1. Neurorradiologia
Muitos anatômicos Neurorradiologia. Destes, o que maisdetalhes “assusta” o iniciantesão é apernentes anatomia daem região do centro do encéfa lo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográcos escolhidos encontram-se nesta região. Foi também incluso corte axial no nível mesencefálico. Só para relembrar, o núcleo lenforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), juntamente com o núcleo caudado, forma o corpo estriado e tem a função da regulação da molidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o trato piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das bras sen sivas recebidas. O córtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro do cíngulo e a amígdala, faz parte do sistema límbico (envolvido com frequência em patologias como a encefalite herpéca). Nas radiações ópcas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes re - 1 nianos. No mesencéfalo, encontram-se os pedúnculos cerebrais, que por tam a connuidade das bras dos tratos piramidais (connuidade das cáp sulas internas). Também em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância re cular ascendente (centro de avação corcal e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos – detalhes básicos que podem cair em uma prova de residência.
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As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hi peratenuação) ou diminuição (hipoatenuação) da atenuação do raio x, tradu zindo aumento ou diminuição da densidade dos tecidos, respecvamente. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cerebral (de eologia va riável) são hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso ou por um acidente vascular cerebral isquêmico agudo) possui efeito expansi vo (comprimindo sulcos, giros e ventrículos). Já as alterações crônicas, como a encefalomalácia e a gliose (sequela de isquemia anga, infecção, trauma prévio ou de qualquer evento encefaloclásco), têm efeito atróco (retrál) sobre as estruturas adjacentes.
A - Neuroanatomia
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Tomograa de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral
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Tomograa de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (VL) cornos frontais dos Ventrículos Laterais; (Ca) núcleo Caudado; (L) núcleo Lenforme (putâmen + globo pálido); (T) Tálamos; (CI) Cápsula Interna; (I) Ínsula; (3) Ventrículo; (S) cisternas silvianas e (P) cisterna da Pineal
B - Traumasmo cranioencefálico a) Hematoma epidural versus hematoma subdural
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Tomograas de crânio: (A) lente biconvexa e (B) aspecto de crescente
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A causa mais comum do hematoma extradural é a rotura da artéria menín gea média (com fratura do osso temporal), no entanto, em aproximadamen te 15% dos casos, pode decorrer de laceração de seios venosos. Na história clínica, comumente se caracteriza o intervalo lúcido, com posterior rebaixa mento do nível de consciência. O hematoma subdural é causado por rotura de veias em ponte (venoso), procedente de um trauma cranioencefálico (TCE). Nos idosos, essas veias po dem estar esradas pela atroa cerebral, o que torna um fator de risco para tais hematomas, mesmo sem uma história nída de trauma (qualquer “pedala, Robinho” pode ser perigoso nos idosos). b) Contusão hemorrágica
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Tomograa de crânio: plano axial no nível do mesencéfalo. Áreas de hiperatenuação (sangramento) nos lobos frontais (sendo mais importante à direita), circundadas por halo de hipoatenuação (edema), com efeito expansivo, obliterando os sulcos adjacentes e os cornos frontais dos ventrículos laterais. Paciente inconsciente após acidente automobilísco
Os lobos frontais e temporais são acomedos, com frequência, por con tusões hemorrágicas em paciente com trauma cranioencefálico. Repare no envolvimento corcal, necessário para o diagnósco. Em um paciente com importante rebaixamento do nível de consciência pós-traumáco, apresentando uma tomograa normal, deve ser considerada a hipótese de uma lesão axonal difusa.
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C - Acidentes vasculares isquêmicos a) Lesão extensa delimitando todo o território vascular (artéria cerebral média direita)
Tomograa de crânio: plano axial no nível dos tálamos. Área de hipoatenuação nos lobos frontal e temporal, bem como nos núcleos da base, nas cápsulas interna e externa e na ínsula, promovendo compressão de sulcos corcais (efeito expansivo) devido à presença dos edemas vasogênico e citotóxico. Quadro de hemiparesia esquerda súbita há 2 dias - 5 Sempre que um paciente apresenta um décit neurológico súbito, a hipó tese imediata que vem em nossa mente é um acidente vascular. A 1ª função da tomograa é diferenciar acidente vascular isquêmico de acidente vascular hemorrágico. Nas primeiras 12 horas de uma isquemia (fase hiperaguda), muitas vezes a tomograa pode ser normal. A área de hipoatenuação isquêmica que se segue (no caso citado, delineando o território vascular da artéria cerebral média direita) ca nída apenas após 24 horas do início do quadro clínico
(fase aguda), não havendo mais tempo para o uso do trombolíco.
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Perceba que a isquemia recente determina efeito expansivo, com oblitera ção de sulcos, explicado pelos edemas citotóxico (intracelular) e vasogênico (extracelular). Na fase crônica, toda a extensa área de hipoatenuação por edema se transformará em gliose e encefalomalácia (hipoatenuação com efeito atróco).
Oclusão da artéria cerebral média direita
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Sequência de difusão da ressonância magnéca, demonstrando hipersinal na subs tância branca periventricular do hemisfério cerebral direito, compavel com a área de
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restrição à difusão da água (edema citotóxico do acidente vascular cerebral isquêmico recente). O paciente apresentava hemiparesia esquerda súbita
A sequência de difusão da ressonância magnéca é o único método diag nósco que pode detectar isquemia cerebral minutos após a instalação dos sintomas. Neste momento, a tomograa computadorizada e as demais sequên cias de ressonância magnéca encontram-se sem alterações detectáveis. b) Microangiopaa ou doença isquêmica de pequenos vasos
Tomograa de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (H) focos de hipoatenuação da substância branca periventricular, compavel com isquemia em território de pe quenos vasos. Tal achado é prevalente em pacientes hipertensos e/ou diabécos. Este 7 também é o achado de imagem muitas vezes encontrado na demência mul-infarto
D - Acidentes vasculares hemorrágicos a) Hemorragia subaracnoide (HSA)
Considere uma jovem de 34 anos, com cefaleia súbita seguida de rebaixamento do nível de consciência.
