Asuhan keperawatan gawat darurat trauma abdomen a bdomen BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Abdomen adalah sebuah rongga besar yang dililingkupi oleh otot-otot perut pada bagian ventral dan lateral, serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal. Bagian atas abdomen berbatasan dengan tulang iga atau costae. Cavitas abdomninalis berbatasan dengan cavitas thorax atau rongga dada melalui otot diafragma dan sebelah bawah dengan cavitas pelvis atau rongga panggul. Antara cavitas abdominalis dan cavitas pelvis dibatasi d engan membran serosa yang dikenal dengan sebagai peritoneum parietalis. Membran ini juha membungkus organ yang ada di abdomen dan menjadi peritoneum visceralis. Pada vertebrata, di dalam abdomen terdapat berbagai sistem organ, seperti sebagian besar organ sistem pencernaan, sistem perkemihan. Berikut adalah organ yang dapat ditemukan di abdomen: komponen dari saluran cerna: lambung (gaster), usus halus, usus besar (kolon), caecum, umbai cacing atau appendix; Organ pelengkap dai saluran cerna seperti: hati (hepar), kantung empedu, dan pankreas; Organ saluran kemih seperti: sepe rti: ginjal, ureter, dan kantung kemih (vesica urinaria); Organ lain seperti limpa (lien). Istilah trauma trauma abdomen atau gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan dirongga abdomen yang biasanya timbul timbul mendadak dengan nyeri sebagian keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering beru tindakan beda, misalnya misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan, infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dap at menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Evaluasi awal sangat bermanfaat tetapi terkadang cukup sulit karena adanya jejas yang tidak jelas pada area lain yang terkait. Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan den gan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan Sedan gkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel. Aktivitas dalam kehidupan sehari-hari memungkin seseorang untuk te rkena injury yang bisa saja merusak keutuhan integritas kulit, selama ini kita mungkin han ya mengenal luka robek atau luka sayatan saja namun ternyata di luar itu masih banyak lagi luka/trauma yang dapat terjadi pada daerah abdomen. Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Mortalitas biasanya lebih tinggi pada trauma tumpul abdomen dari pada trauma tusuk. Walaupun tehnik diagnostik baru sudah banyak dipakai, misalnya Computed Tomografi, namun trauma tumpul abdomen masih merupakan tantangan bagi ahli klinik. Diagnosa dini diperlukan untuk pengelolaan secara optimal. Trauma abdomen akan ditemukan pada 25 % penderita multi-trauma, gejala dan tanda yang ditimbulkannya kadang-kadang lambat sehingga memerlukan tingkat kewaspadaan yang tinggi untuk dapat menetapkan diagnosis. B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum: Mengetahui lebih lanjut tentang perawatan luka yang dimungkinkan karena trauma, luka insisi
bedah, kerusakan integritas jaringan. 2. Tujuan Khusus: a. Mengetahui Pengertian Trauma Abdomen. b. Mengetahui Etiologi Trauma Abdomen. c. Mengetahui Patofisiologi Trauma Abdomen. d. Mengetahui Manifestasi Klinis Trauma Abdomen. e. Mengetahui Penatalaksanaan Trauma Abdomen. f. Mengetahui Komplikasi Trauma Abdomen. g. Mengetahui Asuhan Keperawatan Trauma Abdomen. 1) Mengetahui tindakan keperawatan pada pasien dengan trauma abdomen 2) Mengetahui masalah yang yang mungkin timbul pada pasien dengan trauma abdomen 3) Memenuhi tugas pembuatan makalah pada mata kuliah dalam program S1 Keperawatan Keperawatan C. METODE PENULISAN Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di perpustakaan maupun di internet. D. SISTEMATIKA PENULISAN Makalah ini terdiri dari lima bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I: Pendahuluan, terdiri dari : latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II: Membahas tinjauan teoritis dan asuhan keperawatan yang terdiri dari: pengertian Trauma Abdomen, penyebab Trauma Abdomen, patofisiologi Trauma Abdomen, manifestasi klinis Trauma Abdomen, penatalaksanaan Trauma Abdomen, pengkajian, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada pasien dengan Trauma Abdomen BAB III: asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen kasus BAB IV: Terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. DEFINISI Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja, (Smeltzer, 2001).
bedah, kerusakan integritas jaringan. 2. Tujuan Khusus: a. Mengetahui Pengertian Trauma Abdomen. b. Mengetahui Etiologi Trauma Abdomen. c. Mengetahui Patofisiologi Trauma Abdomen. d. Mengetahui Manifestasi Klinis Trauma Abdomen. e. Mengetahui Penatalaksanaan Trauma Abdomen. f. Mengetahui Komplikasi Trauma Abdomen. g. Mengetahui Asuhan Keperawatan Trauma Abdomen. 1) Mengetahui tindakan keperawatan pada pasien dengan trauma abdomen 2) Mengetahui masalah yang yang mungkin timbul pada pasien dengan trauma abdomen 3) Memenuhi tugas pembuatan makalah pada mata kuliah dalam program S1 Keperawatan Keperawatan C. METODE PENULISAN Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di perpustakaan maupun di internet. D. SISTEMATIKA PENULISAN Makalah ini terdiri dari lima bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I: Pendahuluan, terdiri dari : latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II: Membahas tinjauan teoritis dan asuhan keperawatan yang terdiri dari: pengertian Trauma Abdomen, penyebab Trauma Abdomen, patofisiologi Trauma Abdomen, manifestasi klinis Trauma Abdomen, penatalaksanaan Trauma Abdomen, pengkajian, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada pasien dengan Trauma Abdomen BAB III: asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen kasus BAB IV: Terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. DEFINISI Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja, (Smeltzer, 2001).
Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi, (FKUI, 1995). B. ETIOLOGI Berdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium). Disebabkan oleh : a. Luka akibat terkena tembakan b. Luka akibat tikaman benda tajam c. Luka akibat tusukan 2. Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium). Disebabkan oleh : a. Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh b. Hancur (tertabrak mobil) c. Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut d. Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah olah ragaØ C. PATOFISIOLOGI Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan jaringan tubuh. Berat trauma yang yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi po sisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme: 1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga. 2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. 3. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler. Patoflow: Trauma (kecelakaan) ↓ Penetrasi & Non-Penetrasi
↓ Terjadi perforasi lapisan abdomen (kontusio, laserasi, jejas, hematom) ↓ Menekan saraf peritonitis ↓ Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri ↓ Motilitas usus ↓ Disfungsi usus → Resiko infeksi ↓ Refluks usus output cairan berlebih ↓ Gangguan cairan Nutrisi kurang dari dan eloktrolit kebutuhan tubuh ↓ Kelemahan fisik ↓ Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer, 2001) D. MANIFESTASI KLINIS 1. Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) : a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ b. Respon stres simpatis c. Perdarahan dan pembekuan darah d. Kontaminasi bakteri e. Kematian sel 2. Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium). a. Kehilangan darah. b. Memar/jejas pada dinding perut. c. Kerusakan organ-organ. d. Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) (rigidity) dinding perut. e. Iritasi cairan usus. E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Foto thoraks Untuk melihat adanya trauma pada thorak. 2. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-linedata bi la terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000 /mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 3. Plain abdomen foto tegak Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retro perineal dekat
duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus. 4. Pemeriksaan urine rutin Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. 5. VP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL inihanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). a. Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut : 1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya 2) Trauma pada bagian bawah dari dada 3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas 4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak) 5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis spinalis (sumsum tulang belakang) 6) Patah tulang pelvis b. Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut : 1) Hamil 2) Pernah operasi abdominal 3) Operator tidak berpengalaman 4) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan 7. Ultrasonografi dan CT Scan Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retro peritoneum. Pemeriksaan khusus 1. Abdomonal Paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari100.000 dari100.00 0 eritrosit /mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100 – 200 200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. 2. Pemeriksaan Laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. 3. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi. F. PENATALAKSANAAN 1. Pre Hospital Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi dilokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas. a. Airway Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunak an teknik „head tilt chin lift‟ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu,periksa adakah benda asing yang dapat
mengakibatkan tertutupnya jalan napas, muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. b. Breathing Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara „lihat – dengar – rasakan‟ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). c. Circulation Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas). Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul) : a. Stop makanan dan minuman b. Imobilisasi c. Kirim kerumah sakit. Penetrasi (trauma tajam) a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis. b. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka. c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril. d. Imobilisasi pasien. e. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum. f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang. g. Kirim ke rumah sakit. 2. Hospital a. Trauma penetrasi Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan. b. Skrinning pemeriksaan rontgen Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intra peritonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara retro peritoneum. c. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada. d. Uretrografi. Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra. e. Sistografi Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya pada : 1) Fraktur pelvis 2) Traumanon – penetrasi 3. Penanganan pada trauma benda tumpul dirumah sakit : a. Pengambilan contoh darah dan urine
Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah len gkap, potasium, glukosa, amilase. b. Pemeriksaan rontgen Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks antero posterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retro peritoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. c. Study kontras urologi dan gastrointestinal Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur. Sumber : (Hudak & Gallo, 2001). G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
KOMPLIKASI Segera : hemoragi, syok, dan cedera. Lambat : infeksi Trombosis Vena Emboli Pulmonar Stress Ulserasi dan perdarahan Pneumonia Tekanan ulserasi Atelektasis Sepsis
H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Dasar pemeriksaan fisik „head to toe‟ harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki. Pengkajian data dasar menurut Brunner & Suddart (2001), adalah : a. Aktifitas / istirahat Data Subyektif : Pusing, sakit kepala,nyeri, mulas Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma). b. Sirkulasi Data Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll).
c. Integritas ego Data Subyektif : Perubahan tingkah laku / kepribadian (tenang atau dramatis) Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi. d. Eliminasi Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. e. Makanan dan cairan Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan. Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen f. Neurosensori Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara,vertigo
Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan statusmental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh g. Nyeri dan kenyamanan Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih. h. Pernafasan Data Subyektif : Perubahan pola nafas i. Keamanan Data Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan. Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan b. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka pen etrasi abdomen. c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk. f. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit. infeksi tidak terjadi / terkontrol. 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN a. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan. Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan. Kriteria hasil: Kebutuhan cairan terpenuhi Intervensi : 1) Kaji tanda-tanda vital Rasional: untuk mengidentifikasi defisit volume cairan 2) Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin Rasional: mengidentifikasi keadaan perdarahan 3) Kaji tetesan infus Rasional: awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan. 4) Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi. Rasional: cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh. 5) Kolaborasi Tranfusi darah Rasional: menggantikan darah yang keluar. b. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka pen etrasi abdomen. Tujuan : Nyeriteratasi Intervensi : 1) Kaji karakteristik nyeri Rasional: mengetahui tingkat nyeri klien. 2) Beri posisi semi fowler. Rasional: mengurngi kontraksi abdomen 3) Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi Rasional: membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian
4) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Rasional: analgetik membantu mengurangi rasa nyeri. 5) Managemant lingkungan yang nyaman Rasional: lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan Tujuan : Ansietas teratasi Intervensi : 1) Perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu Rasional: koping yang baik akan mengurangi ansietas klien. 2) Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan penanganan Rasional: mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untuk memberikan penjelasan kepada klien. 3) Jelaskan prosedur dan tindakan dan beripenguatan penjelasan mengenai penyakit Rasional: apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klienmengerti dan diharapkan ansietas berkurang 4) Pertahankan lingkungan yang tenang dantanpa stres Rasional: lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi 5) Dorong dan dukungan orang terdekat Rasional: memotifasi klien d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan : Dapat bergerak bebas Intervensi : 1) Kaji kemampuan pasien untuk bergerak Rasional: mengidentifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi 2) Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien Rasional: meminimalisir pergerakan kien 3) Berikan latihan gerak aktif pasif Rasional: melatih otot-otot klien 4) Bantu kebutuhan pasien Rasional: membantu dalam mengatasi kebutuhan dasarklien 5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Rasional: terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk. Tujuan: Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. Kriteria Hasil : 1) tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. 2) luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. 3) Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi: 1) Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka. Rasional : mengetahui tingkat kerusakan kulit klien 2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
Rasional : mengkaji resiko terjadinya infeksi 3) Pantau peningkatan suhu tubuh. Rasional : mengontrol tanda-tanda infeksi 4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. Rasional : membantu proses penyembuhan luka dan menjaha agar luka kering dan bersih 5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. Rasional : memperbaiki keutuhan integritas kulit secara cepat 6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. Rasional : menjaga luka agar tidak terpapar mikroorganisme 7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. Rasional : membunuh mikroba penyebab infeksi f. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit. Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol. Kriteria hasil : 1) Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. 2) Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. 3) Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda vital. Rasional : mengetahui keadaan umum klien 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. Rasional : menjaga agar luka bersih dan kering 3) Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infus, kateter, drainase luka Rasional : mencegah terjadi infeksi lebih lanjut 4) Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. Rasional : memberikan data penunjang tentang resiko infeksi 5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. Rasional : membunuh mikroorganisme penyebab infeksi
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA JAKARTA TIMUR A. Pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama: Tn. M
b. Umur: 50 tahun c. Jenis Kelamin: laki-laki d. No. RM: 098834-1023456 e. Pendidikan: SMA f. Pekerjaan: Karyawan swasta g. Agama: Islam h. Alamat: Jl. Raya Bogor. Gg.Suci RT 09/02 No.2 Tanggal masuk: 17 November 2013 Jam Masuk: pukul 20.00 WIB Tanggal&Jam Pengkajian: 17 November 2013 jam 21.00 WIB 2. Type rujukan: datang sendiri, tidak memakai ambulance. Diantar anak klien. 3. Jenis kasus: kecelakaan. Tidak perlu visum. 4. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. E Umur : 25 tahun Alamat : Jl.Raya Bogor. Gg.Suci RT 09/02 No.2 Hubungan dengan klien : anak 5. Diagnosa Medis: ruptur limfa e.c trauma tembus abdomen 6. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Klien mengatakan sakit pada perut sebelah kiri. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk Rumah Sakit ± 1,5 jam yang lalu (± pukul 20.00 WIB). Kronologis klien: ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien ditabrak mobil angkot yang ada di belakangnya saat pulang kerja dan melaju di Jalan Raya Pondok Gede. Klien terjatuh membentur aspal, tertancap paku ±10 cm dan sempat pingsan. Klien langsung dibawa ke rumah sakit dengan dijemput anaknya. Klien merasa perut sebelah kiri sakit, mual. c. Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. 7. Pemeriksaan Fisik: a. Umum: TD: 140/80 mmHg N: 82 x/ menit S: 37o C RR: 24 x/ menit Keadaan umum: baik, kesadaran: Compos mentis. Perdarahan: minimal di abdomen kiri atas. b. Kepala Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva anemis. Hidun g simetris tidak ada secret. c. Leher Tidak ada kaku kuduk. d. Paru 1) Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama 2) Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
3) Perkusi : sonor 4) Auskultasi : vesikuler e. Abdomen 1) Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan 2) Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit 3) Palpasi : ada pembesaran hati 4) Perkusi : pekak f. Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil laboratorium tanggal 17-11-2013 pukul 09.30 WIB: 1) Hemoglobin : 10,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl) 2) Eritrosit : 5,00 105/ul (n : 4,5-5,9 106/ul) 3) Leukosit : 12,5 104/ul (n : 4,0-11,3 103/ul) 4) Hematokrit : 41,8% (n : 40-52%) 5) Trombosit : 208 6) Gol darah :A 7) HBSAG : - (negatif) b. Hasil USG Abdomen tanggal 17-11-2013 pukul 09.45 WIB: Gambaran: ruptur dan perdarahan pada limfa anterior. terdapat luka tembus namun tidak mengenai organ dalam abdomen. 9. Primary Survay a. Airway Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret. b. Breathing Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 4 liter/ menit Frekuensi napas: 24 x/ menit, pernafasan reguler. c. Circulasi TD : 140/ 80 mmHg N : 82 x/ menit Capillary reffil: < 3 detik d. Disability Kesadaran : Compos Mentis GCS : E= 4, M= 5, V= 6 e. Exposure Terdapat luka tembus disertai sedikit perdarahan, jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kiri atas. 10. Secondary Survay 1) AMPLE a) Alergi : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan. b) Medicasi : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengkonsumsi obat sakit kepala. c) Pastillnes : Klien pernah di rawat di Rumah Sakit Harapan Bunda.
d) Lastmeal : Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh. e) Environment Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya dan perkotaan yang penuh kesibukan (Jakarta Timur). B. Analisis Data No. Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem 1. Data Subjektif : a. Klien mengatakan perut sebelah kanan sakit b. P : bila bergerak dan bernafas c. Q : seperti tertusuk-tusuk d. R : perut sebelah kanan e. S : 7 f. T : hilang timbul Data Objektif : a. Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. b. Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kanan c. Trauma abdomen d. Nyeri akut Adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen. Nyeri 2. Data Subjektif : Data Objektif : a. Terdapat luka lecet pada perut kanan b. Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan c. Hb : 10,5 g/dl d. Leukosit : 12,5 104/ul e. Luka non-penetrasi abdomen Kontaminasi bakteri, luka tembus abdomen Resiko tinggi infeksi 3. Data Subjektif: Data Objektif: a. Hasil USG: Terdapat ruptur dan perdarahan pada limfa anterior b. Konjungtiva anemis c. Kulit pucat d. Turgor kulit elastis Perdarahan intra abdomen Defisit volume cairan dan elektrolit
C. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen. 2. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen.
3.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen
D. Intervensi dan Rasional 1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, volume cairan seimbang. Kriteria hasil: a. Turgor elastis b. Konjungtiva tidak anemis c. Hasil lab normal (HB) d. Tidak ada perdarahan lanjutan Intervensi: Rencana keperawatan Rasional 1) Kaji tanda-tanda vital 2)
Kaji tetesan infus
3) 4) 5)
Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin Kolaborasi Tranfusi darah
6) 2) 3) 4) 5) 6)
Kolaborasi tindakan pembedahan 1) Untuk mengidentifikasi defisit volume cairan Awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan. Mengidentifikasi keadaan perdarahan Cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh. Menggantikan darah yang keluar dan memperbaiki Hemostasis. Memperbaiki kondisi hepar dan menghentikan perdarahan
2. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x10 menit, nyeri teratasi Kriteria Hasil : a. Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang b. Klien tenang tidak mengerang-erang kesakitan c. Skala nyeri 1-3 Intervensi: Rencana keperawatan Rasional 1) Kaji intensitas nyeri 2)
Jelaskan penyebab nyeri
3)
Beri posisi nyaman
4)
Ajarkan teknik relaksasi
5)
Kolaborasi pemberian analgetik
1) Untuk menentukan intervensi yang tepat. 2) Untuk menenangkan klien dan keluarga. 3) Meningkatkan kenyamanan klien. 4) Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri. 5) Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 20 menit, tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi b. Tidak ada perdarahan c. Suhu tubuh normal : 36-37oC d. Tidak terjadi tetanus Rencana keperawatan Rasional 1) Monitoring tanda-tanda infeksi 2) Anjurkan perawatan luka dengan prinsip aseptik 3) Monitor hasil laboratorium terutama Hb, leukosit 4) Kolaborasi pemberian antibiotik 5) Kolaborasi pemberian suntik anti tetanus (TT) 1) Mengetahui tanda infeksi pada pasien 2) Mencegah infeksi karena port de entry kuman. 3) Mengetahui perkembangan klien 4) Mencegah infeksi 5)
Mencegah infeksi tetanus akibat luka tembus.
