3
BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 Temporomandibular Joint 2.1.1 Anatomi Normal Temporomandibular Joint
TMJ terbentu terbentuk k oleh oleh kondil kondilus us mandib mandibula ula yang yang tersusu tersusun n dengan dengan fossa mandibular tulang temporal. Yang memisahkan antara dua tulang ini adalah articular disc. TMJ digolongkan menjadi gabungan tulang sendi, dimana terdapat tiga tulang didalamnya, yaitu kondilus, fossa mandibular tulang temporal dan artikular disc. Articular disk disini berfungsi sebagai nonossified bone yang memungkinkan pergerakan kompleks dari sendi. Artikular disc tersusun dari jaringan konektif fibrous padat yang hampir hampir tidak tidak mengan mengandun dung g pembul pembuluh uh darah darah dan saraf. saraf. Pada Pada bidang bidang sagital, disc dapat terbagi menjadi tiga bagian menurut ketebalannya. Bagian Bagian sentral sentral adalah adalah lapisan lapisan tertipi tertipiss dan dinama dinamakan kan interm intermedi ediate ate one.! one.!isc isc menjadi menjadi tipis tipis sekali sekali di bagian bagian anterio anteriorr dan poster posterior ior ke intermediate one. Pada tepi posterior sedikit lebih tipis dibandingkan dibandingkan tepi anterior. !alam keadaan normal, posisi permukaan artikular kondilus berada pada ona internediate disc yang tertipis. !ari pandangan anterior, disc di bagi bagian an medi medial al lebi lebih h tipi tipiss di band bandin ingk gkan an di late latera ral. l. "ela "elama ma pergerakan, disc bersifat fle#ible dan dapat beradaptasi dengan fungsi artikular eminence. $egi $egio o ante anterio riorr disc disc bagi bagian an supe superio riorr dan dan infe inferio riorr mele meleka katt ke capsul capsular ar ligame ligament, nt, yang yang mana mana mengel mengelilin ilingi gi sebagia sebagian n besar besar joint. joint. Bagian superior melekat ke anterior margin articular surface pada
4
tulan tulang g tempo tempora ral. l. Bagi Bagian an infe inferio riorr mele melekat kat ke anter anterio iorr marg margin in articular articular surface pada kondilus. kondilus. Articular Articular disc melekat melekat ke capsular ligame ligamen n tidak tidak hanya hanya secara secara anterio anteriorr dan poster posterior ior tapi tapi juga juga secara secara medial dan lateral. Perlekatan tersebut membagi sendi menjadi dua ka%itas. Permukaan internal ka%itas dikelilingi oleh sel endotel spesifik yang membentuk garis sino%ial. &aris ini bersama dengan tepi sino%ial yang berumbai memproduksi cairan sino%ial yang mengisi dua ka%itas tersebut. Ada dua fungsi dari cairan sino%ial, yaitu ' •
•
(arena (arena permuk permukaan aan artikul artikular ar sendi sendi tidak tidak memilik memilikii %askula %askularisa risasi, si, cairan sino%ial berperan sebagai sebagai medium yang menghantar menghantar nutrisi nutrisi metabolik pada jaringan tersebut. "eba "ebaga gaii pelu peluma mass antar antar perm permuk ukaa aan n artik artikul ulari ariss selam selamaa fung fungsi si pergerakan terjadi sehingga pergesekan yang terjadi dapat diminimalisir.)