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Tomograa de crânio – plano axial no nível dos tálamos: material hiperatenuante (sangue) delineando os sulcos corcais (espaço subaracnoide) e no interior dos ventrículos laterais (hemoventriculia), além de leve hidrocefalia. A principal causa não traumáca de hemorragia subaracnoide é a rotura de aneurisma. Tal paciente apre sentava cefaleia súbita de forssima intensidade Classicação de Fisher de hemorragia subaracnoide Tomograa sem alterações. I HAS localizada, com espessura <1mm. II III HAS generalizada ou com espessura >1mm. IV HAS com hemoventriculia ou hematoma intraparenquimatoso. b) Hematoma parenquimatoso
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Tomograa
de crânio – plano axial no nível dos tálamos: quadro súbito de hemiparesia direita (pelo compromemento da cápsula interna esquerda) em região do núcleo lenforme e cápsula interna
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Os hematomas intraparenquimatosos espontâneos ocorrem predominan-
temente entre pacientes hipertensos (localizando-se, preferencialmente, em núcleos da base, cápsulas interna e externa e nos tálamos) por rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard. Outra causa é a angiopaa amiloide, em pacientes idosos (localização lobar hemisférica), muitas vezes emassociação à doença de Alzheimer. E - Esclerose múlpla
Sequência FLAIR de ressonância magnéca (plano sagital) demonstrando lesões alongadas perpendiculares aos ventrículos (“dedos de Dawson”), achado pico em doença desmielinizante (no caso, esclerose múlpla)
Em pacientes jovens (principalmente mulheres), com clínica de décits neurológicos diversos (muitas vezes abrindo o quadro com uma neurite óp ca), a esclerose múlpla é o diagnósco a ser pensado. Detalhe: FLAIR é a sequência de ressonância magnéca mais importante 9 em Neurorradiologia, pois mostra com precisão os detalhes anatômicos, além de ser bastante sensível a inúmeras patologias (imprescindível na es clerose múlpla).
2. Tórax
Todo e qualquer clínico precisa conhecer o mínimo de um raio x de tórax, a começar por sua anatomia. As patologias são divididas em aumento ou redução da opacidade natural dos órgãos torácicos (trama intersciovascular pulmonar, espaço pleural, parede torácica e mediasno). Uma área de radio transparência pode representar ensema pulmonar, área císca ou área de oligoemia (como em uma tromboembolia pulmonar). Já uma área de aumento da densidade pode traduzir consolidação pneumônica, massa neoplásica, nódulo indeterminado, atelectasia, entre outras. O efeito de uma lesão sobre estruturas adjacentes deve ser relatado e aju da a estreitar os diagnóscos diferenciais. Por exemplo, a opacidade de todo um hemitórax pode corresponder a um derrame pleural (com desvio medias nal contralateral) ou a uma atelectasia (com desvio mediasnal ipsilateral). A - Anatomia radiológica do tórax a) Incidência posteroanterior (PA) do raio x
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(T) Traqueia; (Ao) Arco aórco; (VCS) Veia Cava Superior; (BD) Brônquio-fonte Direito; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (TP) Tronco da artéria Pulmonar; (AD) Átrio Direito; (VE) Ventrículo Esquerdo; (SCF) seio cardiofrênico; (CD) Cúpulas diafragmácas; (SCF) recessos costofrênicos laterais; (TIV) trama intersciovascular e (M) sombra Mamária
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b) Incidência em perl do raio x
(VD) Ventrículo Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (Ao) Aorta; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (AP) tronco da Artéria Pulmonar; (RCF) recesso costofrênico posterior; (CD) Cúpulas Diafragmácas direita e esquerda e (CV) Corpo Vertebral
Reconhecer a anatomia mediasnal, sobretudo do coração e dos grandes vasos, também é uma tarefa básica. Repare que a artéria pulmonar esquerda 11 “cavalga” o brônquio-fonte esquerdo, deixando-o mais horizontalizado. Isto ca nído na incidência PA do raio x (em que o brônquio-fonte esquerdo aponta para o respecvo seio costofrênico). Quanto às 4 câmaras cardíacas, o ventrículo lateral esquerdo é o determinador da silhueta esquerda em um
raio x PA; o átrio direito é o responsável pela silhueta direita; o ventrículo direito é a câmara mais anterior, tocando o terço inferior do esterno; o átrio esquerdo é a câmara mais posterior, tocando o esôfago. Tais relações o per mite inferir o eventual aumento de uma especíca câmara cardíaca.
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Angiotomograa de tórax com contraste: (A) veia cava superior; tronco braquiocefálico; artéria caróda comum esquerda; artéria subclávia esquerda e (B) veia cava superior e arco aórco
Logo acima do arco aórco, observamos 4 vasos, sendo que o localizado mais à direita é a veia cava superior. Os 3 restantes (“3 Marias”) correspon dem (da direita para esquerda) ao tronco braquiocefálico, à artéria caróda comum esquerda e à artéria subclávia esquerda. Anatomicamente, a artéria pulmonar direita é a connuidade do tronco da artéria pulmonar, sendo a ar téria pulmonar esquerda um “ramo” perpendicular, que cavalga o brônquio -fonte esquerdo. No exemplo de anatomia vascular mediasnal, há algo de errado?
