ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA GANGGREN DIABETIKUM
A. Pendahuluan Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi
salah
satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok. Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 ± 75% beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan
B. Definisi Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).
Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic seperti DM ( tabet, 1990).
C.
Patofisiologi Patofisiolog i Luka Ganggren Diabetes ( Bruner and Suddarth, 2001)
Dabetes Militus
Penurunan
Neuropati
Vaskuler
system imunitas
Makro vaskuler
Motorik - atropi -Deformitas - tekanan berLebihan pd Plantar
Sensorik
- kehilangan Sensasi Ektremitas
Kallus -Trauma tidak terasa
Otonom : - keringat krng. - kulit krng &timbul fisura
arteriosklerosis
mikrovaskuler
pe nurunan penipisan struktur dinding membrane kapiler darah
penyumbatan pemb darah besar
penurunan saraf simpatetik
iskemia
pe
aliran darah
edema Kemampuan kekosit unk Menghancurkan bakteri menurun
Peningkatan terjadi infeksi
Ulserasi kaki diabetikum
Ganggren
amputasi
Berkurangnya nutrisi pd aliran drh
D. Pengkajian Pengkajian dilakukan secara holistic, komprehensif meliputi bio ± psiko ± sosial dan spiritual dengan metode inspeksi, palpasi Tahapan pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut
1. Pengkajian Luka :
Lokassi & letak luka
Status infeksi Stadium luka
LUKA GANGGREN DIABETIK
Status neurologi
Bentuk & ukuran luka
Status vaskuler
a. Lokasi & Letak luka:
Pengkajian
lokas & letak luka penting sebagai sebagai indikator indikato r terhadap kemungkinan
penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang sempit.
b. Stadium Luka : Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:
1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990) a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis epidermis hingga lapisan dermis paling atas. b) Pull thickness yaitu yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan. Stadium I
: kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang
Stadium II
: Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling atas.
Stadium III
: Rusaknya lapisan dermis bagian bagian bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium Iv
: Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.
2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society,1984) : a)
Red ( Merah) :
merupakan merupakan jaringan sehat, sehat, granulasi / epitilisasi, epitilisasi,
vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua. b)
Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, f ibrinolitik, dan avaskulerisasi.
c)
Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi.
3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) : a)
Superficial ulcers: -
Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
-
Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol.
b)
Deep Ulcers : -
Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa.
-
Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses abses atau atau infeksi hingga tendon
c) Ganggren : Stadium IV
: Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).
c. Bentuk & Ukuran Luka : Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur kapas lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan dokumentasi kan ).
1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam. 12 11
1
10
2
9
3
8
4 2 cm di jam 6 7
5 6
Keterangan: a).
2 cm
: lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm
b).
3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c).
1 cm
: adalah kedalaman luka.
d. Status Vaskuler. 1)
Palpasi. Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis
untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada
pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler 2) Capillery rRefill Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa, setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit
dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill lebih dari 40 detik.
Capillery
repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi ) -
Normal : 10-15 detik.
-
Iskemia : 15- 25 detik
-
Iskemia berat: 25- 40detik
-
Iskemia sangat berat: lebih dari 40dtk
3) Edema Merupakan penilaian dengan jari
ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan
tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia
malleolus.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.
Tingkat Edema 0 0,6 cm : + 1 ( medle) 0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate) 1,2 2,5 cm: +3 ( severe )
4) Temperatur Kulit Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.
e. Status Neurologi Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya kekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan)
f.
Infeksi. Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering
muncul pada luka ganggren & merupakan merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:
1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.
2) Lokal Infeksi Tampak
peningkatan
jumlah
eksudat,
berbau
tidak
sedap,
penurunan
vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka, terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat meluas dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular)
perawat wajib waspada gunakan
alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus / darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.
Tehnik Pengambilan Kultur Pus -
-
-
Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril) Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium
Zigzag tehnik
2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren diabetic : a.
Infeksi b/d neurovati, menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan mikroorganisme, gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus.
b. Cemas
b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren
diabetic, resiko amputasi.
3. Implementasi ( penatalaksanaan penatalak sanaan luka) a. Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah; adalah; 1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab 2) Optimalisasi Optimal isasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al, 1995) 3) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control factor penyerta) 4) Tingkatkan edukasi pada pasien b. Perawatan Luka: 1) Mencuci luka Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan & menghindari infeksi, proses pencucian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan, dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka. Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik misalnya Nacl 0,9%. Penggunaan hydrogen peroksida , larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada jaringan granulasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg Nacl 0,9%. 2) Debridement ( nekrotomi) Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik / slough pada luka. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/ slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat proses epitilisasi / granulasi. Hal yang menjadi perhatian perawata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak
pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk tindakan debridement di ruang bedah. 3) Perawatan kulit kulit di sekitar luka Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan membutuhkan waktunyang cukup lama, pengunaan zinc oksida salep cukup cukup efektif untuk melindungi melindungi kulit kulit sekitar luka dari cairan cairan / eksudat, hanya memerlukan biaya yg cukup mahal.Untuk meminimalkan nya perawat dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0,9%, bila eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan
2 ± 3 kali
sehari, untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak. 4) Pemilihan jenis balutan Pemilihan
jenis
lingkungan
balutan
luka
dalam
bertujuan keadaan
untuk
mempertahankan
lembab,
suasana
mempercepat
proses
penyembuhan, absorpsi eksudat / cairan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/ slough ( support autplisis). Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara lain: a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap menyerap jumlah cairan luka paling banyak, berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas. b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement) contoh: duoderm gel c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi, digunakan pada keadaan luka berwarna merah. Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal, saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough dg dasar luka bersih, namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang cukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi sehingga terkadang terkadang menjadi perdebatan perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center luka
seperti
RS
mempertahankan
Darmais kelembaban
sudah luka
dan
lazim
dipergunakan).
meminimalkan
biaya
Untuk dapat
dipergunakan kassa steril biasa ( conventional) dengan madu sebagi topical terapi dengan justifikasi bahwa madu mengandung potassium sebagai anti septik , bersifat absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh( cairan luka ) sehingga madu dapat menarik cairan pada luka serta
dapat
mempertahankan
kelembaban luka ( jervis, DC, 2003).
4. Evaluasi Hasil Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses penyembuhan, perawat melkukan evaluasi proses setiap selesai melkukan tindakan perawatan luka / ganti balutan, dan evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang
secara
menyeluruh.
Evaluasi
dilakukan
secara
obyektif
melalui
pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik & mental pada luka pasien, adanya gas ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit), kurang adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati
shg
terjadi mual & muntah ).
5. Educasi Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi menjadi pilar ke 4 dalam penatalaksanaan pasien DM, edukasi memerlukan perencanaan , beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai berikut: 1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan dan verbal secara bersamaan & mempergunakan media ( lembar balik, leaf late dll) 2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah) 3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang) 4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat ± pasien dan keluarganya. 5) Identifikasi Identifi kasi factor penunjang dan penghambat yang yang ada.
6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga. 7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.
E. Kesimpulan 1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati, vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh 2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan perawatan luka secara professional, terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga melalui pendekatan proses keperawatan, yang diawali dengan pengkajian secara menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan spiritual), mmelakukan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan dengan pemilihan pemilihan jenis
balutan
yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus ± menerus dg pengukuran dan obyektif dg bekerja sama dg pasien/ keluarga. 3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan serta dilaksanakan
dg
mempertimbangkan
media,
factor
pendukung,
&
penghambat serta mempergunakan secara maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Pusat Diabets dan lipid
RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume
Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.
Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . Jakarta.
