REFERAT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ATRESIA DUODENUM
Pembimbing : dr. Djajaludin, Sp.B
Disusun Oleh: Vemy Melinda
G4A013041
SMF BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2013
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan serta disetujui referat dengan judul :
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ATRESIA DUODENUM
Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun Oleh: Vemy Melinda
Purwokerto,
G4A013041
Desember 2013
Mengetahui, Dokter Pembimbing,
dr. Djalaludin, Sp.B
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Usus manusia secara umum terdiri atas usus besar dan usus halus. Segmen pada usus halus terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum akan diikuti oleh bagian usus yang panjang yang disebut jejunum. Jejunum diikuti oleh ileum yang merupakan bagian terakhir dari usus halus yang akan menghubungkan usus halus dengan usus besar. Apabila bagian dari usus ini gagal untuk berkembang pada masa fetus, akan mengakibatkan terjadinya sumbatan pada usus yang disebut dengan atresia intestinal (Tamer et al, 2011). Atresia merupakan kondisi tidak ada atau tertutupnya lubang pada tubuh atau organ yang berbentuk tubular secara congenital, 50% kasus atresia intestinal terjadi pada duodenum, dan 46%kasus terjadi pada jejunoileal.. Intestinum adalah bagian dari saluran pencernaan yang dimulai dari struktur setelah pilorus gaster hingga anus dan terdiri dari usus halus dan usus besar, yang fungsinya melengkapi proses pencernaan, memberi air ke tubuh, elektrolit, zat gizi, dan menyimpan ampas fekal hingga dikeluarkan (Dorland, 2002).
Angka kejadian atresia intestinal di Amerika Serikat mencapai 1 dari 3000 kelahiran hidup, tetapi di Benua Afrika angka kejadian ini bisa lebih banyak yaitu 1 dari 1000 kelahiran hidup. Kasus atresia intestinal akan menunjukkan gejala beberapa jam setelah kelahiran, tetapi pada beberapa kasus yang telah terjadi, sering tidak dilaporkan, sehingga tidak mendapatkan pelayanan medis. Sebelum tahun 1952, kematian akibat atresia jejuno ileal mencapai 90%. Di antara tahun 1952 dan 1955, kematian mencapai 80% ketika anastomosis primer terjadi tanpa reseksi usus. Pada saat reseksi dan dilatasi usus bisa dilakukan, angka kematian menurun hingga 22%. Kematian menurun kembali hingga 10% pada tahun 1959 sampai 2000. Beberapa faktor yang berkontribusi dalam kematian antara lain infark usus proksimal, peritonitis, kelemahan anastomosis, atresia distal yang tidak diketahui, dan sepsis (Millar et al., 2003). B. Tujuan Tujuan pembuatan referat ini adalah untuk memaparkan hal-hal yang berkaitan dengan anatomi dan fisiologi usus serta kelainan yang berupa atresia duodenum
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Embriogenesis Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah, esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari endoderm kloaka, dan ektoderm dari protoderm atau analpit. Usus terbentuk mulai minggu keempat disebut sebagai primitif gut. Kegagalan perkembangan yang lengkap dari septum urorektalis menghasilkan anomali letak tinggi atau supra levator. Sedangkan anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan internus dapat tidak ada atau rudimenter (Langman, 2009). Deodenum dibentuk dari bagian akhir usus depan dan bagian sefalik dari usus tengah. Titik pertemuan kedua bagian ini terletak tepat di sebelah distal pangkal tunas hati. Ketika lambung berputar,
duodenum mengambil bentuk melengkung seperti huruf C dan memutar ke kanan. Perputaran ini bersama-sama dengan tumbuhnya kaput pankreas, menyebabkan duodenum membelok dari posisi tengahnya yang semula ke arah sisi kiri rongga abdomen. Deodenum dan kaput pankreas ditekan ke dinding dorsal badan, dan permukaan kanan mesoduodenum
dorsal
menyatu
dengan
peritonium
yang
ada
didekatnya. Kedua lapisan tersebut selanjutnya menghilang dan duodenum serta kaput pankreas menjadi terfikasasi di posisi retroperitonial. Mesoduodenum dorsal menghilang sama sekali kecuali di daerah pilorus lambung, dengan sebagian kecil duodenum ( tutup duodenum) yang tetap intraperitonial. Selama bulan ke dua, lumen duodenum tersumbat oleh ploriferasi sel di dindingnya. Akan tetapi, lumen ini akan mengalami rekanalisasi sesudah bulan kedua. Usus depan akan disuplai oleh pembuluh darah yang berasal dari arteri sefalika dan usus tengah oleh arteri mesenterika superior, sehingga duodenum akan disuplai oleh kedua pembuluh darah tersebut.