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O ap (dividindo a luz) da dissecção da artéria caróda comum esquerda
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Reconstrução 3D com texturização dessa angio-TC aórca, demonstrando o stent no arco e na porção descendente torácica da aorta
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(A) (Ao) Aorta ascendente e descendente; (TP) Tronco da artéria Pulmonar; (AP) Artérias Pulmonares direita e esquerda; (BD) Brônquio-fonte Direito; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (CV) Corpo Vertebral e (B) (AD) Átrio Direito; (VD) Ventrículo Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo e (“ap”) dissecção aórca
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B - Tomograa computadorizada (janela pulmonar) Para a avaliação tomográca do pulmão, ulizam-se basicamente 2 técni cas: convencional (com cortes de 5 ou 7mm) e de alta resolução (com cortes de 1mm). A técnica de alta resolução permite a idencação do lobo pulmonar se cundário: menor unidade funcional do pulmão idencável. Dependendo da patologia em questão, escolheremos a técnica ideal. Por
exemplo, para avaliação de um nódulo pulmonar, a técnica convencional é a de escolha, enquanto para avaliação de uma pneumopaa interscial, a escolhida é a de alta resolução. O radiologista deve ser informado sobre a suspeita clínica para protocolar qual(is) das técnicas será(ão) realizada(s). Via de regra, são realizados cortes em inspiração e expiração para melhor avaliar as pequenas vias aéreas, que podem aprisionar ar ao expirar. Algu mas patologias que causam aprisionamento de ar nos pulmões: asma, DPOC, bronquiolite obliterante etc. a) Técnica convencional
b) Técnica em alta resolução
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Lembre-se de que nem sempre a alta resolução é a melhor escolha para o paciente.
(A) Tomograa de tórax de um paciente normal e (B) hipoatenuação difusa do parênquima pulmonar
Preste atenção na diferença entre esses 2 exames. O 1º é uma tomograa de tórax de um paciente normal (alta resolução – corte de 1mm). O 2º apre senta hipoatenuação difusa do parênquima pulmonar, com “pobreza” de va - 15 sos. Tal padrão de oligoemia e hipertransparência pulmonar difusa é visto em deciência de alfa-1-antripsina, determinando ensema panlobular (com envolvimento de todo o lóbulo pulmonar secundário). Por ser uma alteração enzimáca, todo o pulmão pode estar envolvido. O ensema centroacinar é visto nos fumantes. Observação: a fumaça vai para onde é mais aerado (ápi ce), por isso o tropismo desse po de ensema para lobos superiores. A oligoemia, apesar de o problema estar no ácino pulmonar, acontece por que o pulmão é o único órgão que responde à hipóxia com vasoconstrição.
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C - Exemplos de patologias a) Fibrose pulmonar
Incidência PA
Opacidades reculares grosseiras esparsas por ambos os pulmões, havendo aspecto retrál, determinando elevação das cúpulas frênicas e indenição dos reparos anatômicos mediasnais. A retração no tórax sugere componen te bróco e/ou atelectásico. b) Pneumonia lobar
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Incidência PA: padrão de consolidação (alveolar) no campo pulmonar superior direito. -
Tal padrão é caracterizado por opacidade capaz de “borrar” contornos de vasos, de limi
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tes imprecisos, observando-se broncogramas aéreosde permeio. Tanto uma pneumonia pica pode determinar esse padrão quanto outros diagnóscos, como contusão e infar to pulmonar e até neoplasias (como carcinoma bronquioloalveolar e linfoma) c) Tuberculose pulmonar
Incidência PA: opacidades reculares difusas pelo parênquima pulmonar, com lesão cavitada no ápice superior direito
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Reconstrução coronal de cortes axiais tomográcos evidencia tuberculose ava, com brose, micronódulos, sinais de disseminação endobrônquica (micronódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento) e caverna no ápice direito
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d) Abscesso pulmonar
Incidência PA: lesão cavitada no ápice pulmonar direito
Observe o nível hidroaéreo que sugere abscesso na caverna da tuberculose. O lobo superior direito é o mais acomedo pela tuberculose e pela neo plasia pulmonar por apresentar a pior drenagem linfáca. O caso foi comple mentado com a seguinte tomograa:
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Note no ápice pulmonar direito, lesão cavitada, com nível hidroaéreo e realce pelo meio de contraste da pseudocápsula. Caso haja stulização desse abscesso de caverna tuberculosa para um brônquio, pode haver uma importante vômica
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Incidência PA: consolidação no lobo inferior do pulmão esquerdo (não faz silhueta com o coração por estarem em planos disntos), com presença de lesão cavitada com nível hidroaéreo. Complicação vista em pneumonias mais agressivas, como aquela por Staphylococcus aureus e) Neoplasia pulmonar, atelectasia e derrame pleural
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Incidência PA: estreitamento súbito da bronquiolite: direita
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Apesar de não haver uma massa de contornos nídos, repare no estreita mento súbito do brônquio-fonte direito. Todo o mediasno é desviado para a direita pela atelectasia obstruva (consolidação retrál) proporcionada pelo tumor. Do lado esquerdo, há opacidade bem delimitada com forma da pará bola de Damoiseau, sugerindo um derrame pleural livre. O padrão de consolidação também é frequente em processos pneumônicos (não retrál, como nas atelectasias). Em algumas pneumonias há até efeito expansivo; por exemplo, as causadas porKlebsiella (pneumonia do lobo pesado).
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Incidência PA
O perl é mais sensível que o PA para detecção de derrame pleural, pois o seio costofrênico posterior é mais baixo que os laterais. Nesse paciente, há obliteração do seio costofrênico posterior por opacidade do derrame à esquerda (já demonstrado no PA).
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Incidência PA
Como havia dúvida sobre um possível derrame pleural também à direita, foi realizado o Laurel (decúbito lateral com raios horizontais), a mais sensível- in cidência para detecção de um derrame pleural livre. Perceba que não houve “escoamento” de líquido, sendo este Laurel negavo para derrame pleural.
