ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
A. Landasan Teoritis Keperawatan Perioperatif
1. Defenisi Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien . Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan yaitu : pre operatif, intra operatif dan post ope ratif.
2. Etiologi Pembedahan dilakukan untuk berbagai alasan (Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth ) seperti : a. Diagnostik, seperti dilakukan biopsi atau laparatomi eksplorasi b. Kuratif, seperti ketika mengeksisi masa tumor atau mengangkat apendiks yang inflamasi c. Reparatif, seperti memperbaiki luka yang multipek d. Rekonstruktif atau Kosmetik, seperti perbaikan wajah e. Paliatif, seperti ketika harus menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah, contoh ketika selang gastrostomi dipasang untuk mengkompensasi terhadap kemampuan untuk menelan makanan
3. Tahap dalam Keperawatan Perioperatif a. Fase Pre operatif Fase pre operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik ataupun rumah, wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan pada saat pembedahan.
Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yang meliputi persiapan psikologi baik pasien maupun keluarga dan persiapan fisiologi (khusus pasien). -
Persiapan Psikologi Terkadang pasien dan keluarga yang akan menjalani operasi emosinya tidak stabil. Hal ini dapat disebabkan karena takut akan perasaan sakit, narcosa atau hasilnya dan keeadaan sosial ekonomi dari keluarga. Maka hal ini dapat diatasi dengan memberikan penyuluhan untuk mengurangi kecemasan pasien. Meliputi penjelasan tentang peristiwa operasi, pemeriksaan sebelum operasi (alasan persiapan), alat khusus yang diperlukan, pengiriman ke ruang bedah, ruang pemulihan, kemungkinan pengobatan-pengobatan setelah operasi, bernafas dalam dan latihan batuk, latihan kaki, mobilitas dan membantu kenyamanan.
-
Persiapan Fisiologi, meliputi : i.
Diet (puasa)
pada
operasi dengan anaesthesi umum, 8 jam menjelang
operasi pasien tidak diperbolehkan makan, 4 jam sebelum operasi pasien tidak diperbolehkan minum. Pada operasai dengan anaesthesi lokal /spinal anaesthesi makanan ringan diperbolehkan. Tujuannya supaya tidak aspirasi pada saat pembedahan, mengotori meja operasi dan mengganggu jalannya operasi. ii.
Persiapan Perut
Pemberian leuknol/lavement sebelum operasi
dilakukan pada bedah saluran pencernaan atau pelvis daerah periferal. Tujuannya mencegah cidera kolon, mencegah konstipasi dan mencegah infeksi. iii.
Persiapan Kulit Daerah yang akan dioperasi harus bebas dari rambut.
iv.
Hasil Pemeriksaan
hasil
laboratorium, foto roentgen, ECG, USG dan
lain-lain. v.
Persetujuan Operasi / Informed Consent keluarga harus tersedia.
Izin
tertulis dari pasien /
b. Fase Intra operatif Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Contoh : memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi, bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip - prinsip dasar kesimetrisan tubuh. Prinsip tindakan keperawatan selama pelaksanaan operasi yaitu pengaturan posisi karena posisi yang diberikan perawat akan mempengaruhi rasa nyaman pasien dan keadaan psikologis pasien. Faktor yang penting untuk diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien adalah : -
Letak bagian tubuh yang akan dioperasi.
-
Umur dan ukuran tubuh pasien.
-
Tipe anaesthesia yang digunakan.
-
Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (arthritis). Prinsip-prinsip didalam pengaturan posisi pasien : Atur posisi pasien dalam
posisi yang nyaman dan sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka area yang akan dibedah dan kakinya ditutup dengan duk. Anggota tim asuhan pasien intra operatif biasanya di bagi dalam dua bagian. Berdasarkan kategori kecil terdiri dari anggota steril dan tidak steril : Anggota steril, terdiri dari : ahli bedah utama / operator, asisten ahli bedah, Scrub Nurse / Perawat Instrumen Anggota tim yang tidak steril, terdiri dari : ahli atau pelaksana anaesthesi, perawat sirkulasi dan anggota lain (teknisi yang mengoperasikan alat-alat pemantau yang rumit).
c. Fase Post operatif Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre operatif dan intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery room)/ pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah. Fase post operatif meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah : -
Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi (recovery room) Pemindahan ini memerlukan pertimbangan khusus diantaranya adalah letak insisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan. Pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase. Selama perjalanan transportasi dari kamar operasi ke ruang pemulihan pasien diselimuti, jaga keamanan dan kenyamanan pasien dengan diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah terjadi resiko injury. Proses transportasi ini merupakan tanggung jawab perawat sirkuler dan perawat anastesi dengan koordinasi dari dokter anastesi yang bertanggung jawab.
