Kepala
: Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan, rambut bersih.
Wajah
: Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
Mata
: Simetris, tidak ada secret, sclera putih konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan seperti strabismus, dan lain-lain.
Hidung
: Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada gerak cuping hidung saat bernafas, tidak ada kelainan.
Mulut
: Simetris, mukosa lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi, lidah bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan seperti labioskisis, palatoskisis, labiopalatoskisis dan lain-lain.
Telingga
: Simetris, pendengaran baik, ada gendang telingan, tidak ada cerumen, tidak ada kelainan dan lain-lain.
Leher
: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, paratiroid, parotis, dan limfe tidak ada pembesaran vena jugularis.
Dada
: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi, gerakan dada teratur.
Payudara :
Simetris,
corpus
membesar,
putting
susu
menonjol,
areola
mammae
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tandatanda infeksi, dan lain-lain. Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, ada linea alba, ada striae gravidarum. Palpasi Leopold I : TFU 1 jari dibawah pusat Bagian fundus ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II: Sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil kecil janin dan kadang ada gerakan menendang (ekstremitas). Sebelah kiri perut ibu teraba bagian janin panjang seperti ada tahanan dank eras (punggung) Leopold III: Diatas shiympisis ibu teraba bagian janin bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV: Kedua tangan pemeriksa masih bisa bertemu (konvergen) Bagian terendah janin belum masuk PAP
Osborn test : Tidak dilakukan Pemeriksaan Mc. Donald TFU
: 24cm
TBJ : 1860 gram
Auskultasi DJJ
: 136 x/menit
Ekstremitas atas
: Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, tidak ada odema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, terdapat odema pada punggung telapak kaki dan daerah os tibia, tidak ada varices, ada reflek patella, kuku bersih warna merah muda, tidak ada ke lainan, dan lain-lain. Genetalia luar
: Bersih, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lai-lain.
Pemeriksaan panggul
: Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang
Tanggal: 05-03-2012
Pukul: 08.00 WIB
Proteinuriea hasil (-) negatif Urin reduksi (-) negatif
4. Data Penunjang pemeriksaan HB hasil: 11,3gr%
II.
INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan +5
Seorang ibu Ny.”A” umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 22 minggu presentasi kepala punggung kanan janin tunggal hidup intrauterine dengan hipertensi gestasional.
Data Dasar: DS: -
Ibu mengatakan berumur 21 tahun
-
Ibu mengakatak ini kehamilan yyang pertama
-
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
-
Ibu mengtakan HPM tanggal 28-09-2011
-
Ibu mengatakan kepala pusing dan pandangan berkunang sejak 1 minggu yang lalu
-
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelum hamil dan saat hamil DO:
-
KU: baik
-
Kesadaran: Composmentis
-
TTV: TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 C
-
BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm
-
Hasil pemeriksaan fisik pada wajah tidak terdapat oedema. Pada ekstremitas atas:
o
tidak ada odema. Pada ekstremitas bawah terdapat odema pada punggung metatarsal dan daerah depan os tibia, -
Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
B. Masalah Ibu tidak dapat mengatasi rasa nyeri kepala DS : - ibu mengatakn kepala pusing dan berat serta pandangan berkunang saat bangun tidur DO : ibu tampak kesakitan dan cemas
III.
IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Preeklampsia ringan
IV.
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri Observasi Keadaan ibu
B. Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG dan kardiotokografi. C. Merujuk Melakukan rujukan bila terjadi komplikasi
V.
PERENCANAAN
Tanggal
: 05-03-2012
Pkl
: 08.10 WIB
1. Beritahu ibu tentang kondisisnya dan keadaan janinnya serta hasil pemeriksaan 2. Beri KIE tentang pola nutrisi ibu 3. Beri KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu 4. Beri KIE tanda bahaya ibu hamil 5. Beritahu ibu cara mengatasi masalahnya 6. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk pemberian terapi obat antihipertensi 7. Jelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi 8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
VI.
PELAKSANAAN
Tangga
: 05-03-2012
Pkl
: 08.10 WIB
1. Memberitahu kondisi ibu bahwa ibu sedang menderita hipertensi dalam kehamilan, dan akan hilang 3 bulan setelah melahirkan, keadaan janin sehat dan hasil pemeriksaan TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC, BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm, Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-) 2. Member KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi, jagung, singkong, tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa, dan semua makanan yang mengandung minyak kelapa; dan rendah garam, hindari makanan yang asin. 3. Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat, hindari kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu mampu, cukup istirahat, tidur malam ± 8 jam, istirahat siang ± 2 jam dan menjauhi emosi.
4. Member KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan yang bnyak melalui jalan lahir disertai nyeri perut, Kepala pusing dan pandangan kabur serta tidak menghilang dengan istirahat, bnegkak pada wajah dan tangan serta tidak hilang setelah istirahat,gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut segera datangi pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas, RS, bidan, dokter, dan lan-lain utuk mendapat pertolongan segera. 5. Memberitahu ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disangga dengan bantal 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1, 7. Menjelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi yaitu Mekanisme kerja nifedipine adalah dengan vasodilatasi arteriol. Nifedipine termasuk calcium channel antagonist, hanya diberikan melalui mulut (diminum) dengan dosis 10-20 mg, dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas, dan sakit di dada. Tidak mengganggu aliran darah utero plasenta. Efek kerjanya sudah terlihat dalam 5-10 menit dan mencapai puncaknya setelah 60 menit dan dapat bekerja sampai 6 jam. 8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi tanggal 05-042012 atau jika pusing kepala tidak menghilang
VII.
EVALUASI
Tanggal
: 05-03-2012
pkl
: 10.15 WIB
1. Ibu mengerti tentang keadaannya, janinnya dan hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti tentang pola nutrisi yang harus dipenuhinya 3. Ibu mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran bidan 4. Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran bidan 5. Ibu tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya 6. Terapi telah diberikan sesuai instruksi dokter kandungan.
7. Ibu tampak menegrti tentang cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi 8. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 05-03-2012 atau jika ada keluhan.