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Ultrassonograa
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O ultrassom é bastante sensível e especíco para derrame pleural, além de qualicá-lo quanto à presença de conteúdo espesso ou septações. Nesse paciente, derrame com conteúdo espesso d( ebris em suspensão). Lembrar que o líquido é preto (anecoico) no ultrassom. f) Pneumotórax e atelectasia
Incidência PA Repare a linha que separa o pneumotórax do pulmão atelectasiado passiva mente. O pneumotórax caracteriza-se pela área hipertransparente, sem vasos. g) Aneurisma da artéria pulmonar
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Incidência PA: contorno do tronco da artéria pulmonar
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Se traçarmos uma linha imaginária tangenciando o arco aórco e o ventrí culo lateral esquerdo, o tronco da artéria pulmonar não deve ultrapassá-la. Nesse caso, ultrapassou. Sendo assim, o diagnósco diferencial de massa hi lar (linfonodal ou de parênquima pulmonar) é pernente.
Incidências PA e perl
O nódulo pulmonar bem delimitado (único) é um achado comum e inde terminado. A presença de calcicação pode ajudar a determinar a natureza da lesão. Se a calcicação for central, “em pipoca”, de todo o nódulo ou “em cas ca de ovo”, o nódulo será provavelmente benigno. No entanto, se não houver calcicação (como nesse caso), ou esta for periférica ou, ainda, do po psamomatosa, o nódulo será indeterminado (podendo ser inamatório ou neoplásico). Os 23 nódulos com contornos
irregulares (espiculados) são suspeitas para neoplasia primária (carcino-
ma broncogênico). Nesse caso, tratava-se de um nódulo necrobióco de artrite reumatoide.
Incidência PA: múlplas massas ou nódulos
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A 1ª hipótese a vir em nossas mentes é a de metástases. A diferença de massa para nódulo é o tamanho. O nódulo é <3cm. h) Tromboembolismo pulmonar
Angiotomograa
A tomograa com contraste é uma das opções para o diagnósco de TEP. Diferentemente da cinlograa, muitos hospitais disponibilizam exames to 24 mográcos em regime de urgência (mesmo durante as madrugadas). Sendo assim, como nos seguintes, observe a falha de preenchimento da artéria por conteúdo hipoatenuante que corresponde ao tromboembólico. Na maioria dos pacientes, não ocorrerá infarto pulmonar (corcova de Hampton – cunha radiopaca) devido à compensação pela circulação da arté ria brônquica. Outros sinais radiográcos presentes em caso de TEP são sinal de Westermark (cunha de radiotransparência), derrame pleural e proemi nência da artéria pulmonar (hipertensão pulmonar).
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Angiotomograa
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Angiotomograa
O TEP normalmente ocorre em bifurcações. A mais grave seria a bifurcação entre as artérias pulmonares esquerda e direita. No entanto, pode acometer as artérias lobares e lobulares.
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i) Aneurisma da aorta torácica e abdominal
Angiotomograa
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Reconstrução coronal: dilatação e tortuosidade da aorta torácica e abdominal
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Observe a distância do aneurisma da eminência das artérias renais. Isso é importante, pois interfere no tratamento. j) Aneu risma da aorta ascende nte associado à dissec ção do arco aórco e ramo descendente
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Angiotomograas O ap inmal separa a luz falsa da luz verdadeira da dissecção.
3. Abdome
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(F) Fígado; (B) Baço; (R) Rins direito e esquerdo; (Ps) músculos Psoas e (P) Pequena pelve
Normalmente, visibiliza-se gás no raio x do abdome apenas no estômago e na moldura colônica. Quando há distensão gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coniventes (empilhamento de moeda). Quando há distensão gasosa colônica, tornam-se visíveis as haustrações do intesno grosso.
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Raio x simples do abdome: presença de objeto com densidade de metal projetado no epigástrio à esquerda – corpo estranho (engoliu uma moeda)
A - Tomograa do abdome
O estudo tomográco do abdome pode ser direcionado conforme a suspeita diagnósca. Pode ser usado contraste VO, IV e ER: - VO: pracamente obrigatório, dilata as alças intesnais; - ER: usado em patologias do reto e do cólon; - IV: normalmente, são realizadas em 4 fases: pré-contraste, fase arterial, fase portal e fase equilíbrio.
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Cada uma das fases tem sua importância, porém podemos omizar o es tudo para não expor o paciente à excessiva radiação ionizante sem que haja necessidade. Por exemplo, para pesquisa de liase, usamos somente a fase pré-contraste. Para tumor renal, as 4 fases são importantes, entretanto, na maioria dos casos, a fase arterial pode ser descartada, sem considerável pre juízo para a interpretação do exame. Podemos ter ainda estudos especícos para o ureter, priorizando a fase de equilíbrio, também chamada de excretora. Logo, realizando o estudo numa fase excretora tardia, podemos contrastar todo o ureter. A saber: - Fase arterial: exame realizado após 15 segundos da injeção do meio de contraste; - Fase portal: realizado com umdelay de 55 segundos; - Fase equilíbrio: delay de 180 segundos.
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(FÍG) gado; (VCI) Veia Cava Interior; (Ao) Aorta; (VH) Veias Hepácas direita, média e esquerda; (E) Estômago; (P) Pâncreas; (VP) Veia Porta; (C) Colédoco e (B) Baço
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(A) (P) Pâncreas; (VE) Veia Esplênica; (VMS) Veia Mesentérica Superior; (VCI) Veia Cava Inferior; (AD) Adrenais direita e esquerda (repare que, no nível da cabeça pancreáca, a veia mesentérica superior se junta à veia esplênica para formar a veia porta) e (B) fase excretora demonstrando contraste nos ureteres
B - Exemplos de patologias do abdome a) Cálculo coraliforme
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Raio x simples do abdome
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O estudo radiográco simples pode ser o 1º exame nos casos de suspeita diagnósca de liase, com uma sensibilidade de 50%. Nesse caso, devido ao seu grau de calcicação e dimensões, o cálculo foi facilmente idencado.