-
Perawatan post anastesi di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi Setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery room : RR) atau unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit) sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan). PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Hal ini disebabkan untuk mempermudah akses bagi pasien untuk :
perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi)
ahli anastesi dan ahli bedah
alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya
4. Klasifikasi Perawatan Perioperatif Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :
a. Kedaruratan/Emergency
Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan
mungkin mengancam jiwa. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat luas. b. Urgen
Pasien
membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan
dalam 24-30 jam. Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra. c. Diperlukan
Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat
direncanakan dalam beberapa minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih. Gangguan tyroid, katarak. d. Elektif
Pasien
harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila
tidak dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh : perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal. e. Pilihan Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika. Contoh : bedah kosmetik. Sedangkan menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi : a. Minor
Menimbulkan
trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang
minim. Contoh : incisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi b. Mayor
Menimbulkan
trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius.
Contoh : Total abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain.
5. Komplikasi Post Operatif dan Penatalaksanaanya a. Syok Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik. Tanda-tanda syok adalah : Pucat , Kulit dingin, basah, Pernafasan cepat, Sianosis pada bibir, gusi dan lidah, Nadi cepat, lemah dan bergetar , Penurunan tekanan darah, Urine pekat. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, terapi pernafasan, memberikan dukungan psikologis, pembatasan penggunaan energi, memantau reaksi pasien terhadap pengobatan, dan peningkatan periode istirahat. b. Perdarahan Penatalaksanaannya pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag tetap lurus. Kaji penyebab perdarahan, Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan. c. Trombosis vena profunda Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah vena bagian dalam. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme pulmonari dan sindrom pasca flebitis. d. Retensi urin Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus dan vagina. Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih. e. Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses) Infeksi luka post operasi dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril.
f. Sepsis Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian karena dapat menyebabkan kegagalan multi organ. g. Embolisme Pulmonal Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah, udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas, cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko e mbolus pulmonal. h. Komplikasi Gastrointestinal Komplikasi pada gastrointestinal sering terjadi pada pasien yang mengalami pembedahan abdomen dan pelvis. Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal, nyeri dan distensi abdomen.
B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Pengkajian fase Pre Operatif -
Pengkajian Psikologis
meliputi
perasaan takut / cemas dan keadaan emosi
pasien -
Pengkajian Fisik
pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu. -
Sistem integument
apakah
pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit kulit
di area badan. -
Sistem Kardiovaskuler
apakah
ada gangguan pada sisitem cardio, validasi
apakah pasien menderita penyakit jantung ?, kebiasaan minum obat jantung sebelum operasi., Kebiasaan merokok, minum alcohol, Oedema, Irama dan frekuensi jantung. -
Sistem pernafasan
Apakah
pasien bernafas teratur dan batuk secara tiba-
tiba di kamar operasi. -
Sistem gastrointestinal apakah pasien diare ?
-
Sistem reproduksi apakah pasien wanita mengalami menstruasi ?
-
Sistem saraf bagaimana kesadaran ?
-
Validasi persiapan fisik pasien
apakah pasien puasa, lavement, kapter,
perhiasan, Make up, Scheren, pakaian pasien / perlengkapan operasi dan validasi apakah pasien alaergi terhadap obat ? b. Pengkajian fase Intra Operatif Hal-hal yang dikaji selama dilaksanakannya operasi bagi pasien yang diberi anaesthesi total adalah yang bersifat fisik saja, sedangkan pada pasien yang diberi anaesthesi lokal ditambah dengan pengkajian psikososial. Secara garis besar yang perlu dikaji adalah : -
Pengkajian mental
Bila
pasien diberi anaesthesi lokal dan pasien masih
sadar / terjaga maka sebaiknya perawat menjelaskan prosedur yang sedang dilakukan terhadapnya dan memberi dukungan agar pasien tidak cemas/takut menghadapi prosedur tersebut. -
Pengkajian fisik
Tanda-tanda vital (bila terjadi ketidaknormalan maka
perawat harus memberitahukan ketidaknormalan tersebut kepada ahli bedah). -
Transfusi dan infuse
-
Pengeluaran urin
Monitor
Normalnya
flabot sudah habis apa belum. pasien akan mengeluarkan urin sebanyak 1
cc/kg BB/jam. c. Pengkajian fase Post Operatif -
Status respirasi
Meliputi
: kebersihan jalan nafas, kedalaman pernafasaan,
kecepatan dan sifat pernafasan dan bunyi nafas. -
Status sirkulatori Meliputi : nadi, tekanan darah, suhu dan warna kulit.
-
Status neurologis Meliputi tingkat kesadaran.
