PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYA PURWOKERTO
Ruang Rawat : ABIMANYU
I.
Tanggal Dirawat : 6 Maret 2018
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. D Umur : 28 Thn Penanggungjawab Penanggungjawab : Tn. S
Tanggal Pengkajian Pengkajian : Senin, 19 Maret 2018 2018 No.RM : 062519 Hub. Dengan klien : Ayah Kandung
Agama : Islam Alamat : Sukoharjo Pendidikan : SMA
II.
ALASAN MASUK Klien mengatakan masuk RSJ sudah 2 kali. Yang pertama pada tahun 2016 dan yang kedua pada tahun 2018. Klien diantar oleh keluarganya. Klien mengaku sering melakukan tindak kekerasan terhadap tetangga sekitar.
III.
FAKTOR PREDISPOSISI Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya ? Ya, pada tahun 2016 yaitu perilaku kekerasan. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan secara fisik. Klien sering melakukan penganiayaan secara fisik terhadap teman dan tetangganya. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan secara seksual. Klien termasuk laki-laki yang genit terhadap perempuan. Klien tidak pernah mengalami penolakan. Klien tidak pernah
mengalami kekerasan dalam keluarga. Klien pernah diperjara selama setahun karena klien menganiaya teman yang menyebabkan teman tersebut terluka. Dikeluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien. Klien tinggal dengan bapak, kakek dan neneknya. Keluarga klien yang lain pergi merantau. Klien terdiri dari 3 saudara, klien anak ke-2. Awalnya klien sering marah dan menganiaya teman-temannya. Sebelumnya klien sudah dirawat di RSJ tahun 2016. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien pernah dipenjara dan sering dipukul kakak kandungnya apabila klien berbuat salah. IV.
FISIK Tanda Vital Ukur Keluhan fisik
: TD : 110/80 mmHg N: 86 x/menit S: 36,3ºC RR: 20 x/menit : TB: 180 cm BB: 125 kg : klien mengeluh diare sudah 3 hari, saat dilakukan pengkajian hari Senin klien diare sebanyak 5 kali, konsistensi cair, tidak ada lendir maupun darah. Klien sudah mendapat therapi obat new diatab 3 x 2 tab dan oralit
V.
PSIKOLOGI 1. Genogram
1.
v
Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien : meninggal
: tinggal 1 atap
2.
Konsep Diri a. Gambaran Diri : Klien mengatakan paling suka bagian tubuhnya yaitu rambut dan telinganya. Karena klien suka tindik dan model rambut yang keren. b. Identitas : klien mengatakan sebagai anak ke 2 dari 3 bersaudara dan merasa puas sebagai seorang laki-laki c. Peran : sebagai anak dan cucu dibagian keluargannya, sebagai anggota perkumpulan remaja di lingkungannya. d. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin diterima dimasyarakat, Klien mempunyai keinginan untuk menurunkan berat badan, saat dirawat di RSJD ini ingin cepet pulang ingin bertemu dengan orang-orang terdekat. e. Harga Diri : Klien mengatakan masyarakat sekitar tidak menyukai dengan klien karena anggapan masyarakat terhadap penampilan yang menakutkan sehingga klien membatasi diri dengan lingkungan. 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan paling deket dengan kakeknya. Hasil kerja klien diberikan kepada kakek dan bila ada kebutuhan yang dibutuhkan klien minta ke kakeknya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum dirawat pasien mengatakan mengikuti perkumpulan pemuda seperti membantu acara hajatan, gotong- royong, dan mengikuti rutinan ( yasinan) di masyarakat sekitar.
4.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan kadang-kadang berkomunikasi dengan teman-temannya dan jarang berkomunikasi dengan perawat Spritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama islam, dan wajib menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Klien paham bahwa dirinya sedang berada di RSJ. Klien meyakini bahwa sakitnya jika diobati akan sembuh. b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan sebelum dirawat klien selalu menjalankan sholat berjamaah di Masjid. Karena ibadah adalah tiang agama yang harus melaksanakan perintah-Nya dan menjauhi larangan-Nya. VI.