Tomograa do abdome sem contraste
O estudo tomográco sem contraste (protocolo liase) comprova o cálculo coraliforme. A tomograa renal é o exame mais sensível para a detecção de cálculos. b) Ascite, coleliase, cistos esplênicos e cistos renais
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Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso
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O baço se encontra levemente aumentado, com presença de lesões arredondadas hipoatenuantes que não se realçam pelo contraste, compaveis com cistos. Ainda há ascite.
Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: notar a presença de cálcu lo (perifericamente calcicado) no interior da vesícula biliar. O halo de hipoatenuação ao redor do gado representa a ascite
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Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: os cistos renais encontram -se ao redor da pelve renal. Faz-se a diferenciação com hidronefrose por não se real çarem pelo meio de contraste
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c) Laceração esplênica
Tomograa do abdome com contraste intravenoso: deformidade por laceração do baço, com coleção líquida adjacente (área de hipoatenuação). Ainda há coleção líquida ao redor do gado (sangue na cavidade abdominal) d) Neoplasia de cabeça de pâncreas
Considere uma paciente, de 60 anos, com icterícia colestáca, prurido e vesícula palpável.
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Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: área de hipoatenuação ao redor de ramos intra-hepácos da veia porta, compavel com dilatação de vias biliares intra-hepácas
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Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: massa inltrava na cabeça pancreáca, com necrose interna (áreas hipoatenuantes), além de obliteração dos planos gordurosos peripancreácos (invasão)
A vesícula biliar encontra-se distendida por obstrução do colédoco distal, determinada pela massa pancreáca.
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Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso: atroa de corpo e cauda pancreáca. Achado picamente encontrado em neoplasia de cabeça de pâncreas. Outro ponto a ser considerado é a invasão dos vasos adjacentes (artérias e veias)
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e) Pneumoperitônio
Abdome agudo perfuravo secundário a perfuração de úlcera gástrica.
Ar entre o gado e o diafragma. Cuidado! Eventualmente, a alça colônica pode se interpor nessa localização simulando um diagnósco (síndrome de Chilaidi). Tal diferenciação será realizada a parr do momento em que for caracterizado que se trata de “ar dentro de uma haustração”, e não ar livre f) Pancreate aguda
Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso 36
Nas 3 Figuras, observa-se, além do aumento do volume pancreáco (cabeça, corpo e cauda), a presença de densicação dos planos gordurosos peri pancreácos. O realce do pâncreas se encontra presente e conservado, não havendo si nais de necrose ou coleções peripancreácas. “Pegadinha” que costuma cair em prova: coleção hipoatenuante junto ao pâncreas em menos de 1 semana de evolução de uma pancreate não ser um pseudocisto.
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g) Coleciste aguda
Tomograa do abdome com contrastes oral e intravenoso
O diagnósco é facilmente realizado em exames de tomograa e ultrassom. Há, além do sinal de Murphy referido, distensão da vesícula biliar, cálculo im pactado no infundíbulo (nem sempre, pode ser aliásica), espessamento de suas paredes e densicação (na tomograa)/hiperecogenicidade (no ultras som) dos planos gordurosos adjacentes. Com certa frequência, observa-se também líquido livre ao redor da vesícula biliar. h) Invaginação intesnal
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Ultrassonograas do abdome
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Patologia frequente na infância, muitas vezes decorrente de uma linfono domegalia mesentérica, que serve de “cabeça” para a invaginação do íleo distal para o interior do cólon. Tanto o enema opaco quanto o estudo ultras sonográco são excelentes métodos para diagnósco. No enema opaco, a imagem de falha de enchimento em crescente é pica. Nesse método, existe a possibilidade de “desinvaginação” pela pressão posiva da coluna de bário (infundido por gravidade), sendo, além de um exame diagnósco, muitas ve zes terapêuco. No ultrassom, pode-se também tentar a “desinvaginação”, infundindo água em vez de bário (enema de água). No ultrassom, a imagem pica é de um “alvo”, ou seja, “alça dentro de alça”.
Ultrassonograa do abdome
Anteriormente, imagem alongada hipoatenuante na fossa ilíaca direita em paciente com manobra de descompressão brusca local. Possui espessura de 8mm, não sofrendo alteração durante sua compressão (não é compressível). Há ainda hiperecogenicidade dos planos gordurosos adjacentes. Trata-se de uma pica descrição de uma apendicite aguda.
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Tomograa sem contraste
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A tomograa conrma o achado ultrassonográco em questão, demons trando o espessamento do apêndice, com densicação dos planos gorduro sos adjacentes. Nesse paciente, não foi caracterizada a presença de ebólito. i) Fecaloma
Tomograa sem contraste: importante distensão de alça colônica por material hetero gêneo com aspecto esponjoso (“miolo de pão”) j) Rotura aórca
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Angiotomograa aórca Repare na “diverculação” da parede lateral direita do arco aórco, jun tamente com a extensa densicação dos planos gordurosos mediasnais,
apontando diagnósco de rotura aórca.
4. Ultrassom
A - Anatomia ultrassonográca do abdome
Fígado no nível das 3 veias hepácas
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Pâncreas: estrutura arqueada hiperecogênica logo acima de seus reparos anatômicos (veia esplênica e artéria mesentérica superior)
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Estrutura elípca anecoica (preta), ou seja, císca (cistos anecoicos), localizada no hipocôndrio direito. Detalhe: estruturas com uxo (artérias e veias) também são anecoicas, no entanto “se coram” nos exames de Doppler colorido. Repare que a ecogeni cidade do parênquima esplênico é relavamente semelhante à do hepáco
A 3ª Figura demonstra a veia porta (estrutura tubular anecoica maior) e, logo acima, o colédoco (estrutura tubular anecoica menor).