2.1.2 Klasifikasi Kelainan Temporo Mandibular Joint a. Myo Myofaci facial al Pain Pain
Myofa Myofacia ciall pain pain dan dan dysf dysfun uncti ction on *MP!+ *MP!+ adal adalah ah salah salah satu satu penyebab paling sering nyeri dan terbatasnya fungsi pengunyahan . "umber dari rasa sakit ini adalah muskular, dimana terjad terjadii perub perubaha ahan n keluna kelunakan kan dan nyeri nyeri pada pada otot otot pengun pengunyah yahan an sebagai akibat dari fungsi otot yang abnormal atau hiperakti%itas. b. !isk !isplacement !isorder Pada fungsi normal TMJ, fungsi dari kondilus adalah sebagai engsel dan sliding fashion. Pada saat pembukaan penuh, kondilus tidak hanya berotasi pada sumbu engsel tapi juga bertranslasi ke depan depan ke posisi posisi bagian bagian paling paling inferi inferior or dari dari articula articularr eminen eminence. ce. "elama berfungsi, biconca%e disc menyisakan interposisi di antara kondil dan fossa. Anterior !isc !isplacement ith $eduction •
•
Pada anterior disk displacement, disc berada di anterior dan medial dari kondilus saat posisi tertutup. Pada saat membuka, kondil kondilus us berger bergerak ak ke poster posterior ior band band dari dari disc disc dan akhirny akhirnyaa kembali ke hubungan kondilus dan disc yang normal. Pada saat menutup. Pada pemeriksaan, pasien mengemukakan adanya joint dan musc muscle le terd terder erne ness ss.. Buny Bunyii clic clicki king ng sein seing g terd terden enga garr saat saat membuka mulut Anterior !isc !isplacement ithout $eduction Pada Pada tipe tipe ini, ini, disp displa lacem cemen entt tidak tidak dapa dapatt dired direduk uksi si dan dan kondilus tidak dapat bertranslasi sepenuhnya ke anterior yang mana mana menc menceg egah ah pembu pembuka kaan an maks maksim imal al dan dan meny menyeb ebab abka kan n de%iasi mandibula ke sisi yang terkena. Pada kasus ini tidak
5
terjadi clicking karena kondilus tidak dapat bertranslasi ke bagian posterior dari disc. c. !egenerati%e Joint !isease Pada !J!, terdapat kerusakan pada disc yang dihubungkan dengan adanya abnormalitas pada permukan artikular seperti flattening, erosi, dan formasi osteophyte. Mekanisme !J! ini masih belum diketahui dengan pasti. (onsep mekanisme !J! yang beredar saat ini menggabungkan tiga mekanisme injuri yaitu direct mechanical trauma, hypo#ia reperfusion injury, dan neurogenic inflammation. Pasien !J! dapat merasakan sakit yang duhubungkan ddengan adanya clicking atau krepitus dan biasanya terjadi keterasan membuka mulut. Pada pemeriksaan radiograf dapat terlihat berkurangnya jarak sendi, erosi permukaan, osteophyte dan mendatarnya kepala kondilus. d. "ystemic Arthritic -ondition Beberapa kondisi arthritis sistemik diketahui dapat mempengaruhi TMJ. Yang paling biasa terjadi adalah rheumatoid arthritis. Pada rheumatoid arthritis, proses inflamasi terjadi dalam proliferasi abnormal jaringan sino%ial. Pada stage aal, gejala rheumatoid mirip dengan !J!, tetapi !J! terjadi unilateral sedangkan rheumathoid arthritis bilateral. e. -hronic $ecurrent !islocation
!islokasi TMJ disebabkan oleh hipermobilitasnya mandibula. "ubluksasi adalah berpindahnya kondilus yang mana dapat tereduksi dengan sendirinya dan tidak membutuhkan peraatan. (ondisi yang lebih serius terjadi ketika kondilus bertranslasi ke anterior di depan articular eminence dan terkunci
6
pada posisi tersebut. !islokasi dapat terjadi secara unilateral dan bilateral dan dapat terjadi saat membuka mulut dengan lebar seperti menguap, makan dan selama dental procedure. !islokasi yang berlangsung lebih dari beberapa detik dapat menyebabkan nyeri yang dikaitkan dengan adanya kejang otot sehingga dislokasi harus direduksi secepat mungkin. &ambaran (linis
f.
Tidak dapat menutup mulut
Penurunan kulit di sekitar preauricular
"ali%a berlebihan
"pasme otot mastikasi
/yeri parah pada TMJ
(ondilus teraba pada anterior dari articular eminence
Ankylosis •
0ntracapsular Ankylosis 0ntracapsular ankylosis adalah hasil dari berfusinya kondilus, disc dan fossa yang diebabkan oleh pembentukan jaringan fibrous, pembentukan tulang, ataupun keduanya. Penyebab paling umum dari ankylosis adalah makrotrauma yang dikaitkan dengan adanya fraktur kondilus. Penyebab lain adalah surgical treatment dan yang jarang terjadi adalah infeksi. 1%aluasi pasien menunjukkan terbatasnya pembukaan mulut, de%iasi ke sisi yang terjadi kerusakan dan berkurangnya ekskursi lateral ke sisi kontralateral. Jika ankylosis yang terjadi disebabkan oleh jaringan fibrous, pergerakan rahang lebih baik dibandingkan yang disebabkan oleh berfusinya tulang.
