ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
Rumah Sakit Ruangan Tgl/Jam MRS D. Medi! %o. Regi!ter )ang Meru*uk
: RSD dr. Soebandi : Melati : 29-11-2016 : "#ute $ain : 1&'90( :-
$engka*ian oleh Tgl/Jam Tgl/Jam $engka $engka*ian *ian
: "+thon ) : 0(-120(-12-201 2016/1 6/10.0 0.00 0 ,
.
dentita! lien %ama lien mur Suku / ang!a $endidikan $eker*aan "gama $engha!ilan 5ol. Darah "lamat
: %. M : &2 thn : Jaa : Sm3 : bu RT : !lam : 4 (00. ribu : : mbul!ari
%ama Suami : Tn. $ mur : &( thn Suku / ang!a : Jaa $endidikan : Sm3 $eker*aan : Tukang "gama : !lam $engha!ilan : 4 1 *uta 5ol. Darah :"lamat : mbul!ari
. R," R,")"T S S7" 7"T T"% 1. elu eluha han n tam tamaa lien mengeluh neri 3unggung 2. Ria Ria at $en $enak akit it Seka Sekara rang ng lien !ebelum di baa ke RSD dr. Soebandi di baa ke mantri8 karena !akitna bertambah klien di ru*uk ke 5D tanggal 29-11-2016 29-11-2016 dan MRS di ruang Melati. M elati. lien neri 3unggung8 !kala 8 neri berukrang !aat di buat miring dan duduk. . Ria Ria at $en $ena akit kit Dahu Dahulu lu lien mengatakan tidak 3ernah memiliki keluhan !akit ang berhubungan dengan a!ma8 *antung8 hi3erten!i8 DM atau ang lain namun klien !ebelumna *atuh di !aah !ekitar 2 tahun lalu. emudian emudian di 3i*atkan 3i*atkan ke dukun. &. Ria Ria at e!eh e!ehat atan an elu eluar arga ga lien lien mengat mengataka akan n tidak tidak ada dalam dalam keluar keluarga ga ang ang mem3un mem3una aii ria riaat at 3ena 3enakit kit ang ang menular namun memiliki 3enakit kroni! darah tinggi. 5enogram
(. Riaat $!iko!o!ial Saat ini orang ang diangga3 3aling 3enting dan dekat adalah !uami. Menurut klien !uamina !abar dan !angat 3engertian. ila ada ma!alah !elalu membi#arakan dengan !uami *uga keluarga8 karena klien mera!a baru berumah tangga !erta ma!ih muda8 mungkin dengan bantuan dan !aran orangtua *uga akan men*adi lebih lengka3. 7ubungan dengan !uami dan anggota keluarga orangtua8 mertua; terma!uk tetangga adalah baik. lien mengatakan kehamilan dan kelahiran 3ada anak ang ke-1 ini memang !angat dihara3kan. 6. $ola-3ola
auk8 uah8 Saur8 "ir 3utih8 uah. Saat MRS ? lien makan / hari8 1 3or!i !edang habi!8 na+!u makan klien #uku3. T : 1(' @m8 : (9 g. #. $ola aktiAita! Sebelum MRS : Saat MRS : lien !udah da3at duduk8 mika-miki8 ber*alan dengan bantuan kekamar mandi d. $ola elimina!i Sebelum MRS: " : (-6 k3h8 arna kuning *ernih8 bau kha! amonia8 3era!aan lega? " : 1 k3h8 lunak berbentuk8 tidak ada keluhan Saat MRS : " : 1-2 k3h8 au amonia8 arna kuning *ernih8 3era!aan neri -;? lien " 1 kali/ hari lunak berbentuk8 tidak keluhan. e. $ola 3er!e3!i !en!ori! lien mera!akan !akit di 3erut8 akibat o3era!i. lien mengikuti intruk!i 3eraat. +. $ola kon!e3 diri 7D: lien mera!a !angat bangga dan !enang men*adi ibu dari anakna D: bu mengatakan