BAB I PENDAHULUAN
Kurang Energi Protein (KEP) merupakan salah satu masalah gizi yang dihadapi oleh dunia dan kebanyakan masalah malnutrisi berasal dari negara berkembang, salah satunya adalah Indonesia. Bersumber pada data WHO tahun 1999 menyatakan terdapat kematian 10,5 juta anak usia kurang dari 5 tahun dan 99% diantaranya tinggal di negara berkembang. Penyebab kematiannya antara lain 54% adalah karena malnutrisi, disusul dengan kondisi perinatal yang kurang baik, pneumonia, diare, DI dan lainnya.1 Kurang Energi Protein (KEP) merupakan salah satu masalah gizi kesehatan masyarakat dan masih menjadi maslaah utama di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. KEP dimanifestasikan secara primer akibat kurangnya asupan diet yang mengandung energi dan protein secara tidak adekuat, baik karena kurangnya asupan kedua nutrisi ini yang seharusnya digunakan untuk pertumbuhan normal, maupun karena kebutuhan tubuh akan kedua nutrisi tersebut yang meningkat yang tidak sesuai dengan asupan yang tersedia. Namun, karena KEP hamper selalu disertai dengan kekurangan nutrisi-nutrisi lain, istilah „Kurang Gizi Berat Pada Anak-Anak‟ atau „Severe Childhood Undernutrition‟ (SCU), lebih tepat menggambarkan keadaan tersebut. SCU, baik primer maupun sekunder, merupakan spectrum yang memiliki rentang dari kekurangan gizi ringan yang ditandai dengan berkurangnya rasio tinggi badan dan berat badan sesuai umur, hingga kekurangan gizi yang berat yang ditandai dengan berkurangnya rasio tinggi badan dan berat badan yang signifikan sesuai umur disertai dengan „wasting‟/ pengurangan atau kehilangan massa otot (bertambah kurus), yaitu penurunan rasio berat badan sesuai tinggi badan normal. SCU dibedakan secara klinis menjadi 3, yaitu : 1 - Marasmus (penurunan berat badan/‟wasting‟ yang berat tanpa disertai edema) - Kwashiorkor (ditandai dengan edema) - Marasmus-Kwashiorkor (merupakan gabungan keduanya, ditandai dengan „wasting‟ dan edema)
1
Gizi buruk masih merupakan masalah di Indonesia, walaupun pemerintah Indonesia telah berupaya untuk menanggulanginya. Data Dusenas menunjukkan bahwa jumlah balita yang BB/U < -3 SD Z-score WHO-NCHS sejak tahun 1989 meningkat dari 6,3% menjadi 7,2% tahun 1992 dan mencapai puncaknya 11,6% pada tahun 1995. Upaya pemerintah antara lain melalui pemberian makanan tambahan dalam jaringan pengamanan social (JPS) dan peningkatan pelayanan gizi melalui pelatihan-pelatihan tatalaksana gizi buruk kepada tenaga kesehatan, berhasil menurunkan angka gizi buruk menjadi 10,1% pada tahun 198, 8,1% pada tahun 1999, dan 6,3% tahun 2001. Namun pada tahun 2002 terjadi peningkatan kembali 7% dan pada tahun 2003 menjadi 8,15%.2 Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) dan Laporan Survei Departemen Kesehatan-Unicef tahun 2005, dari 343 kabupaten/kota di Indonesia penderita gizi buruk sebanyak 169 kabupaten/kota tergolong prevalensi sangat tinggi dan 257 kabupaten/kota lainnya prevalensi tinggi. Dari data Depkes juga terungkap masalah gizi di Indonesia ternyata lebih serius dari yang kita bayangkan selama ini. Gizi buruk atau anemia gizi tidak hanya diderita anak balita, tetapi semua kelompok umur. Perempuan adalah yang paling rentan, disamping anak-anak. Sekitar 4 juta ibu hamil, setengahnya mengalami anemia gizi dan satu juta lainnya kekurangan energi kronis (KEK). Dalam kondisi itu, rata-rata setiap tahun lahir 350.000 bayi lahir dengan kekurangan berat badan (berat badan rendah).2 Kasus kematian akibat gizi buruk di Indonesia bukan karena faktor kelaparan, melainkan penyakit penyerta, seperti infeksi saluran penapasan, kelainan jantung, dan diare berat. Kasus gizi buruk di Nusa Tenggara Barat (NTB) pada 18 Oktober 2012 lalu contohnya, merupakan masalah serius karena sampai menyebabkan kematian 21 balita. Untuk itu, petugas kesehatan di NTB diminta memberikan penanganan yang tepat pada balita gizi buruk, terutama meningkatkan daya tahan tubuh mereka. Sedangkan menurut Gubernur NTB Muhammad Zainul Majdi ada faktor lain yang dapat mengakibatkan kasus gizi buruk masih ada, kasus gizi buruk yang muncul belakangan ini tidak semata-mata diakibatkan ketidakmampuan ekonomi keluarga, tetapi lebih pada faktor kelalaian orangtua. “Contohnya, ada penderita gizi buruk yang ibunya justru memiliki gelang emas dan bapaknya merokok dengan santai. Orangtua, kalau makan, lebih mementingkan diri sendiri daripada anaknya,” kata Zainul Majdi. 2
BAB II MARASMUS KWASHIORKOR
2.1 DEFINISI Marasmus-Kwashiorkor adalah salah satu kondisi dari kurang gizi berat yang gejala klinisnya merupakan gabungan dari marasmus, yaitu kondisi yang disebabkan oleh kurangnya asupan energi, dan kwashiorkor, yaitu kondisi yang disebabkan oleh kurangnya asupan protein sehingga gejalanya disertai edema.1 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan kekurangan gizi sebagai "ketidakseimbangan seluler antara asupan nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-fungsi khusus." Malnutrisi protein-energi (KEP) berlaku untuk sekelompok gangguan yang berhubungan seperti marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor. Istilah marasmus berasal dari kata Yunani “marasmos”, yang berarti layu atau kurang tenaga. Marasmus berhubungan dengan asupan yang tidak memadai protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Istilah kwashiorkor ini diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti "penyakit dari penyapihan." Williams pertama kali menggunakan istilah pada tahun 1933, dan mengacu pada asupan protein yang tidak memadai dengan asupan kalori dan energi yang wajar. Edema adalah karakteristik dari kwashiorkor namun tidak ada dalam marasmus.3 Studi menunjukkan bahwa marasmus merupakan respon adaptif/penyesuaian terhadap kelaparan, sedangkan kwashiorkor merupakan respon maladaptive terhadap kelaparan. Anakanak mungkin datang dengan gambaran beragam antara marasmus dan kwashiorkor, dan anakanak dapat datang dengan bentuk yang lebih ringan dari malnutrisi. Untuk alasan ini, Jelliffe menyarankan istilah malnutrisi protein-kalori (energi) untuk menyatukan istilah dari keduanya.3 3
2.2 EPIDEMIOLOGI Prevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi. Berdasarkan laporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178 balita mengalami gizi buruk dan data Susenas tahun 2005 memperlihatkan prevalensi balita gizi buruk sebesar 8,8%. Pada tahun 2005 telah terjadi peningkatan jumlah kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadi di dua propinsi yaitu Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Pada tanggal 31 Mei 2005, Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur telah menetapkan masalah gizi buruk yang terjadi di NTT sebagai KLB, dan Menteri Kesehatan telah mengeluarkan edaran tanggal 27 Mei tahun 2005, Nomor 820/Menkes/V/2005 tentang penanganan KLB gizi buruk di propinsi NTB.4 2.3 ETIOLOGI Penyakit KEP merupakan penyakit lingkungan. Oleh karena itu ada beberapa faktor yang bersama-sama menjadi penyebab timbulnya penyakit tersebut, antara lain faktor diet, faktor social, kepadatan penduduk, infeksi, kemiskinan, dan lain-lain.2 A. Peranan diet Menurut konsep klasik, diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus. Tetapi dalam penelitian yang dilakukan oleh Gopalan dan Narasnya (1971) terlihat bahwa dengan diet yang kurang-lebih sama, pada beberapa anak timbul gejalagejala kwashiorkor, sedangkan pada beberapa anak yang lain timbul gejala-gejala marasmus. Mereka membuat kesimpulan bahwa diet bukan merupakan faktor yang penting, tetapi ada faktor lain yang masih harus dicari untuk dapat menjelaskan timbulknya gejala tersebut.2 B. Peranan faktor sosial Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun-temurun dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Adakalanya pantangan tersebut didasarkan pada 4