•
1#tracapsular Ankylosis Ankylosis ini melibatkan prosesus koronoideus dan otot temporalis. Penyebabnya adalah adanya pembesaran prosesus koronoideus atau hiperplasia dan trauma pada arkus igomatikus. 0nfeksi di sekitar otot temporalis juga dapat menyebabkan ankilosis ekstrakapsular. Aalnya pasien memiliki keterbatasan dalam membuka mulut dan de%iasi ke sisi yang terlibat. Pada kasus ini, keterbatasan membuka mulut secara komplit jarang terjadi dan terbatasnya pergerakan lateral dan protrusif mengindikasikan tidak adanya intracapsular ankylosis. &ambaran (linis anylosia •
7
Pergerakan terbatas pada seluruh posisi *open, lateral, protrusi%e+
2nilateral midline defleksi ke sisi yang terkena ankylosis selama membuka mulut
2nilateral
TMJ radioigraf kondyl tidak berpindah secara signifikan pada posisi protrusi atau ekskursi lateral ke contralateral side
Panoramic radiograph *e#tracapsullar ankylosis+ elongasi coronoid processus
Pergerakan rahang lebih besar pada ankylosis fibrous daripada ankylosis bony
asimetri ajah
g. /eoplasia /eoplasma pada TMJ jarang terjadi. (adangkadang hal ini merupakan hasil dari terbatasnya pembukaan mulut dan nyeri sendi. Tumor di TMJ merupaka hasil dari hubungan fossadan kondilus yang abnormal atau intracapsular ankylosis. h. 0nfection 0nfeksi pada are TMJ jarang terjadi, meskipun pada kasus trauma maupun inter%ensi bedah pada area ini. Pada saat tidak ada antibiotik untuk infeksi telinga tengah, perluasan infeksi dapat melibatkan TMJ .3
2.1. Etiolo!i Kelainan Temporo Mandibular Joint
&anguan TMJ merupakan suatu keadaan keradangan akut atau kronis dari sendi temporomandibular yang berhubungan dengan rahang baah. &angguan yang terjadi pada temporomandibular dapat menyebabkan sakit yang signifikan dan kerusakan. Tanda dan gejala dari kelainan TMJ sangat beragam dan disebabkan karena hal yang kompleks. Banyak faktor yang berhubungan dengan nyeri dengan nyeri yang berhubungan dengan TM!. $iayat bru#ism, masalah gigi *oklusi yang buruk atau karena gigi tiruan dapat berkontribusi terhadap terjadinya nyeri dari TM!+. Trauma yang parah, seperti pukulan pada dagu dapat mengubah struktur ligament dari TMJ yang menimbulkan suara sendi. Trauma TMJ data juga karena penyebab yang halus, seerti stretching, tisting, atau karena tekanan yang berlebihan selama
8
mengunyah, menguap, atau membuka mulut terlalu lebar. Adapun penyebab teradinya disfungsi TMJ adalah sebagai berikut ' a. makrotrauma ' Pukulan langsung pada mandibula akibat kacelakaan atau akti%itas olah raga. b. (ebiasaan parafungsi ' kebiasaan buruk seperti nail bitting, pencil bitting e#cessi%ely hard cheering atau mengulangngulang membuka mandibula diluar batas normal. c. "upport gigi posterior berkurang karena peningkatan beban TMJ. d. Tekanan emosional yang terus menerus sehingga meningkat tekanan interatikular diantara TMJ dan memengaruhi biomekanika normal. e. Teeth griding dan teeth cleaching *bru#ism+, meningkatkan penggunaan pada pembatas cartilage TMJ. f. (ebiasaan mengungah permen karet atau menggigit kuku.4
2.1." Patofisiolo!i Ank#losis dan $islokasi
a. ankylosis 3. Trauma Trauma ekstra%asasi darah ke ruang sendi kemusnahan ruang sendi ankylosis ). 0nfeksi
kalsifikasi dan
0nfeksi pada TMJ destruksi articular surface fisiologi normal prosessus di TMJ ankylosis 4. 5olloing arthroplasty
perubahan
Adhesi dapat terjadi diantara disk dan articular eminence selama prosedur perbaikan disk ankylosis
b.
