Wasilah, Hinin. Asuhan Hinin. Asuhan Keperawatan Keperawatan Pada Pada Anak. 2013. https://www.academia.edu/9690456/Asuhan_Keperawatan_Pada_Ana !"# April #0"6$
%AP&'A( KA)*) K+%&%AA( (--*
A)*HA( K+P+'AWAA( PA-A K%+( -+(A( +('K+% )+PA% -+1+K !)-$, 2'&(KH&P(+*3&(A !2P$, HP+'+() P*%3&(A% !HP$ -A( 3A%(*') 2+'A - '*A( K+(A(A %A(A # '). HA)A( )A-K( 2A(-*(
-)*)*( &%+H : H(( WA)%AH
##0""#"000
1AK*%A) K+P+'AWAA( *(+')A) PA-A-A'A( 2A(-*(
#0" P+(KAA(
A. Biodata Pasien Nama No. Medrek Usia an!!al lahir "enis kelamin Alamat A!ama )uku an!!al masuk %) an!!al +en!ka(ian ,ia!nosa Medis
: An. A : 13035690 : 3 bulan 12 hari : 26 A!ustus 2013 : #aki laki : "ln. ers. Ne!lasari $$ %06& %'06 U(un! Berun! : $slam : )unda : 30 No*ember 2013 : 9 ,esember 2013 : -), BP Malnutrisi Berat /P
B. Biodata Penan!!un! "aab Nama : N. A Usia : 3 tahun "enis kelamin : +erem+uan Alamat : "ln. ers. Ne!lasari $$ %06& %'06 U(un! Berun! Pendidikan : Peker(aan : $% A!ama : $slam /ubun!an den!an klien : $bu 4. eluhan utama : lien men!alami sesak ,. %iaat kesehatan sekaran! : lien men!alami sesak an! dirasakan terus menerus sesak terlihat saat klien melakukan aktiitas rin!an se+erti dia(ak bermain +osisi ten!kura+ dan diberi minum susu. )esak disertai menan!is terus menolak minum susu dan BB dan B an! tidak men!alami +enin!katan si!niikan se(ak klien dilahirkan. 7. %iaat kesehatan masa lalu : )e(ak 2 min!!u )M%) klien men!alami sesak na+as tan+a demam dibaa berobat ke dokter anak di dia!nose ineksi +ada +aru. Pemeriksaan lan(utan men!atakan baha klien men!alami kebo8oran (antun!. ,an satu hari )M%) klien men!alami sesak an! dirasakan semakin berat keluhan tidak disertai men!i men!orok kebiruan sekitar mulut u(un! (ari. Ben!kak disertai muntah men8ret mata kemerahan ke(an! dan +enurunan kesadaran. BA tidak ada keluhan. . %iaat kesehatan keluar!a
: %iaat +enakit (antun! dalam keluar!a ada
akni +aman klien riaat batuk dari aah klien sedan!kan nenek klien men!alami ,iabetes Melitus se(ak lama
. %iaat ehamilan
: lien men!aku (aran! kontrol ke +elaanan
kesehatan +ada saat hamil. Pada usia kehamilan 15 bulan klien hana kontrol 1 kali baru kontrol rutin +ada saat usia kehamilan 6 bulan. )elama hamil klien serin! men!konsumsi %edo;on. /. eno!ram
4 thn
:
2 thn
3bln
eteran!an : < Perem+uan < #aki laki $. Antro+ometri in!!i Badan lahir : 59 8m in!!i Badan sekaran! : 60 8m Berat Badan lahir: 3 k! Berat Badan sekaran! : 3= k! #in!kar e+ala : 3 8m #in!kar len!an : 9 8m ". , : idak terka(i ) : 353 0 8el8ius /% : 120 kali& menit %% : >2 kali&menit . Pemeriksaan isik ?/ead to toe@ eadaan umum : tam+ak sakit sedan! kesadaran 8om+os mentis • e+ala : rambut tam+ak (aran! kulit ke+ala bersih a(ah tam+ak • +u8at kon(un!ti*a tidak anemis sklera tidak ikterik +en!lihatan normal +en!!unaan alat bantu ?@ la+an! +andan! normal +en8iuman baik +ernaasan 8u+in! hidun! ?@ se8ret ?@ hidun! ter+asan! N ter+asan! 2 nasal 8anule 05 liter bibir lembab dan +u8at lidah bersih +er!erakan leher bebas B tidak •
teraba horaks
•
teraba +embesaran (antun! buni (antun! normal buni na+as normal Abdomen : %etraksi e+i!astrium ?@ neri tekan ?@ Bisin! usus
: %etraksi inter8ostae ?@ bentuk dan !erak dada simetris tidak
menurun teraba lembut dan datar as8ites ?@
•
7kstremitas
: Akral teraba han!at 4% C 2 detik !erak dan bentuk normal