keagamaan, tetapi ada pula yang merupakan tradisi yang turun-temurun. Jika pantangan itu didasarkan pada keagamaan, maka akan sulit diubah. Tetapi jika pantangan tersebut berlangsung karena kebiasaan, maka dengan pendidikan gizi yang baik dan dilakukan terus-menerus hal tersebut masih dapat diatasi. Faktor-faktor sosial lain yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP adalah2 : a) Perceraian yang sering terjadi antara wanita yang sudah mempunyai banyak anak dengan suaminya yang merupakan pencari nafkah tunggal; b) Para pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak, sehingga dengan pendapatan yang kecil ia tidak dapat member cukup makan pada anggota keluarganya yang besar itu; c) Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu tertentu, misalnya pada musim panen mereka pergi memotong padi para pemilik sawah yang letak sawahnya jauh dari tempat tinggal para ibu tersebut. Anak-anak terpaksa ditinggalkan di rumah sehingga jatuh sakit dan mereka tidak mendapat perhatian dan pengobatan semestinya; d) Para ibu yang setelah melahirkan menerima pekerjaan tetap sehingga harus meninggalkan bayinya dari pagi sampai sore. Dengan demikian, bayi tersebut tidak mendapat ASI sedangkan pemberian pengganti ASI maupun makanan tambahan tidak dilakukan dengan semestinya. C. Peranan kepadatan penduduk Dalam World Food Conference di Roma (1974) telah dikemukakan bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan. Sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya. Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya. 2 McLaren (1982) memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak jika suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan keadaan hygiene yang buruk, misalnya, di kota-kota dengan kemungkinan pertambahan penduduk yang sangat cepat; 5
sedangkan kwashiorkor akan terdapat dalam jumlah yang banyak di desa-desa dengan penduduk yang mempunyai kebiasaan untuk member makanan tambahan berupa tepung, terutama pada anak-anak yang tidak atau tidak cukup mendapat ASI. 2 D. Peranan infeksi Telah lama diketahui adanya interaksi antara malnutrisi dan infeksi. Indeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun masih ringan, mempunyai pengaruh negative pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Hubungan ini sinergistis, sebab malnutrisi disertai infeksi pada umumnya mempunyai konsekuensi yang lebih besar daripada sendiri-sendiri. 2 E. Peranan kemiskinan Penyakit KEP merupakan masalah negara-negara miskin dan terutama merupakan problema bagi golongan termiskin dalam masyarakat negara tersebut. Pentingnya kemiskinan ditekankan dalam laporan Oda Advisory Committee on Protein pada tahun 1974. Mereka menganggap kemiskinan merupakan dasar penyakit KEP. Tidak jarang terjadi bahwa petani miskin harus menjual tanah miliknya untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari, lalu ia menjadi penggarap yang menurunkan lagi penghasilannya, atau ia meninggalkan desa untuk mencari nafkah di kota besar. Dengan penghasilan yang tetap rendah, ketidakmampuan menanam bahan makanan sendiri, ditambah pula dengan timbulnya banyak penyakit infeksi karena kepadatan tempat tinggal seperti telah diutarakan tadi, timbulnya gejala KEP lebih dipercepat.2 2.4. PATOFISIOLOGI Banyak manifestasi dari KEP merupakan respon penyesuaian pada kurangnya asupan energi dan protein. Untuk menghadapi asupan yang kurang, maka dilakukannya pengurangan energi dan aktifitas. Namun, meskipun ini respon penyesuaian, deposit lemak dimoilisasi untuk memenuhi kebutuhan energi yang sedang berlangsung meskipun
6
rendah. Setelah deposit lemk habis, katabolisme protein harus menyediakan substrat yang berkelanjutan untuk menjaga metabolisme basal. Alasan mengapa ada anak yang menderita edema dan ada yang tidak mengalami edema pada KEP masih belum diketahui. Meskipun tidak ada faktor spesifik yang ditemukan, beberapa kemungkinan dapat dipikirkan. Salah satu pemikiran adalah variabilitas antara bayi yang satu dengan yang lainnya dalam kebutuhan nutrisi dan komposisi cairan tubuh saat kekurangan asupan terjadi. Hal ini juga telah dipertimbangkan bahwa pemberian karbohidrat berlebih pada anak-anak dengan nonedematous KEP membalikkan respon penyesuaian untuk asupan protein rendah, sehingga deposit protein tubuh dimobilisasikan. Akhirnya, sintesis albumin menurun, sehingga terjadi hipoalbuminemia dengan edema. Fatty liver juga berkembang secara sekunder, mungkin, untuk lipogenesis dari asupan karbohidrat berlebih dan mengurangi sintesis apoliprotein. Penyebab lain KEP edematous adalah keracunan aflatoksin serta diare, gangguan fungsi ginjal dan penurunan aktivitas NA K ATPase. Akhirnya, kerusakan radikal bebas telah diusulkan sebagai faktor penting dalam munculnya KEP edematous. Kejadian ini didukung dengan konsentrasi plasma yang rendah akan metionin, suatu precrusor dari sistein, yang diperlukan untuk sintesis dari faktor antioksidan major, glutathione. Kemungkinan ini juga didukung oleh tingkat yang lebih rendah dari sintesis glutathione pada anak-anak dengan pembengkakan dibandingkan dengan non-edematous KEP. 1 2.5 KLASIFIKASI 1. Klasifikasi menurut derajat beratnya KEP Jika tujuannya untuk menentukan prevalensi KEP di suatu daerah, maka yang diperlukan klasifikasi menurut derajat beratnya KEP, hingga dapat ditentukan persentasi gizi-kurang dan berat di daerah tersebut. Dengan demikian pemerintah dapat menentukan prioritas tindakan yang harus diambilnya untuk menurunkan insidensi KEP. Klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut :2
7
A. Klasifikasi menurut Gomez (1956) Klasifikasi tersebut didasarkan atas berat badan individu dibandingkan dengan berat badan yang diharapkan pada anak sehat seumur. Sebagai baku patokan dipakai persentil 50 baku Harvard (Stuart dan Stevenson,1954). Gomez mengelompokkan KEP dalam KEP-ringan, sedang, dan berat. Tabel di bawah memperlihatkan cara yang dilakukan oleh Gomez.2
Klasifikasi KEP menurut Gomez Derajat KEP
Berat badan % dari baku*
0 (normal)
≥90%
1 (ringan)
89-75%
2 (sedang)
74-60%
3 (berat)
<60%
*Baku = persentil 50 Harvard
B. Modifikasi yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan R.I. Demi keseragaman dalam membuat rencana dan mengevaluasi programprogram pangan dan gizi serta kesehatan di Indonesia, maka Lokakarya Antropometri Gizi Departemen Kesehatan R.I. yang diadakan pada tahun 1975 membuat keputusan yang merupakan modifikasi klasifikasi Gomez. Berbeda dengan penggolongan yang ditetapkan oleh Gomez, lokakarya mengklasifikasikan status gizi dalam gizi lebih, gizi baik, gizi kurang, dan gizi buruk. Tabel di bawah memperlihatkan batas-batasnya :2
Klasifikasi KEP menurut Dep.kes. (1975) Derajat KEP
Berat badan % dari baku*