ingin #e3at 3ulang dan beker*a g. $ola hubungan = 3eran Suami dan keluarga klien !elalu mendam3ingi klien8 klien belum bertemu baina8 klien !ering menanakan kondi!i baina h. $ola 3enanggulangan !tre! / o3ing B Toleran!i !tre! ila ada ma!alah !elalu membi#arakan dengan !uami *uga keluarga8 karena klien mera!a baru berumah tangga !erta ma!ih muda8 mungkin dengan bantuan dan !aran orangtua *uga akan men*adi lebih lengka3
'. $emerik!aan +i!ik n!3ek!i8 $al3a!i8 "u!kulta!i8 $erku!i ; a. eadaan mum aik e!adaran : @om3o! menti!8 5@S : &-(-6 !aat ini : (9 kg T : 1(' #m ideal : Sebelumna : 6 kg b. Tanda-tanda Aital Suhu Tubuh : 68C @ Denut %adi : C0 kali/mnt
Re!3ira!i Ten!i darah
: 22 kali/mnt : 120/C0 mm7g
#. e3ala = leher Rambut ber!ih8 !edikit rontok8 kon*ungtiAa tidak anemi!8 !#lera tidak ikterik8 3al3ebra tidak edema8 tidak ada keluhan 3andangan8 muka: tidak !embab. Telinga : ber!ih8 tidak ada 3eradangan8 tidak ada keluhan8 7idung ber!ih8 leher tidak ada 3embe!aran ton!il8 ten!ggorokan tidak meradang8 tidak ter*adi 3embe!aran kelen*ar tiroid. >eher tidak 3embe!aran kelen*ar tiroid. d. Thora / Dada $aru : tidak ada otot bantu na3a! $ : Tidak ada 3embe!aran $ : Sonor ": Ee!ikuler8 reguler heeFing -8 Ron#hi -;
Jantung ntra#o!tae terlihat (-6 Tidak ada 3embe!aran atau edema $ekak S1-S2 Tunggal.
e. "bdomen : bentuk
ntegumen ulit ber!ih8 tidak ada le!i8 @RT 4 detik8 turgor 4 2 detik. "kral hangat.
*.
$emerik!aan neurologi! Re+lek $atologi! : tot bi!e3 -;8 tri!e3 -;
Re+lek neurologi! : rudin!ki 18 28 dan & -;8 ernig -;8 >a!eg -;8 @haddok -;8 33enhim -;8 gordan -;8 !h#a++er -; k. $emerik!aan >aboratorium a; >aboratorium Darah lengka3 29-11-2016 7b : 989 >D : &/62 >eko!it : 12.0 7itung Jeni! : -/-/-/'9/1'/& 7ematokrit :0.& Trombo!it :99 emak ole!terol tot : 1'9 ole!terol 7D> : C ole!terol >D> : 120 letrolit %atrium alium lorida Magne!ium
: 19.& : .0 :110.6 : 2.21
b; Radiologi l.
Tera3i a; ral 3!oAal 1 tab. b; $arenteral n+u! R> : 2000 ##/ 2& *am @e+otaime 1gr %oAalgin 1000 mg Ranitidin 2 (0 mg Dri3 tramadol dalam 100 ## %a#l 089 G. #; >ain-lain :
0( De!ember 2016 Maha!i!a
"+thon )aFid "bror 16010200C
Tanggal/Jam 0-11-2016 10.10 ib
"%">S" D"T" $engelom3okan Data Ma!alah D!: - klien mengatakan Hneri 3unggungI Do : - k/u baik8 ke!adaran #om3o! menti! - TD : 120/C0 mm7g8 - RR : 20 k3m8 - %adi : C2 k3m - Suhu : 68 0 @. Skala neri 28 a*ah rilek! D! :- klien mengatakan ingin !egera melakukan akti+ita! Do: k/u baik8 - Mobili!a!i ;8 3a!ien da3at duduk8 bedre!t ter3a!ang in+u! tangan kiri. D!: lien mengatakan ingin !egera 3ulang Do : / baik8 ke!adaran #om3o! menti! D! : Do : - / baik8 ke!adaran #om3o! menti!
%eri akut;
ntoleran!i akti+ita!
emungkinan $enebab n+lam!i 3enakit
$eraatan !elama MRS
e!ia3an meningkatkan ke!ehatan Ri!iko in*ur
Trauma ulang