E. Catatan Perawatan Dan Perkembangan No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Jam Implementasi Evaluasi Paraf dan nama jelas 1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen. November 2013 Jam: 21.00 WIB a. Kaji tanda-tanda vital b. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin c. Kaji tetesan infus d. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi. e. Kolaborasi Tranfusi darah f. Kolaborasi pembedahan Subjektif: Objektif: a. turgor elastik b. konjungtiva anemis c. TD: 120/70 mmHg d. Nadi: 72x/ menit d. Hb : 9,5 g/dl
17
Analisa : Masalah teratasi sebagian Perencanaan: lanjutkan intervensi di bangsal syukron 2. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen. 17 November 2013 Jam: 21.00 WIB a. Mengkaji tingkat nyeri b. Memberikan injeksi ketorolak 2ml c. Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul Subjektif: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Objektif: klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan Analisa: masalah teratasi sebagian Perencanaan: lanjutkan intervensi di bangsal syukron 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen 17 November 2013 Jam: 21.00 WIB a. Memasang kateter b. Memasang NGT c. Mengambil sample darah d. Memasang trail tempat tidur e. Memonitor NGT f. Memberikan injeksi cefotaxim 1g Subjektif: Objektif: a. urine jernih tidak ada perdarahan. b. Volume urine 200cc c. Keluaran NGT cairan bersih d. Hb : 9,5 g/dl Analisa : Masalah teratasi sebagian Perencanaan: lanjutkan intervensi di bangsal syukron
BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Prioritas keperawatan tertuju pada menghentikan perdarahan, menghilangkan/ mengurangi nyeri, menghilangkan cemas pasien, mencegah komplikasi dan memberikan informasi tentang penyakit dan kebutuhan pasien. Prinsip – prinsip pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan A (Airway), B (Breathing), C (Circulation). Pada kasus di atas Tn. M mengalami Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritonium) akibat luka akibat tusukan. Masalah keperawatan yang timbul pada klien antara lain: defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen; nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen; resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen. B. SARAN Dalam pembuatan makalah ini juga penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah masi terdapat banyak kesalahan, kekurangan serta kejanggalan baik dalam penulisan maupun dalam pengonsepan materi. Utnuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar kedepan lebih baik dan penulis berharap kepada semua pmbaca mahasiswa khususnya, untuk lebih ditingkatkan dalam pembuatan makalah yang akan datang.
DAFTAR PUSTAKA American College of Surgeon Committee of Trauma. 2004. Advanced Trauma Life Support Seventh Edition. Indonesia: Ikabi Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan, Edisi 31. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Jual. 1998. Buku Saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6. Jakarta: EGC Catherino, Jeffrey M. 2003. Emergency Medicine Handbook. USA: Lipipincott Williams Dorland. 2002. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC ENA (Emergency Nurse Association). 2000. Emergency Nursing Core Curiculum, 5th. USA: W.B. Saunders Company
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. FKUI: Media
Aesculapius
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi 2005 -2006, Editor: Budi Sentosa. Jakarta: Prima Medika Scheets, Lynda J. 2002. Panduan Belajar Keperawatan Emergency. Jakarta: EGC Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. Jakarta: EGC. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC
Testa,A.Paul. 2008. Abdominal Trauma. Internet: (http://emedicine.medscape.com/article/overview). Diakses pada tanggal 28 Juli 2008 Training. 2009. Primary trauma care. Internet: (http://primarytraumacare.org/ptcman/training). Diakses pada tanggal 12 September 2011 MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA JAKARTA TIMUR
KATA PENGANTAR Puji syukur terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah Keperawatan Gawat Darurat yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Abdomen”. Dalam makalah ini kami menjelaskan tentang tinjauan teoritis klien dengan trauma Abdomen. Makalah ini bisa terbentuk karena dibimbing oleh Ibu Ns. Demak Agustina, S.Kep sebagai dosen Mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat. Apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam penyusunan makalah ini, harap dimaklumi karena kami juga seorang mahasiswa yang sedang belajar. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca.
Jakarta, 18 November 2013
Penulis
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG……………………………………………………1 B. TUJUAN PENULISAN………………………………………………….3 C. METODE PENULISAN…………………………………………………3 D. SISTEMATIKA PENULISAN…………………………………………..4 BAB II TINJAUAN TEORI A. DEFINISI……………………………………………………………….. 5 B. ETIOLOGI……………………………………………………………… 6 D. PATOFISIOLOGI……………………………………………………….6 E. MANIFESTASI KLINIS………………………………………………. 8 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK……………………………………..10
H. PENATALAKSANAAN………………………………………………11 I. KOMPLIKASI…………………………………………………………15 J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI …..……………………………15 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN…………………………………………………………24 B. ANALISA DATA……………………………………………………...27 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN ……………………………………..29 D. INTERVENSI DAN RASIONAL …………………………………... 29 E. CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN……………..32 BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN………………………………………………………...35 B. SARAN…………………………………………………………………35 DAFTAR PUSTAKA
Keperawatan Gawat Darurat by : Ikrima Rahmasari
Beranda trauma thorax cedera kepala trauma abdomen
serosis hepatis download
trauma abdomen
DEFINISI
Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera (Sjamsuhidayat, 1998). Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk
Trauma
pada
abdomen
dapat
di
bagi
A. Trauma penetrasi 1. Luka tembak 2. Luka tusuk
B. Trauma non-penetrasi 1. Kompres 2. Hancur akibat kecelakaan 3. Sabuk pengaman 4. Cedera akselerasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
menjadi
dua
jenis,
yaitu
:
1.
Kontusio
dinding
abdomen
disebabkan
trauma
non-penetrasi
Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor. 2. Laserasi, Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen
harus
di
eksplorasi.
Atau
terjadi
karena
trauma
penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ. Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2002) terdiri dari: 1. Perforasi organ viseral intraperitoneum
Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen. 2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah. 3. Cedera thorak abdomen Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi (Sjamsuhidayat, 1998).
ETIOLOGI
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang
menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen. Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu : 1. Paksaan /benda tumpul Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. 2. Trauma tembus Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.