0 = normal
= / > 80 %
1 = gizi kurang
60 – 79 %
2 = gizi buruk
< 60 %
*Sebagai baku patokan dipakai persentik 50 Harvard
8
2. Klasifikasi menurut tipe (klasifikasi kualitatif) Klasifikasi ini menggolongkan KEP dalam kelompok menurut tipenya : gizi –kurang, marasmus, kwashiorkor, dan kwashiorkor marasmik.
A. Klasifikasi kualitatif menurut Wellcome Trust (FAO/WHO Exp.Comm.,1971) Cara Wellcome Trust dapat dipraktekkan dengan mudah, tidak diperlukan penentuan gejala klinis maupun laboratoris, dan dapat dilakukan oleh tenaga para medis setelah diberi latihan seperlunya. Untuk survei lapangan guna menentukan prevalensi tipetipe KEP banyak gunanya. Akan tetapi jika cara Wellcome Trust diterapkan pada penderita yang sudah beberapa hari dirawat dan dapat pengobatan diet, maka adakalanya dapat dibuat diagnosa yang salah. Seorang penderita dengan edema, kelainan kulit, kelainan rambut, dan perubahan-perubahan lain yang khas bagi kwashiorkor dengan berat badan lebih dari 60%, jika dirawat selama 1 minggu akan kehilangan edemanya dan beratnya dapat menurun dibawah 60% walaupun gejala klinisnya masih ada. Dengan berat dibawah 60% dan tidak terdapatnya edema, penderita tersebut dengan klasifikasi Wellcome Trust didiagnosia sebagai penderita marasmus. Tabel di bawah menunjukkan klasifikasi kualitatif menurut Wellcome Trust :2
Klasifikasi kualitatif KEP menurut Wellcome Trust Edema
Berat badan % dari baku*
Tidak ada
Ada
> 60 %
Gizi kurang
Kwashiorkor
< 60 %
Marasmus
Kwashiorkor marasmic
* Baku = persentil 50 Harvard
B. Klasifikasi kualitatif menurut McLaren,dkk (1967)
McLaren mengklasifikasikan KEP berat dalam 3 kelompok menurut tipenya. Gejala klinis edema, dermatosis, edema disertai dermatosis, perubahan pada rambut, dan 9
pembesaran hati diberi nilai bersama-sama dengan menurunnya kadar albumin atau total protein serum. Cara demikian dikenal dengan scoring system McLaren dan tabel di bawah memperlihatkan cara pemberian angka
Cara pemberian angka menurut McLaren Gejala klinis/laboratoris
Angka
Edema
3
Dermatosis
2
Edema disertai dermatosis
6
Perubahan pada rambut
1
Hepatomegali
1
Albumin seru atau protein total serum/g% < 1.00
< 3.25
7
1.00 – 1.49
3.25 – 3.99
6
1.50 – 1.99
4.00 – 4.74
5
2.00 – 2.49
4.75 – 5.49
4
2.50 – 2.99
5.50 – 6.24
3
3.00 – 3.49
6.25 – 6.99
2
3.50 – 3.99
7.00 – 7.74
1
> 4.00
> 7.75
0
Penentuan tipe berdasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan tiap penderita: 0-3 angka
= marasmus
4-8 angka
= marasmic-kwashiorkor
9-15 angka
= kwashiorkor 10
Cara demikian mengurangi kesalahan-kesalahan jika dibandingkan dengan cara Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium.2
C. Klasifikasi KEP Menurut Waterlow (1973) Waterlow membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan menahun. Waterlow berpendapat bahwa defisit berat terhadap tinggi mencerminkan gangguan gizi yang akut dan menyebabkan keadaan wasting (kurus kering). Sedangkan defisit tinggi menurut umur merupakan akibat kekurangan gizi yang berlangsung lama atau kronis. Akibatnya laju tinggi badan akan terganggu, hingga anak akan menjadi pendek (stunting) untuk seusianya.2
Klasifikasi KEP menurut Waterlow Derajat gangguan
Stunting
Wasting
(tinggi menurut umur)
(berat terhadap tinggi)
0
> 95%
> 90 %
1
95 – 90 %
90 – 80 %
2
89 – 85 %
80 – 70 %
3
< 85 %
< 70 %
Lokakarya Antropometri Dep.Kes.R.I pada tahun 1975 memutuskan untuk mengambil baku Harvard persentil 50 sebagai patokan dan menggolongkannya sebagai berikut : Bagi tinggi menurut umur Tinggi normal : diatas 85 % Harvard persentil 50 Tinggi kurang : 70 – 84 % Harvard persentil 50 Tinggi sangat kurang : dibawah 0 % Harvard persentil 50 Bagi berat terhadap tinggi Gizi baik : 90 % atau lebih dari Harvard persentil 50 11
Gizi kurang dan buruk : di bawah 90 % Harvard persentil 50 Beberapa cara membuat klasifikasi direncanakan sedemikian, hingga hanya memerlukan alat-alat yang sederhana, tidak diperlukan untuk menkalkulir hasilnya, tidak perlu mengetahui umur yang akan diperiksa, hingga dapat dilakukan oleh tenaga paramedik atau sukarelawan setelah mendapat petunjuk seperlunya.2
2.6. MANIFESTASI KLINIS GEJALA KLINIS KEP Gejala klinis KEP berbeda-beda tergantung dari derajat dan lamanya deplesi protein dan energi, umur penderita, modifikasi disebabkan oleh adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada KEP ringan yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat. Keadaan KEP yang berat memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung dari dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi, kepadatan penduduk, dan sebagainya.2 A. Gejala klinis Kwashiorkor
12
Gambar 1. Manifestasi klinis anak dengan kwashiorkor
Penampilan Penampilannya seperti anak yang gemuk (suger baby) bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun di bagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi.2 Gangguan Pertumbuhan Pertumbuhan terganggu, berat badan di bawah 80% dari baku Harvard persentil 50 walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama jika KEP sudah berlangsung lama. 2 13
Perubahan Mental Perubahan mental sangat mencolok. Pada umummnya mereka banyak menangis, dan pada stadium lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan kelainan mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. 2 Edema Edema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor. Walaupun jarang, asites dapat mengiringi edema. 2
Gambar 2. Edema dan kelainan kulit pada kwashiorkor
Atrofi otot Atrofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah dan berbaring terus-menerus, walaupun sebelum menderita penyakit demikian sudah dapat berjalan. 2 Sistem gastro-intestinum Gejala saluran pencernaan merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan mengandung banyak asam laktak karena 14
mengurangnya produksi lactase dan enzim disakaridase lain. Adakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain. 2 Perubahan rambut Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus, jarang, dan berubah warnanya. Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat, kelabu, maupun putih. Rambut alispun menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak demikian dengan rambut matanya yang justru memanjang. 2 Perubahan kulit Perubahan kulit yang oleh Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi nama crazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-titik merah menyerupai ptechiae, berpadu menjadi bercak yang lambatlaun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagian-bagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yag masih hitam. Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus-menerus mendapat tekanan merupakan predileksi crazy pavement dermatosis,seperti di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. Perubahan kulit lainnya seperti kulit kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tandatanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui petechiae tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi si penderita. 2 Pembesaran hati Termasuk gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadang batas hati terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan terasa kenyal 15
