Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Tindakan Hemodialisa Data Pengkajian Keluhan utama pada pasien hemodialisa adalah
o sindrom uremia o Mual, muntah, perdarahan GI. o Pusing, nafas kusmaul, koma. o Perikarditis, cardiar aritmia o Edema, gagal jantung, edema paru o Hipertensi Manifestasi klinik
o Kulit : kulit kekuningan, kekuningan, pucat, kering dan bersisik, pruritus atau gatal-gatal o Kuku : kuku tipis dan dan rapuh o Rambut : kering dan rapuh o Oral : halitosis / faktor uremic, uremic, perdarahan gusi o Lambung : mual, mual, muntah, muntah, anoreksia, gastritis ulceration. o Pulmonary : uremic “lung” “lung” atau pnemonia o Asam basa : asidosis metabolik o Neurologic : letih, sakit kepala, kepala, gangguan tidur, gangguan gangguan otot : pegal o Hematologi : perdarahan
Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1. Ke Keleb lebiha ihan n volume volume cairan cairan ber berhub hubung ungan an denga dengan n mekani mekanisme sme pen pengat gatura uran n melemah NOC :
o Electrolit and acid base balance o Fluid balance o Hydration NIC : Fluid management
o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat o Pasang urin kateter jika diperlukan o Monitor hasil lab yang yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas osmolalitas urin. o Monitor status hemodinamik termasuk termasuk CVP, MAP, PAP, PAP, dan PCWP
o Monitor vital sign o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian o Monitor status nutrisi o Berikan diuretik sesuai interuksi o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi o
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) o Monitor berat badan o Monitor serum dan elektrolit urine o Monitor serum dan osmilalitas urine o Monitor BP, HR, dan RR o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung o Monitor parameter hemodinamik infasif o Catat secara akutar intake dan output o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB o Monitor tanda dan gejala dari odema o Beri obat yang dapat meningkatkan output urin. Hemodialysis therapy
o Ukur berat badan sebelum hemodialisa. o Monitor vital sign setiap jam atau bila diperlukan. o Lakukan program ultrafiltration goal sesuai kenaikan berat badan. o Monitor komplikasi yang mungkin terjadi selama hemodialisa. o Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan. o Monitor tanda dan gejala kekurangan cairan. o Ukur berat badan setelah hemodialisa.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi zat-zat gizi b.d faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :
o Nutritional Status : food and Fluid Intake. o Nutritional Status : nutrient Intake. o Weight control Nutrition Management
o Kaji adanya alergi makanan o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C o Berikan substansi gula. o
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi. o Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) o Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. o Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. o Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas normal. o Monitor adanya penurunan berat badan. o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan. o Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan. o Monitor lingkungan selama makan. o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan. o Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi. o Monitor turgor kulit. o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah. o Monitor mual dan muntah. o Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.
o Monitor makanan kesukaan. o Monitor pertumbuhan dan perkembangan. o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. o Monitor kalori dan intake nuntrisi. o Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. o Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet. 3. Perdarahan. NIC : Kontrol perdarahan
o Kaji keadaan luka insisi penusukan jarum AV Fistula hemoidalisa o Jaga posisi jarum tetap aman dan paten. o Monitor vital sign . o Jelaskan tentang tanda dan gejala perdarahan. o Monitor tanda dan gejala perdarahan. o Monitor laboratorium darah rutin ( hemoglobin) post hemodialisa. o Berikan dosis antikoagulan waktu hemodialisa sesai dosis. 4. Hiperkalemia. Management elektrolit
o Monitor ketidakseimbangan serum elektrolit, jika ada/tersedia. o Monitor dampak-dampak dari ketidakadekuatan/ ketidak seimbangan elektrolit. o Pertahankan patensi jalan masuk intra vena. o Berikan cairan, jika diperlukan. o Pertahankan keakuratan data intake dan out put. o Pertahankan cairan intraa vena berisi elektrolit dalam aliran tetap, jika perlu o Berikan tambahan elektrolit (secara oral, NGT, dan IV) sesuai resep, jika diperlukan. o Konsultasikan dengahn dokter dalam pemberian pengoabtan, hemat elektrolit (ex; spironolakton), jika perlu o Berikan ikatan elektrolit atau penguat (ex: kogeoxalat), sesuai instruksi, jika perlu o Dapatkan spesimen untuk analisis laborat dari level elektrolit (AGD, urin, serum).