dislokasi !islokasi TMJ dikaitkan dengan struktur tulang pada permukaaan sendi, dimana fossa glenoid terlalu dalam dan articular eminence yang curam. (etika terjadi hypermobilitas mandibula seperti tertaa6menguap6makan terlalu lebar, maka kondilus terkunci di depan articular eminence.7
2.1.% Prosedur $ia!nostik Anamnesis
Meliputi personal data, keluhan utama, riayat penyakit, riayat kesehatan dan riayat kesehatan gigi dan mulutnya. Tidak menutup
9
kemungkinan baha gejala dari kelainan temporomandibular dapat berasal dari gigi dan jaringan periodontal, maka harus dilakukan pemeriksaan secara seksama pada gigi dan jaringan periodontal. "elain itu, perlu ditanyakan tentang peraatan gigi yang pernah didapatkan, riayat penggunaan gigi palsu dan gigi kaat. (eluhan utama pada pasien dengan, diantaranya ' • • • • • •
Pasien akan merasakan nyeri pada darah TMJ, rahang atau ajah /yeri dirasakan pada saat membuka mulut (eluhan adanya 8clicking sounds” pada saat menggerakan rahang (esulitan untuk membuka mulut secara sempurna "akit kepala /yeri pada daerah leher dan pungggung
Pemeriksaan umum
a. b. c. d. e.
"uhu tubuh. Tekanan darah !enyut nadi (eceatan bernafas Berat badan.
Pemeriksaan k&usus •
Pemeriksaan ekstra oral 3. (epala, ajah, dan leher ). Mata 4. Bibir 7. /odus limfa 9. (elenjar sali%a :. Pemeriksaan sistem artikulasi TMJ, pemeriksaannya meliputi ' $ange of mo%ement 2kur maksimal pembukaan rahang pada ujung insisi%us sentral. 0dentifikasi keterbatasan disebabkan oleh rasa sakit atau obstruksi fisik. ;bser%asi de%iasi lateral lain. -atatan ' de%iasi lateral pada rahang biasanya terhadap sisi yang terkena batas paling rendah untu pembukaan interinsisal maksimum *49mm untuk anita dan 7
10
Trismus "elanjutnya, hitung perluasan dari ekskursi lateral baik painfree maupun forced. =itung dari garis pusat *centre lines + -atatan '
Batas minimal pada ekskursi lateral normal adalah > mm Jika TMJ kiri sakit, ekskursi lateral kanan biasanya berkurang TMJ tenderness !engan bimanual palpasi ' tekan aspek lateral dari sendi, ikuti ini dengan palpasi intraauricular dengan jari kelingking ke e#ternal auditory meatus dan tekan ke depan dengan pelan6lembut. TMJ sound -lick disebabkan oleh pergerakan tibatiba pada disc relati%e ke condylus. -lick bias aal * contoh ' bagian aal dari membuka rahang+, telat *mengindikasikan perpindahan disc dan sering keras+, reciprocal *saat buka dan menutup+, single *biasanya+, multiple *tdk stabil atau disk perforasi+, keras, lunak, sakit atau tidak dan terjadi dengan krepitus. (repitus lebih panjang, kontinyu, grafting atau crackling noise. (repitus terjadi dengan penyakit degenerati%e dan inflamasi akut *setelah trauma+.
TMJ locking Terjadi karena malposisi dan distorsi dari disc yang diikuti dengan kondilus berotasi tapi tidak bertranslasi, rahang mungkin terbuka hingga )
;tototot mastikasi ;tototot di tes dimana mereka melekat ketulang, badan otot biasanya tidak kaku.
Masseter ' berasal dari )64 anterior igomatik arch dan insersio ke aspek luar dari angulus mandibula. &unakan bimanual palpasi, jari telunjuk pada intraoral dan jari tengah pada tangan lain pada pipi.
11
Temoralis ' origo pada superior dan inferior garis temporal diatas telinga dan insersio pada prosessus coronoid dan anterior border pada ramus assenden. Palpasi origo secara e#tra oral. ?ateral pterigoid @ origo dari permukaan lateral pada pterigoid lateral dan insersio border anterior dari kondilus dan diskus. Tidak bisa di palpasi. $esisten dengan tangan operator untuk lateral ekskursi oleh pasien yang memungkinkan adanya rasa sakit pada lateral pterygoid. Medial peterygoid ' origo diantara plate pterygoid medial dan lateral insersionya permukaan medial pada angulus mandibula. Tidak bisa dilalui dengan palpasi yang nyaman. Pemerisaan 0ntra ;ral ?apisan mukosa, lidah, dasar mulut dan %entral lidah, palatum keras dan lunak, tenggorokan, kelenjar sali%a, aliran sali%a, periodonsium, dan gigi.