pada rabahan dengan permukaan yang lici dan pinggir yang tajam. Sediaan hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi taga Kirnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hati yang terisi dengan lemak, sedangkan pada yang sangat berat perlemakan terdapat pada hamper semua sel hati. Adakalanya terlihat juga adanya fibrosis dan nekrosis hati. 2 Anemia Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita demikian. Bilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain, terutama ankylostomiasis, maka dapat dijumpai anemia yang berat. Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam, seperti normositik normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya. Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat dijelaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti zat besi, asam folat, vitamin B12, vitamin C, tembaga, insufisiensi hormone, dan sebagainya. Macam anemia yang terjadi menunjukkan faktor mana yang lebih dominan. Pada pemeriksaan sumsum tulang sering ditemukan mengurannya sel system eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun. 2
Kelainan biokimiawi darah Ada hipotesis mengatakan bahwa pada penyakit kwashiorkor tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap keadaan baru yang disebabkan oleh kekurangan protein maupun energi. Oleh sebab itu banyak perubahan biokimiawi dapat ditemukan pada penderita kwashiorkor, misalnya: o Albumin serum
16
Albumin serum yang merendah merupakan kelainan yang sering dianggap spesifik dan sudah ditemukan pada tingkat dini, maka McLarena member angka (skor) untuk membedakan kwashiorkor dan marasmus. Lebih rendah kadar albumin serum, lebih tinggi pemberian angkanya. 2 o Globulin serum Kadar globulin dalam serum kadang-kadang menurun akan tetapi tidak sebanyak menurunnya albumin serum, hingga pada kwashiorkor terdapat rasio albumin/globulin yang biasanya 2 menjadi lebih rendah, bahkan pada kwashiorkor yang berat ditemukan rasio yang terbalik. 2 o Kadar kolesterol serum Pada penderita kwashiorkor, terutama yang berat, kadar kolesterol darahnya rendah. Mungkin saja rendahnya kolesterol darah disebabkan oleh makanan sehari-harinya yang terdiri dari sayuran hingga tidak mengandung kolesterol, atau adanya gangguan dalam pembentukan kolesterol dalam tubuh. 2 o Tes thymol turbidity(derajat kekeruhan) Merupakan tes fungsi hati. Penentuan terhadap 109 penderita kwashiorkor member hasil sebagai berikut : pada 73 penderita meninggi, sedangkan pada selebihnya tidak. Tidak ditemukan korelasi antara tingginya kekeruhan dan beratnya perlemakan hati maupun tingginya angka kematian, maka tes tersebut tidak mempunyai nilai diagnosis maupun prognosis. 2 B. Gejala klinis Marasmus Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain, seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorbsi, gangguan 17
metabolic, penyakit ginjal menahun, dan juga pada gangguan saraf pusar. Perhaian ibu dan pengasuh yang berlebihan sehingga anak dipaksa menghabiskan makanan yang disediakan, walaupun jumlahnya jauh melampaui kebutuhannya, dapat menyebabkan anak kehilangan nafsu makannya, atau muntah begitu melihat makanan atau formula yang akan diberikannya. Adakalanya anak demikian menolak segala macam makanan hingga pertumbuhannya terganggu. 2
Gambar 3. Manifestasi klinis marasmus Penampilan Muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seorang tua. Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan ototototnya. 2 Perubahan mental
18
Anak menangis, juga setelah mendapat makan oleh sebab masih merasa lapar. Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang berat. 2 Kelainan pada kulit tubuh Kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkan kehilangan banyak lemak dibawah kulit serta otot-ototnya. 2 Kelainan pada rambut kepala Walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut kering, tipis dan mudah rontok. 2 Lemak dibawah kulit Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit mengurang. 2 Otot-otot Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas. 2 Saluran pencernaan Penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi. 2
Jantung Tidak jarang terdapat bradikardi. 2 Tekanan darah Pada umummnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur. 2 19
Saluran nafas Terdapat pula frekuensi pernafasan mengurang. 2 Sistem darah Pada umummnya ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. 2
C. Gejala klinis Marasmus-Kwashiorkor Penyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-harinya tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian, disamping menurunnya berat badan di bawah 60% dari normal memperlihatkan gejala-gejala kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. 2
20
Gambar 4. Manifestasi klinis Marasmus-Kwashiorkor 2.7. DIAGNOSIS Yang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasing (BB/TB < 70 % atau < -3SD), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor, marasmus, dan marasmus-kwashiorkor). Walaupun kondisi klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda tetapi tatalaksananya sama.5,6 A. Diagnosis Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila : BB/TB < -3 SD atau < 70% dari median (marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor : BB/TB > 3 SD atau marasmus-kwashiorkor: BB/TB < -3SD) Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak di bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantan dan paha; tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema. 5,6 Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, keciali jika ditemukan penyakit lain yang berat. 5,6 B. Penilaian awal anak gizi buruk Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan. 5,6 21
Anamnesis awal (untuk kedaruratan): Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera. 5,6 Anamnesis lanjutan Dilakukan untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratna ditangani: Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru Pernah sakit camapat dalam 3 bulang terakhir Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak) Diketahi atau tersangka infeksi HIV Pemeriksaan fisik 22
Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB. Tanda dehidrasi : tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk) Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang melambat, nadi lemah dan cepat) kesadaran menurun. Demam (suku aksilar ≥ 37,50C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35,50C) Frekuensi dan tipe pernapasan : pneumonia atau gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut kembung, bising usu melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash) Tanda defisiensi vitamin A pada mata :
Gambar 5. Bercak Bitot pada mata o Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitot o Ulkus kornea o Keratomalasia Ulkus pada mulut Fokus infeksi : telinga, tenggorokan, paru, kulit Lesi kulit pada kwashiorkor : o Hipo- atau hiper- pigmentasi 23
o Deskuamasi o Ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga) o Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seingkali dengan infkesi sekunder (termasuk jamur) Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir) Tanda dan gejala HIV Catatan : Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea. Pemeriksaan laboratorium terhadap HB dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat pucat5,6.
