ASUHAN KEPERAWATAN PADA “AN. A”
DENGAN DIARE TANPA DEHIDRASI DI POLI ANAK RSU PROV. NTB
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES QAMARUL HUDA
I. PENGKAJIAN Tanggal Kunjungan : 13/11 2013 Jam 10.30 Wita Tanggal Pengkajian : 13/11 2013 Jam 10.30 Wita A.
Biodata 1. Biodata Pasien Nama : An. A No. RM : 074718 Umur : 1 Tahun Dx. : Diare Tanpa Dehidrasi JK : Perempuan Anak Ke- : 1 (Pertama) Alamat : Babakan, Sandubaya – Mataram 2.
Biodata Penanggung Jawab Nama : Ny. N Umur : 24 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Suku/ Bangsa : Sasak/ Indonesia Alamat : Babakan, Sandubaya – Mataram Hubungan dgn pasien : Ibu pasien
B. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama Buang air besar lebih dari biasanya 2. Riwayat Penyakit Sekarang Psien datang ke Poli Anak RSU Prov. NTB dengan keluhan buang air besar lebih dari biasanya sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 3-4 x sehari, konsistensi cair tanpa ampas, tanpa lendir dan darah serta disertai demam, tidak disertai muntah, anak rewel, minum kuat, makan kurang. An. A belum pernah diberikan obat ataupun berobat ke tempat pelayanan kesehatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit yang parah dan kronis, An. A hanya mengalami penyakit batuk, pilek biasa, riwayat alergi (-) 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti Asma, TBC, DM ataupun penyakit keturunan.
5. Genogram
C. Riwayat Kehamilan & Persalinan 1. Pre Natal Ibu pasien mengatakan selama mengandung An. A tidak pernah mengalami sakit berat, hanya keluhan mual serta muntah pada awal kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu, selama kehamilan tidak ada pantangan yang dijalani, imunisasi TT lengkap. 2. Natal Ibu pasien mengatakan usia kehamilannya saat melahirkan An. A adalah 9 bulan, An. A lahir pada tanggal 25 Oktober 2012 secara normal dan ditolong oleh Bidan, An. A langsung menangis, BB = 2600 grm 3. Post Natal Ibu pasien mengatakan kondisi An. A setelah dilahirkan baik-baik saja, An. A langsung menyusui pada dirinya, dan tidak ada kecacatan.
D. Bio Psiko Sosial Spiritual 1. Makan & Minum Sebelum sakit: An. A sudah mendapat MP ASI berupa bubur, biskuit, dengan frekuensi 3-4 x sehari, An. A minum ASI > 10 x sehari Saat sakit: napsu makan kurang, minum kuat 2. Eliminasi Sebelum sakit: An. A biasa BAB 1-2 x sehari, konsistensi lembek, warna dan bau khas feses biasanya, BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih Saat sakit: BAB 3-4 x sehari, konsistensi cair tanpa ampas, tanpa lendir dan darah, bau khas feses, BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih 3. Aktivitas Sebelum sakit: An. A tidak rewel, biasa bermain dengan mainannya dan anak-anak seumuran dengannya Saat sakit: An. A rewel, suka menangis dan jarang mau main 4. Istirahat tidur Sebelum sakit: An. A tidur 8-11 jam sehari, malam 7 jam dan siang 3 jam Saat sakit: tidur An. A tidak begitu mengalami gangguan dan masih dapat tidur siang
5. Personal Hygiene Sebelum sakit: An. A mandi 3x sehari, menggunakn perlatan mandi: sabun, shampo dan mengganti pakaian 2x sehari Saat sakit: An. A hanya di washlap 6. Psikososial Sebelum sakit: An. A bermain dengan teman seumurannya dan saling berbagi mainan Saat sakit: An. A menjadi rewel, dan jarang bermain dengan temannya 7. Spiritual An. A belum menjalani kegiatan ibadah karena masih kecil, namun orang tua sering mengajaknya ke acara pengajian
E. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi/ vaksin Hep. B
Waktu Pemberian ( Bulan) 0
1
2
√
√
√
BCG
√
Polio
√
DPT
√
3
4
√
√
√
√
6
7
8
9
√ √
Campak DPT/HB/HIB
F. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum BB LILA Nadi RR Suhu
5
: Sedang : 9.2 Kg : 16 Cm : 100 x / menit : 36 x / menit : 39.1 ‘C
Head to Toes 1. Kepala I : normocephal, persebaran rambut merata, tidak terdapat benjolan dan masa, ubun-ubun tidak cekung P : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan 2. Mata I : simetris, mata tidak cowong, pupil isokor, respon cahaya (+), konjungtiva tidak anemis, penglihatan normal 3. Telinga I : tidak ada serumen, pendengaran normal P : tidak ada nyeri tekan 4. Hidung I : tidak ada napas cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada secret 5. Mulut I : bibir tidak pucat/ sianosis (-), mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan pada mulut, lidah tidak kotor
6.
7.
8.
9.
Leher I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada gangguan/ nyeri saat menelan P : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Thorax Paru2 I : ekspansi paru kiri dan kanan sama, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-) P : taktil fremitus kiri dan kanan sama P : terdengar sonor A : terdengar suara vesikuler Jantung I : tidak terlihat ictus cordis P : ictus cordis teraba pada ICS V A : terdengar S1 & S2 tunggal Abdomen I : tidak ada masa, hernia (-), lesi (-), kulit t idak mengkerut, luka bekas operasi (-) A : bising usus meningkat P : terdengar timpani P : tidak ada masa, turgor kulit baik Ekstermitas I : tidak ada deformitas, tidak ada edema, sianosis (-) P : akral hangat
G. Terapi Meproptrin 3 dd 1 sdk teh Intuinal
1/3 tab
Cobasin
½ tab
Mucohexin
½ tab
Mlv dtd No. XV 3 dd 1 L. Bion Syrup 2 dd 1 sdk makan
Analisa Data DATA DS :
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3-4 x sehari dengan konsistensi cair, tanpa ampas, tanpa lendir dan darah sejak 2 hari yll DO :
-Turgor kulit baik -Mata tidak cowong -Mukosa lembab -Tampak rewel -Bising usus meningkat -Nadi = 100x / menit -RR = 36 x/ menit -S = 39.1 ‘C
ETIOLOGI Diare
Peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit
MASALAH Risiko Kekurangan volume cairan
DATA DS :
Ibu pasien mengatakan An. A badannya demam sejak 2 hari yang lalu DO :
-tampak rewel -Akral hangat -N = 100 x/menit -RR = 36 x/menit -S = 39.1 ‘C
ETIOLOGI
MASALAH
Inflamasi
Hipertermi
Merangsang hipotalamus meningkatkan titik patokan suhu
Meningkatkan suhu basal
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit ditandai dengan frekuensi BAB 3-4 x sehari dengan konsistensi cair tanpa ampas 2. Hipertermi b/d reaksi infeksi ditandai dengan demam sejak 2 hari yang lalu, suhu = 39.1 ‘C