kuku kuku tam+ak bersih edema ?@ %eleks +ada bai : Moro ?@ su8kin! ?@ !ras+in! ?@ rootin! ?@ • #. Pen!ka(ian +sikososial )u++ort sstem : eluar!a klien mendukun! semua +en!obatan an! di(alani • klien dan selalu memberi su++ort +ada klien. M. %iaat $munisasi lien baru diberikan imunisasi /e+atitis B dan B4 1 N. Akti*itas )eharihari ? Activity Daily Living @ Pola makan : er+asan! N hana untuk +emberian obat. lien • men!konsumsi susu ormula +emberian susu ormula sudah di+erbolehkan leat •
mulut sebanak & 65 88 untuk satu kali +emberian diberikan setia+ 3 (am sekali oiletin! : tidak ter+asan! kateter BA dalam (umlah normal
•
men!!unakan +am+ers Pola akti*itas : klien serin! menan!is sulit tidur dalam aktu an! lama
terban!un untuk men!konsumsi susu dan bermain den!an nenek Pola idur : elisah sulit tidur • . Pemeriksaan Penun(an! Pemeriksaan #aboratorium • ertan!!al : 30&11&2013 /b 121 !r&dl /t 353 D #eukosit =.900&mm3 rombosit 303.000&mm 3 M4- =31 & l M4/ 2=5 +! M4/4 3>3 D Pemeriksaan %adiolo!i • lien telah men(alani +emeriksaan oto hora; den!an hasil : linis : 4or membesar ke lateral kiri den!an a+eks membulat diatas diara!ma +in!!an! (antun! menon(ol ?4% 63D@ )inuses dan diara!ma normal Pulmo : hili normal 8orakan bronkho*askular normal tam+ak +erber8akan di +arakardia kanan dan la+an! atas +aru kiri esan : Bronkho+neumonia dan kardiome!ali P. era+i 2 lembab 1 liter&m&nasal 8anule Pasan! N Am+i8ilin )ulbaktam >;200 m! $ entami8in 1;30 m! $ 4a+to+ril +ul*us 3;2 m! +er sonde urosemid +ul*us 2;2 m! +er sonde Parasetamol sru+ 2; E 8th a+abila ter(adi demam
,iet >00 kkal ?A)$ =F 65 88 +er sonde@ -itamin A 100.000 $- hari 121> -itamin B kom+lek 1;1 tab +.o -itamin 4 1;1 tab +.o Asam olat tab 5 m! selan(utna 1;1 m! +.o
G. -A(&)A K+P+'AWAA( 1. an!!uan +erusi (arin!an ?kardio+ulmonal@ berhubun!an den!an !an!!uan trans+ort oksi!en ditandai den!an klien men!eluh sesak na+as ?%% menin!kat@ retraksi inter8ostae retrasksi e+i!astrium 2. etidakseimban!an nutrisi kuran! dari ketidakmam+uan
kebutuhan
memasukkan atau men8erna
berhubun!an
makanan
ditandai
den!an den!an
kuran!na nasu makan tidak ada +enin!katan BB dan B an! si!niikan 3. e8emasan oran! tua berhubun!an den!an kuran!na inormasi men!enai kondisi klien ditandai den!an oran! tua terlihat bin!un! dan meminta +eraat untuk men(elaskan men!enai kondisi klien >. %esiko tin!!i (atuh
'. A(A%)A -AA -ata
, : )esak na+as ?%% >2 ;&menit@ %etraksi inter8ostae ?@ %etraksi e+i!astrium ?@ am+ak lelah saat melakukan aktiitas rin!an ,) : , :
,) :
Nasu makan menurun ?malas menusu@ BB kuran! dari normal ?3= k!@ ?normal 51 k!@ Bisin! usus menin!kat
+ti7l78i ien den!an -), BP /P
3asalah an!!uan +erusi (arin!an
erda+at kebo8oran +ada *entrikel kiri rans+ort oksi!en ke (arin!an menurun an88uan perusi ;arin8an
ien den!an -), BP /P dan malnutrisi berat lien mudah lelah Nasu makan menurun malas menusu Berlan!sun! terus menerus
etidakseimban!an nutrisi kuran! dari kebutuhan
BB dan B C normal Ketidaseim
, :
Bin!un! Meminta +eraat untuk men(elaskan kondisi klien
ien den!an -), BP /P dan malnutrisi berat
e8emasan
Membutuhkan +eraatan dan +en!obatan
,) : uran! inormasi
, :
,) :
)kor hum+t dum+t 12 ?resiko tin!!i (atuhH lien di+asan! !elan! kunin! lien !elisah dan menan!is terus
Kecemasan lien den!an -), BP /P dan malnutrisi berat
Pen!ukuran skala hum+t dum+t ?kom+onen : usia (enis kelamin +enakit an! dialami aktor lin!kun!an dan +en!!unaan obat@ /asil +en!ukuran skor 12 ?resiko tin!!i (atuh@ 'esi7 tin88i ;atuh
%esiko tin!!i (atuh
'+(=A(A A)*HA( K+P+'AWAA( -ia8n7sa Keperawatan
1. an!!uan
+erusi
u;uan
nter>ensi
'asi7nal
)etelah dilakukan tindakan
1. #akukan auskultasi suara (antun!