2.8. DIAGNOSIS BANDING KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik-kwashiorkor sehingga perlu dibedakan dari masing-masing gejala yang telah dijelaskan sebelumnya di atas. 2.9. PENATALAKSANAAN
24
Gambar 6. Alur pemeriksaan anak gizi buruk
Pada saat masuk rumah sakit
Anak dipisahkan dari pasien infeksi
Ditempatkan di ruangan yang hangat (25-30oC, bebas dari angin)
Dipantau secara rutin
Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan.
Demi keberhasilan tatalaksana diperlukan:
Fasilitas dan staf yang professional (Tim Asuhan Gizi)
Timbangan badan yang akurat
Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar
Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi 25
Keterlibatan orang tua
Gambar 7. Alur pelayanan anak gizi buruk di rumah sakit/puskesmas perawatan
Tatalaksana umum Penilaian triase anak dengan gizi buruk dilakukan dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi buruk : 26
Lakukan penanganan ini hanya jika ada tanda syok dan anak letargis atau idak sadar.
Pastikan anak menderita gizi buruk dan benar-benar menunjukkan tanda syok.
Timbang anak untuk menghitung volume cairan yang harus diberikan
Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat)
Masukkan larutan Ringer Laktat dengan dekstrose5% (RLD5%) atau Ringer Laktat atau Garam Normal – pastikan aliran infus berjalan lancer. Bila gula darah tinggi maka berikan Ringer Laktat (tanpa dekstrose) atau Garam Normal.
Alirkan cairan infus 10ml/kgBB selama 30 menit
Hitung denyut nadi dan frekuensi napas anak mulai dari pertama kali pemberian cairan dan setiap 5-10menit Jika ada perbaikan tapi belum adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill >3 detik): o Berikan lagi cairan di atas 10 ml/kbBB selama 30 menit o Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan Jika ada perbaikan dan sudah adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill < 2 detik): o Alihkan
ke
terapi
oral
atau
menggunakan
NGT
dengan
ReSoMal
10ml/kgBB/jam hingga 10 jam o Mulai berikan anak makanan dengan F-75 (resep formula modifikasi)
Jika tidak ada perbaikan, lanjutkan dengan pemberian cairan rumatan 4ml/kgBB/jam dan pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik o Transfusi darah 10ml/kgBB selama 1 jam (bila ada perdarahan nyata yang signifikan dan darah tersedia) 27
o Bila kondisi stabil rujuk ke rumah sakit dengan kemampuan lebih tinggi. Jika kondisi anak menurun selama diberikan cairan infus (napas anak meningkat 5 kali/menit atau denyut nadi 15 kali/menit), hentikan infus karena cairan infus dapar memperburuk kondisi anak. Alihkan ke terapi oral atau menggunakan pipa nasogastrik dengan ReSoMal, 10 ml/kgBB/jam hingga 10 jam.6 Catatan pada saat memberikan penanganan gawat-darurat pada anak dengan gizi buruk6 Selama proses triase, semua anak dengan gizi buruk akan diidentifikasi sebagai anak dengan tanda prioritas, artinya mereka memerlukan pemeriksaan dan penanganan segera. Pada saat penilaian triase, akan ditemukan sebagian kecil anak gizi buruk dengan tanda kegawatdaruratan.
28
Gambar 8. Klasifikasi tanda bahaya atau tanda kegawatdaruratan Hal – hal penting yang harus diperhatikan :7 1.
Jangan berikan Fe sebelum minggu ke-2 (Fe diberikan pada fase stabilisasi)
2.
Jangan berikan cairan intravena kecuali syok atau dehidrasi berat.
3.
Jangan berikan protein terlalu tinggi pada fase stabilisasi.
4.
Jangan berikan diuretic pada penderita kwashiorkor.