Rim direito: o parênquima renal é escuro, enquanto o seio renal é branco
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Rim esquerdo
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A periferia de ambos os rins compreende o seu parênquima (córtex e medular), enquanto a região central mais hiperecogênica representa o seio re nal (pelve renal). Na penúlma Figura, observa-se um espaço virtual entre o rim direito e o gado, chamado espaço de Morrison. Possui importância clínica, pois é capaz de diagnoscar pequenos volumes de ascite (coleção anecoica). Neste paciente, nenhuma ascite foi encontrada.
Demonstração de 2 órgãos císcos (anecoicos) abdominais: vesícula biliar e bexiga
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Imagem ultrassonográca de nódulo exoco no rim direito
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Perceba a alteração do contorno do rim direito. Há uma imagem nodular exoca se srcinando do polo superior do rim. Foram realizados estudos adicionais que evidenciaram um carcinoma de células renais.
Cálculo renal: tomograa sem contraste (melhor método para este diagnósco), de monstrando imagem hiperatenuante no seio renal esquerdo
B - Exemplos de patologia a) Cálculo vesical
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Raio x: imagem cálcica em topograa da pequena pelve; apenas pelo raio x, além de um cálculo na bexiga, um diagnósco diferencial possível seria um mioma calcicado
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Imagem hiperecogênica produtora de forte sombra acúsca posterior, móvel aos diferentes decúbitos: pica descrição de um cálculo b) Neoplasia da bexiga
Ultrassonograa de espessamento vegetante na parede vesical em um paciente ido so, tabagista, com hematúria e disúria; até que se prove o contrário, trata-se de uma neoplasia vesical c) Reuxo vesicoureteral
Corresponde a uma das principais causas de infecção urinária de repeção em crianças.
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Estudo ultrassonográco de acentuado reuxo vesicoureteral, observando-se hidronefrose
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Ultrassonograa de rim normal para efeito de comparação
Trata-se de um reuxo vesicoureteral bilateral com importante dilatação de ambos os ureteres, mesmo com a bexiga não apresentando repleção má xima. Note a presença de 3 estruturas císcas (anecoicas): a bexiga, o ureter direito e o ureter esquerdo. d) Hemangioma hepáco
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Nódulo hiperecogênico hepáco pode ser qualquer coisa, no entanto, em um paciente sem neoplasia conhecida, a principal possibilidade a ser aventada é a de um heman gioma (tumor benigno mais prevalente)
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Coleliase
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No interior da vesícula biliar, imagem hiperecogênica formadora de sombra acúsca posterior, que são a representação ultrassonográca de cálculos; sem evidências de coleliase aguda
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Cortes longitudinal e transversal da vesícula biliar que se apresenta com irregularidades da parede (delaminada) e material amorfo ecogênico em seu interior que estava camuando cálculo impactado; pode-se falar em coleliase aguda
5. Contrastado
Em um estudo contrastado do trato digesvo (seja alto ou baixo), uliza-se como meio de contraste o bário ou, menos frequentemente, o iodo (reserva do para exames em que o bário é contraindicado, por exemplo, em suspeita de perfurações). Qualicamos as lesões como imagem de adição (diverculo ou ulceração) ou subtração (estenose ou pólipo). No caso de uma estenose, o contorno regular e o início insidioso podem revelar uma lesão benigna, enquanto o contorno irregular e o início abrupto podem revelar uma neoplasia mucosa (“maçã mordida” ou “anel de guardanapo”). A - Esofagograma
Realizado com radiograa simples após a ingestão do meio de contraste (bário, raramente iodo). a) Estenose cáusca
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Esofagograma demonstrando estenose do esôfago
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Alamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a diculdade da progressão do contraste baritado pela área de estenose. O contorno regu lar da estenose fala a favor de eologia não neoplásica. b) Diverculo de Zenker
Imagem divercular retroesofágica no nível cervical,preenchida pelo contraste baritado
O diverculo de Zenker é de pulsão, enquanto os diverculos torácicos são, geralmente, de tração (secundários à brose mediasnal).
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Interrupção abrupta do esôfago
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- Topografar:
· Proximal pensar em CEC, principalmente em pacientes tabagistas e e listas (o que é o caso); · Distal pensar em esôfago de Barre – adenocarcinoma.
Esofagograma demonstrando adenocarcinoma do esôfago
No caso observado, atentar-se quanto à irregularidade do pregueado da parede esofágica. Sendo o paciente elista, o diagnósco ca mais fácil: vari zes esofágicas em paciente com história de hemorragia digesva alta.
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Hérnia de hiato: observa-se que o estômago está deslocado para dentro da cavidade torácica
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B - Estudo contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EED) + trânsito intesnal
(A) Pequena curvatura gástrica; (B) corpo gástrico; (C) antro gástrico; (D) piloro; (E) bulbo duodenal (1ª porção); (F) 2ª porção duodenal – onde se localiza a papila de Vater (abertura do colédoco); (G) 3ª porção duodenal; (H) 4ª porção duodenal e (I) íleo
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EED para estudo do trânsito intesnal
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A avaliação do transito intesnal é, ainda, de extrema importância para a avaliação endoluminal do intesno delgado, já que, diferentemente do que ocorre com o esôfago, com o estômago e com o intesno grosso, a endosco pia possui acesso limitado no jejuno e íleo. É importante observar o pregueado mucoso, a distância interalças e a to pograa das alças (conferir se não estão deslocadas). Patologias como doença celíaca, ileíte terminal e bridas intesnais podem ser melhores estudadas e até diagnoscadas. O exame se inicia com a ingestão do contraste baritado e termina quando o contraste chega ao cólon.