STATUS MENTAL 1. Penampilan Dalam menampilan klien rapi tetapi klien mengunakan anting. Rambut klien kriting dan berwarna hitam. 2. Pembicaraan Pembicaraan klien cepat dan kooperatif. Klien selalu menjawab pertanyaan apabila ditanya. 3. Aktivitas Motorik Klien tampak lesu dan banyak tiduran karena selama 3 hari ini, klien mengatakan diare. Klien bisa memainkan gitar dan suka bernyanyi. 4. Alam Perasaan Klien kadang merasa senang, menyendiri, dan kadang diam. 5. Afek Ekspresi wajah normal (ekspresi muncul sesuai apa yang diceritakan=appropiate) 6. Interaksi Selama Wawancara Klien aktif selalu menjawab bila ditanya
7. Persepsi Halusinasi saat pengkajian tidak ditemukan 8. Proses Pikir Klien berbicara tidak berbelit-belit, jika ditanya bisa menjawab secara berurutan 9. Isi Pikir Klien tidak mengalami gangguan isi pikir 10. Waham Tidak terdapat waham pada klien 11. Tingkat Kesadaran Klien sadar hari, tanggal dan waktu sesuai pengkajian yaitu hari Senin 19 Maret 2018 jam 11.00 WIB. Klien sadar, tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. 12. Memori Daya ingat jangka panjang klien baik, klien masih ingat masa lalunya. J angka pendek klien dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam 2 minggu terakhir. 13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien sekolah lulusan SMA berhitung klien lancar, pasien bisa menjumlahkan contoh jumlah keluarga bapak 12 ditambah jumlah keluarga ibu 5 sama dengan 17 ada yang meninggal 1 orang sisa keluarga bapak dan ibu 16 orang. 14. Kemampuan penilaian Klien dapat menilai antara menolong orang atau melanjutkan perjalanan, klien mengatakan memilih menolong orang terlebih dahulu kemudian melanjutkan perjalanan. 15. Daya tilik diri Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai gangguan kejiwaan (klien mengkingkari penyakit yang diderita) Klien menyalahkan orang dan lingkungan yang meyebabkan klien dirawat VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien makan 3 kali sehari makan dengan lauk, sayur, buah secara mandiri 2. BAB/BAK
Klien 6-7 kali/hari dalam BAK dan BAB 2 kali/hari secara mandiri 3. Mandi Klien mandi 2 kali/hari dan selalu menggosok gigi saat mandi dengan bersih. 4. Berpakaian Klien ganti baju 2 kali sehari. 5. Istirahat dan Tidur Klien tidur siang sekitar 2 jam, dan 6-7 jam malem hari. 6. Penggunaan Obat Klien rutin dalam mengkonsumsi obat 2 kali sehari, diminum pada pagi hari dan malam hari. 7. Pemeliharaan Kesehatan Apabila sakit klien berobat ke petugas kesehatan terdekat. 8. Kegiatan didalam rumah Klien diharapkan mencuci pakaian sendiri saat di rumah dan membantu membersihkan rumah. 9. Kegiatan diluar rumah Klien diharapkan saat belanja dan transportasi secara mandiri. VIII.
IX. X. XI. XII.
MEKANISME KOPING Mekanisme koping klien maladaptif (klien mengatakan riwayat minum alkohol sebelum dirawat) sedangkan untuk mekanisme koping yg adaptif ( klien mau berbicara dengan orang lain, dan mau melakukan aktivitas memainkan gitar) MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN Klien mempunyai masalah dengan kelompok lingkungan karena masyarakat tidak menerimanya PENGETAHUAN KURANG TENTANG Temtang pemyakit jiwa, koping dan faktor presipitasi. DIAGNOSA MEDIS F.31.2 : TERAPI - Risperidone 2 mg 2x1 tab - Chlorpromazine 100 mg 1x1 tab (malam)
Data Subjektif & Objektif DS: DO: klien suka bercanda dengan meninju temannya. Klien ketika berbicara dengan suara keras. Klien mempunyai tindik ditelinga kiri dan kanan. Klien menggunakan kalung. Klien merasa tidak ada orang yang menyukainya dimasyarakat DS: klien mengatakan merasa tidak dihargai dimasyarakat DO: klien terlihat lebih banyak menghabiskan waktu ditempat tidur, menyendiri.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
Perilaku kekerasan
Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah
Masalah Keperawatan Resiko Perilaku Kekerasan
Harga Diri Rendah
DIAGNOSA KEPERAWATAN Perilaku Kekerasan
TGL DX.Kep. 19 Maret Perilaku 2018 kekerasan 11.00
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x pertemuan diharapkan pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan kreteria hasil : - Membina hubungan saling percaya - Pasien dapat menyebutkan penyebab PK - Pasien dapat menyebutkan tanda gejala PK - Pasien dapat mengidentifikasi PK yang dilakukan - Pasien dapat mengidentifikasi akibat PK - Pasien menyebutkan cara mengontrol PK - Pasien mampu mempraktekkan latihan cara mengontrol PK dengan nafas dalam, pukul bantal atau kasur, secara verbal, secara spiritual dan penggunaan obat dengan benar
INTERVENSI KEPERAWATAN SP I - bina hubungan saling percaya - identifikasi penyebab marah, tanda dan gejala yang dirasakan, PK yang dilakukan, akibat PK - Latih cara mengontrol PK secara fisik SP II: Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat - Evaluasi jadwal harian klien untuk cara mnecegah marah yang sudah dilatih - Latih pasien konrol PK dengan cara minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar SP III: Latihan mengontrol PK secara sosial/verbal - Evaluasi jadwal harian untuk 2 cara fisik - Latih kontrol PK dengan cara ungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik. - Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x pertemuan diharapkan pasien dapat mengontrol harga diri rendah dengan kreteria hasil : - Membina hubungan saling percaya - Pasien dapat menyebutkan penyebab HDR - Pasien dapat menyebutkan tanda gejala HDR - Pasien dapat mengidentifikasi HDR yang dialami - Pasien dapat mengidentifikasi akibat HDR - Pasien menyebutkan cara mengatasi HDR - Pasien mampu mempraktekkan latihan cara mengontrol HDR
SP IV: Latihan mengontrol PK secara spiritual - Diskusikan hasil latihan mengontrol PK secara spritual - Latih Shalat dan berdoa - Buat jadwal latihan shalat dan berdoa SP I: - Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien - Bantu klien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan - Bantu klien memilik/menetapkan kemampuan yang akan dilatih SP II: - Latih klien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan klien dan menyusun rencana tindakan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL
DX. KEP
IMPLEMENTASI
EVALUASI
DS :
S:
DO :
-
Dx.. Kep
dan akan mencobanya ketika hendak marah.