. Pemerisaan penunjang Transcranial radiograf ' khusus untuk tulang, untu mendiagnosis pathilogis tulang sendi interna. Panoramik ' pada posisi buka dan tutup mulut, baik untuk melihat kondilus dan fossa glenoid dan area lain seperti prosessus coronoid. Tomograf ' memberikan struktur TMJ yang detail dan menghindari tulang suraimposisi dan o%erla dan memberikan gambaran yang lebih dari anatomi TMJ. TMJ orthography ' e%aluasi posisi dan morfologi articular disk jarang digunakan. -omputer tomography ' e%aluaso patologis jaringan keras dan lunak dari sendi.9
2.1.' $ia!nosis dan $ia!nosis Bandin! $ia!nosis ' ankylosis intrakapsular karena pasien memperlihatkan pembukaan yang terbatas pada saat membuka mulut lebarlebar *3 cm+, serta adanya riayat trauma. $ia!nosis bandin! ' 1#tracapsular Ankylosis karena secara klinis sama, hanya saja pada e#tracapsular gangguan berasal dari luar sendi misalnya karena prosessus coronoid yang terlalu panjang.
2.1.( )en*ana Pera+atan
12
A Terapi nonbedah 3. 1dukasi pasien
).
•
Tahap aal peraatan oleh pasien sendiri adalah untuk membuat pasien aspada terhadap kondisi patologis yang mengakibatkan nyeri dan disfungsi serta menjelaskan prognosis atau kemungkinan perkembangan 6 meningkatkan nyeri atau disfungsi.
•
Pasien dapat menggunakan alat brefeed back monitor yang memberi informasi aktifitas muscular untuk membantu pasien mengontrol aktifitas ototnya
•
Modifikasi pola makan dan latihan rutin dirumah juga merupakan bagian penting proses edukasi pasien
Medikasi •
/onstreroidal antiinflamatory
•
Analgetik
•
$ela#ant muscular
4. Terapi fisik Terapi fisik sangat berguna untuk management pasien dengan nyeri TM" dan disfungsi yang palingsering dilakukan adalah menggunakan 1M& *elektromiographic+ biofeed back dan training rela#asi, ultrasound, spray dan skectch dan pressure massage. Teknik rela#asi dapat digunakan untuk mengurangi pengaruh stress pada nyeri otot dan sendi. Monitor 1M& menyediakan instrumen audio dan %isual yang dapat mengiinkan pasien untuk mendengarkan dan melihat peningkatan akti%itas otot. 2ltrasound unit adalah suatu cara yang efektif untuk memproduksi tissue heaking dengan menggunakan gelombang ultrasonic yang mengubah aliran darah dan akti%itas metabolic pada le%elnya lebih dalam dibandingkan dengan aplikasi moistheat permukaan. "pray dan stretch adalah suatu metode efektif untuk memperbaiki jarak pergerakan . $angsangan besar pada serabut saraf cutaneus dapat memproduksi suatu penghambat atau mengesampingkan pengaruh pada input nyeri dari serabut 6 fiberfiber yang lebih kecil yang berorigin pada otot dan joint.
13
!engan penyemprotan suatu material %apoocolant diatas permukaan lateral ajah6otot mastikasi dapat tertarik secara pasif atau aktif dengan berkurangnya le%el nyeri karena penghambatan input dari stimulasi di serabut atau fiberfiber cutan. 7. "plint ;cclusal splint secara umum dipertimbangkan sebagai bagian dari peraatan re%ersibel atau peraatan konser%atif pada peraatan gangguan TMJ. "plint diklasifikasikan menjadi ) kelompok yaitu' a. Autoreposisi splint 2mumnya digunakan untuk masalah otot dan menghilangkan nyeri TMJ ketika internal derangement tidak spesifik atau dapat diidentifikasi keadaan patologis lain. "plint ini dapat digunakan pada beberapa kasus, seperti perpindahan diskus anterior atau !J!, splint ini bertujuan untuk mereduksi gaya langsung pada area TMJ. b. Anterior repositioning splint !irancang agar anterior ramping menengaruhi gaya mandibula untuk berfungsi pada posisi protrusif. Tipe splint ini sebagian besar digunakan dalam bentuk permanen, pada kasus yang jarang peraatan jangka panjang untuk perpindahan diskus anterior dengan reduksi.