B. Anatomi Duodenum Duodenum atau juga disebut dengan usus duabelas jari merupakan usus yang berbentuk seperti huruf C yang menghubungkan antara gaster dengan jejunum. Duodenum melengkung di sekitar caput pancreas. Duodenum merupakan bagian terminal atau muara dari sistem apparatus biliaris dari hepar maupun dari pancreas. Selain itu duodenum juga merupakan batas akhir dari saluran cerna atas. Dimana saluran cerna dipisahkan menjadi saluran cerna atas dan bawah oleh adanya ligamentum Treitz (m. suspensorium duodeni) yang terletak pada flexura duodenojejunales yg merupakan batas antara duodenum dan jejunum. Di dalam lumen duodenum terdapat lekukan-lekukan kecil yang disebut dengan plica sircularis. Duodenum terletak di cavum abdomen pada regio epigastrium dan umbilikalis (Snell, 2006). Duodenum memiliki penggantung yg disebut dg mesoduodenum.
Gambar 1. Bagian – bagian usus
Gambar 2. Bagian-bagian duodenum
Duodenum terdiri atas beberapa bagian: 1. Duodenum pars superior Bagian ini bermula dari pylorus dan berjalan ke sisi kanan vertebrae lumbal I dan terletak di linea transpylorica. Bagian ini terletak setinggi vertebrae lumbal I dan memiliki sintopi: a. Anterior
: Lobus quadrates hepatis, vesica velea
b. Posterior
: Bursa omentalis, a. gastroduodenalis,
ductus choledocus, v. portae hepatis, dan v. cava inferior c. Superior
: Foramen epiploica winslow
d. Inferior
: Caput pankreas
2. Duodenum pars decendens Bagian dari duodenum yang berjalan turun setinggi vertebrae lumbal II-III. Pada duodenum bagian ini terdapat papilla duodeni major dan minor yang merupakan muara dari ductus pancreaticus major dan ductus choledocus serta ductus pancreaticus minor yang merupakan organ apparatus billiaris dan termasuk organ dari system enterohepatic.
Duodenum bagian ini memiliki sintopi : a. Anterior
: Fundus vesica felea, colon transersum,
lobus hepatis dextra b. Posterior : Ureter dextra, hilus renalis dextra c. Medial
: Caput pankreas
d. Lateral
: Colon ascendens, fleksura coli dextra,
lobus hepatis dextra 3. Duodenum pars horizontal Merupakan bagian dari duodenum
yang berjalan
horizontal ke sinistra mengikuti pinggir bawah caput pancreas dan memiliki skeletopi setinggi vertebrae lumbal II. Duodenum bagian ini memiliki sintopi : a. Anterior
: Mesenterium usus halus, vasa
mesenterica superior, lekukan jejunum b. Posterior
: Ureter dextra, m. psoas dextra, aorta
c. Superior
: Caput pancreas
d. Inferior
: Lekukan jejunum
4. Duodenum pars ascendens Merupakan bagian terakhir dari duodenum yang bergerak naik hingga pada flexura duodenujejunales yang merupakan batas
antara
duodenum
duodenojejunales
ini
dan
jejunum.
terdapat
Pada
flexura
ligamentum
yang
menggantung yang merupakan lipatan peritoneum yang disebut dengan ligamentum Treitz (m. suspensorium duodeni) yang dimana ligamentum ini juga merupakan batas yang membagi saluran cerna menjadi saluran cerna atas dan saluran cerna bawah. Duodenum bagian ini memiliki skeletopi setinggi Vertebrae Lumbal I atau II. Duodenum bagian ini memiliki sintopi : a. Anterior
: Mesenterium, lekukan jejunum
b. Posterior
: Pinggir kiri aorta, pinggir medial m.
psoas sinistra (Snell, 2006)
Vaskularisasi duodenum Vaskularisasi duodenum baik arteri maupun vena nya terbagi menjadi 2. Untuk duodenum pars superior hingga duodenum pars descendens diatas papilla duodeni major (muara ductus pancreticus major), divaskularisasi oleh R. superior a. pancrearicoduodenalis cabang dari a. gastroduodenalis, cabang dari a. hepatica communis, cabang dari triple hallery yang dicabangkan dari aorta setinggi Vertebae Thoracal XII – Vertebrae Lumbal I. dan aliran vena nya langsung bermuara ke system portae. Sedangkan dibawah papilla duodeni major, duodenum divaskularisasi oleh R. duodenalis a. mesenterica superior yg dicabangkan dr aorta setinggi Vertebrae Lumbal I. Sedangkan aliran vena nya bermuara ke v. mesenterica superior (Snell, 2006). Inervasi duodenum Duodenum di innervasi oleh persarafan simpatis oleh truncus sympaticus segmen thoracal VI-XII, sdgkn persarafan parasimpatis nya oleh n. vagus (n. X) (Snell, 2006).
C. Atresia duodenum 1. Definisi Atresia duodenum adalah suatu kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari usus halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka dari lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus. Pada kondisi ini duodenum bisa mengalami penyempitan secara komplit sehingga menghalangi jalannya makanan dari lambung menuju usus untuk mengalami proses absorbs. Apabila penyempitan usus terjadi secara parsial, maka kondisi ini disebut dengan duodenal stenosis (Hayden et al, 2003). 2. Epidemiologi Secara statistik insidensi atresia duodenum dilaporkan terdapat 1 diantara 5000-10000 kelahiran di Afrika. Atresia duodenum dan jejunoileal peringkat kedua paling banyak penyebab obstruksi intestinal pada populasi Afrika(Millar, 2005). Sekitar 20-30% bayi dengan atresia duodenal memiliki sindrom down. Atresia duodenal selalu dihubungkan dengan defek kelahiran lain (Wyllie, 2007).
3. Etiologi Penyebab atresia duodenum belum diketahui, tetapi diperkirakan hasil dari permasalahan selama perkembangan embrio dimana duodenum tidak berubah bentuk secara normal (Wyllie, 2007). Masa kehamilan minggu ke 5 sampai ke 10, duodenum berupa chord padat. Obstruksi instriksi hasil dari kegagalan vakuoliasasidan rekanalisasi. Pancreas annular hasil dari fusi bagian anterior dan posterior, pembentukkan cincin jaringan pankreas yang disekitar duodenum. Obstruksi ekstrinsik hasil dari berbagai macam kelainan perkembangan embriologi spesifik penyebab patologi (Millar, 2005). Atresia
duodenal
sering
ditemukan
bersamaan
dengan
malformasi pada neonates lainnya yang menunjukkan kemungkinan bahwa anomaly ini disebabkan karena gangguan yang dialami pada awal kehamilan. Pada beberapa penelitian, anomaly ini diduga karena gangguan pembuluh darah mesenterika. Gangguan ini bisa disebabkan karena volvulus, malrotasi, gastroskisis maupun penyebab yang lain. Pada atresia duodenum, juga diduga disebabkan karena kegagalan proses rekanalisasi. Disamping itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa annular pancreas berhubungan dengan terjadinya aresia duodenal (Richard et al, 2001).
4. Klasifikasi Atresia duodenum dapat diklasifikasikan ke dalam 3 morfologi, yaitu : a. Tipe 1 Atresia duodenum yang ditandai oleh adanya webs atau membrane pada lumen duodenum. b. Tipe 2 Atresia duodenum dengan segmen proksimal dan distal dihubungkan dengan fibrous cord. c. Tipe 3 Atresia dengan diskontinuitas komlit antar segmen proksimal dan distal.
Gambar 3. Tipe atresia duodenum
5. Patogenesis Ada faktor ekstrinsik serta ekstrinsik yang diduga menyebabkan terjadinya
atresia
duodenal.
Faktor
intrinsik
yang
diduga
menyebabkan terjadinya anomali ini karena kegagalan rekanalisasi lumen usus. Duodenum dibentuk dari bagian akhir foregut dan bagian sefalik midgut. Selama minggu ke 5-6 lumen tersumbat oleh proliferasi sel dindingnya dan segera mengalami rekanalisasi pada minggu ke 8- 10. Kegagalan rekanalisasi ini disebut dengan atresia duodenum.
Perkembangan
duodenum
terjadi
karena
proses
ploriferasi endoderm yang tidak adekuat (elongasi saluran cerna melebihi ploriferasinya atau disebabkan kegagalan rekanalisasi epitelial (kegagalan proses vakuolisasi) (Alan et al, 2001). Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa epitel duodenum berploriferasi dalam usia kehamilan 30-60 hari ataupada kehamilan minggu ke 5 atau minggu ke 6, kemudian akan menyumbat lumen duodenum secara sempurna. Kemudian akan terjadi proses vakuolisasi. Pada proses ini sel akan mengalami proses apoptosis yang timbul pada lumen duodenum. Apoptosis akan menyebabkan terjadinya degenerasi sel epitel, kejadian ini terjadi pada minggu ke 11 kehamilan. Proses ini mengakibatkan terjadinya rekanalisasi pada lumen duodenum. Apabila proses ini mengalami kegagalan, maka lumen duodenum akan mengalami penyempitan. Pada beberapa
kondisi, atresia duodenum dapat disebabkan karena faktor ekstrinsik. Kondisi ini disebabkan karena gangguan perkembangan struktur organ sekitarnya, seperti pankreas. Atresia duodenum berkaitan dengan pankreas anular. Pankreas anular merupakan jaringan pankreatik yang mengelilingi sekeliling duodenum, terutama
deodenum
bagian
desenden.
Kondisi
ini
akan
mengakibatkan gangguan perkembangan duodenum (Free et al, 2004). 6. Penegakkan diagnosis a. Manifestasi klinis Pasien dengan atresia duodenal memiliki gejala obstruksi usus. Gejala akan nampak dalam 24 jam setelah kelahiran. Pada beberapa pasien dapat timbul gejala dalam beberapa jam hingga beberapa hari setelah kelahiran. Muntah yang terus menerus merupakan gejala yang paling sering terjadi pada neonatus dengan atresia duodenal. Muntah yang terus-menerus ditemukan pada 85% pasien. Muntah akan berwarna kehijauan karena muntah mengandung cairan empedu (biliosa). Akan tetapi pada 15% kasus, muntah yang timbul yaitu non-biliosaapabila atresia terjadi pada proksimal dari ampula veteri. Muntah neonatus akan semakin sering dan progresif setelah neonates mendapat ASI. Karakteristik dari muntah tergantung pada lokasi obstruksi. Jika
atresia diatas papila, maka jarang terjadi. Apabila obstruksi pada bagian usus yang tinggi, maka muntah akan berwarna kuning atau seperti susu yang mengental. Apabila pada usus yang lebih distal, maka muntah akan berbau dan nampak adanya fekal. Apabila anak terus menerus muntah pada hari pertama kelahiran ketika diberikan susu dalam jumlah yang cukup sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang lain seperti roentgen dan harus dicurigai mengalami obstruksi usus. Ukuran feses juga dapat digunakan sebagai gejala penting untuk menegakkan diagnosis. Pada anak dengan atresia, biasanya akan memiliki
mekonium
yang
jumlahnya
lebih
sedikit,
konsistensinya lebih kering, dan berwarna lebih abu-abu dibandingkan mekonium yang normal. Pada beberapa kasus, anak memiliki mekonium yang nampak seperti normal (Kessel et al, 2011) Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama biasanya tidak terganggu. Akan tetapi, pada beberapa kasus dapat terjadi gangguan. Apabila kondisi anak tidak ditangani dengan cepat, maka anak akan mengalami dehidrasi, penurunan berat badan, gangguan
keseimbangan
elektrolit.
Jika
dehidrasi
tidak
ditangani, dapat terjadi alkalosis metabolik hipokalemia atau hipokloremia. Pemasangan tuba orogastrik akan mengalirkan
cairan berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna. Anak dengan atresi duodenum juga akan mengalami aspirasi gastrik dengan ukuran lebih dari 30 ml. Pada neonatus sehat, biasanya aspirasi gastrik berukuran kurang dari 5 ml. Aspirasi gastrik ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada jalan nafas anak. Pada beberapa anak, mengalami demam. Kondisi ini disebabkan karena pasien mengalami dehidrasi. Apabila temperatur diatas 103º F maka kemungkinan pasien mengalami ruptur intestinal atau peritonitis (Kessel et al, 2011). b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen. Akan tetapi distensi ini tidak selalu ada, tergantung pada level atresia dan lamaya pasien tidak dirawat. Jika obstruksi pada duodenum, distensi terbatas pada epigastrium. Distensi dapat tidak terlihat jika pasien terus menerus muntah. Pada beberapa neonatus, distensi bisa sangat besar setelah hari ke tiga sampai hari ke empat, kondisi ini terjadi karena ruptur lambung atau usus sehingga cairan berpindah ke kavum peritoneal. Neonatus dengan atresia duodenum memiliki gejala khas perut yang berbentuk skafoid (Kessel et al, 2011).
Saat auskultasi, terdengar gelombang peristaltik gastrik yang melewati epigastrium dari kiri ke kanan atau gelombang peristaltik duodenum pada kuadran kanan atas. Apabila obstruksi pada jejunum, ileum maupun kolon, maka gelombang peristaltik akan terdapat pada semua bagian dinding perut (Kessel et al, 2011). c. Pemeriksaan penunjang Pre natal Secara general, atresia duodenum sulit untuk di diagnosis selama kehamilan. Diagnosis prenatal selalu berdasarkan tanda non spesifik pada fetal ultrasound seperti dilatasi lambung. Karena cairan amnion ditelan dan dicerna secara normal oleh fetus, atresia duodenum dapat menyebabkan peningkatan cairan dalam sakus amnion, hidramnion. Ini mungkin merupakan tanda awal atresia duodenum (Millar, 2005). Diagnosis saat masa prenatal yakni dengan menggunakan prenatal ultrasonografi. Sonografi dapat meng-evaluasi adanya polihidramnion dengan melihat adanya struktur yang terisi dua cairan dengan gambaran double bubble pada 44% kasus. Sebagian besar kasus atresia duodenum dideteksi antara bulan ke 7 dan 8 kehamilan (Fellicitas et, 2009)
Gambar 4. Gambaran USG prenatal pada atresia duodenal Post natal Pemeriksaan yang dilakukan pada neonatus yang baru lahir dengan kecurigaan atresia duodenum, yakni pemeriksaan laboratorium
dan
pemeriksaan
radiografi.
Pemeriksaan
laboratorium yang diperiksa yakni pemeriksaan serum, darah lengkap, serta fungsi ginjal pasien. Pasien bisanya muntah yang semakin progresive sehingga pasien akan mengalami gangguan elektrolit. Biasanya mutah yang lama akan menyebabkan terjadinya
metabolik
alkalosis
dengan
hipokalemia
atau
hipokloremia dengan paradoksikal aciduria. Oleh karena itu, gangguan elektrolit harus lebih dulu dikoreksi sebelum melakukan operasi. Disamping itu, dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui apakah pasien mengalami demam
karena peritonitis dan kondisi pasien secara umum (Hayden et al, 2003). Pemeriksaan roentgen yang pertama kali dilakukan yakni plain abdominal x-ray. X-ray akan menujukkan gambaran double-bubble sign tanpa gas pada distal dari usus. Pada sisi kiri proksimal dari usus nampak gambaran gambaran lambung yang terisi cairan dan udara dan terdapat dilatasi dari duodenum proksimal pada garis tengah agak kekanan. Apabila pada x-ray terdapat gas distal, kondisi tersebut tidak mengekslusi atresia duodenum.
Pada
neonatus
yang
mengalami
dekompresi
misalnya karena muntah, maka udara akan berangsur-angsur masuk ke dalam lambung dan juga akan menyebabkan gambaran double-bubble (Richard et al, 2001).
Gambar 5. Gambaran double bubble pada atresia duodenum 7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara umum yaitu : -
Pemasangan tube orogastrik untuk mendekompresi lambung
-
Memberikan cairan elektrolilt melalui intravena (mengkoreksi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit).
-
Mengatasi sindrom down.
