ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA PADA PASIEN DENGAN KASUS SEPSIS NEONATORUM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. A DENGAN KASUS S EPSIS NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WANGAYA A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Maret 2012 pukul 06.30 wita di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien. 1. Identitas Pasien dan keluarga Pasien Nama bayi : By. A Umur : 23 hari Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum kawin Suku Bangsa : Indonesia Agama : Hindu Pendidikan :Pekerjaan :Alamat : Denpasar, Bali Alamat Terdekat : Denpasar, Bali Nomor Telepon : Nomor Register : 04-15-58 Tanggal MRS : 29 Maret 2012
Penanggung Ibu. Ayu 34 tahun Perempuan Kawin Indonesia Hindu SD Pedagang Denpasar, Bali Denpasar, Bali -
2. Riwayat Kesehatan a.
Keluhan utama masuk rumah sakit Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam
b. Keluhan utama saat pengkajian Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang, dan reflex hisap lemah c.
Riwayat penyakit sekarang Pasien datang bersama Ibunya dalam keadaan sianosis sentral, apnoe, refleksa hisap kurang/lemah, dan kejang.
d. Riwayat kehamilan dan kelahiran Ibu pasien mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi pada tanggal 6 Maret 2012 dan bayi tidak segera menangis setelah dilahirkan
e.
Riwayat penyakit sebelumnya Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum perah mengalami demam sebelumnya
f.
Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan seperti ini
3. Pemeriksaan fisik a.
Pemeriksaan Umum Suhu
: 37 °C
Pernafasan
: 44 kali /menit
Nadi
: 122 x/ menit (normal 120-160 x/menit)
Keaktifan gerak: aktif b. Keadaan umum
Kesadaran
: somnolen
Bangun tubuh : -
Postur tubuh
Cara berjalan : -
Gerak motorik : lemah
Keadaan kulit :
:-
Warna : kuning (ikterik) Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik c.
Kepala Kulit kepala kurang bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
d. Mata Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema, reflek pupil e.
Hidung Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidakada perdarahan, tidak ada nyeri tekan
f.
Telinga Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan
g. Mulut Bentuk bibir normal, warna bibir kebiruan, mukosa kering h. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid i.
Thorax Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas
j.
Abdomen Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
k. Genetalia Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan l.
Ekstremitas Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri Bawah : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ada sianosis.
4. Antropometri a.Lingkar kepala
; 32 cm
b.Lingkar dada
: 33 cm
c.Lingkar lengan
: 12 cm
d.Berat badan lahir
: 3000 gr
e.Panjang badan
: 50 cm
5.Eliminasi a.
Urine
: ± 2 kali
b. BAB
: ± 1 kali
6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan bilirubin tgl 29/03/2012, hasil : 7,9 mg/dl Glukosa
69 mg/dl
Haemoglobin
13,5 gr%
Erutrocit
3,72
Data fokus
Data subjektif
Data objektif
Ibu pasien mengatakaan bayinya demam
Keadaan umum pasien terlihat lemah
selama 2 hari
Pasien terlihat lemas
Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau
Pasien terlihat mengalami sianosis
minum
Bayi terlihat mengalami apneu
Ibu
pasien
mengatakan
bayi
Tanda-tanda vital Suhu : 38, 50C
menangisnya lemah
Ibu dan keluarga pasien mengatakan Nadi : 148 x/ menit cemas dengan keadaan bayinya Ibu
pasien
mengatakan
bibir
Pernapasan : 68 x/ menit bayi
Pasien
terlihat
mengalami
kejang
membiru sejak tadi pagi
berulang-ulang 3-5 detik
Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya
Sclera mata pada pasien terlihat ikterik
hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan
Berdasarkan
OGT 15 cc / 3 jam Ibu
pasien
konsistensi
pemeriksaan
lab,
kadar
bilirubin pasien 7,9 mg/dl mengatakan
BAK
bayinya
bahwa cair
Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah
dan dan
sering
bertanya
tentang
berwarna kekuningan, dan konsistensi perkembangan kesehatan bayinya BAB
bayinya
lembek,
berwarna . Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah
kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.
dan
sering
bertanya
tentang
perkembangan kesehatan bayinya . Konjungtiva tampak anemis . Mukosa bibir kering Analisa data
Analisa Data Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 29 Maret 2012 Data subjektif
Data objektif
Masalah
Ibu pasien mengatakan bibir bayi
Bayi terlihat mengalami sianosis
Perfusi cerebral
membiru sejak tadi pagi
Ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari
Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Peningkatan suhu
Suhu : 38, 50C
tubuh
Nadi : 148 x/ menit Pernapasan : 68 x/ menit Pasien terlihat mengalami kejang berulang-ulang 3-5 detik Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam Ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan
Konjungtiva tampak anemis
Defisit volume
mukosa bibir kering
cairan
Keadaan umum bayi terlihat lemah
konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak ditandai denganibu pasien mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi, bayi terlihat mengalami sianosis 2. Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, peningkatan metabolisme ditandai dengan ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari, pemeriksaan tanda-tanda vital; Suhu : 38, 50C, Nadi : 148 x/ menit, Pernapasa : 68 x/ menit 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler plasma ditandai dengan ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum, ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam, ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari, konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir kering, keadaan umum bayi terlihat lemah Rencana Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012 No
1
Hari/ Diagnosa Tanggal/ Keperawatan Jam Senin, Gangguan perfusi 2 April 2012 jaringan serebral Pkl 08.00 berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak.