Doença de Crohn: observar pelo menos 2pontos de estreitamento do calibre do delgad o - Polipose intesnal
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Pequenas imagens de falha de contrastação que se refere a múlplos pequenos pólipos intesnais
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É importante lembrar os diagnóscos diferenciais de polipose intesnal. Pigmentações mucocutâneas indicam síndrome de Peutz-Jeghers. C - Enema opaco No enema opaco (também chamado de enema baritado), iniciamos o exa me com a passagem de cateter anal após a realização de um raio x simples. Infunde-se, então, o contraste baritado até a coluna de contraste chegar pró xima ao ceco. Após isso, começa a insuação de ar até a distensão dos cólons (neste momento, os pacientes podem relatar cólica). Isso é chamado duplo contraste, sendo um deles posivo (bário) e outro negavo (ar).
Diverculo na parede do cólon ascendente
Essa paciente apresentava dor na fossa ilíaca direita. A 1ª hipótese diagnósca deve ser apendicite. Porém, realizando o estudo contrastado, observa mos múlplas imagens de diverculo na parede do cólon ascendente.
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Sinal clássico, da “maçã mordida”: representa câncer de retossigmoide
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- Doença divercular dos cólons
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Imagens diverculares (de adição) esparsas pelo intesno grosso
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D - Uretrocistograa miccional
Radiograa demonstrando fase pré-miccional da uretrocistograa 55 O exame é realizado com a cateterização da uretra (masculina ou femini na), seguida de injeção do contraste iodado até a repleção vesical. Segue -se, assim, à rerada do cateter, esperando o paciente proceder à micção. Quando isso ocorre, obtêm-se, então, as radiograas mais importantes do exame. Neste momento, se houver a contrastação dos ureteres, congura-se o diagnósco de reuxo vesicoureteral. A realização de incidência oblíqua pode agrar até um pequeno reuxo
vesicoureteral, causa frequente de infecção urinária de repeção.
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E - Uretrocistograa retrógrada
(A) Normal e (B) estenose uretral posterior
F - Urograa excretora
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Urograa mostrando fase de enchimento da bexiga
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Sequência da urograa excretora
- Raio x simples; - Nefrográca (1 minuto); - 5 minutos; - 10 minutos; - 15 minutos (opcional, pode encerrar o exame caso adequada visualização dos ureteres).
Raio x pré-contraste
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1 minuto pós-contraste
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5 minutos pós-contraste - Cálculo no ureter distal
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No terço distal do ureter esquerdo, observe que, na urograa excretora, há dilatação do pielocalicial e ureteral decorrente do cálculo obstruvo
6. Mama
A mamograa é o principal método de diagnósco por imagem para a detecção precoce do câncer de mama. No carcinomain situ, apenas microcalcicações pleomórcas podem ser encontradas. No invasivo, pode haver nódulo espiculado ou intensa distorção arquitetural. Com base nos achados mamográcos (de lesões não palpáveis), surgiu a classicação BI-RADS®. As incidências básicas de uma mamograa são mediolateral oblíqua (MLO) e craniocaudal (CC). O ultrassom não serve para o diagnósco de microcalcicações (manifes tação de uma neoplasiain situ) nem para o rastreamento de câncer quando realizado isoladamente. Um nódulo regular visto à mamograa pode representar um nódulo sólido (BI-RADS® III) ou um cisto (BI-RADS® II). Como a mamograa não é capaz de fazer essa diferenciação, o BI-RADS® é 0. O estudo complementar com ultrassom é então realizado, facilitando a disnção. Ainda que o nódulo tenha caracterísca mamográca benigna, se ele for palpável deverá sofrer biópsia (BI-RADS® IV). A - Mamograa: classicação de BI-RADS® Classicação de BI-RADS® 0 I II
III
IV
V VI
Necessidade de estudo complementar (ultrassom ou incidências mamográcas complementares) ou de comparação com exames anteriores. Ausência de achados patológicos. Achados benignos: linfonodo intramamário, calcicações vasculares, calcicações cutâneas, calcicações com centro lucente, broadenoma calcicado, cisto ole oso (esteatonecrose), calcicações de doença secretória, calcicações redondas (acima de 1mm), calcicações po “leite de cálcio” e os desutura calcicados. Achados provavelmente benignos (probabilidade de malignidade <3% – condu ta: realizar novo exame em 6 meses): nódulo de dimensões não muito grandes, com densidade baixa, contorno regular e limites denidos. Microcalcicações monomórcas e isodensas sem congurar grupamento com caracteríscas de malignidade. 59 Achados mamográcos suspeitos (probabilidade de malignidade de 3 a 95% – conduta: realizar estudo histopatológico): nódulo lobulado ou irregular, nódulo de limites pouco denidos, microcalcicações com pleomorsmo incipiente, densidade assimétrica e algumas lesões espiculadas. Achados mamográcos altamente suspeitos (probabilidade de malignidade acima de 95% – conduta: realizar estudo histopatológico): nódulo denso e espiculado, microcalcicações pleomórcas agrupadas, microcalcicações pleomórcas seguindo o trajeto ductal, ramicadas, po letra chinesa. Lesão já comprovadamente maligna por exame histopatológico.
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B - Incidências mediolateral oblíqua e craniocaudal
Mamograas BI-RADS® I (exame normal)
Na incidência MLO, o músculo peitoral aparece como estrutura densa e triangular superiormente. O tecido broglandular mamário é denso em relação à gordura do estroma. Quanto mais densa é a mama (mais tecido broglandular ela tem, ou seja, menos lipossubstuída é), mais dicil é o diagnósco de um nódulo na mamograa. C - Calcicações benignas – BI-RADS® II
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Calcicações com centro radiotransparente representando cistos oleosos: achados benignos
(A) Calcicação arredondada de aspecto benigno BI-RADS® II e (B) linfonodo intramamário no quadrante superolateral da mama (nódulo com centro lucente): achado benigno BI-RADS® II
Repare na diferença entre as 2 mamograas anteriores. O exame à direita demonstra predomínio do tecido broglandular supe riormente na mama direita com aspecto denso e heterogêneo. À esquerda, a mama é pracamente toda lipossubstuída. D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um nódulo sólido de um cisto 61
Ultrassonograa evidenciando cisto (A) em (B) nódulo sólido: provável broadenoma
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Conforme dito, a mamograa não é capaz de fazer a disnção se um nódu lo é sólido císco; este papel ca para o ultrassom. A 1ª Figura, anterior, demonstra estrutura arredondada anecoica (preta), correspondendo a um cisto. A 2ª Figura representa um nódulo sólido hipoe cogênico, de contornos regulares e de limites bem denidos, mais provavel mente relacionado a um broadenoma. Compare-as.
