ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi A. Pengertian
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain). Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu, cenderung berulang 15-20%
B. Etiologi
Penyebab pasti sebagian besar besar kasus NPB benigna baik yang yang akut maupun kronik, sulit sulit ditentukan, walaupun diperkirakan kebanyakan karena sebab mekanikal (bigos and mullor, 2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000) NPB nyeri punggung bawah juga disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem syaraf, vaskuler, visceral dan psikogenik.
C. Patofisiologi
1. Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam 1
Nyeri Nosiseptif
2
Nyeri Neuropatik Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor
yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas n osiseptor ini disebut nyeri nosiseptif. 2. Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya. Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan: a.
Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.
b.
Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan
neuron
sensorik
melalui
pelabuhan
molekuler.
Perubahan
molekuler
menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi). Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hotsopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.
D. Manifestasi Klinik Nyeri
punggung bagian bawah
E. Komplikasi
F. Penatalaksanaan
Penata Laksanaan Keperawatan. -
Informasi dan edukasi.
-
Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat)
-
NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas Medis
a.
-
Formakoterapi. NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler
-
NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)
b.
Invasif non bedah
-
Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)
-
Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)
c.
Bedah HNP, indikasi operasi :
-
Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.
-
Defisit neurologik memburuk.
-
Sindroma kauda. Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil
-
Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.
G. Pemeriksaan Diagnostik 1
-
Neurofisiologik Electromyography (EMG)
-
Need EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu
-
Bila diagnosis radikulapati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik tidak dianjurkan.
-
Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.
2
Radiologik
-
Foto polos.
-
Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin penderita NP B.
-
Direkomendasikan untuk menyampingkan adanya kelainan tulang.
-
Mielografi, mielo-CT, CT-Scan, Magnetik Resonance Imaging (MRI)
-
Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan
-
Discography tidak direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive
3
Laboratorium
-
Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase alkali / asam, kalsium (atas indikasi)
-
Urinalisa, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri
-
Likuor serebrospinal (atas indikasi)
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Penyakit a) Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) b) Riwayat penyakit sekarang
Diskripsi gejala dan lamanya
Dampak gejala terhadap aktifitas harian
Respon terhadap pengobatan sebelumnya
Riwayat trauma c) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Immunosupression (supresis imun)
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri
(hernia nudeus pulposus / HNP) Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis,
artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia) Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal,
kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
Adanya demam (infeksi)
Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
Keluhan visceral (referred pain)
Gangguan miksi
Saddle anesthesia
Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
Lokasi dan penjalaran nyeri. b. Pemeriksaan fisik
1)
Keadaan Umum
2) Pemeriksaan persistem 3) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa) 4) Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sens sensorik.
Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)
Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
Pemeriksaan system otonom
Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
Tes Naffziger
Tes valsava.
5) Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.) 6) Sistem kardiovaskuler (Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi) 7) Sistem Gastrointestinal (Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi) 8) Sistem Integumen (Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien ) 9) Sistem Reproduksi ( Untuk pasien wanita ) 10) Sistem Perkemihan (Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume ) c. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 2) Pola aktifitas dan latihan (Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis)) 3) Pola nutrisi dan metabolisme 4) Pola tidur dan istirahat (Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri yang hebat) 5) Pola kognitif dan perceptual (Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik)) 6) Persepsi diri/konsep diri 7) Pola toleransi dan koping stress ((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau fraktur)) 8) Pola seksual reproduksi 9) Pola hubungan dan peran 10) Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain adalah :
1) Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal) dan system syaraf
vascular)
2) Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekaku an sendi, kontraktur) 3) Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman
Rencana Keperawatan No
1.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan (fisik, kelainan muskulo keperawatan selama … x 24 skeletal dan system jam nyeri berkurang / hilang syaraf vaskuler dengan kriteria : Batasan karakteristik : Verbal Menarik nafas pan-jang, merintih Mengeluh nyeri Motorik Menyeringaikan wajah. Langkah yang ter-seokseok Postur yang kaku / tidak stabil Gerakan yang amat lambat atau terpaksa Respon autonom Perubahan vital sign
Tingkat nyeri (2102) Melaporkan nyeri ber-kurang / hilang Frekuensi nyeri berku-rang / hilang Lama nyeri berkurang Ekspresi oral berkurang / hilang Ketegangan otot berku-rang / hilang Dapat istirahat Skala nyeri berkurang / menurun Kontrol Nyeri (1605) Mengenal faktor-faktor penyebab Mengenal onset nyeri Jarang / tidak pernah melakukan tindakan pertolongan dengan non analgetik Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik Jarang / tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da tim kesehatan. Nyeri terkontrol
Intervensi Manajemen nyeri (1400) Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan) Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi. Ajarkan tentang teknik non farmakologi. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen nyeri.
Andministrasi Analgetik (2210) Klien melaporkan kebu-tuhan Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat. istirahat tidur tercukupi Melaporkan kondisi fisik Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi. baik Melaporkan kondisi psikis Cek riwayat alergi Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi baik dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan Tingkat kenyamanan (2100)
beratnya nyeri. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)
2
Kerusakan mobilitas fiSetelah dilakukan tindakan Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan sik b.d nyeri, kerusakan keperawatan selama … X 24 sekala 0-4 : muskuloskeletal, keka- jam klien mampu mencapai : Klien tidak tergantung pada orang lain kuan sendi atau kon- mobilitas fisik dengan kri- 1 : Klien butuh sedikit bantuan traktur teria : : Klien butuh bantuan sederhana : Klien butuh bantuan banyak 4 : Klien sangat tergantung pada pemberian Mobility Level (0208) : Batasan karakteristik : pelayanan Postur tubuh kaku tidak Klien dapat melakukan stabil. mobilitas secara bertahap Atur posisi klien Jalan terseok-seok dengan tanpa merasakan Bantu klien melakukan perubahan gerak. Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, Gerak lambat nyeri. keseimbangan Membatasi perubahan Penampilan seimbang Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah ge-rak yang mendadak Menggerakkan otot dan sendi melakukan latihan. atau cepat Mampu pindah tempat tanpa Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan Sakit berbalik bantuan memberi motivasi. Berjalan tanpa bantuan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset) Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.
3.
Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman
Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur / Sleep Enhancement keperawatan selama … X 24 (1850) jam klien dapat terpenuhi Kaji pola tidur / pola aktivitas kebutuhan tidurnya dengan Anjurkan klien tidur secara teratur Batasan karakteristik : Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup Pasien menahan sa-kit criteria : selama sakit dan terapi. (merintih, me-nyeringai) Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik, Pasien mengungkapkan Tidur (0004) psykososial yang mengganggu tidur tidak bisa tidur karena Jumlah jam tidur cukup Diskusikan pada klien dan keluarga tentang nyeri Pola tidur normal tehnik peningkatan pola tidur Kualitas tidur cukup Tidur secara teratur Tidak sering terbangun Manajemen lingkungan (6480) Tanda vital dalam batas Batasi pengunjung normal Jaga lingkungan dari bising Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat klien tidur Rest (0003) Istirahat Cukup Kualitas istirahat baik Istirahat fisik cukup Istirahat psikis cukup Anxiety control (1402) Tidur adekuat Tidak ada manifestasi fisik Tidak ada manifestasi perilaku Mencari informasi untuk mengurangi cemas Menggunakan teknik relaksasi untuk mengu-rangi cemas Berinteraksi sosial
Anxiety Reduction (5820)
Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Dengarkan klien dengan penuh perhatian Ciptakan suasana saling percaya Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi Berikan lingkungan yang tenang Batasi pengunjung