Rencana Tujuan & Kriteria Hasil
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal, dengan kriteria hasil : Sianosis berkurang. TTV Bayi: TD : 86/54 mmHg RR : 30-60x/menit. N : 100-160 x/menit S : 34-35 0C
Rencana Tindaka Mandiri Observasi tanda-tanda vital
Pantau frekuensi dan irama ja perhatikan disritmia Kaji frekuensi napas, kedalam kualitas Kaji perubahan warna kulit, s kelembaban Kolaborasi Kolaborasi dalam pemberian c parenteral
2
3
Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00
Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00
Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, peningkatan metabolisme
Defisit volume cairan berhubungan denganpeningkatan permeabilitas kapiler plasma
Setelah dilakukan tindakan Mandiri keperawatan selama 1x 24 jam Observasi suhu tubuh pasien diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, Pantau suhu ruangan dengan kriteria hasil : Suhu tubuh pasien dalam Beri asupan minum sesuai keb 0 batas normal (36,5-37,2 C) jadwal. Tidak ada kejang Dehidrasi berkurang Ajarkan anggota keluarga cara hangat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan deficit volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
Kolaborasi Kolaborasi dalam pemberian a yaitu paracetamol 500 mg 3 x Mandiri Observasi membrane mukosa turgor kulit yang kurang baik. Observasi keadaan umum dan tanda vital pasien tiap 6 jam
Konjungtiva tidak anemis mukosa bibir lembap Keadaan umum bayi tidak lemah
Kaji pengisian kapiler pasien (CRT/caffilery reffil time)
Ukur masukan dan haluaran ( urine dan berat jenis urine).
Berikan pengetahuan mengen pentingnya cairan untuk memp keseimbangan volume cairan a kepada keluarga paien.
borasi
Berikan cairan IV, misalnya k (D5W, NS) dan koloid (album beku segar) sesuai indikasi
Kolaborasi dengan laboratoriu pemeriksaan lab darah dan ele (HGB, HCT, Natrium)
C. Pelaksanaan Pelaksanaan Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012
No 1
Hari/Tgl/Jam Selasa 3 April 2012 09.00
No Dx 1, 2
Mengamati perubahan warna kulit, kelembaban 1
09.15
10.30
Tindakan Keperawatan Mengukur tanda-tanda vital pasien.
2
2
Mengatur posisi bayi sedikit lebih ekstensi dengan mengganjal bantal dibawah bahu Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik, paracetamol 500mg/kg BB/hari via oral. Menganjurkan banyak minum, pemberian kompres hangat. Dan memberikan penjelasan tentang penyebab demam. Memberikan pengetahuan mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat.
2 Mengukur Tanda-Tanda Vital Mengukur suhu Mengukur nadi
Evaluasi Re TD : 90/60 mmHg S : 370C N : 170 x/menit RR : 68 x/menit Kulit kemerahan dan kulit kri
Bayi dapat tidur nyenyak.
Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi
Pasien merasakan tubuhnya p
11.30
3
13.00
14.00
16.00
20.00
1,2
Mengukur respirasi Mengukur tekanan darah Mengobservasi kulit pasien
Pasien mengetahui dan menge pentingnya cairan untuk mem keseimbangan volume cairan
Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik Paracetamol 500mg/kg BB/hari via oral. Memberikan cairan IV, kristaloid (D5W, NS) dan koloid (Albumin, Plasma beku segar) sesuai indikasi Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien
S : 36°C N : 120x/menit RR: 30x/menit TD : 86/54 mmHg Warna kulit masih merah
2
Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi
3
Cairan kristaloid (D5W,NS) d plasma beku segar) sesuai indi gejala alergi.
TD N S RR
2
: 86/54 mmHg : 120 x/menit : 36 oC : 30 x/menit
D. Evaluasi Evaluasi Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012
No. Dx
Hari / Tanggal / Jam
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
1
Selasa, 3 April 2012
1
Pukul 20.00 wita
: Ibu pasien mengatakan bibir bayi sudah tida : Sianosis berkurang, apnea berkurang, reflek frekuensi kejang berkurang : Masalah dalam gangguan perfusi jaringan se sepenuhnya P : Perawat dan pengobatan dihentikan
: Ibu pasien mengatakaan suhu badan bayinya 2.
Selasa 3 April 2012
2
Pukul 20.00 wita
O : Pemeriksaan Tanda-tanda vital TD : 86/54 mmHg N : 120 x/menit S : 36 oC RR : 30 x/menit ebagian masalah sudah teratasi : Tindakan keperawatan dilanjutkan : Kolabor antipiretik, yaitu paracetamol 500 mg 3 x 1ta S : Ibu pasien mengatakan bayi sudah mau m Konjungtiva tidak tampak anemis dan mukos Masalah dalam gangguan deficit cairan sudah
3.
Selasa, 3 April 2012 Pukul 20.00 wita
3
P : Perawat dan pengobatan dihentikan