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Ultrassonograa evidenciando espículas e demonstrando malignidade
Em mamas com predomínio do tecido broglandular (não lipossubstuídas), o ultrassom pode ser melhor na detecção de nódulos sólidos e cistos do que a mamograa, mas nem sempre. Um nódulo foi encontrado na mamograa, e o BI-RADS® é 0. O próximo passo é realizar compressão localizada para estudar melhor sua forma (con tornos).
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Mamograa evidenciando 2 incidências, demonstrando nódulos mamários
Caso o nódulo seja regular, devemos complementar o estudo com ultras som (diferenciação entre um cisto – BI-RADS® II – e um nódulo sólido – BI -RADS® III).
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Cisto (anecoico) em meio a tecido broglandular (tecido hiperecogênico), não visto na mamograa
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Caso o nódulo seja espiculado, e o BI-RADS® é V, lesão altamente suspeita (caso apresentado), devemos realizar estudo histopatológico. Em se tratando de um volumoso nódulo mamário, o ultrassom demonstrou natureza sólida; seus contornos são levemente lobulados, mas sem es piculações, porém, devido ao seu tamanho (palpável), merece ser biopsiado. Esse nódulo, de crescimento rápido (em 2 meses), já tem seu diagnósco: Phyllodes.
Mamograa demonstrando tumor Phyllodes
E - Prótese mamária
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Ultrassonograa demonstrando prótese mamária
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A prótese mamária corresponde a um volumoso “cisto” (anecoico), e o papel do ultrassom é detectar a rotura extracapsular da prótese, além de idencar possíveis coleções peripróteses. O melhor exame para o estudo de uma prótese é a ressonância magnéca (capaz de idencar tanto rotura intracapsular quanto extracapsular). Neste caso, há um pequeno cisto em meio ao tecido broglandular. A prótese em si apresenta aspecto ultrasso nográco normal. F - Ultrassom da pelve feminina
Ultrassom da pelve feminina: útero
Para a avaliação da pelve feminina, o ultrassom é um exame excelente (melhor que a tomograa) e fornece dados precisos do útero (miométrio e en dométrio) e dos ovários. Pode ser feito via suprapúbica (SP) ou transvaginal (TV), esta mais sensível a quase todos os pos de alterações pélvicas; no en- 65 tanto, não pode ser realizado em pacientes virgens. A SP deve ser feita com a bexiga cheia e é indicada quando há suspeita de lesão vesical. Outra das raras vantagens dessa via em relação à TV é a mensuração uterina em pacientes com útero volumoso por miomas. O exame apresentado é TV, com estudo sagital do útero. Repare a estrutu ra linear hiperecogênica central representando o endométrio.
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Mensuração do endométrio
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O nódulo sólido hipoecogênico mensurado situa-se na parede posterior do miométrio uterino, em contato com a supercie serosa, e corresponde a um mioma intramural, com componente subseroso; os miomas costumam ser hipoecogênicos, salvo aqueles com calcicação
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“T” hiperecogênico correspondente a um disposivo intrauterino (DIU)
Ultrassom transvaginal de um ovário normal: estrutura elípca hipoecogênica
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Ovário direito
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Ovário esquerdo
Trata-se de ovários de diferentes pacientes demonstrando cistos (anecoi cos), frequentes nos exames ultrassonográcos e geralmente siológicos (fo liculares). Claro que, quando volumosos ou apresentam espessamento de parede, nodulação interna ou septações grosseiras, devemos incluir neoplasias dentre os diagnóscos possíveis.
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Lesão císca no ovário esquerdo, porém não anecoica, e sim de conteúdo espesso. O color Doppler não demonstra hipervascularização periférica, picamente vista em cistos funcionais hemorrágicos (corpo lúteo hemorrágico); trata-se, então, de um endometrioma. O ovário é o órgão mais acomedo
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Presença de cisto (espesso e não anecoide), porém, agora, caracterizamos o anel de hipervascularização no color Doppler, caracterísco do corpo lúteo hemorrágico
G - Histerossalpingograa
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Radiograa demonstrando obstrução da tuba uterina
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Um exame incômodo e chato, mas frequentemente necessário no estudo da inferlidade feminina, é a histerossalpingograa, que demonstra o inte rior da cavidade uterina, podendo-se detectar sinéquias, pólipos, miomas submucosos e hidrossalpinge. O exame consiste na injeção de contraste io dado no interior da cavidade uterina por cateterização do colo e termina no momento do extravasamento do contraste das tubas para o interior da cavi dade peritoneal (demonstrado no exame normal apresentado). Em alguns casos, não ocorre tal extravasamento, inferindo diculdade na comunicação de um ovário (ou de ambos) com as tubas. H - Dor pélvica, beta-HCG posivo e ausência de embrião na cavidade uterina
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Ultrassonograa demonstrando gravidez ectópica
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Gestação fora do útero, entre ele e o ovário direito
Repare na morfologia normal do embrião (com bamentos cardíacos), ve sícula vitelina (seta) e no saco gestacional. No entanto, a gestação ocorre fora do útero (entre o ovário direito e o útero, conforme visto na Figura), congu rando a gestação ectópica.
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