BAB II ASKEP TEORITIS A. PENGKAJIAN
1. Biodata Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor MR, alamat, cara masuk RS, Diagnosa medis, dll.
2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Utama Biasanya keterbatasan aktivitas, gangguan sirkulasi, rasa nyeri dan gangguan neurosensori. b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kelainan muskuloskeletal (jatuh, infeksi, trauma dan fraktur), cara penanggulangan dan dan penyakit (diabetes melitus) c. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya mengkaji kapan timbulnya masalah, riwayat trauma, penyebab, gejala
(tiba-tiba/perlahan),
lokasi,
obat
yang
diminum,
dan
cara
penanggulangan. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya tidak dipengaruhi oleh riwayat kesehatan keluarga
3. Pola persepsi dan penanganan kesehatan Biasanya kurang pengetahuan tentang dampak amputasi sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan da n mudah dimengerti pasien.Bagaimana pasi en.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, kli en, tingkah laku yang menonjol, suas ana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. 4. Pola nutrisi/Metabolisme a. Pola Makan b. Pola Minum 5. Pola Eliminasi
a. BAB b. BAK 6. Pola Aktivitas/Latihan a. Kemampuan Perawatan Diri b. Kebersihan Diri (x/hari) c. Alat bantu d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dalam keluhan e. Olahraga f.
Kekuatan otot
7. Pola Istirahat Tidur 8. Pola Kognitif - Persepsi 9. Pola Peran Hubungan 10. Pola Seksualitas/reproduksi 11. Pola persepsi diri / konsep diri a. Body Image / Gambaran diri b. Role/peran c. Identity / identitas diri d. Self esteem / harga diri e. Self ideal / ideal diri 12. Pola Koping – Toleransi Stres a. Masalah selama dirumah sakit b. Kehilangan / perubahan besar di masa lalu c. Hal yang dilakukan saat ada masalah d. Penggunaan obat untuk menghilangankan stress e. Keadaan emosi dalam sehari 13. Pola keyakinan nilai Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta amputasi dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah ma upun mempengaruhi pola ibadah klien.
14. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: Kaji tingkat kesadaran GCS kehilangan sensasi,
susunan saraf dikaji Nevrus I-XII gangguan penlihatan, gangguan ingatan Mengkaji tanda-tanda vital.
b. Kesadaran kesadaran
: Bisa composmentis sampai mengalami penurunan
kehilangan
sensasi,
susunan
saraf
dikaji
I-XII
gangguan
penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi batas normal. c. Vital sign
: untuk mengetahui tanda-tanda vital mislanya suhu,tekanan
darah,nadi,pernapasan.dan sebagainya. d.
Kepala
Inspeksi
: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut pada kulit kepala.
Palpasi
:
Keadaan
rambut,
tengkorak,
kulit
kepala
massa,
pembengkakan, nyeri tekan e. Mata
Inspeksi
: Bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata
membuka, konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, lapang pandang (visus).
f.
g.
Palpasi
: Tekanan bola mata, nyeri tekan.
Telinga
Inspeksi
: Telinga luar (bentuk, warna, masa).
Palpasi
: Jaringan lunak, jaringan keras, tragus.
Hidung dan sinus-sinus
Inspeksi
: Bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung.
Palpasi
: Bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus
frontalis. h. Mulut dan Faring
Inspeksi
: Bibir, gigi dan gusi, bau mulut atau kebersihan, lidah, selaput
lendir mulut, faring.
i.
j.
Palpasi
: Pipi, palatum, dasar mulut, lidah.
Leher
Inspeksi
: Bentuk kulit, tiroid.
Palpasi
: Kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea.
Dada dan Paru-Paru
Inspeksi
: Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit.
Palpasi
: Keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, masa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi, vibrasi yang dapat teraba.
Perkusi
: Bunyi perkusi paru normal disebut sonor.
Auskultasi : Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura menggunakan stetoskop.
k. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
: Ketidaknormalan denyut atau dorongan
Palpasi
: Meraba area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada
atau tidaknya pulsasi.
Perkusi
: Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
Auskultasi : Mendengar detak jantung, bunyi jantung dapat didiskripsikan dengan “lup” “dup”.
l.
Abdomen
Inspeksi
: Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan abdomen, kontur
permukaan abdomen, adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan.
Palpasi
: bentuk, ukuran, konsistensi organ, dan struktur di dalam
abdomen.
Perkusi
: mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau masa di
dalam abdomen.
Auskultasi : mendengar dua suara abdomen yaitu bising usus (peristaltic).
m. Pengkajian Alat Kelamin
Alat Kelamin Pria
Inspeksi
: Rambut pubis, penyebarannya dan pola pertumbuhannya,
kulit, ukuran, adanya kelainan lain yang tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan
bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus,
ekskoriasi, atau nodular.
Palpasi
: Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan adanya cairan kental
yang keluar, palpasi skrotum dan testis, perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normal (teraba elastic, licin, tidak ada benjolan atau masa). Palpasi epididimis dari pucuk testis kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran sperma yang terasa lebih keras daripada epididimis.