1. Men!etahui suara (antun! dan
(arin!an
ke+eraatan selama 3 ; 2>
suara +aru a+akah normal atau
?kardio+ulmonal@
(am ketidakeektian +erusi
dan suara +aru 2. Ukur tanda tanda *ital dan irama
berhubun!an !an!!uan
den!an (arin!an kardio+ulmonal trans+ort teratasi den!an kriteria hasil :
oksi!en ditandai den!an klien
men!eluh
- dalam rentan!
normal idak ada edema
sesak
na+as ?%% menin!kat@ retraksi
inter8ostae
+erier dan as8ites Bun i (antun!
retrasksi e+i!astrium
abnormal tidak ada Neri dada dan kelelahan ekstrem tidak
tidak denut (antun! 1. bser*asi status klien 3. Monitor an!kat P P dan A 2. Patokan masalah +ada +erusi >. Monitor status 8airan dan memonitor (arin!an (antun! adana edema 3. Memantau status 8airan klien 5. Monitor adana +enin!katan >. $ndikasi memburukna status kelemahan dan kelalahan 6. Monitor adana +en!!unaan otot
klien 5. )alah satu indikasi masalah
tambahan . in!katkan istirahat =. olaborasi : kelola +emberian obat
+ada +erusi 6. Men8i+takan suasana naman
obatan
dan tenan! . Men!atasi masalah an! timbul
ada 2. etidakseimban!an nutrisi
kuran!
kebutuhan
)etelah dilakukan tindakan
1. /itun! dan 8atat berat badan dan
dari ke+eraatan status nutrisi
tin!!i badan klien se8ara berkala
b.d klien adekuat ditandai den!an:
ketidakmam+uan memasukkan
Nasu makan
menin!kat BB klien menin!kat
atau
?misal : dua hari sekali@ 2. entukan status nutrisi klien
1. Untuk men!etahui BB dan B klien saat ini 2. Men!etahui status nutrisi klien
men!!unakan +enilaian status nutrisi 3. Untuk memenuhi kebutuhan dari '/
nutrisi klien se8ara te+at
men8erna
makanan
ditandai
Nilai laboratorium
3. entukanIdalam kolaborasi den!an
?misal albumin serum
ahli !iJi se8ara te+atI(umlah kalori
kuran!na nasu makan
/b /t dan (umlah
dan ti+e nutrisi an! dibutuhkan
tidak ada +enin!katan
limosit@ dalam batas
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
BB
normal
dan
si!niikan
den!an
B
an!
klien >. Berikan inormasi ke+ada oran! tua klien tentan! kebutuhan nutrisi dan ba!aimana 8ara memenuhina 5. Berikan klien makanan sesuai (umlah kebutuhan an! sudah diteta+kan aitu = ; 65 88 6. 4i+takan lin!kun!an an! menenan!kan untuk makan
>. A!ar oran! tua klien da+at memenuhi nutrisi klien den!an 8ara +emberian an! te+at 5. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
6. Menin!katkan nasu makan klien
?misalna : +en!!unaan tem+at makan den!an aksen lu8u dan +emberian makanan an! interakti@ . Monitor tur!or kulit =. Monitor mual muntah 9. Berikan inormasi ke+ada keluar!a men!enai +entin!na memberi makan te+at aktu 8ara +enim+anan dan +emberian makan an! baik 10. 4atat adana edema
. $ndikasi kekuran!an 8airan =. $ndikasi masalah +ada sistem +en8ernaan 9. Menin!katkan eektiitas +emberian makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
3. e8emasan oran! tua
)etelah dilakukan tindakan
berhubun!an den!an
ke+eraatan selama 2;2> (am
kuran!na inormasi
klien da+at men!ontrol
men!enai kondisi klien
ke8emasan an! dirasakanna
ditandai den!an oran!
den!an kriteria hasil sbb:
tua terlihat bin!un! dan
Postur tubuh eks+resi
meminta +eraat untuk
a(ah bahasa tubuh dan
men(elaskan men!enai
tin!kat akti*itas
1. #akukan +endekatan an! menenan!kan ke+ada oran! tua klien 2. ,oron! a!ar oran! tua klien da+at men!un!ka+kan a+a an! dirasakanna 3. ,en!arkan a+a an! diun!ka+kan oleh oran! tua klien den!an +enuh
+erhatian menun(ukkan berkuran!na >. $dentiikasi skala ke8emasan an!
kondisi klien
ke8emasan - dalam batas normal lien men!atakan baha dirina memahami +en(elasan +eraat
men!enai k ondisi klien
dirasakan oleh oran! tua klien 5. Bantu oran! tua klien men!enali situasi an! da+at menimbulkan ke8emasan 6. Berikan +en(elasan ke+ada oran! tua klien se8ara te+at dan rin8i men!enai
10. $ndikasi +enum+ukan 8airan 1. Untuk menumbuhkan ke+er8aaan oran! tua klien terhada+ +eraat 2. Untuk men!etahui kondisi oran! tua klien dan men!identiikasi inter*ensi an! te+at 3. Menin!katkan rasa aman dan naman >. Men!etahui se(auh mana ke8emasan an! dirasakan oleh klien 5. Men!enali hal hal a+a sa(a an! da+at membuat oran! tua klien merasa 8emas 6. Menin!katkan +emahaman
kondisi klien +ro!nosis +enakit
oran! tua klien men!enai
dan tindakan an! diberikan
kondisi klien +ro!nosis +enakit dan tu(uan dari tindakan an! diberikan . Men8i+takan +erasaan rileks
. A(arkan tekhnik relaksasi se+erti
dan tenan!
tarik naas dalam =. Berikan doron!an +ositi ke+ada oran! tua klien dan keluar!a >. %esiko tin!!i (atuh
)etelah dilakukan tindakan
1. 4i+takan lin!kun!an an! aman
ke+eraatan selama 1;2> (am
ba!i klien den!an memberitahukan
resiko (atuh terkontrol klien
oran! tua klien untuk tidak
tidak men!alami in(uri den!an
mem+osisikan klien terlalu +in!!ir
kriteria hasil :
lien terbebas dari resiko 8edera ran! tua klien mam+u men(elaskan ba!aimana 8ara men8e!ah 8edera
den!an +enan!!a bed terbuka 2. unakan !elan! kunin! seba!ai identitas resiko (atuh 3. Berikan +eneran!an lin!kun!an an! 8uku+ >. An(urkan keluar!a untuk selalu
=. Memban!un rasa o+timis dan menin!katkan hara+an men!enai kesembuhkan klien 1. Men8e!ah klien ter(atuh
2. $ndikasi adana resiko (atuh menin!katkan keas+adaan +etu!as kesehatan dan keluar!a 3. #in!kun!an an! teran! meminimalkan resiko (atuh >. Men!ontrol klien
menemani klien 5. "elaskan ke+ada oran! tua baha klien beresiko (atuh 6. "auhkan klien dari benda berbahaa
5. Menin!katkan keas+adaan oran! tua 6. erhindar dari benda berbahaa
+A%*A) A)*HA( K+P+'AWAA( (7.
-ia8n7sa Keperawatan
mplementasi
+>aluasi
1.
an!!uan
+erusi 1. 2. (arin!an 3. ?kardio+ulmonal@ >. 5. berhubun!an den!an 6. !an!!uan trans+ort . oksi!en
2.
