padadua kali pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan posisi ibu tirah baring. b. Proteinuria > 5 gram dalam urin 24 jam atau lebih dari +3 pada pemeriksaan
diagnostik
setidaknya
pada
2x
pemeriksaan
acak
menggunakan contoh urin yang diperoleh cara bersih dan berjarak setidaknya 4 jam . c. Oliguria < 400 mml dalam 24 jam d. Gangguan otak atau gangguan penglihatan e. Nyeri ulu hati f. Edema paru/ sianosis
3. Eklamsia
a. Kejang – kejang / koma b. Nyeri pada daerah frontal c. Nyeri epigastrium d. Penglihatan semakin kabur e. Mual, muntah
A. Penatalaksanaan
Pengobatan hanya dapat dilakukan secara simtomatis karena etiologi preeklamsia, dan faktor-faktor apa dalam kehamilan yang menyebabkannya, belum di ketahui. Tujuan utama penanganan ialah 1) mencegah terjadinya pre-eklamsia berat dan eklamsia;2) melahirkan janin hidup; 3) melahirkan bayi dengan trauma sekecil-kecilnya. Pengelolaan pada pre-eklamsia ringan jika kehamilan < 37 minggu dan tidak terjadi perbaikan 2 kali/minggu rawat jalan, pemantauan tekanan darah 2x/hr, proteinuria 1x/hr dan kondisi janin, banyak istirahat, diit biasa, tidak perlu pengobatan. Sedangkan penanganan pada pre-eklamsia berat pada penderita yang masuk rumah sakit sudah dengan tanda-tanda dan gejala-gejala pre-eklamsia berat segera harus diberi sedativa yang kuat untuk mencegah timbulnya kejang-kejang. Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang-kejang dapat diberikan : 1) larutan sulfas magnesikus 40 % sebanyak 10 ml (4 gram) disuntikkan intramuskulus bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap 6 jam menurut keadaan. Tambahan sulfas magnesium hanya diberikan bila diuresis baik, refleks patella positif, dan kecepatan pernafasan lebih dari 16 per menit. Obat tersebut, selain menenangkan juga menurunkan tekanan darah dan meningkatkan diuresis; 2) klorpromazin 50 mg intramuskulus; 3) diazepam 20 mg intramuskulus. B. Komplikasi
Menurut Prawirohardjo 2004, Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita preeklamsia dan eklamsia 1.
Solusio plasenta komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklamsia.
2.
Hemolisis penderita dengan pre-eklamsia berat kadang-kadang menunjukan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.
3.
Perdarahan otak komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal
pendeita eklamsia. 4.
Kelainan mata, kehilangan penglihatan untuk sementra, yang berlangsung sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina.
5.
Hipofibrinogenemia
6.
Kelainan
ginjal.
Kelainan
itu
berupa
endoteliosis
glomerulus
yaitu
pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan stuktur lainnya. 7.
Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra -uterin
G. Konsep Keperawatan
Suatu pengkajian fisik lengkap termasuk pengukuran tanda-tanda vital, dilakukan pada saat masuk ke unit pasca partum. Selain itu komponen pengkajian awal yang lain yang perlu dikaji pada ibu postpartum adalah sebagai berikut: 1.
2.
3.
4.
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan a.
Bagaimana keadaan ibu saat ini ?
b.
Bagaimana perasaan ibu setelah melahirkan ?
Pola nutrisi dan metabolik a.
Apakah klien merasa kehausan setelah melahirkan ?
b.
Apakah klien merasa lapar setelah melahirkan ?
c.
Apakah klien kehilangan nafsu makan atau merasa mual ?
d.
Apakah ibu mengalami penurunan BB setelah melahirkan ?
Pola aktivitas dan istirahat a.
Apakah ibu tampak kelelahan, keletihan ?
b.
Apakah ibu toleransi terhadap aktivitas sedang atau ringan ?
c.
Apakah ibu tampak mengantuk ?
Pola eliminasi
a.
Apakah ada diuresis pasca persalinan ?
b.
Adakah nyeri dalam BAB pasca persalinan ? (Cunningham, F Gary, Dkk, 2005).
5. Neuro sensori a.
Apakah ibu merasa tidak nyaman ?
b. Apakah ibu merasa nyeri di bagian tubuh tertentunya ? c. Bagaimana nyeri yang ibu rasakan ? d. Kaji melalui pengkajian P, Q, R, S, T ?
P: Paliatif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri Q
:Qualitas / Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi sifat nyeri
R : Regio / tempat yaitu lokasi sumber dan penyebarannya S: Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai T
:Time
yaitu
kapan
keluhan
dirasakan
dan
lamanya
keluhan
berlangsung. e. Apakah nyerinya mengganggu aktivitas dan istirahatnya ?
6. Pola persepsi dan konsep diri a.
Bagaimana pandangan ibu terhadap dirinya saat ini
b.
Adakah permasalahan yang berhubungan dengan perubahan penampilan tubuhnya saat ini ?
7. Pemeriksaan fisik a.
Keadaan Umum 1) Pemeriksaan tanda – tanda vital 2) Pengkajian tanda-tanda anemia 3) Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis
4) Pemeriksaan reflek 5) Kaji adanya varises b.
Kaji CVAT (cortical vertebra area tenderness)
c.
Payudara 1) Pengkajian daerah areola. 2) Kaji adanya nyeri tekan 3) Kaji adanya abses 4)
Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti
5) Kaji pengeluaran ASI d.
Abdomen atau Uterus 1) Observasi posisi uterus atau TFU 2) Kaji adanya kontraksi uterus 3) Observasi ukuran kandung kemih
e.
Vulva atau Perineum 1) bservasi pengeluaran lokhea 2) Observasi penjahitan laserasi atau luka episiotomi 3) Kaji adanya pembengkakan 4) Kaji adanya luka 5) Kaji adanya hemoroid
8. Pemeriksaan penunjang a.
Pemeriksaan darah
Beberapa uji laboratorium bisa segera dilakukan pada periode pasca partum. Nilai hemoglobin dan hematokrit seringkali dibutuhkan pada hari pertama pada postpartum untuk mengkaji kehilangan darah pada saat melahirkan. b.
Pemeriksaan urin
Pengambilan sampel urin dilakukan dengan menggunakan kateter atau dengan teknik pengambilan bersih (clean – cath)spesimen ini dikirim ke laboratorium
untuk
dilakukan pemeriksaan urinalisis rutin atau
kultur dan sensitivitas terutama jika cateter indwelling dipakai selama paska inpartum. Selain itu catatan prenatal ibu harus di kaji untuk menentukan status rubella dan rhesus dan kebutuhan terapi yang mungkin (Bobak, 2004).
H. Konsep Keperawatan
Intervensi dan Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalanlahir . NOC : Nyeri pasien berkurang / hilang atau terkontrol.
Kriteria hasil : a. Klien menyatakan tidak nyeri b. Klien menyatakan nyaman c. Skala nyeri berkurang d. Klien dapat beraktivitan tanpa merasanyeri. e. Ekspresi klien nyaman.
NIC a. Kaji karakteristik nyeri, tingkat nyeri, tempat nyeri, skala nyeri. b. Inspeksi daerah perineum dan daerah episiotomi. Perhatikan adanyaudem, nyeri tekan lokal, purulen. c. Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertamasetelah melahirkan.
d. Berikan kompres panas lembab ( mis, rendam duduk/bak mandi )diantara 100º dan 105º F ( 38,0º sampai 43,2º C ) selama 20 menit, 3sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama. e. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Risiko terhadap ketidakefektifan menyusui yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dan / atau payudara membengkak. NOC : Pasien mengetahui tentang cara perawatan payudara bagi ibu menyusui Kriteria hasil : a.
Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui
b.
Asi keluar
c.
Payudara bersih
d.
Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri
e.
Bayi mau menyusu
NIC a.
Kaji pengetahuan pasien mengenai manajemen laktasidan perawatan payudara
b.
Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologi dankeuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan. diet khusus, dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggukeberhasilan menyusui.
c.
Kaji puting klien, anjurkan untuk melihat puting setiap habismenyusui.
d.
Anjurkan klien untuk mengeringkan puting dengan udara selama20-30 menit setelah menyusui. Insruksikan klien menghindaripenggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis plastik,dan mengganti pembalut bila basah atau lembab.
3.
Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan invasi bakteri sekunderakibat trauma selama proses persalinan
NOC : Tidak terjadi infeksi dan pengetahuan pasienbertambah
Kriteria hasil : a.
Klien meyertakan perawatan bagi dirinya
b.
Klien bisa membersihkan vagina dan perineumnya secara mandiri
c.
Jahitan perineum besar
d.
Vulva bersih dan tidak infeksi
e.
Tidak ada tanda perawatan
f.
Vital sign dalam batas normal
NIC
4.
a.
Pantau vital sign
b.
Kaji daerah perineum dan vulva (tanda peradangan)
c.
Kaji pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu postpartum
d.
Ajarkan perawatan vulva bagi pasaien
e.
Anjurkan pasien mencuci tangan sebelum memegangdaerah vulvanya
f.
Lakukan perawatan hygiene
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairanberhubungan dengan adanya hemoragi atau perdarahan. NOC: Kebutuhan cairan pasien terpenuhi dan mencapai keseimbangan Kriteria hasil a.
Intake dan output seimbang
b.
Tanda-tanda vital normal
c.
Berat badan pasien ideal
NIC a.
Monitor vital sign
b.
Kaji dan awasi turgor kulit
c.
Monitor intake dan output
d.
Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya8 gelas sehari
e.
Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan
e. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang mengingat,kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber.
NOC : kurang pengetahuan dapat teratasi Kriteria hasil a. Klien mengungkapkan pemahaman b. Klien mampu melakukan aktivitas dengan menjelakan alasan NIC a. Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui Kajikesiapan klien dan motivasi untuk belajar. Bantu klien / pasangandalam mengidentifikasi kebutuhan - kebutuhan. b. Berikan informasi tentang peran program latihan pascapartumprogresif. c. Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatanperineal dan hygiene, perubahan fisiologis, termasuk kemajuannormal dari rabas lokhia, kebutuhan untuk tidur dan istirahat,perubahan peran, dan perubahan emosional. Biarkan klienmendemonstrasikan materi yang dipelajari, bila diperlukan.
BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan olehHendra Setiawandi ruang Permatahati Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas,tanggal 26Februari 2014, pukul 08.30 wib dengan sumber data didapatkan dari pasien, keluarga pasien, dan Rekam Medis. Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Februari 2014, dari sumber data didapatkan pasien bernama Ny.M berusia 35 tahun, berjenis kelamin perempuan, beragama islam, alamat Kemranggon Banjarnegara, tanggal masuk 25Februari 2014 pukul 18.00 WIB, diagnosa medis Ny.M adalah P3 A0 post partum dengan PEB hari ke-1.Nama penanggung jawab Tn.A, berusia 36 tahun dengan alamat Kemranggon Banjarnegara, Tn.A adalah suamidari pasien. 1. Riwayat keperawatan Pasien mengalami tekanan darah tinggi,perut terasa nyeri,keluar lendir dan darah dari pervaginaan. Pasien memutuskan untuk di bawa ke RSUD Banyumas,pertama kali pasien diterima di VK IGD tanggal 25 Febuari 2014 pkl.17.00WIB,di VK IGD TD:160/110 mmHg,urine protein positif 2, lalu mendapatkan terapi dan infus RL+MgSO4 32 tpm tpm jam 17.30WIB,setelah itu pasiendi pindahkan ke ruang Pematahati dengan keadaan umum baik,TD:120/90
mmHg,sudah
terpasang
tpm.Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 didapatkan
TD:110/80mmHg,pasien
infus
RL+oxytoxin
32
febuari 2014 pkl 08.30WIB
mengatakan
nyeri
di
bagian
panggul,nyeri saat duduk,nyeri seperti di iris-iris, skala nyeri 5 dan pasien mengatakan nyeri hilang timbul.Keluhan tambahan pasien mengatakan pembalut kotor.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Pasien
mengatakan
tidak
mempunyai
penyakit
menular
seperti
HIV/AIDS, Hepatitis, TBC. Penyakit menurun seperti DM, Asma. Penyakit Berat seperti Jantung, Paru-paru, Ginjal. Tetapi ibu mengatakan pada kehamilan ketiga ibu
3. Riwayat keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti ( HIV/AIDS, Hepatitis, TBC ). Penyakit menurun seperti ( Hipertensi, ASMA, DM ). Penyakit berat seperti ( Jantung, Paru-paru, Ginjal).