Tindakan :
-
SP I Senin, 19 Maret 2018 jam 11.00 WIB
mendiskusikan bersama klien
klien mengatakan lebih tenang setelah tarik nafas dalam
Klien mengatakan lebih suka bermain gitar dari pada pukul bantal untuk menyalurkan marah dengan fisik
O:
Perilaku
penyebab marah, tanda dan
-
klien bicara lancar, tampak fokus
kekersan
gejala PK, PK yang dilakukan
-
klien kooperatif, tatapan mata tajam, tampak tegang,
saat marah, akibat PK, cara
klien tidak menyadari bahwa dirinya melakukan perilaku
kontrol PK
kekerasan. -
Klien mampu mendemonstrasikan cara fisik I( tarik nafas dalam) .
mengajarkan cara kontrol PK
A: RPK masih ada
dengan Fisik I ( tarik nafas
P:
dalam )
-
latihan nafas dalam 2x/hari jam 06.00 dan 16.30
mengajarkan
cara
fisik
2
SP
II
dengan bermain gitar RTL : -
Evaluasi SP I
-
Lanjutkan
(patuh minum obat)
- bermain gitar
Selasa,
20
Maret 2018 jam 13.00 WIB
SP II:
S : klien mengatakan sudah bisa melakukan teknik nafas dalam.
Mengevaluasi jadwal harian klien untuk cara mencegah marah yang sudah dilatih.
Klien mengatakan minum obat sesuai jadwal yang diberikan
Melatih pasien konrol PK dengan cara minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar.
samping dan perlunya minum obat rutin. Klien minum obat
dokter O: Klien sudah mampu mengetahui tentang manfaat, efek
tepat waktu. A: RPK berkurang P: -
latihan nafas dalam 2x/hari jam 06.00 dan 16.30
- bermain gitar -
minum obat sesuai jadwal
S: Sp III : Latihan
klien mengatakan dapat mengontrol emosinya dengan cara fisik (nafas dalam)
mengontrol
PK
-
Klien mengatakan terapi musik sudah dilakukan sesuai
Selasa,20 Maret
secara verbal
dg jadwal klien sendiri
2018
Evaluasi jadwal harian untuk
13.00
dua cara fisik
menolak dg baik jika ada yg menyuruh dan meminta
Latihan megungkapkan rasa
dengan baik tanpa marah dengan nada suara yg rendah
marah secara verbal, menolak
serta tidak menggunakan kata-kata yg kasar)
-
Klien mengatakan mau latihan bicara yang baik (
dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik. Susun
jadwal
mengungkapkan secara verbal
O: latihan
-
marah
klien tampak senang, klien mampu mendemontrasikan cara fisik II dengan baik tanpa bimbingan.
A: SP III tercapai. P: Pp :
-
lanjutkan SP IV
-
Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik, dan sosial/ verbal.
Pk : -
Latihan sholat/ berdo’a
-
Buat jadwal latihan sholat/ berdo’a
Selasa, 05 Mei 2012 09.00
SP IV memvalidasi masalah melatih kontrol PK dengan cara spiritual
Membimbing
pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP V Memvalidasi masalah
S : klien mengatakan masih ingat cara control marah yang
Rabu, 04 Mei
menjelaskan cara kontrol PK
sudah diajarkan (tarik nafas dalam dan pukul bantal), klien
2012
dengan minum obat teratur
mengatakan sudah sering berdo’a dan shalat di RSJ
09.00
membimbing
pasien
O: klien tampak senang, kontak mata baik, klien bersedia
memasukkan dalam jadwal
membicarakan dengan baik – baik ketika marah
kegiatan harian
A: SP III tercapai P: lanjutkan SP IV (dengan cara spiritual)
S : klien mengatakan sudah dapat mengontrol emosi, dan akan Kamis, 04 Mei
mencoba cara control marah dengan berdo’a dan shalat
2012
O: klien tampak senang
09.00
A: SP II belum optimal P: lanjutkan SP V (dengan cara minum obat teratur)
S : klien mengatakan sudah teratur dalam meminum obat O: klien tampak tenang dan senang, klien kooperatif A: dapat menggunakan obat secara teratur P: pertahankan kondisi pasien
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan