BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Kemajua Kemajuan n teknol teknologi ogi di berbag berbagai ai bidang bidang kehidu kehidupan pan terutam terutamaa di
bidang kesehatan menuntut Sumber Daya Manusia selalu ditingkatkan, sebaga sebagaii salah salah satu satu unit unit fungsi fungsiona onall bidang bidang keseha kesehatan tan diharu diharuskan skan selalu selalu menin eningk gkat atka kan n
ilmu ilmu
peng penget etah ahua uann nny ya
mela melalu luii
pend pendid idik ikan an
maupu aupun n
pelatihan.Barbagai keadaan dan komplikasi penyakit dapat mempengaruhi AV-Shunt Shunt baik sebelum maupun maupun setelah operasi maka dengan dengan itu tenaga tenaga medis medis maupun maupun tenaga tenaga medis medis hemodi hemodialis alisis is berper berperan an pentin penting g mulai mulai dari dari menyar menyarank ankan an dan memoti memotias asii pasien pasien untuk untuk AV-Shunt, Shunt, memberi memberikan kan informasi yang ade!uate tentang AV-Shunt, mengatasi dan mengobserasi berbagi komplikasi Selama pengunaan AV AV-Shunt -Shunt dan tentunya memelihara AV-Shunt selama AV-Shunt digunakan. AV-Shunt adalah "eroses penyambungan # anstomosis $ pembuluh darah ena dan arteri dengan tujuan untuk memperbesar aliran darah ena supa supaya ya dapa dapatt digu diguna naka kan n untu untuk k kepe keperlu rluan an hemo hemodi diali alisi sis. s. %uju %ujuan an dari dari pembuatan shunt ini adalah agar aliran darah yang masuk ke dalam ena bertambah banyak, atau debit darah yang masuk ke dalam ena menjadi banyak. Vena ena yang sudah disambung ke arteri ini akan dikanulasi untuk dihubung dihubungkan kan ke mesin &u&i darah. A A shunt ini bisa dikerjakan di lengan lengan ba'ah, ataupun di dekat dengan lipatan siku. A shunt yang dilakukan di lengan ba'ah memiliki nama yang spesifik seperti nama yang pertama kali membuat yaitu bres&ia-&imino. sehingga a shunt yang dikerjakan di
4
lengan lengan ba'ah dikenal dengan ()M)*+. Sedangkan yang dilakukan di lengan atas dinamakan a shunt &ubiti. "emasangan A-V Shunt dilakukan bukan pada saat pasien datang ke D. %erlebih %erlebih dahulu dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti hemodi hemodialis alisaa dengan dengan double lumen lumen dan transfusi darah, sehingga pasien tidak overload, b mening meningkat kat dan ureum menuru menurun. n. Matura Maturasi si primer primer brakiosefalika fistula membutuhkan 'aktu /-01 minggu. al ini yang kada kadang ng dalam dalam prak praktek tek serin sering g tida tidak k dike diketa tahu huii oleh oleh pasi pasien en sehi sehing ngga ga prosedur hemodialisis melalui akses belum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut tersebut
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 5
2.1
AV SHUNT
2.1.1
Anatomi Fiiologi A!V "Arteri Vena# S$%nt
"embuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi mengalirkan darah ke seluruh tubuh. 2enis-jenis yang paling penting adalah arteri dan ena, disebut demikian karena mereka memba'a darah keluar atau masuk ke jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung untuk mengedarkan sel darah merah keseluruh tubuh dan mengedarkan sari makanan, oksigen dan memba'a keluar karbondioksida.
&am'ar 2.1 Arteri Vena S$%nt
A. PE(BULUH A)TE)I
Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang memba'a darah ke seluruh tubuh dan alat tubuh. "embuluh darah yang paling besar yang keluar dari entrikel sinistra disebut aorta. Arteri mempunyai dinding yang tebal dan kuat, tetapi mempunyai sifat yang sangat elastis dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna. Arteri mendapat darah dari pembuluh derah halus yang ,engalir didalamnya dan berfungsi memberi nutrisi pada pembuluh 6
yang bersangkutan yang disebut osa asorum. Arteri dapat berkontraksi dan berdilatasi yang disebabkan pengaruh susunan saraf autonom. 0. 4apisan pembuluh darah arteri 5
%unika )ntima # interna $ merupakan lapisan yang paling dalam,
berhubungan dengan darah, dan terdiri dari lap6isan endothelium dan jaringan fibrosa.
%unika media merupakan lapisan tengah yang terdiri dari jaringan otot polos, sifatnya sangat elasti& dan mempunyai sedikit jaringan fibrosa. Arteri dapat berkontraksi dan berdilatasi karena susunan otot tunika ini.
%unika 7ksterna #adentisia$ merupakan lapisan yang paling luar, terdiri dari jaringan ikat gembur untuk memperkuat dinding arteri dan jaringan fibroti& yang alastis.
1. Sirkulasi darah aorta Aorta merupakan pembuluh darah arteri yang paling besar, keluar dari jantung bagian entrikel sinistra melalui aorta asenden, membelok ke belakang melalui radiks pulmonalis sinistra turu sepanjang kolumna ertyebralis, dan menembus diafragma turun ke abdomen. 2alan aorta terdiri dari 3 bagian yaitu Aorta asendens, arkus aorta, dan aorta desenden 5 a. Aorta Asendens mun&ul pada basis entrikel kiri berjalan ke atas dan ke depan, panjangnya kira-kira 8&m, mempunyai 1 &abang, yaitu arteri koronaria dekstra dan arteri koronaria sinistra.
7
Arteri koronaria dekstra berasal dari sinus anterior. Aorta memberikan darah untuk belahan jantung sebelah kanan untuk menghidupi sel-sel otot miokardium.
Arteri koronaria Sinistra memberikan darah untuk jantung sebelah kiri yang berasal dari sinus posterior aorta untuk menghidupi otot lapisan miokardium.
b. Arkus Aorta merupakan lanjutan dari aorta asendens yang melengkung kea rah kiri, terletak di belakang manubrium sterni, berjalan keatas, ke belakang, dank e kiri depan trakea kemudian berjalan keba'ah sebelah kiri trakea setinggi angulus sterni. Arkus aorta mempunyai &abang, yaitu a. brakhiosefalika, a. subklafia sinistra, dan a. karotis komunis sinistra. Bagian yang melengkung kea rah kiri didepan trakea sedikit turu ke ba'ah sampai ke ertebrae torakalis ke-9. Arkus aorta mempunyai tiga &abang, yaitu arteri anonima, arteri karotis komunis sinistra, dan arteri subklaia sinistra.
Arteri Anonima merupakan arteri terbesar setelah arkus aorta yang mempunyai &abang arteri karotis komunis dekstra yang memberikan darah untuk anggota gerak atas kanan.
Arteri karotis komunis sinistra memberikan darah untuk kepala.
Arteri Subklaia Sinistra memberikan darah untuk anggota gerak atas kiri.
&. Aorta Desenden merupakan lanjutan dari arkus aorta, menurun mulai dari ertebrae torakalis ke-9 sampai ertebrae lumbalis ke-9. Aorta 8
berjalan di sebelah kiri korpus ertebrae setinggi angulus sterni kemudian berjalan ke ba'ah mediasstinum ertebrae ke-01 mele'ati hiatus aortikus diafragma digaris tengah dan berlanjut ke ba'ah sampai lumbalis ke-9. Aorta desenden mempunyai 1 &abang, yaitu aorta torakalis dan aorta abdominalis.
Aorta %orakalis bera'al dari sebelah kiri tepi ba'ah korpus ertebrae torakalis ke-9 setinggi angulus sterni kemudian berjalan ke ba'ah dalam mediasstinum posterior sampai ertebrae torakal ke-01 mele'ati hiatus aortikus diafragma.
Aorta Abdominalis mulai pada ertebrae torakalis ke-01 sampai ke lumbalis ke-9. Aorta abdominalis ber&abang 1, yaitu a. iliaka komunis dekstra dan a. iliaka komunis sinistra.
B. PE(BULUH VENA
"embuluh darah ena merupakan kebalikan dari pembuluh darah arteri yang memba'a darah dari alat : alat tubuh masuk kedalam jantung. Bentuk dan susunannya hampir sama dengan arteri. Katup pada ena yang terdapat disepanjang pembuluh darah berfungsi untuk men&egah dari tidak kembali lagi ke sel atau jaringan. Vena yang terbesar adalah ena pulmonalis, ena mempunyai &abang, yaitu enolus yang selanjutnya menjadi kapiler. "embuluh balik ena adalah pembuluh yang memba'a darah menuju
jantung.
Darahnya
banyak
mengandung
karbondioksida.
mumnya terletak dekat permukaan tubuh,tampak kebiruan .Dinding
9
pembuluhnya tipis dan tidak elastis ,jik a diraba denyut jantungnya tidak terasa ."embuluh ena mempunyai katup sepanjang pembuluhnya .Katup sepanjang pembuluhnya .Katup ini berfungsi agar darah tetap mengalir satu darah.Dengan adanya katuo tersebut,aliran darah tetap mengalir menuju jantung .2ika ena terluka darah tidak meman&ar tetapi mermbes dari seluruh tubuh pembuluh darah balik bermuara menjadi satu. "embuluh darah balik besar ,yang disebut ena &aa. "embuluh darah ini masuk kejantung melalui serambi kanan. Setelah menjadi pertukaran gas diparu-paru ,darah mengalir ke jantung lagi melalui ena paru-paru. Vena ini memba'a darah yang kaya oksigen, jadi darah dalam semua pembuluh ena pulmonalis. Salah satu penyakit menyerang pembuluh balik adalah arises. 0. Vena yang masuk ke jantung a. Vena Kaa Superior, merupakan ena besar yang menerima darah dari bagian atas leher dan kepala yang di bentuk oleh persatuan dua ena brakhiosefalika yang masuk ke dalam. atium dektra. Vena a;igos bersatu pada permukaan posterior ena kaa superior sebelum masuk ke peri&ardium. b. Vena kaa inferior, menerima darah dari alat-alat tubuh bagian ba'ah, menembus sentrum tendineum setinggi ertebrae thorakalis, dan masuk ke bagian terba'ah atrium dekstra. &. Vena "ulmonalis. Dua ena pulmonalis yang meninggalkan paru paru memba'a darah teroksigenasi #banyak mengandung oksigen$ dan masuk ke atrium sinistra.
10
1. Vena yang bermuara pada ena kaa superior Vena yang bera'al tepat di belakang angulus mandibulare dan menyatu dengan ena aurikularis posterior lalu turun melintasi m.sternoklaido mastoideus tepat di atas &laikula dan menembuh fasia serikalis profunda dan men&urahkan isinya ke ena sublaia. (abang-&abangnya yaitu 5 ena aurikularis posterior, ena retromandibularis menerima darah dating dari mandibularis, ena jugularis eksterna posterior yang mengurus bagian kulit kepala dan leher bergabung dengan ena jugularis eksterna, ena supraskapularis menerima darah dari otot bahu bagian atas, dan ena jugularis anterior, bera'al tepat di ba'ah dagu, menyatu turun ke leher diatas insisura jugularis, berjalan ke ba'ah m.sternoklaidomastoideus dan men&urahkan isisnya ke ega jugularis eksterna. 3. Vena yang bermuara ke ena kaa interna a Vena torasika interna, bersatu membentuk pembuluh darah tunggal dan mengalirkan darah ke ena brakhiosefalika b. Vena dinding anterior dan lateral abdomen. Darah ena dikumpulkan ke jalinan ena-ena dari umbili&us dan dailirkan ke ena aksilaris melalui ena torakalis lateralis dank e ba'ah ena femoralis melalui ena epigastrika superfisialis.
11
&am'ar 2.2 Per'an*ingan arteri *an +ena
%abel 1.0
"erbedaan antara arteri dan ena
No Pem'e*a
Pem'%l%$ *ara$ arteri
Pem'%l%$ *ara$ +ena
0
Dinding pembuluh
4ebih tebal
4ebih tipis
1
4umen < salran
Sempit
luas
3
Katup
%idak ada
Ada disepanjang pembuluh, berfungsi untuk men&egah terjadinya arus balik, sehingga arah aliran hanya ke satu arah
9
Aliran darah
Meninggalkan jantung
Menuju jantung
8
%ekanan darah
Kuat
lemah
=
denyutan
%erasa, seirama denyut jantung
,. I-N
ESSENSIAL
AN&
JANTUN&.
0.
" en ga ru h ) on Ka li um # K$
12
dengan%idak ada
(E(PEN&A)UHI
KE)JA
Kelebihan Kalium dalam &airan ekstrasel menyebabkan jantung menjadi sangat dilatasi dan lemas serta frekuensi jantung lambat.Kalium dalamjumlah yang sangat besar juga dapat menghambat hantaran impuls jantungdari atrium ke entrikel melalui berkas A-V. "eningkatan konsentrasikalium hanya /-01 m7!<0liter : 1 samai 3 kali normal biasanya akanmenyebabkan
kelemahan
jantung
sedemikian
akanmenyebabkan kematian.Semua pengaruh
rupa
sehingga
kelebihan kalium ini
disebabkanoleh pengurangan negatiitas potensial membran istirahat akibatkonsentrasi kalium yang tinggi dalam ekstrasel. >aktu potensial membranmenurun, intensitas potensial
aksi juga berkurang, yang
membuatkontraksi jantung se&ara progresif makin lemah, karena kekuatan potensialaksi sangat menentukan kekuatan kontraksi 1.
" en ga ru h ) on Ka ls iu m # (a $ Kelebihan ion kalsium menyebabkan efek yang hampir berla'anan
dengan efek ion kalium, menyebabkan jantung berkontraksi spastik. al ini disebabkan oleh efek langsung ion kalsium untuk merangsang proses kontraksi.Sebaliknya,
defisiensi ion
kalsium menyebabkan
jantung
lemas."erubahan ion kalsium selama kehidupan jarang &ukup banyak untuk mengubah fungsi jantung, pengurangan konsentrasi ion kalsiumyang besar
biasanya
akan
mematikan
orang,
karena
tetani
yang
timbulsebelumnya akan mempengaruhi jantung dengan bermakna, dan peningakatan
konsentrasi
ion
kalsium
sampai
tingkat
yang
akanmempengaruhi jantung dengan bermakna hampir tidak pernah terjadikarena ion kalsium diendapkan dalam tulang atau kadang-kadang
13
dismbarang tempat dalam jaringan tubuh sebagai garam kalsium yang tidak larut sebelum tingkat tesebut di&apai. 3.
"engaruh ) on *at rium #* a$ Kelebihan ion natrium menekan fungsi jantung, suatu efek yang sama
seperti ion kalium,tetapi dengan alasan yang berbeda sama sekali. )on natrium bersaing dengan ion kalsium pada beberapa tempat yang tidak diketahui pada proses kontraksi otot sedemikian rupa sehingga makin besar konsentrasi ion natrium dalam &airan ekstrasel makin kurang efektiitas ion kalsium menyebabkan kontraksi bila terdapat potensil aksi.Akan tetapi, dipandang dari segi praktisnya, konsentrasi ion natriumdalam &airan ekstrasel mungkin tidak pernah &ukup tinggi meskipundalam keadaan patologis yang berat, untuk menyebabkan perubahankekuatan otot jantung yang bermakna. Akan tetapi, konsentrasi natrium yang sangat rendah, seperti yang terdapat pada introksikasi air, sering menyebabkan kematian karena fibrilasi jantung. %eka na n Da ra h #?aktor yang Mempengaruhi, Batasan *ormotensi$
D. TEKANAN ATAU DENUT JANTUN&
Berkaitan dengan mengun&up dan mengembangnya jantung , dikenal 1 ma&am tekanan darah yaitu 5
a. Sistole
14
"eristi'a mengun&upnya bilik dan darah keluar dari jantung #jantung kontraksi$. "ada orang normal tekanan nya sekitar 01@ mm g. b. Diastole "eristi'a mengembangnya bilik jantung dan darah masuk ke jantung #jantung relaksasi$, pada orang normal tekanannya sekitar /@ mm g. "+1 dan "(+1 yg ada di kapiler akan sama dengan yg ada di ena. +leh karena itu, pembuluh kapiler di paru tersebut akan berubah fungsi menjadi S*% #jalan pintas menghubungkan arteri-ena$. 2.1.2
S$%nt *i'agi men/a*i 2 0 0. Shunt anatomis 5 dinding kapiler rapat, sehingga tidak terbuka untuk
pertukaran gas *ormalnya &uma 1-3 dari seluruh kapiler yg ada di dalam tubuh. Shunt ini dapat dikurangi dengan melakukan olahraga teratur, sehingga kapiler dalam tubuh kita dapat berfungsi sebagai kapiler, bukan sebagai shunt #jalan pintas$. 1. Shunt fisiologis 5 disebabkan karena aleolinya kolaps atau aleoli terisi substansi lain selain udara misalnya karena infeksi pneumonia yg mengakibatkan aleoli terisi &airan eksudat maupun transudat.
Di beberapa tempat pada tubuh ada bagian yg akan menurunkan rasio entilasi-perfusi tetapi tidak dapat dihindari karena struktur anatominya, sehingga tidak dapat diubah. Misalnya 5 15
0. "ada sirkulasi thebesian, yg merupakan bagian dari sirkulasi &oroner yg memberi makan entrikel kiri #arteri &oronaria sinistra$. Vena thebesian tidak kembali ke sinus &oronarius tetapi langsung ke entrikel kiri, sehingga ena ini "(+1 nya tinggi dan akibatnya akan menurunkan "+1 di entrikel kiri. 1. pada sirkulasi bron&hial, &abang dari aorta ke arteri bronkialis akan memberi makan paru dan saluran pernapasan. Venanya 1<3 bagian akan bergabung dengan ena &aa sebagian lagi kurang lebih 0<3 akan bergabung dengan ena pulmonalis, sehingga a kan menurunkan "+1 di entrikel kiri. Karena adanya kedua hal ini tekanan parsial oksigen yg ada di aleoli dan aorta berbeda. Di aleoli 08@mmg setelah masuk ke entrikel kiri tekanan parsialnya akan berkurang tetapi tidak banyakyaitu sekitar C1-C8mmg. Ada juga shunt karena kelainan jantung &ongenital, adanya hubungan antara jantung bagian kanan dan kiri#teratology of ?allot$ dan pulmonary pathology #athele&tasis
hal
ini
disebut
ruang
rugi
aleolar
Berdasarkan entilasi dan perfusinya, paru-paru memiliki 3 ma&am daerah , yaitu 5
• daerah yg perfusi dan entilasinya baik #ideal$ 5 paru bagian basis. • daerah yg perfusi baik tetapi entilasi kurang 5 shunt intrapulmoner.
16
• daerah yang tidak mendapat perfusi yg baik tetapi entilasi baik 5 ruang rugi aleolar. 2ika paru tidak mendapatkan entilasi, maka akan mengalami hypoFemia #kekurangan oksigen pada darah$, yg dapat mengakibatkan hypoFia
#kekurangan
oksigen
pada
jaringan
dimana-mana$
"ada orang yg normal, rasio entilasi-perfusi pada seluruh lapangan paru berariasi. %api rasionya tidak boleh jauh1 dan harus sesuai antara entilasi dan perfusi. 2ika tidak sesuai, maka disebut entilation-perfusion mismat&h yg merupakan penyebab utama hypoFemia dan gangguan oksigenasi pada organ1 tubuh. 2.1.
Deinii A!V S$%nt Suatu tindakan pembedahan dengan &ara menghubungkan arteri
radialis dengan ena &ephali&a sehingga terjadi fistula arterioena sebagai akses dialisis.
&am'ar 2. Beore A!V S$%nt
17
&am'ar 2.3 Ater A!V S$%nt 2.1.3
)%ang Lingk%4
+perasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan Dialisis +ut&omes uality )nitiatie #D+)$ pada manajemen penatalaksanaan akses askular tahun 0CCG. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah, dan ahli radiologi interensi. +perasi A-V shunt dilakukan se&ara side to side anastomosis atau side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan ena &ephali&a pada lengan non dominan terlebih dahulu. +perasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan pada ekstremitas ba'ah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas. 2.1.5
Pemerikaan iik
"emeriksaan yang penting ialah kondisi jantung dan paru sehubungan dengan pasien terlentang saat operasi. Bila pasien sesak dalam posisi terlentang maka harus dilakukan perbaikan fungsi jantung dan paru. "ada pemeriksaan lo&al dilihat kondisi kulit,edema atau tidak, patensi ena, diameter ena, adanya trauma
Pemerikaan Pen%n/ang
Bila potensi arteri ataupun ena diragukan se&ara klinis maka dapat
dilakukan
pemeriksan
duples
sonografi
#s&anning$
untung
menilainya. Adanya abnormalitas pada pemeriksaan fisik sebaiknya di 18
konfirmasi dengan pemeriksaan arteri, pada beberapa kasus angiography diindikasikan, laboraturium 5 darah rutin, 'aktu perdarahan dan pembekuan. 2.1.7
2.1.9
S8arat arteri +ena $%nt 8ang 'aik 0
0. Memudahkan akses berulang ke sirkulasi 1. Aliran darah dapat ditutup se&ara &epat dengan relatie mudah 3. %ahan lama dalam pemakaian dengan sedikit intreensi 9. Bebas dari komplikasi mayor 8. %ahan terhadap infeksi Kom4ikai 4a*a A!V S$%nt Menurut # Hon&o 5 1@@9, Sumer DS, 0C/G, Su;ane (,1@@1 $ komplikasi A-V Shunt meliputi 5 0. )nsufisiensi pada ena yang mengalami dilatasi 1. "erdarahan pada tahap a'al pemasangan 3. %rombosis, pada fase a'al maupun lanjut 9. Aneurisma pada ena yang di-IshuntJ sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah 8. )skemia pada tangan dan Isteal syndromeJ =. &ardia& failure karena karena peningkatan preload jantung G. hipertensi ena, yang bisa menyebabkan oedema.
19
&am'ar 2.5 Hi4erteni Vena 2.1.:
In*ikai o4erai
"asien
dengan End Stage
Renal
Disease
#7SHD$ yang
memerlukan akses askular untuk dialisis berulang dan jangka panjang.
2.1.1; Kontra in*ikai o4erai
0. 4okasi pada ena yang telah dilakukan penusukan untuk akses &airan intraena, ena seksi atau trauma. 1. "ada ena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma. 3. %es Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal. 2.1.11 Algoritma Berdasarkan K
2.1.12 Teknik -4erai 0. Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu
dipersempit dengan linen steril. 1. "enderita dilakukan anestesi lokal dengan ligno&aine 0 #lido&ain$
yang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat
20
pula dilakukan anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem saraf simpatis sehingga menghambat asospasme. 3. "ada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal
atau tranersal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dira'at. 9. ?lap kulit sebelah lateral diangkat sehingga ena &ephali&a terlihat lalu
disisihkan sejauh kurang lebih 3 &m untuk menghindari trauma pada &abang saraf radialis. 8. Arteri radialis dapat di&apai tepat sebelah lateral dari muskulus fleFor
&arpi radialis dengan &ara membuka fas&ia dalam lengan ba'ah se&ara tranersal tepat diatas denyut nadi. =. Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 1 &m dengan
melakukan ligasi &abang-&abang arteri ke&ilnya. Anastomosis dapat dilakukan se&ara end to end atau end to side atau side to side. G. "ada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat diba'ah
arteri radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem askular. /. Menggunakan mata pisau no 00, dilakukan insisi arteri radialis sejajar
sumbu sesuai dengan diameter ena &ephali&a yang telah dipotong. C. Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang
monofilamen =-@ atau G-@.
21
0@. "erdarahan yang masih ada dira'at dan kemudian luka pembedahan
ditutup dengan langsung menjahit kulit. 00. Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan ba'ah.
2.1.1 Kom4likai o4erai
Komplikasi pas&a pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma, sindrom I steal J arteri, gagal jantung kongestif 5 a. Stenosis
• Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima ena &ephali&a distal dari anastomosis pada A-V shunt radio&ephali&a sehingga A-V shunt tidak berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis e"%?7 terjadi stenosis akibat hiperplasia pse udointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya trombosis sebesar /8.
• iperplasis intima timbul karena terjadinya &edera askular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memi&u terjadinya kejadian biologis #proliferasi sel otot polos askular medial sel lalu bermigrasi melalui intima proliferasi sel otot polos askular intima ekskresi matriks ekstraselular intima$.
• %ekanan arteri yang konstan pada anatomosis ena, khususnya jika terjadi aliran turbulen, dapat menyebabkan &edera yang progesif terhadap dinding ena tersebut.
22
• Compliance mismatch antara ena dengan graft pada lokasi anastomosis
• Husaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial b. %rombosis Mun&ul
beberapa
bulan
setelah
dilakukannya
operasi.
Sering
diakibatkan karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar ena, tehnik penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis. "enanganan trombosis meliputi trombektomi dan reisi se&ara pembedahan. %rombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi #heparin, antiplatelet agregasi$, trombektomi, angioplasti dan penanganan se&ara pembedahan. &. )nfeksi Kejadian infeksi jarang terjadi. "enyebab utama ialah kuman Staphylo&o&&us aureus. 2ika terjadi emboli septik maka fistula harus direisi atau dipindahkan. )nfeksi pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai penggunaan antibiotik. "ada a'al infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat. Kadang diperlukan eksisi graft. d. Aneurysma mumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. "ada A-V fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis aliran keluar ena.
23
e. Sindrom IstealJ arteri Dikatakan sindrom I steal J arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt terjadi iskemik. al ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui anastomosis menuju ke ena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik tersebut. "asien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. al ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik. )skemik yang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari &edera saraf. f. ipertensi ena ejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan 'arna kulit dan hiperpigmentasi. "aling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada ena. 4ama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi ena distal dari tempat akses dialisis.
g. agal jantung kongestif A-V shunt se&ara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung. Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan &ardia& output, kardiomegali dan akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. "enanganannya berupa koreksi se&ara operatif.
24
f. Mortalitas Angka kematian setelah tindakan A-V shunt @. Kematian umumnya dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu end stage renal disease.
2.1.13 Pera
"as&a bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk )V line, ditekan atau diukur tekanan darahnya. 2ahitan diangkat setelah hari ke G.
?ollo'-p ari ke G, ke 09 tentang adanya aliran # thrill $
Lang diealuasi 5 0. Klinis 1. Adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan
A-V shunt
BAB III KESI(PULAN
25
A-V
Shunt
adalah
suatu
tindakan
pembedahan
dengan
&ara
menghubungkan arteri radialis dengan ena &ephali&a sehingga terjadi fistula arterioena sebagai akses dialisis. Syarat arteri ena shunt yang baik yaitu 5 Memudahkan akses berulang ke sirkulasi, aliran darah dapat ditutup se&ara &epat dengan relatie mudah, tahan lama dalam pemakaian dengan sedikit intreensi , bebas dari komplikasi mayor dan tahan terhadap infeksi. Adapun komplikasi yang terjadi pada A-V Shunt meliputi 5 insufisiensi pada ena yang mengalami dilatasi, perdarahan pada tahap a'al pemasangan , trombosis, pada fase a'al maupun lanjut, aneurisma pada ena yang di-IshuntJ sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, iskemia pada tangan dan Isteal syndromeJ, &ardia& failure karena karena peningkatan preload jantung, hipertensi ena, yang bisa menyebabkan oedema. +perasi A-V shunt dilakukan se&ara side to side anastomosis atau side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan ena &ephali&a pada lengan non dominan terlebih dahulu.
DAFTA) PUSTAKA
0. Ahmad Suhail, Misra Madhukar, *i&holas oeni&h dan Daugrirdas 2ohn %., emodialysis Apparatus, Daugirdas 2ohn %., Blake peter ., and )ng %odd S., andbook of dialysis 9 th edition, 4ippin&ott >illiams >ilkins, SA, 1@@G, p58C-G/ 1. ). Daidson, M. allieni, H. SaFena, B. Dolmat&h. A patient &entered de&ision making dialysis a&&ess algorithm. 2 Vas& A&&ess 1@@GN /5 8C-=/ 26
3. Kh'aja K+. Dialysis A&&ess "ro&edure in Atlas of +rgan %ransplantation 1nd ed. 7ditor5 umar A, Matas A2, "ayne >D. Springer, 4ondon 1@@C, p5 38-8/ 9. +. 7hsan, D. Bhatta&harya, A. Dar'ish, . Al-khaffaf. Short Heport5 O7Ftension %e&hni!ueP5 A Modified %e&hni!ue for Bra&hio-(ephali& ?istula to "reent Dialysis A&&ess-Asso&iated Steal Syndrome. 7ur 2 Vas& 7ndoas& Surg 1C, 319:31G #1@@8$ 8. Sales (lifford M., oldsmith 2amie, and Veith ?rank 2., andbook of as&ular surgery, %aylor ?ran&is roup 1G@ Madison Ae., *e' Lork, p5 3@G-3@ =. http5<
G Desember
/. http5<
27