B Terapi bedah 3
Arthosintesis •
Anastesis local dan sedasi intra %ena
•
Penempatan jarum kedalam space superior sendi
•
0njeksi sejumlah kecil located ringer solution to distance the joint space dan kemudian ditarik dan die%aluasi untuk tujuan diagnosis jika diperlukan
!istanding joint secara jelas mengeliminasi tekanan negati%e dari beberpa kasus displacement diskronis dapat berkembang diantara dis dan %osa. !engan artosisntesis dintansion dibaah tekanan dan mengeluarkan adhesiadhsei ini
14
)
Arthroscopy Penempatan canula kecil kedalam ruang joint superior. (emudian dimasukkan suatu arthroscopy melalui canula kedalam superior joint space kemudian dihubungkan dengan monitor. Teknik untuk koreksi disorder intra capsular.
4
!isrepositioning surgery 0ndikasi anterior disk displacement yang tidak rapat diraat dengan treatment non bedah dan sering mengakibatkan nyeri kliking menetap. Pada teknik ini disk yang mengalami displacement ditempatkan lagi diposisi yang lebih normal dengan membuang jaringan dari perlekatan posterior disk dan menjahit disk kembali pada posisi yang benar.
7
!isk repair or remo%al Pada beberaa kasus kerusakan parah pada diskus menyebabkan sisa jaringan diskus harus dibuang. !iskectomy tanpa replacement atau prosedur bedah dini dibuat untuk internal derangement yang parah . dengan kemajuan teknologi, prosedur ini dapat dilakukan tanpa tehknik arthroscopic terlebih dahulu. Meskipun tehnik ini digunakan secara luas, dapat terlihat %ariasi yang luas pada hasil klinis, dengan beberapa sendi menunjukkan perubahan anatomis minimal dan kemajuan klinis yang signifikan. 9 -ondylotomy Adalah osteotomi complete yang sama seperti pada osteotomi ramus. (etika digunakan untuk masalah TMJ, tidak ada penempatan ire atau scre fiksasi. : Total joint replacement Pada beberapa kasus pathologi sendi yang menghasilkan kerusakan pada struktur sendi, rekonstruksi komponen TMJ perlu dilakukan. "alah satu metode dari rekonstruksi sendi adalah melibatkan grafting autogenous tissue menggunakan costochondral bone graf. 0ni sebagian besar digunakan pada peraatan untu indi%idu dalam masa pertumbuhan. /amun, efektif juga bila digunakan pada indi%idu deasa. 3 2.2 ,edera Saraf 2.2.1 Anatomi Saraf Tri!eminus
15
"araf trigeminal tersusun dari mesoneurium yang bersambung dengan outer epinerium yang mengelilingi batang saraf. 1pinerium mengandung %ast ple#us of %essels yang berisi saluran limfa. 1pinerium terbagi dua, yaitu outer epinerium dan inner epinerium. 0nner epinerium tersusun dari selubung jaringan ikat longgar dengan longitudinal collagen bundels yang dapat melindungi saraf dari kekuatan kompressife dan stretching. Perinerium merupakan sambungan dari piaarachnoid layer dari sistem saraf pusat yang berfungsi memberikan dukungan struktural dan bertindak sebagai disfussion barrier yang mirip dengan bloodbrain barrier yang mencegah pengakutan molekul tertentu. 1ndonerium yang tersusun dari kolagen dan fibroblast kapiler berfungsi sebagai mengelilingi indi%idual seratserat sarah dan sel schan. 0ni memiliki 4 tipe fasikel, yaitu monofascicular *yang memiliki satu fasikel dengan ukuran yang besar+, oligofascicular *terdiri dari )3< fasikel+, dan polyfascicular *lebih dari 3< fasikel+. "el shan sendiri memiliki dua tipe, yaitu yang bermielin *3 sel schan per serabut saraf+ dan yang tidak bermielin *3 sel shan per beberapa serabut saraf+, yang memiliki peran utama dalam kelangsungan hidup saraf dan regenerasi cedera. : 2.2.2 Klasifikasi ,edera Saraf Menurut "eddons
1. Neuroproxia 2. Axonotmesis 3. Neurotmesis Menurut "underland terbagi ) kelompok, yaitu'
16
1. Axonotmesis 2. Neurotmesis Tingkat -edera Neuroproxia *"underland 3 <+
Axonotmesis *"underland )<4<+
Necrotmesis*"underland 7<9<+
2.2.