Anak dengan tanda dehidrasi berat tapi tidak mengalami syok tidak boleh dilakukan rehidrasi dengan infus. Hal ini karena diagnosis dehidrasi berat pada anak dengan gizi buruk sulit dilakukan dan sering terjadi salah diagnosis. Bila diinfus berarti menempatkan anak ini dalam resiko over-hidrasi dan kematian karena gagal jantung. Dengan demikian, anak ini harus diberi perawatan
29
rehidrasi secara oral (melalui mulut) dengan larutan rehidrasi khusus untuk gizi buruk (ReSoMal). 6 Anak dengan tanda syok dinilai untuk tanda lainnya (letargis atau tidak sadar). Pada gizi buruk, tanda gawat darurat umum yang biasa terjadi pada anak syok mungkin timbul walaupun anak tidak mengalami syok. o Jika anak letargis atau tidak sadar, jaga agar tetap hangat dan berikan cairan infus dan glukosa 10% 5ml/kgBB iv. o Jika anak sadar (tidak syok) jaga agar tetap hangat dan berikan glukosa 10% 10ml/kgBB lewat mulut atau pipa nasogastrik dan lakukan segera penilaian menyeluruh dan pengobatan lebih lanjut. 6 Catatan : ketika memberikan cairan infus untuk anak syok, pemberian cairan infus tersebut berbeda dengan anak yang dalam kondisi gizi baik. Syok yang terjadi karena dehidrasi dan sepsis mungkin dapat terjadi secara bersamaan dan hal ini sulit untuk dibedakan dengan tampilan klinis semata. Anak dengan dehidrasi memberikan reaksi yang baik pada pemberian cairan infus (napas dan denyut nadi lebih lambat, capillary refill lebih cepat). Anak yang mengalami syok sepsis dan tidak dehidrasi, tidak akan memberikan reaksi. Jumlah cairan yang diberikan harus melihat reaksi anak. Hindari terjadi over-hidrasi. Pantau denyut nadi dan pernapasan pada saat infus dimulai dari tiap 5-10 menit untuk melihat kondisi anak mengalami perbaikan atau tidak. Ingat bahwa jumlah dan kecepatan aliran cairan infus berbeda pada gizi buruk. 6 Semua anak dengan gizi buruk membutuhkan penilaian dan pengobatan segera untuk mengatasi masalah serius seperti hipoglikemi, hipotermi, infeksi berat, anemia berat dan kemungkinan besar kebutaan pada mata. Penting juga melakukan pencegahan timbulnya maslah tersebut bila belum terjadi pada saat anak dibawa ke rumah sakit. 6
Anak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. Tindakan yang dilakukan berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting, yang dikelompokkan menjadi 5, yaitu:7 30
Kondisi I Jika
ditemukan:
Renjatan
(syok),
letargis,
muntah
dan
atau
diare
atau
dehidrasi.Lakukan Rencana I, dengan tindakan segera, yaitu:7 1.
Pasang O2 1-2L/menit
2.
Pasang infus Ringer Laktat dan Dextrosa / Glukosa 10% dengan perbandingan 1:1
(RLG 5%) 3.
Berikan glukosa 10% intravena (IV) bolus, dosis 5ml/kgBB bersamaan dengan
4.
ReSoMal 5ml/kgBB melalui NGT
Kondisi II Jika ditemukan: letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana II, dengan tindakan segera, yaitu:7 1.
Berikan bolus glukosa 10 % intravena, 5ml/kgBB
2.
Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak
50ml 3.
2 jam pertama
berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5ml/kgBB setiap pemberian
catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit
Kondisi III Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana III, dengan tindakan segera, yaitu:7 1.
Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT)
2.
2 Jam pertama
berikan ReSoMal secara oral / NGT setiap 30 menit, dosis 5ml/kgBB setiap pemberian 31
catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit
Kondisi IV Jika ditemukan: letargis. Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera, yaitu:7 1.
Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB
2.
Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak
50ml 3.
2 jam pertama
berikan F 75 setiap 30 menit, . dari dosis untuk 2 jam sesuai dengan berat badan (NGT)
catat nadi, frekuensi nafas
Kondisi V Jika tidak ditemukan: renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu:7 1.
Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral
2.
Catat nadi, frekuensi nafas
Berikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gizi buruk:7
32
33
Gambar 9. Bagan Langkah Rencana Pengobatan Anak Gizi Buruk7 Menurut Depkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4 fase yang harus dilalui yaitu fase stabilisasi (Hari 1-7), fase transisi (Hari 8 – 14), faserehabilitasi (Minggu ke 3 – 6), fase tindak lanjut (Minggu ke 7 – 26). Dimana tindakan pelayanan terdiri dari 10 tindakan pelayanan sbb:7
Gambar 10. 10 Langkah Utama Tatalaksana Anak Gizi Buruk7
A.
Prinsip Dasar Pengobatan Gizi Buruk (10 Langkah utama)
Langkah Ke-1: Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia Tanda-tanda hipoglikemi8 : 34
1. Hipoglikemi adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah yang sangat rendah. 2. Anak gizi buruk, dianggap hipoglikemia bila kadar glukosa darah < 3 mmol/liter atau <54 mg/dl. 3. Hipoglikemia biasanya juga terjadi bersamaan dengan hipotermia. 4. Tanda lain hipoglikemia adalah letargis, nadi lemah, dan kehilangan kesadaran. 5. Gejala hipoglikemia berupa berkeringat dan pucat, sangat jarang dijumpai pada anak gizi buruk. 6. Kematian karena hipoglikemia pada anak gizi buruk, kadang-kadang hanya didahului dengan tanda seperti mengantuk saja. 7. Di unit pelayanan kesehatan yang belum mampu memeriksa kadar glukosa darah, setiap anak gizi buruk yang dating harus dianggap mengalami hipoglikemia. Oleh jarena itu harus segera mendapatkan perawatan dan penanganan sebagai penderita hipoglikemia. Cara mengatasi hipoglikemia:8 1. Sadar (tidak letargis)
Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10%* secara oral atau NGT (bolus) sebanyak 50ml
2. Tidak sadar (letargis)
Berikan larutan Glukosa 10% secara intravena(iv) (bolus) sebanyak 5 ml/kgBB
Selanjutnya berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10% secara oral atau NGT (bolus) sebanyak 50 ml.
3. Renjatan(syok)
Berikan cairan intravena (iv) berupa Ringer Laktat dan Dextrose/Glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (=RLG 5%) sebanyak 15ml/kgBB selama 1 jam pertama atau 5 tetes/menit/kgBB
Selanjutnya berika larutan Glukosa 10% secara intravena (iv) (bolus) sebanyak 5ml/kgBB
*5 gram gula pasir (=1 sendok teh munjung) + air matang s/d 50ml
35
Pemantauan6 : Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit.
Jika kadar gula darah < 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%.
Jika suhu rectal <35,50C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hiponatremia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hiponatremia dan hipoglikemia).
Pencegahan6 : Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam.
Langkah Ke-2: Pengobatan / Pencegahan Hipotermia Hipotermia8 : 1. Adalah suatu keadaan tubuh dimana suhu aksiler <360C 2. Hipetermia biasanya terjadi bersama-sama dengan kejadian hipoglikemia. 3. Hipoglikemia daan hipotermia pada anak gizi buruk biasanya merupakan tanda dari adanya infeksi sistemik yang serius. 4. Semua anak gizi buruk dengan hiponatremia harus mendapat pengobatan untuk mengatasi hipoglikemia dan infeksi. 5. Cadangan energi anak gizi buruk sangat terbatas, sehingga tidak mampu memproduksi panas untuk mempertahankan suhu tubuh. 6. Setiap anak gizi buruk harus dipertahankan suhu tubuhnya dengan menutup tubuhnya dengan penutup yang memadai. 7. Tindakan menghangatkan tubuh, adalah usaha untuk menghemat penggunaan cadangan energi pada anak tersebut. 36
Suhu tubuh 36-370C 8 Keadaan ini pada anak gizi buruk dapat dengan mudah jatuh pada hiponatremia, cara untuk mempertahankan (pencegahan) agar tidak hipotermia adalah : 1. Tutuplah tubuh anak termasuk kepalanya 2. Hindari adanya hembusan angin dalam ruang perawatan 3. Petahankan suhu ruangan sekitar 25-300C. 4. Jangan membiarkan anak tanpa baju terlalu lama pada saat tindakan pemeriksaan dan penimbangan. 5. Usahakan tangan dari pemberi perawatan pada saat menangani anak gizi buruk dalam keadaan hangat. 6. Segeralah ganti baju atau peralatan tidur yang basah oleh karena air kencing atau keringat atau sebab-sebab yang lain. 7. Bila anak baru saja dibersihkan tubuhnya dengan air, segera keringkan dengan sebaik-baiknya. 8. Jangan menghangati anak dengan air panas dalam botol, hal ini untuk menghindari ibu anak/pengasuh lupa membungkus botol dengan kain akan menyebabkan kulit anak terbakar. Suhu tubuh <360C (hipotermia)8 Cara untuk memulihkan penderita gizi buruk yang mengalami hipotermia adalah: 1. Bila suhu <360C harus dilakukan tindakan menghangati untuk mengembalikan kembali suhu tubuh anak. 2. Pemanasan suhu tubuh anak yang hipotermia adalah dengan cara “kanguru”, yaitu dengan mengadakan kontak langsung kulit ibu dan kulit anak untuk memindahkan panas tubuh ibu kepada tubuh anak dan anak digendong serta diselimuti seluruh tubuhnya.
37
3. Pemanasan tubuh anak juga dapat dilakukan dengan menggunakan lampu. Lampu harus diletakkan 50cm dari tubuh anak. 4. Suhu tubuh harus dimonitor setiap 30 menit untuk memastikan bahwa suhu tubuh anak tidak terlalu tinggi akibat pemanasan. 5. Hentikan pemanasan bila suhu tubuh sudah mencapai 370C. Pemantauan6 : 1. Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,50C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,50C. 2. Patikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari. 3. Periksa kadar gula darah bila ditemukan hiponatremi.
Langkah Ke-3: Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi Diagnosis6 Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan. Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema. Tatalaksana6 1. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, keciali pada kasus dehidrasi berat dengan/tanpa syok. 2. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.
Beri 5ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama.
Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml.kgBB/jam berselang-seling dengan F75 dengan jumlah yang sama setiap jam selama 10 jam. 38
Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar, dan apakah anak muntah. Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal.
Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam.
Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1th: 50-100ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 thL 100-200ml setiap buang air besar.
Resep ReSoMal ReSoMal mengandung 37,5 mmol Na, 40 mmol K, 3 mmol Mg per liter Bahan
Jumlah
Oralit WHO*
1 sachet (200ml)
Gula pasir
10 gr
Larutan mineral-mix**
8 ml
Ditambah air sampai menjadi
400
*2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dehydrate, 1.5 g KCl, 13.5 g glukosa dalam 1L **Lihat resep larutan mineral mix
Bila larutan mineral mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut: Bahan
Jumlah
Oralit
1 sachet (200ml)
Gula pasir
10 g
Bubuk Kcl
0,8 g
Ditambah air sampai menjadi
400 ml
Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 40% IM 1x/hari dengan dosis 0,3 ml.kgBB, maksimum 2 ml/hari.
39
Larutan Mineral-mix Larutan ini digunakan pada pembuatan F-75, F-100 dan ReSoMal. Jika tidak tersedia larutan mineral-mix siap pakai, buatlah larutan dengan menggunakan bahan berikut ini : Bahan
Jumlah (g)
Kalium klorida (KCL)
89,5
Tripotassium citrate
32,4
Magnesium klorida (MgCl2, 6H2O)
30,5
Seng asetat (Zn asetat, 2H2O)
3,3
Tembaga sulfat (CuSO4, 5H2O)
0,56
Air tambahkan menjadi
1000 ml
Pemantauan Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bias mengakibatkan gagal jantung dan kematian.6
Periksalah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Frekuensi miksi dan jumlah produksi urin
Frekuensi buang air besar dan muntah
Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada dieresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.6
40
Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.6
Pencegahan Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar.
Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI
Pemberian F-75 sesegera mungkin
Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.
Langkah Ke-4: Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.9
Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum)9
Berikan : -
Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
-
Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)
-
Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
-
Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.
Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang
ditambahkan
langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan).9
41
Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.9 Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin : -
Antibiotik spektrum luas
-
Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda
bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.9
Catatan: Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.9
Pilihan antibiotik spektrum luas: Bila tanpa komplikasi:
Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg)
Atau
42
Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :
Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.
Dan
Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.
Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.
Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.9
Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.9
Langkah Ke-6: Koreksi Defisiensi Mikro Nutrien Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.9
Berikan setiap hari: -
Suplementasi multivitamin
-
Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
-
Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
-
Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari 43
-
Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari
-
Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI,
< 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. 9
Langkah Ke-7: Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan ≥ 50 g/minggu.
Awal
fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.9
Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan9 : -
Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. -
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,
biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).
Pemantauan pada masa transisi: •
frekwensi nafas
•
frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.
Setelah
normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.9 44
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi: -
Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
-
Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
-
Protein 4-6 gram/kgBB/hari
-
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi
dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.9
Pemantauan setelah periode transisi: Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan : -
Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
-
Evaluasi kenaikan BB setiap minggu
Bila kenaikan BB: -
kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :
cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. -
Baik (≥ 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan
Resep formula WHO F-75 dan F-1006 Bahan makanan
Per 1000 ml
F-75
F-75 (=sereal)
F-100
Susu krim bubuk
gram
25
25
85
Gula pasir
gram
100
70
50
Tepung beras/maizena
gram
-
35
-
Minyak sayur
gram
27
27
60
Larutan elektrolit
ml
20
20
20
Tambahan air s/d
ml
1000
1000
1000
Nilai gizi/1000ml 45
Energi
Kkal
750
750
1000
Protein
gram
9
11
29
Laktosa
gram
13
13
42
Kalium
mmol
40
42
63
Natrium
mmol
6
6
19
Magnesium
mmol
4.3
4.6
7.3
Seng
mg
20
20
23
Tembaga
mg
2.5
2.5
2.5
% energi protein
-
5
6
12
% energi lemak
-
32
32
53
mOsm/l
413
334
419
Osmolaritas
Langkah Ke-8: Memberikan makanan untuk tumbuh kejar Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.9
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.9
Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah : Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar. Berikan secara oral/nasogastrik Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema) Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.