4. Riwayat obstetric Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada saat umur 14 tahun,siklus 28 hari,dengan lama menstruasi 6-7 hari,hari pertama hari terahir menstruasi ibu pada tanggal 18 Mei 2013.Ibu sudah memiliki 2 orang anak sebelumya dengan lahir spontan dan keadaan saat lahir baik.
5. Pengkajian pola fungsional gordon Ibu mandi 3x sehari ganti baju 2x sehari,gosok gigi 3x sehari,selalu membersihkan alat kelamin secara rutin.Selama nifas ibu belum mengganti pembalut,pembalut kotor.
6.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, TD : 110/70 0
mmHg, RR : 24 kali/menit,N : 96 kali/menit,S : 36,9 C. Pemeriksaan fisik, kepala masochepal, mata simetris,tidak anemis, sklera anikterik,tidak
memakai alat bantu penglihatan,telinga bersih,tidak ada serumen ataupun kelainan yang lainnya,hidung simetris, tidak terdapat polip,mukosa bibir kering,gigi
putih
tiroid.Pemeriksaan
bersih,leher dada,
tidak
inspeksi
ada
tidak
pembesaran
ada
tanda
kelenjar
pembesaran
jantung,palpasitidak ada nyeri tekan,perkusi jantung resonan,auskultasi lupdup,pemeriksaan paru inspeksi pada paru gerakan nafas simetris tidak ada lesi,tidak
ada
nyeri
tekan
atau
benjolan,perkusi
sonor,suara
paru
vesikuler,pemeriksaan payudara di dapat kan puting menonjol, payudara teraba keras,kolostrum sudah keluar. Pemeriksaan abdomen didapatkan TFU pasien 2 jari dibawah pusat,ekstermitas bagian atas terpasang infus RL+0xytoksin 32 tpm.Pemeriksaan genetalia terdapat laserasi jalan lahir, sekitar genetalia kotor,pembalut tampak kotor.
7. Program terapi Obat-obatan yang di berikan pada Ny.Mpada tanggal 25 Febuari 2014 adalah
infus
RL+oxytoksin
32
tetes/menit
500cc,Amlodipin
1x10mg(oral),cefadroxil 3x1 kapsul 500mg.
8. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 25 Februari 2013 menunjukkan nilai WBC : 24.8 [10e3/uL],normal : F : 3.70-10.1 ,RBC : 3.98 [10e6/uL], normal : F : 4.05-6.58,HGB : 11,4 [g/dL], normal F : 11-16, HCT : 31,3 %, normal : F : 37.7-43.7%.