!efinisi Tanda dan &ejala Merupakan blokade /yeri, tidak atau adanya physiological transient pengecilan otot, yang disebabkan karena melemahnya otot, mati adanya ischemia yang rasa. berasal dari tekanan atau Caktu reco%er' beberapa perenggangan dari ner%us menit, beberapa hari. dengan atau tanpa degenerasi dari allerian. "truktur internal dari saraf, /yeri, terjadi pengecilan otot, tapi a#on mengalami kehilangan fungsi motorik kerusakan yang parah dan dan sensorik. Caktu terjadi degenerasi reco%er' sekitar 3 bulan. allerian. (erusakan struktur dari ner%usTidak ada nyeri, pengecilan sebagai akibat dari otot, kerusakan fungsi dari terpotong , scar yang besar, motorik dari sensorik dan tekanan yang terlalu berat. simpatik. Caktu reco%er' beberapa bula dan hanya sembuh dengan pembedahan.
Bell-s Pals# Bell’s palsy merupakan suatu keadaan keterbatasan yang unilateral pada daerah fasial. Penyebabnya tidak jelas, tetapi herediter bisa menjadi faktor predisposisinya, termasuk diantaranya reakti%asi dari herpes simple#6ooster pada ganglion, deminilisasi saraf, edema pada saraf *ischemia+, autoimun yang rusak sehingga berpengaruh pada saraf, %asosporin pembuluh yang berhubungan dengan saraf.
&ambaran (linis' 3. Bell’s Palsy dapat terjadi pada semua usia, namun yang paling sering pada pertengahan umur. ). Perempuan D lakilaki 4. Pada masa kanakkanak biasanya berhubungan dengan infeksi %irus Lyme isease atau sakit pada telinga. 7. Bell’s Palsy dikarakteristikkan dengan kehilangan pengontrolan yang tibatiba terhadap otot pada satu sisi dari ajah sehingga ajah tampak kaku, tidak mampu untuk tersenyum, menutup mata, berkedip atau bahkan mengangkat alis.
17
9. Beberapa pasien juga disertai oleh nyeri prodromal yang terjadi pada sisi yang terlibat sebelum gejala terlihat. :. "udut mulut biasanya turun, berbicara menjadi cadel dan perasa menjadi abnormal. . (elopak mata biasanya tidak dapat menutup sehingga terjadi kekeringan pada daerah konjungti%a atau terjadinya ulserasi. (ejadian6fenomena yang berhubungan dengan Bell’s Palsy adalah ' 1. Acute !titis "edia ). Perubahan tekanan atmosfer *menyelam, terbang+ 4. Terekspose dengan dingin 7. #schemia pada saraf dekat dengan foramen stylomastoid $. "elkersson% &osenthal 'yndrom (. "ultiple 'clerosis . (ehamilan.> 2.2."
Tri!eminal Neural!ia )rigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada ajah pada area persarafan ner%us trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa nyeri tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada umur 7< tahun keatas.
&ambaran (linis' 3. Biasanya terkena pada umur dekade 7 dan 9, namun bisa juga terkena pada masa puberitas. ). ?ebih sering terjadi pada anita dibandingkan pria. 4. Melibatkan cabangcabang dari ner%us trigeminus, tapi ner%us opthalmikus hanya 9E. 7. !isertai rasa nyeri dan kadang bilateral. 9. Pada tingkat aal terjadi nyeri ringan kadang terasa seperti ditusuk, sakit yang tumpul dan sensasi terbakar. "eiring dengan aktu nyeri akan meningkat seperti nyeri saat kena setrum listrik, kena pukulan jab, atau ada kaat di sepanjang ajahnya. :. /yeri dapat terjadi dalam beberapa detik atau beberapa menit *pada kasus 4< menit+.>
18
2.2.%
Prosedur $ia!nostik 3. Pemeriksaan "ubjektif
!engan menggunakan %isual analaog scale. "kala 9 tingkat 3< cm *3< cm fi%edegree scale+, dengan tiap tingkatan ditandai setiap ),9 cm. 0ni berguna untuk memantau subjecti%e impro%ement.