-
Pembedahan untuk mengkoreksi kebuntuan duodenum perlu dilakukan namun tidak darurat. Pembedahan ini tergantung pada sifat abnormalitas. Prosedur operatif standar saat ini berupa duodenoduodenostomi.
a. Pre operasi Penatalaksanaan terdiri dari dekompresi nasogastrik dan menyediakan penggantian cairan dan elektrolik. Banyak penderita merupakan prematur dan umur kelahirannya rendah, maka harus menjaga tubuh dari panas dan menghindari hipoglikemia terutama pada kasus berat bayi lahir rendah, penyakit jantung kongenital, sindroma distres respirasi (Millar, 2005). Setelah diagnosis ditegakkan, maka resusitasi yang tepat diperlukan dengan melakukan koreksi terhadap keseimbangan cairan dan abnormalitas elektrolit serta melakukan kompresi pada gastrik. Dilakukan pemasangan orogastrik tube dan menjaga hidrasi IV. Managemen preoperatif ini dilakukan mulai dari pasien lahir. Sebagian besar pasien dengan duodenal atresia merupakan pasien premature dan kecil, sehingga perawatan khusus diperlukan untuk menjaga panas tubuh bayi dan mencegah terjadinya hipoglikemia, terutama pada kasus berat badan lahir yang sangat rendah, CHD, dan penyakit pada respirasi. Sebaiknya pesien dirawat dalam incubator (Tamer et al, 2011).
b. Intraoperasi Tindakan ini memerlukan anestesi general dengan intubasi endotrakeal. Yang sering banyak digunakan dengan insisi pemotongan otot, transversal, insisi kuadran kanan atas. Namun, beberapa menggunakan motode laparoskopi untuk memperbaiki (Blanco-Rodríguez, 2008). Sisi ke sisi duodenoduodenostomi merupakan standar perbaikan untuk stenosis duodenal, atresia atau obstruksi yang disebabkan vena porta preduodenal. Ketika pankreas annular dihubungkan dengan obstruksi duodenal bertemu, pilihan penyembuhan dengan duodenoduodenostomi antara segmen duodenum yang diatas dan dibawah pada area cincin pankreas (Blanco-Rodríguez, 2008).
Menurut Felicitass (2011), teknik pembedahan pada atresia duodenum : 1) Side to side anastomosis Dimulai dari bagian dorsal dari anastomosis, sebuah duodenostomi melintang dibuat di segmen proksimal. Bagian ujung dari lambung dan duodenum dilakukan duodenotomi. Insisi pararel dibuat pada distal duodenum kemudian lapisan posterior anastomosis dijahitkan. 2) For diamond shape duodenostomi Diperlukan mobilisasi untuk menempatkan dinding duodenum proksimal terlihat dengan jelas. Kemudian dibuat sayatan melintang di proksimal membujur ke duodenum bagian distal. 3) For a duodenal web Untuk web duodenum, membrane biasanya terletak di kedua bagian duodenum, Lokasi membrane dapat dibantu oleh pemasangan NGT ke dalam duodenum. 4) For membrane resection Untuk reseksi membrane, sayatan dibuat memanjang. Kemudian mengidentifikasi ampula vater. Eksisi dimulai dengan insisi radial di pusat ostium. Sebelum
menutup
duodenum
secara
melintang,
patensi
duodenum bagian distal diuji terlebih dahulu dengan menggunakan kateter silicon kecil. Selain itu, tindakan bedah dapat dilakukan sesuai dengan tipe dari atresia duodenum. 1) Tipe 1 Atresia duodenum yang ditandai oleh adanya webs atau membrane pada lumen duodenum. Tindakan bedah yang dilakukan adalah menginsisi dinding duodenum kemudian mengeksisi membrane bagian dalamnya, kemudian dijahit.
Gambar 6. Tindakan bedah pada atresia duodenum tipe 1
2) Tipe 2 Atresia duodenum dengan segmen proksimal dan distal dihubungkan dengan fibrous cord. Tindakan pembedahan
yang
dudenoduodenostomi.
dilakukan Bagian
yang
adalah mengalami
atresia dihilangkan, kemudian kedua ujung tersebut digabungkan. 3) Tipe 3 Atresia dengan diskontinuitas komlit antar segmen proksimal dan distal. Tindakan bedah yang dilakukan adalah gastrojejunum, yaitu menggabungkan antara
utung
jejunum
langsung
ke
lambung.