PATOFISIOLOGI
Jika terjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi pendarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tandatanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus dilakukan (Mansjoer, 2001).
MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. N yeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. 2. Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. 3. Cairan atau udara dibawah diafragma Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien
dalam posisi rekumben. 4. Mual dan muntah 5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto thoraks Untuk melihat adanya trauma pada thorak.
2. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk
base-line data
bila terjadi perdarahan terus
menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 3. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus. 4. Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. 5. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). 1. Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut : o Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya o Trauma pada bagian bawah dari dada o Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas o Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak) o Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang) o Patah tulang pelvis 2. Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut : o Hamil o Pernah operasi abdominal o Operator tidak berpengalaman o Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan 7. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum. B. Pemeriksaan khusus
1. Abdomonal Paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100 –200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. 2. Pemeriksaan Laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. 3. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi. C. Penatalaksanaan Medis
1. Abdominal paracentesis Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi. 2. Pemeriksaan laparoskopi Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.
3. Pemasangan NGT Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen. 4. Pemberian antibiotik Mencegah infeksi. 5. Laparotomi PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL A. Pre Hospital
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas. 1. Airway Dengan
kontrol
tulang
belakang.
Membuka
jalan
napas
menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa
adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. 2. Breathing Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas
atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). 3. Circulation Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas). Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)
1. Stop makanan dan minuman 2. Imobilisasi 3. Kirim kerumah sakit. Penetrasi (trauma tajam)
1. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh
dicabut kecuali dengan adanya tim medis. 2. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa
pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka. 3. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan
dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril. 4. Imobilisasi pasien. 5. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum. 6. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang. 7. Kirim ke rumah sakit.
B. Hospital
1. Trauma penetrasi Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan. a. Skrinning pemeriksaan rontgen
Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara retroperitoneum. b. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.
c. Uretrografi. Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.
d. Sistografi Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya pada : o
fraktur pelvis
o trauma non-penetrasi
2. Penanganan pada trauma benda tumpul di rumah sakit : a. Pengambilan contoh darah dan urine Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase. b. Pemeriksaan rontgen Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. c. Study kontras urologi dan gastrointestinal
Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).
PATHWAY
Trauma (kecelakaan) ↓
Penetrasi & Non-Penetrasi ↓
Terjadi perforasi lapisan abdomen
(kontusio, laserasi, jejas, hematom) ↓
Menekan saraf peritonitis ↓
Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri ↓
Motilitas usus ↓
Disfungsi usus → Resiko infeksi ↓
Refluks usus output cairan berlebih
Gangguan cairan dan eloktrolit
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
↓
Kelemahan fisik ↓
Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer,2001)
ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi
menyeluruh
dari
bagian
kepala
Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah : 1. Aktifitas/istirahat Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, n yeri, mulas
ke
ujung
kaki.
Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma). 2. Sirkulasi Data Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi, hiperventilasi, dll). 3. Integritas ego Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis) Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi. 4. Eliminasi Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi. 5. Makanan dan cairan Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan. Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen 6. Neurosensori Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo
Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh 7. Nyeri dan kenyamanan Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.
8. Pernafasan Data Subyektif : Perubahan pola nafas 9. Keamanan Data Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.
Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak. DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit
Volume
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
perdarahan
Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan. Intervensi
:
1. Kaji tanda-tanda vital R/ untuk mengidentifikasi defisit volume cairan 2. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin R/ mengidentifikasi keadaan perdarahan
3. Kaji tetesan infus R/ awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan. 4. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi. R/ cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh. 5. Tranfusi darah R/ menggantikan darah yang keluar.
Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
Tujuan : Nyeri teratasi Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri R/ mengetahui tingkat nyeri klien. 2. Beri posisi semi fowler. R/ mengurngi kontraksi abdomen
3. Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian
4. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. R/ analgetik membantu mengurangi rasa nyeri. 5. Managemant lingkungan yang nyaman R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh. Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Intervensi : 1. Kaji tanda-tanda infeksi R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini.
2. Kaji keadaan luka R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi.
3. Kaji tanda-tanda vital R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi. 4. Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial
5. Kolaborasi pemberian antibiotik R/ antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan
Tujuan : Ansietas teratasi Intervensi :
1. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu R/ koping yang baik akan mengurangi ansietas klien.
2. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan
berikan penanganan R/ mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untuk memberikan penjelasan kepada klien. 3. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit
R/ apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klien mengerti dan diharapkan ansietas berkurang 4.
Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
dan
tanpa
stres
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi 5. Dorong dan dukungan orang terdekat
R/ memotifasi klien Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan : Dapat bergerak bebas Intervensi
:
1. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak R/ identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien R/ meminimalisir pergerakan kien 3. Berikan latihan gerak aktif pasif R/ melatih otot-otot klien 4. Bantu kebutuhan pasien
R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasar klien 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. R/ terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC http://www.primarytraumacare.org/ptcmam/training/ppd/ptc_indo.pdf/ 10,17,2009,13.10am
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&Jam Pengkajian
: 15 Oktober 2009
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien
: Anak
3. Riwayat Penyakit a.
Keluhan Utama Sakit pada perut sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang 2
jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor,
klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. c. Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. 4. Primary Survay a.
Airway Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b. Breathing Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit R : 26x/menit, pernafasan reguler c.
Circulasi TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit Capillary reffil : < 2 detik
d. Disability GCS : E4M5V6 Kesadaran : Compos Mentis e.
Exposure Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
5. Secondary Survay a.
AMPLE
o Alergi : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.
o Medicasi : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun. o Pastillnes : Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru. o Lastmeal : Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh. o Environment Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya. b. Pemeriksaan Head To Toe o Kepala Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret. o Leher Tidak ada kaku kuduk o Paru Inspeksi
: bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi
: fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
o Abdomen Inspeksi
: terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi
: peristaltik usus 7x/menit
Palpasi
: tidak ada pembesaran hati
Perkusi
: pekak
o Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal. 6. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009 Hemoglobin
: 14,5 g/dl
(n : 14-17,5 g/dl)
6
(n : 4,5-5,9 10 /ul)
: 12,1 10 /ul
3
(n : 4,0-11,3 10 /ul)
Hematokrit
: 43,8%
(n : 40-52%)
Trombosit
: 204
Gol darah
:O
HBSAG
:-
Eritrosit
: 5,05 10 /ul
Leukosit
6
3
ANALISA DATA
No 1.
Data (Sign & Symptom)
Etiologi
Problem
DS :
Penurunan
Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas
ekspansi paru
efektif
Trauma
Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg DO : Klien gelisah R : 26x/menit 2.
DS :
Klien mengatakan perut sebelah kanan abdomen sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S :7 T : hilang timbul DO : Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. Terdapat
luka
lecet
dan
jejas
pada
abdomen sebelah kanan 3.
DS : -
Luka
DO :
penetrasi
non- Resiko infeksi
Terdapat luka lecet pada perut kanan Terdapat
jejas
dan
hematoma
abdomen pada
abdomen sebelah kanan Hb : 14,5 g/dl 3
Leukosit : 12,1 10 /ul
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.
NURSING CARE PLAN
No
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Dx 1.
Setelah dilakukan
Kaji pola nafas
Untuk menentukan
tindakan keperawatan
Kaji tanda vital
intervensi yang tepat
selama 1x15 menit,
Posisikan klien semi fowler
Mengetahui
pola nafas efektif
Beri oksigen sesuai indikasi
perkembangan klien
Dengan KH :
Mengurangi sesak
Klien mengatakan
nafas
sesak nafas berkurang
Mengurangi sesak
Klien rileks
nafas
Pernafasan normal : 20-24 x/ menit 2.
Setelah dilakukan
Kaji intensitas nyeri
Untuk menentukan
tindakan keperawatan
Jelaskan penyebab nyeri
intervensi yang tepat.
1x10 menit, nyeri
Beri posisi nyaman
Untuk menenangkan
teratasi
Ajarkan teknik relaksasi
klien dan keluarga.
Dengan KH :
Kolaborasi pemberian
Meningkatkan
Klien mengatakan
analgetik
kenyamanan klien.
nyeri
Mengurangi
3.
berkurang/hilang
ketegangan otot
Klien tenang tidak
sehingga mengurangi
mengerang-erang
nyeri.
kesakitan
Analgetik berfungsi
Skala nyeri 1-3
menghilangkan nyeri
Setelah dilakukan
Pasang kateter
Untuk mengurangi
tindakan keperawatan
Pasang NGT
aktivitas klien.
1x20 menit, tidak
Pasang trail pada tempat tidur
Untuk mengetahui
terjadi infeksi
klien
adanya perdarahan
Dengan KH :
Ajurkan keluarga untuk
dalam.
Tidak ada tanda-tanda menemani klien
Menurunkan resiko
infeksi
Monitor hasil laboratorium
cidera.
Tidak ada perdarahan
terutama Hb
Memenuhi kebutuhan
Suhu tubuh normal :
Kolaborasi pemberian
klien.
36-37
antibiotik
Mengetahui perkembangan klien Mencegah infeksi
CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No
Tgl&Jam
Implementasi
Evaluasi
TTD
Dx 1.
15 Okt 09
Mengkaji pola nafas klien
S :
11.10
Memposisikan klien semi
klien mengatakan sesak
fowler
nafas berkurang
Memberikan nasal kanul
klien mengatkan lebih
2L/menit
nyaman
Rima
R : 24x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan 2.
11.25
Mengkaji tingkat nyeri
S:
Memberikan injeksi ketorolak
klien mengatakan nyeri
Rima
2ml
sedikit berkurang
Mengajarkan nafas dalam bila
O:
nyeri timbul
klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi di bangsal
3.
11.45
Memasang kateter
S :-
Memasang NGT
O:
Mengambil sample darah
urine jernih tidak ada
Memasang trail tempat tidur
perdarahan.
Memonitor NGT
Volume urine 200cc
Memberikan injeksi cefotaxim
Keluaran NGT cairan bersih
1g
Hb : 14,5 g/dl A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi di bangsal
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Rima
PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DENGAN TRAUMA ABDOMEN
DARURAT
PADA
PASIEN
1. A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. DEFINISI
· Trauma adalah cedera atau rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional ( Dorland, 2002 : 2111 ) · Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001 : 2476 )
1. 2. ETIOLOGI / FAKTOR PENYEBAB
Berdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu : a) Trauma tumpul Suatu pukulan langsung, misalkan terbentur stir ataupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritornitis. Trauma tarikan ( shearing injury ) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat belt jenis lap belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma decelerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang terfiksir). Pemakaian air-bag tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen. Pada pasien-pasien yang mengalami laparotomi karena trauma tumpul, organ yang paling sering kena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan usus (5-10%). Sebagai tambahan, 15% nya mengalami hematoma retroperitoneal. b) Trauma tajam Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan
kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%). ( American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 145 ) 1. 3. TANDA DAN GEJALA
- Laserasi, memar,ekimosis - Hipotensi - Tidak adanya bising usus - Hemoperitoneum - Mual dan muntah - Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), - Nyeri - Pendarahan - Penurunan kesadaran - Sesak - Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi recumbent. - Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan peritoneal - Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh ( pinggang ) pada perdarahan retroperitoneal . - Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau labia pada fraktur pelvis - Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe (Scheets, 2002 : 277-278) 1. 4. PATOFISIOLOGI DAN POHON MASALAH
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh
gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme : 1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya
tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga. 2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler. 1. 5. KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanismenya, yaitu : a) Trauma tumpul - Biasanya disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor. - Faktor lainnya seperti jatuh dan trauma secara mendadak - Hasil dari crush injury dan trauma deselerasi mengenai organ padat (karena perdarahan) atau usus (karena perforasi dan peritonitis) - Limfe dan hati adalah organ yang paling sering dilibatkan b) Trauma tajam - Biasanya disebabkan karena tusukan, tikaman atau tembakan senapan. Mungkin dihubungkan dengan dada, diafragma dan cedera pada system retroperitoneal. - Hati dan usus kecil adalah organ yang paling tersering mengalami kerusakan. - Luka tusukan mungkin akan menenbus dinding peritoneum dan seringkali merusak secara konservatif, bagaimanapun luka akibat tembakan senapan selalu membutuhkan pembedahan dan penyelidikan lebih awal untuk mengendalikan cedera intraperitoneal. 1. 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
Ø Pemeriksaan Diagnostik
a) Trauma Tumpul 1. 1. Diagnostik Peritoneal Lavage
DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya ,dan dianggap 98 % sensitive untuk perdarahan intraretroperitoneal. Harus dilaksanakan oleh team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal, terutama bila dijumpai :
1. Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol, kecanduan obat2. 3. 4. 5.