-
Balutan
Meliputi
: keadaan drain dan terdapat pipa yang harus disambung
dengan sistem drainage. -
Kenyamanan Meliputi : terdapat nyeri, mual dan muntah
-
Keselamatan Meliputi : diperlukan penghalang samping tempat tidur, kabel panggil yang mudah dijangkau dan alat pemantau dipasang dan dapat berfungsi.
Perawatan
-
Meliputi
: cairan infus, kecepatan, jumlah cairan, kelancaran
cairan. Sistem drainage : bentuk kelancaran pipa, hubungan dengan alat penampung, sifat dan jumlah drainage. -
Nyeri
Meliputi : waktu, tempat, frekuensi, kualitas dan faktor yang
memperberat / memperingan.
2. Asuhan Keperawatan Perioperatif
NO
NANDA
NOC
. 1.
Pre Operatif Cemas b.d krisis
Tujuan
: cemas Penurunan kecemasan
dapat terkontrol.
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga
Kriteria hasil :
2. Kaji tingkat kecemasan klien.
-
Secara verbal 3. Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi dapat
situasional
4. Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan me
mendemonstr 5. Dampingi klien dan ajak berkomunikasi yang terapeutik
Operasi
asikan teknik 6. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasa
-
menurunkan
7. Ajarkan teknik relaksasi
cemas.
8. Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal yang membuat ce
Mencari
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian obat p
informasi yang
dapat
menurunkan cemas -
Menggunaka n
teknik
relaksasi untuk menurunkan cemas -
Menerima
status kesehatan. 2.
Pre
Tujuan
: Pendidikan kesehatan : proses penyakit
Operatif
bertambah-nya
1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
Kurang
pengetahuan
2. Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda gejala serta kompli
Pengetahu pasien an b.d keterbatas an informasi tentang
tentang 3. Berikan informasi pada keluarga tentang perkembangan klien.
penyakitnya.
4. Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang tindakan ya
Pengetahuan:
5. Diskusikan pilihan terapi
Proses Penyakit
6. Berikan penjelasan tentang pentingnya ambulasi dini
Kriteria hasil :
7. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin akan muncul
-
Pasien mampu men-jelaskan
penyakit
penyebab,
dan proses
komplikasi
operasi
dan
cara
pencegahanny a -
Klien
dan
keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan
3.
Post Operatif
Tujuan kerusakan
: Pengelolaan jalan napas per- 1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman dan usaha nafas.
Gangguan
tukaran gas tidak 2. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya
pertukaran
terjadi
3. Pantau hasil gas darah dan kadar elektrolit
gas b.d
Status
4. Pantau status mental
Pernapasan:
5. Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
ventilasi
6. Pantau status pernapasan dan oksigenasi
Kriteria hasil :
7. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pen
efek samping dari
anaesthesi.
-
-
Status
8. Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
neurologis
9. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (mis
DBN
10. Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan k
Dispnea tidak ada
-
PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2
dalam
batas normal -
Tidak
ada
gelisah, sianosis,
dan
keletihan
4.
Post
Tujuan
Operatif
kerusakan
Kerusakan
integritas
: Perawatan luka 1. Ganti balutan plester dan debris kulit 2. Cukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
integritas
tidak terjadi.
3. Catat karakteristik luka bekas operasi
kulit b.d
Penyembuhan
4. Catat katakteristik dari beberapa drainase
luka post
Luka:
operasi
Tahap 5. Bersihkan luka bekas operasi dengan sabun antibakteri yang c
Pertama
6. Rendam dalam larutan saline yang sesuai
Kriteria hasil :
7. Berikan pemeliharaan lokasi IV
-
Kerusakan kulit ada
-
Luka ada pus
-
tidak 9. Berikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan 10. Gunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimul
Eritema kulit 11. Gunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai tidak ada
-
8. Sediakan pemeliharaan luka bekas operasi sesuai kebutuhan
Suhu
12. Balut dengan perban yang cocok tidak 13. Pertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka be 14. Periksa luka setiap mengganti perban kulit 15. Bandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubaha
DBN
16. Jauhkan tekanan pada luka 17. Ajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka
5.
Post
Tujuan
:
Nyeri Manajemen Nyeri :
dapat teratasi.
1. Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi,
Nyeri akut
Kontrol Resiko
2. Observasi reaksi NV dr ketidak nyamanan.
b.d proses
Kriteria hasil :
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pen
pembedah
-
Operatif
an
Klien
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi n yeri seperti s
melaporkan
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmak
nyeri
6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untu
berkurang
-
-
scala 2-3
8. Evaluasi tindakan pengurang nyeri
Ekspresi
9. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
wajah tenang
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
klien
dapat
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
dan
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
istirahat
-
dg 7. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.
tidur
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
v/s dbn
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,