Melakukan auskultasi suara (antun! dan suara +aru Men!ukur tanda tanda *ital dan irama denut (antun! Monitor an!kat P P dan A Memonitor status 8airan dan memonitor adana edema Memonitor adana +enin!katan kelemahan Menin!katkan istirahat olaborasi : men!elola +emberian obat obatan
ditandai
)< lien menatakan +erutna sakit dan se+erti mau +e8ah < Merin!is menan!is tam+ak !elisah dan neri berat A < masalah belum teratasi P < #an(utkan inter*ensi konirmasi
den!an klien men!eluh
ulan! kemun!kinan o+erasi
sesak
la+arotomi
na+as
?%%
menin!kat@
retraksi
inter8ostae
retrasksi
e+i!astrium etidakseimban! an nutrisi
kuran!
dari
kebutuhan berhubun!an den!an
memasukk an
kebutuhan nutrisi klien atau >. Memberikan inormasi ke+ada oran! tua klien tentan!
makanan
ditandai
den!an
kuran!na makan
nutrisi dari '/ 3. MenentukanIdalam kolaborasi den!an ahli !iJi se8ara te+atI (umlah kalori dan ti+e nutrisi an! dibutuhkan untuk memenuhi
ketidakmam+uan
men8erna
1. Men!hitun! dan men8atat berat badan dan tin!!i badan klien 2. Menentukan status nutrisi klien men!!unakan +enilaian status
nasu tidak
ada
+enin!katan BB dan B
kebutuhan nutrisi dan ba!aimana 8ara memenuhina 5. Memberikan klien makanan sesuai (umlah kebutuhan an! sudah diteta+kan aitu = ; 65 88 6. Men8i+takan lin!kun!an an! menenan!kan untuk makan ?misalna : +en!!unaan tem+at makan den!an aksen lu8u dan +emberian makanan an! interakti@
) < oran! tua menatakan klien meminum susu te+at aktu < BB klien belum ideal malnutrisi berat A < masalah belum teratasi P < lan(utkan inter*ensi
an! si!niikan
. Memonitor tur!or kulit =. Memonitor mual muntah 9. Memberikan inormasi ke+ada keluar!a men!enai +entin!na memberi makan te+at aktu 8ara +enim+anan dan +emberian
3.
makan an! baik 10. Men8atat adana edema e8emasan oran! tua 1. Melakukan +endekatan an! menenan!kan ke+ada oran! tua
) < oran! tua tam+ak antusias
berhubun!an
menden!arkan +en(elasan dari
kuran!na
den!an inormasi
men!enai kondisi klien
klien 2. Mendoron! a!ar oran! tua klien da+at men!un!ka+kan a+a an! dirasakanna 3. Menden!arkan a+a an! diun!ka+kan oleh oran! tua klien
+eraat men!atakan sudah 8uku+ men!erti
ditandai den!an oran!
< bin!un! ?@ den!an +enuh +erhatian tua terlihat bin!un! dan >. Men!identiikasi skala ke8emasan an! dirasakan oleh oran! tua A < masalah teratasi meminta +eraat untuk men(elaskan men!enai kondisi klien
klien 5. Membantu oran! tua klien men!enali situasi an! da+at
P < +ertahankan inter*ensi
menimbulkan ke8emasan 6. Memberikan +en(elasan ke+ada oran! tua klien se8ara te+at dan rin8i men!enai kondisi klien +ro!nosis +enakit dan tindakan an! diberikan . Memberikan doron!an +ositi ke+ada oran! tua klien dan
>.
%esiko tin!!i (atuh
keluar!a 1. Men8i+takan lin!kun!an an! aman ba!i klien den!an memberitahukan oran! tua klien untuk tidak mem+osisikan klien terlalu +in!!ir den!an +enan!!a bed terbuka 2. Men!!unakan !elan! kunin! seba!ai idebtitas resiko (atuh 3. Memberikan +eneran!an lin!kun!an an! 8uku+
) < oran! tua menatakan +aham men!enai +en(elsan +eraat tt! resiko (atuh < +atuh +en!!unaan !elan! kunin!
>. Men!an(urkan keluar!a untuk selalu menemani klien 5. Men(elaskan ke+ada oran! tua baha klien beresiko (atuh 6. Men(auhkan klien dari benda berbahaa
A < masalah teratasi seba!ian P < lan(utkan inter*ensi
-A1A' P*)AKA BetJ 4e8il and #inda A. )oden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri (Mosby’s Pediatrics Nursing e!erence"# "akartaK 74 ,oen!oes Moorhouse. 2000. encana Asu$an Keperawatan. "akartaK 74 NAN,A. ?2005@. Nursin! ,ia!noses: ,einitions L 4lassii8ation 20052006. Philadel+hia: NAN,A $nternational