A. Analisa Data
Dari data-data yang ditulis diatas, yang didapat dari hasil wawancara pada An.F tentang apa yang dirasakan pada saat ini, serta dari hasil inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. Selanjutnya penulis melakukan analisa data dari data diatas terhadap An.F dengan Suspect Typoid. Tanggal
25 Februari
Data
S:Pasien
2014
nyeri
Etiologi
Problem
mengatakan
Agen
Nyeri
di
injury
akut
bagian
panggul, nyeri saat
Biologi
duduk, nyeri seperti di
iris-iris,
nyeri
skala 5, nyeri hilang timbul. O:Pasien
terkadang
mengeluh nyeri di simfisis pubis, muka menahan Nyeri
nyeri, tekan
di
simfisis pubis.
S:Pasien
mengatakan
pembalut kotor.
O: a. WBC : 24.800 uL ( Normal :3.70010.100 uL).
Trauma
Resiko
jaringan
infeksi
b. Pembalut kotor. c. Sekitar genetalia kotor. d. Terdapat laserasi jalan lahir.
Dari data tersebut diatas, setelah dilakukan analisis data ditemukan masalahmasalah keperawatan sebagai berikut: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di bagian panggul. 2.
Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pembalut kotor,WBC:24.800 uL Selanjutnya
penulis
akan
memasuki
pembahasan
mengenai
diagnosa
keperawatan. Dari data-data yang diperoleh selama pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi Diagnosa ini dimunculkan karena adanya data-data dari klien yang mendukung masalah tersebut seperti klien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul. Berdasarkan hal tersebut penulis menyusun tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi hal tersebut diatas, yaitu:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi nyeri berkurang,skala nyeri berkurang. Intervensi : a. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
presipitasi,skala,regio,frekuensi nyeri). b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
komprehensif(faktor
c. Berikan posisi senyaman mungkin d. Ajarkan teknik non farmakologik e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik jika perlu f. Tingkatkan istirahat 2.
Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan adanya laserasi jalan lahir. Diagnosa ini dimunculkan karena adanya data-data dari klien yang mendukung masalah tersebut seperti WBC : 24.800,pembalut kotor,terdapat laserasi jalan lahir. Berdasarkan hal tersebut penulis menyusun tujuan, kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi hal tersebut diatas, yaitu: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkantidak ada tanda-tanda infeksi. Intervensi : a. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan c. Observasi pengeluaran pervagina d. Lakukan perawatan luka e. Mengobservasi nilai laboratorium ( WBC,HB) f. Ajari pasien mengenai tanda-tanda infeksi g. Berikan terapi antibiotik bila perlu
B. Implementasi dan Evaluasi
Sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun, maka tindakan keperawatan yang dilakuakan pada tanggal meliputi:
1. Diagnosa pertama : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
Tanggal 26 Februari 2014 jam 07.00-14.00 wib Melakukan pengkajian nyeri pasien, mengamati reaksi wajah saat nyeri, memposisikan klien senyaman mungkin ,mengajarkanan klien mengurangi nyeri denganrelaksasi , menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat. Adapun hasil dari implementasi diatas adalah klien mengatakan nyeri di bagian panggul, nyeri saat duduk, nyeri seperti di iris-iris, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan lebih nyaman tiduran, dan pasien mengatakan mau untuk beristirahat. 2.
Diagnosa kedua : Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan adanya laserasi jalan lahir.
Tanggal 26 Februari 2014jam 07.00-14.00 wib Membersihkan lingkungan klien seperti membersihkan bad pasien untuk mencegah
infeksi
nosokomial,mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
tindakan,mengobservasi pengeluaran pervagina,melakukan perawatan vulva hygien,menganjurkan ibu selalu menjaga kebersihan diri dengan mengganti pembalut
apabila
sudah
penuh
dan
cebok
dari
depan
ke
belakang,mengintruksikan pengunjung untuk mencuci tangan tiap kali berkunjung,memberikan terapi antibiotik Cefadroxil 500mg.
Adapun hasil implementasi diatas adalah lingkungan klien bersih, Lokhea merah terang, genetalia bersih, dan tidak ada alergi obat.
BAB IV PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Pada pembahasan laporan ini penulis melakukan pengkajian menggunakan metode wawancara dan pengamatan/observasi. Kekuatan dari metode wawancara adalah dapat dilakukan tanpa bantuan alat apapun. Dilakukan secara langsung. Kelemahannya jika dalam perbincangan tidak terarah akan membutuhkan waktu yang lama. Kekuatan metode pengamatan adalah kriteria yang diamati jelas. Kelemahan membutuhkan jangka waktu yang lama.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Diagnosa keperawatan yang di temukan pada kasus nyata yang sesuai dengan teori yaitu: a. Nyeri akut behubungan dengan agen injury biologi Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan ( Carpenito,edisi 7). Nyeri adalah pengalaman emosional atau sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan
secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan : seranganmendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Nanda, 2006). Nyeri ditegakkan bila ada data yang mendukung yaitu melaporkan nyeri insisi, kram, nyeri tekan pada abdomen, perilaku melindungi, wajah kemerahan. Diagnosa ini ditegakkan karena ditemukan data-data yang mendukung yaitu data subyektif pasien mengatakan nyeri pada panggul nyeri, saat saat bergerak. Data obyektif, pasien tampak menahan nyeri saat bergerak, skala nyeri 5.
Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa pertama karena berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah tersebut tidak segera diatasi akan menimbulkan ketidaknyamanan pasien, mengganggu aktivitas klien dan apabila rasa nyeri sudah ditransmisikan oleh syaraf ke otak, maka akan terjadi nyeri hebat dan bisa menyebabkan syok neuroginik.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan Resiko infeksi adalah peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organism pathogen (Nanda, 2006). Resiko infeksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik (Wilkinson, edisi 7).
Resiko tinggi infeksi dapat ditegakkan bila ada kata mendukung yaitu kemerahan pada kulit sekitar luka, nyeri, oedema eksudat, peningkatan suhu, nadi dan sel darah putih. Diagnosa tersebut ditegakkan karena didapatkan data subyektif, pasien mengatakan pembalut sudah penuh. Data obyektif yaitu terdapat laserasi lahir, WBC : 24.800 . Penulis memprioritaskan masalah ini menjadi diagnosa kedua. Karena bila perawatan luka pasien tidak menggunakan teknik aseptik yang benar dan kondisi daya tahan tubuh yang kurang baik, maka akan terjadi infeksi.
2.
Diagnosa yang tidak ditemukan pada kasus nyata tetapi ada di konsep teori yaitu: a. Risiko terhadap ketidakefektifan menyusui yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dan / atau payudara membengkak. b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya hemoragi atau perdarahan. c. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang mengingat,kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber.
C. INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologi, rencana tindakan : kaji karakteristik, lokasi intensitas dan skala nyeri dengan rasional membantu dalam
mengidentifikasi
derajat
kenyamanan
dan
kebutuhan
untuk
keefektifan analgesik (Lynda, 2006). Berikan informasi mengenai penyebab nyeri dengan rasional untuk meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi rasa nyeri. Atur posisi klien senyaman mungkin untuk memperlancar peredaran darah serta menurunkan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi dengan teknik nafas dalam bila nyeri muncul sehingga keadaan rileks meningkatkan kesenganan pasien Siswosudarmo,2009). 2.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, rencana tindakan : monitor vital sign jika ditemukan peningkatan suhu, nadi, diduga terjadi infeksi. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dengan rasional membantu mencegah dan menghalangi penyebaran infeksi dan membantu proses penyembuhan luka . Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan rasional menurunkan kontaminasi silang . Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka ,lingkungan yang lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, bakteri dapat berpindah melalui aliran kapiler
ke
luka
insisi
(Walkinson,
2004).
Kolaborasi
pemberian
antibiotikdapat mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar aliran darah asalkan baik cara dan dosis sesuai dengan keadaan klien (Walkinson, 2004). Pantau tanda/gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) (Wilkinson, edisi 7). Informasikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (Wilkinson, edisi 7). Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang benar (Wilkinson, edisi 7). Berikan terapi antibiotic bila diperlukan (Wilkinson, edisi 7 ).
D. IMPLEMENTASI
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan.
Tindakan yang dilakukan adalah observasi tanda-tanda vital, pada kebanyakan pasien yang mengalami nyeri menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Memberikan posisi yang nyaman rasional
memperlancar
peredaran
darah
serta
menurunkan
nyeri.
Menganjurkan pasien untuk tarik nafas dalam jika nyeri, dapat menurunkan ketegangan emosional dan dapat meningkatkan perasaan kontrol sebagai mekanisme koping pasien (Walkinson, 2004). Kekuatan dari pelaksanaan tindakan dapat dilakukan dengan baik karena adanya keterlibatan pasien yang kooperatif dan mematuhi anjuran tim kesehatan. Kelemhannya pasien kurang yakin tindakan tersebut dapat mengatasi nyeri karena disebabkan nyeri masih timbul. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan Resiko
tinggi
infeksi
berhungan
dengan
adanya
luka
insisi
perineum/episiotomy. Tindakan yang dilakukan adalah monitoring tanda-tanda vital rasionalnya jika ditemukan adanya peningkatan suhu, nadi, diduga terjadi infeksi . Melakukan perawatan luka rasional dapat membantu penyembuhan atau penurunan resiko terjadinya infeksi (Walkinson, 2004). Kekuatan pasien mau mengikuti : anjuran perawat untuk menjaga kebersihan genetalia agar tetap bersih. Kelemahannya bisa terjadi cross infeksi, biaya akan meningkat karena perawatan bertambah.
E. EVALUASI
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan. Evaluasi yang ditemukan : pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 5,pasien mengatakan lebih nyaman tiduran, pasien tampak tenang nyaman. Masalah belum teratasi dan rencana tindakan mengajarkan teknik non farmakologi seperti massage untuk mengurangi nyeri, beri lingkungan yang nyaman,mengkolaborasikan tim medis pemberian analgesik bila perlu.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka insisi perineum/episiotomy. Evaluasi yang ditemukan : genetalia bersih, pembalut bersih, masalah belum teratasi dan rencana tindakan adalah mengevaluasi hasil laboratorium ( WBC, HB ).
BAB V PENUTUP
A. KEKUATAN DAN KELEMAHAN
1.
Kekuatan Saat Mengelola Kasus Pada pengelolaan kasus post patum dengan PEB ini klien dan keluarga klien kooperatif dalam proses penyembuhan. Perawat selalu melakukan asuhan keperawatan sesuai prosedur. Setiap pagi, siang, dan malam di beri asuhan keperawatan seperti teknik relaksasi,terapi IV,motivasi manjaga kebersihan diri serta berkolaborasi dalam pemberian obat.
2.
Kelemahan Saat Mengelola Kasus Dalam melakukan tindakan keperawatan hanya memprioritaskan tindakan, seperti pengukuran tanda vital, penggantian infuse, pemberian oabat dan sebagainya. Seharusnya hal yang mendasar juga ikut di laksanakan seperti pendidikan kesehatan mengenai perawatan ibu post partum, perawatan bayi dengan BBLR dan sebagainya.
B. SARAN
1.
Untuk perawat hendaklah sabar dalam menghadapi pasien.
2.
Keluhan pasien di prioritaskan selalu dalam pemberian asuhan keperawatan.
3.
Dalam melakukan tindakan keperawatan prinsip tindakan selalu nomer satu.
4.
Untuk teman sejawat dan profesi, kerjasama adalah hal yang penting dalam kita memberikan asuhan keperawatan yang profesional dalam mempercepat proses penyembuhan klien.