6.
obatan. Perubahan sensasi trauma spinal Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis Pemeriksaan diagnostik tidak jelas Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak lama, pembiusan untuk cedera extraabdominal, pemeriksaan X-Ray yang lama misalnya Angiografi Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus
DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal nilai dijumpai hal seperti di atas dan disini tidak memiliiki fasilitas USG ataupun CT Scan. Salah satu kontraindikasi untuk DPL adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, shirrosis yang lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai tekhnik terbuka atau tertutup (Seldinger ) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau ibu hamil, lebih baik dilakukan supraumbilikal untuk mencegah kita mengenai hematoma pelvisnya ataupun membahayakan uterus yang membesar. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran ataupun empedu yang keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan henodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feses ,dilakukan lavase dengan 1000cc Ringer Laktat (pada anakanak 10cc/kg). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan rogg-oll , cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 149-150) Test (+) pada trauma tumpul bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal, eritrosit > 100.000 mm 3, leukosit > 500/mm 3 atau pengecatan gram (+) untuk bakteri, bakteri atau serat. Sedangkan bila DPL (+) pada trauma tajam bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal,sel darah merah 5000/mm 3 atau lebih. (Scheets, 2002 : 279-280) 1. 2. FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)
Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan adanya peralatan khusus di tangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memliki sensifitas, specifitas dan ketajaman untuk meneteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen Ultrasound memberikan cara yang tepat, noninvansive, akurat dan murah untuk mendeteksi hemoperitorium, dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 150)
3. Computed Tomography (CT) Digunakan untuk memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperineal maupun pelvis yang sulit di diagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151) b) Trauma Tajam 1. Cedera thorax bagian bawah
Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi, laparoskopi maupun pemeriksaan CT scan. 1. Eksplorasi local luka dan pemeriksaan serial dibandingkan dengan DPL pada luka
tusuk abdomen depan. Untuk pasien yang relatif asimtomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi pemeriksaan diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laroskopi diagnostik. 2. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan dengan double atau triple contrast pada cedera flank maupun punggung Untuk pasien yang asimptomatik ada opsi diagnostik antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast, maupun DPL. Dengan pemeriksaan diagnostic serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian menjadi simtomatik, kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperinel maupun intraperineal untuk luka dibelakang linea axillaries anterior. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151)
Pemeriksaan Radiologi
1. 1. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul
Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen tiga posisi (telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen diretroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal 1. 2. Pemerikasaan X-Ray untuk screening trauma tajam
Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan X-Ray pada pasien luka tusuk diatas umbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang abnormal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang
hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur. 1. 3. Pemeriksaan dengan kontras yang khusus 2. Urethrografi
Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan urethrografi sebelum pemasangan kateter urine bila kita curigai adanya ruptur urethra. Pemeriksaan urethrografi digunakan dengan memakai kateter no.# 8-F dengan balon dipompa 1,52cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan projeksi oblik dengan sedikit tarikan pada pelvis. 1. Sistografi
Rupture buli-buli intra- ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT-Scan sistografi. Dipasang kateter urethra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm diatas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke dalam bulu-bulu atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan pemeriksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 148) 1. CT Scan/IVP
Bilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami sistem urinaria bisa diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan Ivp. Disini dipakai dosis 200mg J/kg bb kontras ginjal. Dilakukan injeksi bolus 100 cc larutan Jodine 60% (standard 1,5 cc/kg, kalau dipakai 30% 3,0 cc/kg) dengan 2 buah spuit 50 cc yang disuntikkan dalam 30-60 detik. 20 menit sesudah injeksi bila akan memperoleh visualisasi calyx pada X-Ray. Bilamana satu sisi non-visualisasi, kemungkinan adalah agenesis ginjal, thrombosis maupun tertarik putusnya a.renalis, ataupun parenchyma yang mengalami kerusakan massif. Nonvisualisasi keduanya memerlukan pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan + kontras, ataupun arteriografi renal atau eksplorasi ginjal; yang mana yang diambil tergantung fasilitas yang dimiliki. 1. Gastrointestinal
Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidak akan menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan
kontras ataupun pemeriksaan RO-foto untuk upper GI Track ataupun GI tract bagian bawah dengan kontras harus dilakukan. (American College of Surgeon Committee of Trauma,2004 :149)
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri Penurunan hematokrit/hemoglobin Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT, Koagulasi : PT,PTT MRI Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik CT Scan Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur tulang rusuk VIII-X. Scan limfa Ultrasonogram Peningkatan serum atau amylase urine Peningkatan glucose serum Peningkatan lipase serum DPL (+) untuk amylase Penigkatan WBC Peningkatan amylase serum Elektrolit serum AGD o o o o o o o o
o o o o o o o o o o
(ENA,2000:49-55) 1. 7. KOMPLIKASI
Trombosis Vena Emboli Pulmonar Stress Ulserasi dan perdarahan Pneumonia Tekanan ulserasi Atelektasis Sepsis
(Paul, direvisi tanggal 28 Juli 2008)
Pankreas : Pankreatitis, Pseudocyta formasi, fistula pancreas-duodenal, dan perdarahan. Limfa: perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin, diaphoresis, dan syok. Usus: obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan syok.
Ginjal: Gagal ginjal akut (GGA)
(Catherino, 2003 : 251-253) 1. 8.