Alat Kelamin Wanita
Inspeksi
: Amati rambut pubis, distribusi dan jumlahnya, amati kulit dan
area pubis, buka dan amati labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uetra.
Palpasi
: Meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
Palpasi serviks dan perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan. n. Sistem Muskuloskeletal (Otot, Tulang dan Persendian)
Otot
o. Inspeksi
: Ukuran, amati otot dan tendon.
p. Palpasi
: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).
Tulang
Inspeksi
: Amati susunan tulang dan deformitas
Palpasi
: Edema atau nyeri tulang.
o. Persendian
Inspeksi
: Amati untuk mengetahui adanya gangguan persendian.
Palpasi
: Nyeri tekan, gerakan, bengkak, krepitasi, dan nodular.
15. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Diagnostik
Foto rontgen : Mengidentifikasi abnormalitas tulang
CT-Scan : Mengidentifikasi lesi neoplastik , osteomielitis, pembentukan hematoma.
LED : Mengindikasikan respons inflamasi.
Kultur luka : mengidentifikasikan adanya luka atau infeksi dan organism penyebab.
Biopsi : Mengkonfirmasikan diagnose masa benigna / maligna.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl, Hb dan profil kogulasi.
Urine
pemeriksaan didapatkan adanya glukosa kadar kalsium dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )\
Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
16. Terapi a. Latihan penguatan kedua anggota gerak atas dan anggota gerak bawah yang sehat. Mengguanakn teknik manual resisted dengan repetisi 5 – 10 kali setiap gerakan dan dikerjakan 1 atau 2 kali sehari dengan intensitas submaksimal atau sesuai dengan toleransi pasien. Latihan ini berguna untuk mencegah komplikasi sekunder seperti keterbatasan luas gerak sendi dan kelemahan otot agar nantinya dapat digunakan sebagai penyangga saat menggunakan kruk. b.
Latihan pada stump Meliputi latihan luas gerak sendi, latihan penguatan dan peregangan. Dalam melakukan latihan – latihan tersebut penderita dapat melakukan secara individu ataupun dengan bantuan dari terapis. Latihan pada stump ini bertujuan agar tidak terjadi kontraktur, kelemahan otot, dan atropi pada otot – otot stump serta membantu mempertahankan serta meningkatkan peredaran darah pada stump. Latihan penguatan pada stump dapat menggunakan tehnik manual resisted dengan repetisi 5 – 10 kali setiap gerakan dan dikerjakan 1 atau 2 kali sehari dengan intensitas tahanan submaksimal atau sesuai toleransi pasien.
c. Latihan berjalan di parallel bars Pada masa awal pasien dapat berjalan dalam parallel bars. Latihan ini adalah latihan awal untuk berjalan, untuk latihan keseimbangan, dan postur tubuh saat berjalan menggunakan alat bantu jalan. Pasien diminta unuk mempertahankan posisi tegak sementara ia mengayunkan tubuhnya kedepan dan kebelakang, mempertahankan panggul pada posisi netral dan meluruskan lututnya. d. Latihan berjalan dengan kruk
Sesuai dengan kruk dan tinggi badan, bagian atas kruk harus satu sampai dua inchi di bawah ketiak sehingga tidak tersandunfg dengan kruk tersebut dan untuk menjaga keseimbangan. Siku menekuk 15 0 ketika memegang kruk. Tekanan atau tumpuan berat badan saat menggunakan lengan, bukan pada ketiak.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan luka amputasi pasca pembedahan 2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka pasca bedah 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan nyeri 4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh 5. Resiko kerusakan Integritas kulit b.d adanya dekubitus akibat tirah baring lama.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN No
1
Diagnosa
NOC
keperawatan
Nyeri
berhubungan
NIC
Kriteria Hasil :
Manajemen Nyeri:
dengan luka amputasi pasca pembedahan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
mampu tehnik
nyeri,
Lakukan
pengkajian
nyeri
menggunakan
secara
komprehensif termasuk
nonfarmakologi
lokasi,
karakteristik,
untuk mengurangi nyeri,
durasi,
frekuensi,
mencari bantuan)
kualitas
Melaporkan bahwa nyeri
presipitasi
berkurang
dengan
dan
faktor
Observasi
reaksi
menggunakan
nonverbal
dari
manajemen nyeri
ketidaknyamanan
Mampu mengenali nyeri (skala, frekuensi nyeri)
intensitas, dan
tanda
Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda
vital
pasien
dalam
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon
rentang normal
nyeri
Evaluasi
pengalaman
nyeri masa lampau
Evaluasi
bersama
pasien
dan
tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri
masa
lampau
Bantu
pasien
dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan
nyeri
tidak berhasil
Monitor
penerimaan
pasien
tentang
manajemen nyeri 2
Resiko
infeksi
b.d Kriteria Hasil :
Kontrol infeksi
ketidakadekuatan pertahanan
primer
prosedur
invasif
terpajan
dengan
Klien bebas dari tanda
Mendeskripsikan proses
lain
penyakit,
yang
mempengaruhi penularan
untuk
Batasi pengunjung bila
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci
timbulnya
tangan
saat
berkunjung dan setelah