Gambar 7. Tindakan operasi pada atresia duodenum tipe 2 (atas) dan atresia duodenum tipe 3 (bawah) c. Post operasi Penggunaan selang transanastomik berada dalam di jejunum, pemberian makan dapat diberikan setelah 48 jam paska operasi. Nutrisi parenteral via central atau perifer dimasukan kateter dapat sangat efektif untuk menjaga nutrisi waktu yang
lama jika transanastomik enteral tidak cukup atau tidak dapat ditolenrasi oleh tubuh pasien (Millar, 2005). 8. Komplikasi -
Komplikasi yang dapat ditemukan ialah kelainan congenital lainnya.
-
Mudah terjadi dehidrasi Komplikasi post operasi dilaporkan pada 14-18% pasien, dan beberapa pasien memerlukan operasi kembali. Beberapa kondisi yang sering terjadi dan menyebabkan pasien perlu dioperasi kembali yaitu :
-
Kebocoran anostomosis
-
Obstruksi fungsional duodenum
-
Adhesi
-
Bengkak pada bagian pertama usus halus (megaduodenum)
-
Permasalahan pergerakan usus
-
Refluks gastroesofageal
-
Sepsis intraabdomen (Richard et al, 2001)
9. Prognosis Angka harapan hidup untuk bayi dengan atresia duodenum adalah 90 - 95%. Mortalitas yang tinggi disebabkan karena prematuritas serta abnormalitas congenital yang menyertainya. Morbiditas dan mortalitas telah membaik secara bermakna selama 50 tahun terakhir. Adanya kemajuan dibidang anestesi pediatric, neonatologi, dan teknik pembedahan, angka kesembuhannya telah meningkat hingga 90%. Menurut Milar (2005), walaupun prognosis atresia duodenal secara general bagus namun angka kematian sebesar 7%. Hubungan kelainan kongenital diindentifikasikan sebagai faktor risiko independent. Berat lahir rendah dan permasalah prematur lebih jauh meningkatkan resiko kematian (Richard et al, 2001).
BAB III KESIMPULAN
1. Atresia duodenum merupakan kondisi dimana duodenum tidak berkembang dengan baik. 2. Penyebab terjadinya atresia duodenum sampai saat ini belum diketahui, namun sering ditemukan bersamaan dengan malformasi pada neonates lainnya seperti sindrom down, maupun penyakit jantung. 3. Penegakkan diagnosis yaitu dengan anamnesis didapatkan pasien memiliki gejala obstruktif usus, yaitu muntah terus menerus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan double bublle. 4. Tindakan bedah yang dilakukan ialah sesuai dengan tipe atresi duodenum.
Daftar pustaka Alan PL, James AM. Congenital Duodenal Abnormalies in a Adult. Arch Surgery.2001;136:578-561 Blanco-Rodríguez, G., Penchyna-Grub, J., Porras-Hernández, JD., TrujilloPonce A. 2008. Transluminal Endoscopic Electrosurgical Incision of Fenestrated Duodenal Membranes. Pediatric Surgery Int. Epub :711– 714. Dorland, W. A. N. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Hal 206 dan 1113. Free FA, Barry G. Duodenal Obstruction in the Newborn Due To Annular Pancreas. Surg.2004;103:321-325 Hayden CK, Marshall ZS, Michael D, Leonard ES. Combine Esophageal and Duodenal Atresia: Sonograpic Findings. Arch Surg.2003;140:225-230 Kessel D, Bruyn D, Drake F. Case report: Ultrasound Diagnosis Of Duodenal Atresia Combined With Isolated Oesophageal Atresia. The British Journal of Radiology.2011;66: 86-88 Millar A. J. W., Gosche J. R., and Lakhoo K. 2003. Intestinal Atresia and Stenosis. Paediatric Surgery: A Comprehensive Text for Africa Chapter 63. p.385-388. Richard FL, Benneth AL, Norman GB, Anthony JB, Brian RJ. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran.Jakarta : EGC. Tamer S, Mustafa K, Ulas A, Ali SK, Duodenal Atresia and Hirchsprung Disease
in
a
Patient
with
Down
Syndrome.
Eur
J
Gen
Med.2011;8(2):157-9 Wyllie, R. 2007. Intestinal Atresia, Stenosis, and Malrotation: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 327.