o Monior kehilangan elektrolit kaya cairan (NGT, section, plesbotomi drainase, diare, drainage luka, dan diaporosis). o
Adakan
pengukuran
untuk
mengontrol
kehilangan
lektrolit
berlebihan/banyak sekali (ex : dengan istirahat usus, perubahan tipe elektrolit, pemberian antiopirektik) jika, perlukan. o Minimalkan jumlah oral intake yang dikonsumsi oleh pasien dengan saluran gastrik yang dihubungkan dengan suction. o Berikan diet yang tepat untuk pasien , terutama keseimbangan elektrolit (kaya, potasiium, rendah sodium, rendah karbohidrat). o Instruksikan pasien atau famili dalam modifikasi diit secara spesifik. o Berikan pengamanan lingkungan untuk pasien dengan gangguan neurologi dan neuromuscular, akibat ketidakseimbangan elektrolit. o Peningkatan orientasi. o
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab dan perawatan
ketidakseimbangan elektrolit. o Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala dari ketidakseimbanga elektrolit bertahan lama atau memburuk. o Monitor respon pasien untuk terapy elektrolit sesuai instruksi o Monitor efek samping pemberian elektrolit tambahan (ex: Gastrointestinal irigasi). o Monitor secara pasti level serum potasium pada pasien yang mendapat digitalis dan diuretika. o Berikan/pasang monitor jantung, jika perlu. o Obati/rawat aritmia jhantung, sesuai kebijakan. o Siapkan pasien untuk dialisis (ex: bantu dengan pemasangan kateter untuk dialisis). 5. Hipoglikemia Management hipo/hiperglikemi.
o Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur. o Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk).
o Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl. o Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol. 6. Asidosis Metabolik Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
o pernafasan cepat danlambat. o sakit kepala. o mual dan muntah. o bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah o perubahan tingkah laku, mengantuk. o kalsium serum meningkat. o klorida serum meningkat. o penurunan HCO3. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik.
o
mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya. o Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia. o Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi. o
Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter. o Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. Asidosis Respiratorik Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
o Takikardi o Disritmia o Berkeringat o Mual/muntah o Gelisah o Dyspneu o Peningkatan usaha nafas
o Penurunan frekuensi pernafasan o Peningkatan PCO2 o
Peningkatan kalsium serum
o Penurunan natrium klorida Untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
o Perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam o Konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis o
Berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
o
Tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
7. Anemia Pantau tanda dan gejala anemia
o Adanya letargi o Adanya kelemahan o Keletihan o Peningkatan pucat o Dyspneu saat melakukan aktivitas Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
Prosedure Pelaksanaan Hemodialisa
Pada pasien yang baru pertama kali hemodialisis, jika kondisi pasien memungkinkan, pasien diorientasikan pada ruangan paviliun II dan alat-alat yang ada. Selain itu pasien diberikan penjelasan ringkas tentang prosedur yang akan dijalankan, prinsip hemodialisis, diet, pembatasan cairan, perawatan cimino, hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama hemodialisis dan efek dari hemodialisis. Pada pre hemodialisis, kegiatan perawatan meliputi : menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada mesin, sirkulasi cairan NaCl pada mesin, mengawasi penimbangan berat badan pasien, mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung denyut nadi. Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya meliputi : desinfeksi daerah penusukan, pemberian anestesi lokal (kalau perlu), penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus), selanjutnya menyambung jarum pada arteri blood
line. Lalu menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood line, memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR. Kemudian menghubungkan heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan, makan dan minum, pengaturan posisi tubuh, monitoring alatalat dan kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisis berlangsung. Pada tahap penghentian hemodialisis meliputi : penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas tusukan sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line habis. Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan bekas tusukan, mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester. Setelah penghentian hemodialisis, dilakukan pengukuran tekanan darah, mengukur suhu, mengawasi penimbangan berat badan, membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat. Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisis selama pemasangan dan penghentian hemodialisis dilakukan oleh perawat kecuali penimbangan berat badan dan minum yang pada beberapa pasien dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat melaporkan pada perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau akses vaskular, setelah mencoba mengatasi sendiri. Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk lembaran observasi pasien yang berisi tentang : TTV sebelum atau selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin, program penurunan BB , priming dan keluhan pasien setelah HD. Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam pengkajian meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan. Intervensi keperawatan yang dilakukan mengarah kepada pemberian bantuan sepenuhnya.