PENATALAKSANAAN PENGOBATAN
KEGAWATDARURATAN
DAN
TERAPI
- Pasien yang tidak stabil atau pasien dengan tanda-tanda jelas yang menunjukkan trauma intra-abdominal (pemeriksaan peritoneal, injuri diafragma, abdominal free air , evisceration ) harus segera dilakukan pembedahan - Trauma tumpul harus diobservasi dan dimanajemen secara non-operative berdasarkan status klinik dan derajat luka yang terlihat di CT - Pemberian obat analgetik sesuai indikasi - Pemberian O2 sesuai indikasi - Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan - Trauma penetrasi : ü Dilakukan tindakan pembedahan di bawah indikasi tersebut di atas ü Kebanyakan GSW membutuhkan pembedahan tergantung kedalaman penetrasi dan keterlibatan intraperitoneal ü Luka tikaman dapat dieksplorasi secara lokal di ED (di bawah kondisi steril) untuk menunjukkan gangguan peritoneal ; jika peritoneum utuh, pasien dapat dijahit dan dikeluarkan ü Luka tikaman dengan injuri intraperitoneal membutuhkan pembedahan ü Bagian luar tubuh penopang harus dibersihkan atau dihilangkan dengan pembedahan (Catherino, 2003 : 251) 1. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. 1. PENGKAJIAN
1) Data subyektif 1. Riwayat penyakit sekarang :
a) Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera pada hati) b) Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa c) Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas d) Nyeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera usus e) Mekanisme cedera trauma tumpul atau tajam 1. Riwayat medis :
- Kecenderungan terjadi pendarahan
- Alergi - Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati 2) Data objektif Data Primer A : Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafas B : Breathing (pernapasan) : Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas cuping hidung. C : Circulation (sirkulasi) : Hipotensi, perdarahan , adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda Cullen, tanda Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda balance.,takikardi,diaforesis D : Disability (ketidakmampuan ) : Nyeri, penurunan kesadaran, tanda Kehr Data sekunder E : Exposure : Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah abdomen tergantung dari tempat trauma F : Five intervension / vital sign : Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormal Hasil lab :
Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri Penurunan hematokrit/hemoglobin Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT, Koagulasi : PT,PTT MRI Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik CT Scan Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur tulang rusuk VIII-X. Scan limfa Ultrasonogram Peningkatan serum atau amylase urine Peningkatan glucose serum Peningkatan lipase serum DPL (+) untuk amylase Penigkatan WBC Peningkatan amylase serum Elektrolit serum AGD
G : Give comfort (PQRST) : a) Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada hati), b) Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c) Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas d) Nyeri pada abdomen Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. H : Head to toe : Inspeksi : - Adanya ekimosis - Adanya hematom Auskultasi : - Menurun/tidak adanya suara bising usus Palpasi : - Pembengkakan pada abdomen - Adanya spasme pada abdomen - Adanya masa pada abdomen - Nyeri tekan Perkusi : - Suara dullness I : Inspeksi posterior surface : Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian punggung (spinal) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. PK Perdarahan 2. PK: Syok Hipovolemik 3. Nyeri akut b/d agen cedera fisik( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan 4. 5. 6. 7.
keluhan nyeri, diaphoresis, dispnea, takikardia Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah, takut, gugup, gemetar, wajah tegang Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea, penggunaan otot bantu napas, napas cupung hidung Kerusakan integritas kulit b/d trauma tajam/tumpul ditandai dengan adanya hematoma, ekimosis, luka terbuka, jejas pada daerah abdomen Risiko infeksi b/d invasi bakteri
1. RENCANA KEPERAWATAN /EMERGENCY INTERVENSION
Dx 1 : PK Perdarahan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 4 jam diharapkan perdarahan dapat dihentikan/teratasi Kriteria hasil :
Tanda-tanda perdarahan (-)
TTV normal ( Nadi = 60-100 x/menit ; TD = 110-140/70-90 mmHg ; Suhu = 36, 5 – 37, 50 C ; dan RR = 16-24 x/menit) CRT < 2 detik Akral hangat
Intervensi : Mandiri : 1) Pantau TTV Mengidentifikasi kondisi pasien. 2) Pantau tanda-tanda perdarahan. Mengidentifikasi adanya perdarahan, membantu dalam pemberian intervensi yang tepat. 3) Pantau tanda-tanda perubahan sirkulasi ke jaringan perifer (CRT dan sianosis). Mengetahui keadekuatan aliran darah. Kolaborasi : 1) Pantau hasil laboratorium (trombosit). Trombosit sebagai indicator pembekuan darah. 2) Kolaborasi pemberian cairan IV (cairan kristaloid NS/RL) sesuai indikasi. Membantu pemenuhan cairan dalam tubuh. 3) Berikan obat antikoagulan, ex : LMWH ( Low Molecul With Heparin). Mencegah perdarahan lebih lanjut. 4) Berikan transfusi darah. Membantu memenuhi kebutuhan darah dalam tubuh. 5) Lakukan tindakan pembedahan jika diperlukan sesuai indikasi Membantu untuk menghentikan perdarahan dengan menutup area luka Dx 2 : Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan keluhan nyeri, diaporesis, dispnea, takikardia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan nyeri yang dialami pasien terkontrol Kriteria hasil :
Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tampak rileks TTV dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100 x/menit, RR : 16-24 x/menit, suhu 36, 5 – 37, 5 0 C) Pasien dapat menggunakan teknik non-analgetik untuk menangani nyeri.
Intervensi : Mandiri : 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
qualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.
1. Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, perubahan tanda-tanda
vital. Petunjuk non-verbal dari nyeri atau ketidaknyaman memerlukan intervensi. 1. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase.
Tindakan alternative untuk mengontrol nyeri 1. Ajarkan menggunakan teknik non-analgetik (relaksasi progresif, latihan napas
dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure) Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kekuatan otot; dapat meningkatkan harga diri dan kemampuan koping. 1. Berikan lingkungan yang nyaman
Menurunkan stimulus nyeri. Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesik
Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot. Dx 3 : Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah, takut, gugup, gemetar, wajah tegang Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan cemas pasien berkurang Kriteria hasil :
Gelisah pasien berkurang Mengatakan takut dan gugup berkurang Tidak nampak gemetar
Intervensi : Mandiri : 1. Indetifikasi tingkat kecemasan dan persepsi klien seperti takut dan cemas serta 2. 3. 4. 5.
rasa kekhawatirannya. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap musibah yang dihadapi dan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya. Berikan perhatian dan menjawab semua pertanyaan klien untuk membantu mengungkapkan perasaannya. Observasi tanda – tanda kecemasan baik verbal dan non verbal.
6. Berikan penjelasan setiap tindakan persiapan pembedahan sesuai dengan
prosedur. 7. Berikan dorongan moral dan sentuhan therapeutic. 8. Berikan penjelasan dengan menggunakan bahasa yang sederhana tentang pengobatan pembedahan dan tujuan tindakan tersebut kepada klien beserta keluarga. Dx 4 : Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea, penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas pasien kembali efektif Kriteria hasil :
Pasien melaporkan sesak berkurang Dispnea (-) Penggunaan otot bantu pernapasan (-) Napas cuping hidung (-)
Intervensi : Mandiri : 1. Pantau adanya sesak atau dispnea
Untuk mengetahui keadaan breathing pasien 1. Monitor usaha pernapasan, pengembangan dada, keteraturan pernapasan, napas
cuping dan penggunaan otot bantu pernapasan Untuk mengetahui derajat gangguan yang terjadi, dan menentukan intervensi yang tepat 1. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi
Untuk meningkatkan ekspansi dinding dada 1. Ajarkan klien napas dalam
Untuk meningkatkan kenyamanan Kolaborasi 1. Berikan O2 sesuai indikasi
Untuk memenuhi kebutuhan O 2