infeksi
berkunjung
Jumlah leukosit dalam
meninggalkan pasien
batas normal
Menunjukkan
mencegah
teknik
perlu
penatalaksanaannya,
kemampuan
Pertahankan isolasi
serta
lingkungan
setelah dipakai pasien
factor
Bersihkan
dan gejala infeksi
penularan
lingkungan
Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci tangan
Cuci
tangan
setiap
sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai
alat
pelindung
Pertahankan lingkungan selama
aseptik pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
Tingktkan
intake
nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu Proteksi
terhadap
infeksi:
Monitor
tanda
dan
gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik
aspesis
pasien
pada
yang beresiko
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Berikan kuliat
perawatan pada
area
epidema
Inspeksi
kulit
membran
dan
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
keluarga
tanda
dan
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
3
Gangguan fisik
b.d
mobilitas
Kriteria Hasil :
kerusakan
muskuloskeletal
dan
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
Klien meningkat dalam
dan lihat respon pasien
aktivitas fisik
neuromuskuler
Mengerti
saat latihan
tujuan
dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dan
terapi
tentang
fisik
kekuatan
kemampuan
dengan
kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat
Memperagakan
saat berjalan dan cegah
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
ambulasi
sesuai
berpindah
dengan
rencana dalam
meningkatkan
Konsultasikan
terhadap cedera
Ajarkan
pasien
atau
tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana posisi
dan
merubah berikan
bantuan jika diperlukan 4
Gangguan citra tubuh b.d
Kriteria hasil:
perubahan
struktur tubuh
Body image positif
Mampu
image
enhancement
Kaji secara verbal dan
mengidentifikasi
nonverbal respon klien
kekuatan personal
terhadap
Mendiskripsikan
tubuhnyaMonitor
secara
faktual
frekuensi
perubahan
fungsi
dirinya
tubuh
Body
mengkritik
Jelaskan
tentang
Mempertahankan
pengobatan, perawatan,
interaksi sosial
kemajuan
dan
prognosis penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan perasaannya
Identifikasi pengurangan
arti melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi
kontak
dengan individu lain dalam kelompok kecil
5
Resiko
kerusakan Kriteria Hasil :
Manajemen Nyeri:
Integritas
kulit
adanya
dekubitus
akibat
tirah
b.d
baring
Integritas kulit yang baik
menggunakan
bisa dipertahankan
lama.
Melaporkan gangguan
atau
Hindari kerutan padaa tempat tidur
nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
pakaian
yang longgar
adanya sensasi
Anjurkan pasien untuk
Jaga
kebersihan
kulit
Menunjukkan pemahaman
agar tetap bersih dan
dalam
kering
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
Mobilisasi pasien (ubah
terjadinya sedera berulang
posisi pasien) setiap dua
Mampumelindungi
jam sekali
dan
kulit
mempertahankan
kelembaban
kulit
perawatan alami
dan
Monitor
kulit
akan
adanya kemerahan
Oleskan
lotion
minyak/baby
atau
oil
pada
derah yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor
status
nutrisi
pasien
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air hangat.
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
Asuhan keperawatan pada klien yang mengalami amputasi merupakan bentuk asuhan kompleks yang melibatkan aspek biologis, spiritual dan sosial dalam
proporsi yang cukup besar ke seluruh aspek tersebut perlu benar-benar diperhatikan sebaik-baiknya. Tindakan amputasi merupakan bentuk operasi dengan resiko yang cukup besar bagi klien sehingga asuhan keperawatan perioperatif harus benar-benar adekuat untuk memcapai tingkat homeostatis maksimal tubuh. Manajemen keperawatan harus benar-benar ditegagkkan untuk membantu klien mencapai tingkat optimal dalam menghadapi perubahan fisik dan psikologis akibat amputas
B. SARAN
Sehat merupakan sebuah keadaan yang sangat berharga, sebab dengan kondisi fisik yang sehat seseorang mampu menjalankan aktifitas sehari-harinya tanpa mengalami hambatan. Maka menjaga kesehatan seluruh organ yang berada didalam tubuh menjadi sangat penting mengingat betapa berpengaruhnya sistem organ tersebut terhadap kelangsungan hidup serta aktifitas seseorang.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC Davey, Pattrick. 2005. At a Glace Medicine. Jakarta : Erlangga
Muttaqin, A. (2008). Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal : Aplikasi pada Praktik KlinikKeperawatan. Jakarta: EGC Nanda. Internasional. 2011. Diagnosis Keperawatan Defenisi &Klasifikasi 2012. Jakarta: EGC Ningsih, Numa. 2009Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gnagguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika Price & wilson. 2005. Patofisiologi: Konse klinis Proses-proses penyakit. Jakarta: EGC Rasyad, Chairudin. 2003. Pengantar Ilmu BedahOrtopedi. Makasar: Bintang Lamumpatue http://ekokedapkedip.blogspot.co.id/2013/11/askep-tn-f-dengan-post-opamputasi.html