). Pemeriksaan ;bjektif a. 0nspeksi 0nspeksi oral ca%ity, dilihat adanya tandatanda yang menginduksi trauma, bekas luka insisi molar ketiga di lingual, ataupu adanya atrofi papilla fungiform pada lidah. b. Palpasi Palpasi di sekitar daerah yang dicurigai adanya injury. -ara ini akan memunculkan sensasi 8tinglingF *kesemutan+ pada target site. c. -linical /eurosensory Testing *-/"+ 2ntuk melakukan -/T yag tepat, pasien harus duduk dengan nyaman pada ruangan yang tenang, prosedur testing spesifik harus dijelaskan secara lengkap kepada pasien, dengan konfirmasi baha ia telah mengerti apa yang harus dilakukan. Tes spesifik dilakukan dengan mata pasien ditutup, dan contralateral uninjuried side digunakan sebagai kontrol pada saat yang tepat. -/T dilakukan pada 4 le%el, A, B, dan - ' ?e%el A ' static topoint discrimination, brushstroke directional discrimination ?e%el B ' contact detection ?e%el - ' pinprick nociception, thermal discrimination Jika hasil dari le%el A testing normal, maka -/T dihentikan dan pasien dipertimbangkan normal, hasil ini sesuai dengan
19
"underland firstdegree injury. Jika hasil pada le%el A abnormal, maka diindikasikan untuk meneruskan k le%el B testing. Jika hasil le%el B testing normal, maka pasien dipertimbangkan mildly impaired *"underland seconddegree injury+. Jika hasil le%el B abnormal, maka le%el - testing dilakukan. Jika hasil le%el - normal, pasien dipertimbangkan moderately impaired *"underland thirddegree injury+. Jika hasil le%el abnormal, pasien dipertimbangkan se%erely impaired *"underland fourthdegree injury+. Jika hasil tes pasien abnormal pada le%el A, B, dan - dan tidak ada respon pada stimulus yang berbahaya, maka pasien dipertimbagkan completely impaired *"underland fifthdegree injury+.
d. Taste Assesment
20
!ilakukan pada seluruh bagian mulut atau secara lokal. ?arutan seperti 3 M sodium chloride *asin+, 3 M sucrose *manis+, <,7 M acetic acid *asam+, dan <.3 M Guinine *pahit+ biasa digunakan. Pada pasien dengan lingual ner%e injury, akan mengalami beberapa kesulitan pada taste assessment ini.:
2.2.' $ia!nosis dan $ia!nosis Bandin! !iagnosis ' A#onotmesis, karena terjadi Trauma tumpul pada saraf, (erusakan saraf dan Penarikan ekstrem saraf yang disebabkan prosedur ekstraksi gigi kanan baah sehingga pasien merasakan baal pada regio tersebut.
!iagnosis Banding ' /eurotmesis, namun neurotmesis merupakan injuri saraf yang paling parah, meliputi kehilangan kontinuitas saraf secara keseluruhan. Penyebabnya adanya fraktur yang mengalami displacement yang buruk, transaction iatrogenic, luka memar yang parah. 2.2.(
)en*ana Pera+atan
$eraat
Pen#embu&an
*edera
/aktu
Tindakan
pen#embu&an
"araf
"pontan
5irst
Penuh
neuropraksi
Bedah Berlangsung
Tidak perlu
dalam hitungan hari sampai 7 bulan setelah cedera
"econd
Penuh
a#onotmesis
$egenerasi
Tidak perlu
terjadi kirakira 3 inci perbulan
Thirt
5ourth
Parsial
Tidak ada
$egenerasi
Tidak
terjadi kirakira
perlu6heuroli
3 inci perbulan
sis
"etelah tindakan
Perbaikan
bedah,
saraf,
21
regenerasi
cangkok,
terjadi kirakira
transfer
3 inci perbulan 5ifth
Tidak ada
neurotmesis
"etelah tindakan
Perbaikan
bedah,
saraf,
regenerasi
cangkok,
terjadi kirakira
transfer :
3 inci perbulan 2.2.0
Proses Pen#embu&an
Pada dasarnya prose penyembuhan ner%us melibatkan degenerasi dan regenerasi. /er%e cell body merespon dengan fase metabolisme meningkat dengan produksi tinggi dari ribonucleic acid dan perusakan nissls substance untuk e#port dari cell body. Pada sisi yang terbuka,
22
terdapat edema dan particulate cellular debris. !isamping itu terjadi proliferasi fagosit dan makrofag mulai membersihkan debris ,dalam beberapa hari a#onal sprouts meluas dari pro#imal ner%e stump,setiap akson mempunyai 9< collateral sprouts. Terjadi proliferasi dan akti%asi "chann cells yang cukup tinggi. "elanjutnya mulai terbentuk myelin baru, kemudian a#on baru. /er%e groth factor diproduksi yang mempengaruhi arah sprouting dan memandu ne a#ons ke dalam selubung myelin baru yang terbentuk, yang dikenal dengan bands of bungner. (etika semua proses yang saling terkait terjadi dengan tepat, neural regeneration secara spontan terjadi. :