46
Formula khusus seperti F-75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet.9
Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.9
Pantau dan catat : -
Jumlah yang diberikan dan sisanya
-
Muntah
-
Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
-
BB (harian)
Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.9
Langkah Ke-9: Berikan Stimulasi Sensorik Dan Dukungan Emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan:9
Kasih sayang
Lingkungan yang ceria
Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
Aktifitas fisik segera setelah sembuh
Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).
47
Langkah Ke-10: Tindak Lanjut Di Rumah Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.9
Peragakan kepada orangtua : -
pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
-
terapi bermain terstruktur.
Sarankan: -
Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: bulan I
: 1x/minggu
bulan II
: 1x/2 minggu
bulan III
: 1x/bulan
-
Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
-
Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.
B.
Pengobatan Penyakit Penyerta
1. Masalah pada mata Jika anak mempunyai gejala defisiensi vitamin A, lakukan hal seperti di bawah ini6 : Gejala
Tindakan
Hanya bercak
Tidak memerlukan obat tetes mata 48
Bitot saja (tidak ada gejala mata yang lain) Nanah atau
Beri tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin (1%)
peradangan Tetes mata kloramfenikol 0,25%-1% atau tetes
Kekeruhan pada kornea
tetrasiklin (1%); 1 tetes, 4x sehari, selama 7-10 hari Tetes mata atropine (1%); 1 tetes, 3x sehari, selama 3-
Ulkus pada kornea
5 hari. Jika perlu, kedua jenis obat tetes mata tersebut dapat diberikan secara bersamaan
Jangan menggunakan sediaan yang berbentuk salep.
Gunakan kasa penutup mata yang dibasahi larutan garam normal.
Gantilah kasa setiap hari.
Beri vitamin A Umur
Dosis
< 6 bulan
50.000 (1/2 kapsul biru)
6 – 12 bulan
100.000 ( 1 kapsul biru)
1-5 tahun
200.000 (1 kapsul merah)
Bila ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1,2, dan 15.6
Catatan : Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia sehingga selalu menutup matanya. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari rupture kornea.6
2. Anemia berat 49
Transfusi darah diperlukan jika: Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl dan anak mengalami gangguan pernapasan atau tanda gagal jantung. Pada anak gizi burukm transfuse harus diberikan secara lebih lambat dan dalam volume lebih kecil dibanding anak sehat. Beri :
Darah utuk (whole blood), 10 ml/kgBB secara lambat selama 3 jam,
Furosemid, 1 mg/kg IV pada saat transfuse dimulai.
Bila terdapat gejala gagal jantung, berikan komponen sel darah merah (packed red cells) 10 ml/kgBB. Anak dengan kwashiorkor mengalami redistribusi cairan sehingga terjadi penurunan Hb yang nyata dan tidak membutuhkan transfuse. Hentikan semua pemberian cairan lewat oral/NGT selama anak ditransfusi.5,6 Monitor frekuensi nadi dan pernapasan setiap 15 menit selama transfuse. Jika terjadi peningkatan (frekuensi napas meningkat 5x/menit atau nadi 25x/menit), perlambat transfuse.5,6 Catatan: Jika Hb tetap rendah setelah transfuse, jangan ulangi transfuse dalam 4 hari. 5,6
3. Lesi kulit pada kwashiorkor Defisiensi seng (Zn); sering terjadi pada anak dengan kwashiorkor dan kulitnya akan membaik secara cepat dengan pemberian suplementasi seng. 5,6 Sebagai tambahan:
Kompres daerah luka dengan larutan Kalium permanganate PK; KMnO4) 0,01% selama 10menit/hari.
Bubuhi salep/krim (seng dengan minyak kastor, tulle gras) pada daerah yang kasar, dan bubuhi gentian violet (atau jika tersedia, salep nistatin) pada lesi kulit yang pecah-pecah.
Hindari penggunaan popok-sekali-pakai agar daerah perineum tetap kering. 5,6 50
4. Diare persisten Tatalaksana Giardiasis dan kerusakan mukosa usus
Jika mungkin, lakukan pemeriksaan mikroskopis atas specimen feses.
Jika ditemukan kista atau trofozoit dari Giardia lamblia, beri Metronidazol 7,5 mg/kg setiap 8 jam selama 7 hari).
Intoleransi laktosa Diare jarang disebabkan oleh intoleransi laktosa saja. Tatalaksana intoleransi laktosa hanya diberikan jika diare terus menerus ini menghambat perbaikan secara umum. Perlu diingat bahwa F-75 sudah merupakan formula rendah laktosa. 5,6 Pada kasus tertentu :
Ganti formula dengan yoghurt atau susu formula bebas laktosa.
Pada fase rehabilitasi, formula yang mengandung susu diberikan kembali secara bertahap.
Diare osmotic Diare osmotic perlu diduga jika diare makin memburuk pada pemberian F-75 yang hiperosmolar dan akan berhenti jika kandungan gula dan osmolaritasnya dikurangi. 5,6 Pada kasus seperti ini gunakan F-75 berbahan dasar serealia dengan osmolaritas yang lebih rendah. Berikan F-100 untuk tumbuh kejar secara bertahap.
5. Tuberkulosis Jika anak diduga kuat menderita tuberkulosis,lakukan: 5,6
Tes Mantoux (walaupun seingkali negative palsu)
Foto thoraks, bila mungkin 51
Untuk diagnosis dan tatalaksana sesuai dosis pengobatan TB pada anak
C. Pemulangan dan tindak lanjut Bila telah tercapai BB/TB > -2SD (setara dengan >80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperwakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah.5,6 Berikan contoh kepada orang tua: 5,6 Menu dan cara membuat makanan kaya energia dan padat dizi serta frekuensi pemberian makan yang sering. Sarankan: Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan Mengikuti program pemberian vitamin A
Pemulangan sebelum sembuh total Anak-anak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh. Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko. Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan perawatan lanjutan melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi serta untuk mencegah kekambuhan. 5,6 Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil : Anak seharusnya : 5,6 Telah menyelesaikan pengobatan antibiotic Mempunyai nafsu makan yang baik Menunjukkan kenaikan berat badan yang baik Edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang Ibu atau pengasuh seharusnya : 5,6 Mempunyai waktu untuk mengasuh anak Memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis, jumlah dan frekuensi) 52
Mempunyai sumber daya untuk member makan anak. Jika tidak mungkin, nasihati tentang dukungan yang tersedia. Penting untuk mempersiapkan orang tua dalam hal perawatan di rumah. Hal ini mencakup: 5,6
Pemberian makanan seimbang dengan bahan local yang terjangkau.
Pemberian maknan minimal 5 kali sehari termasuk makanan selingan (snacks) tinggi kalori di antara waktu makan (misalnya susu,pisang,roti, biscuit).
Bantu dan bujuk anak untuk menghabiskan makanannya.
Beri anak makanan tersendiri/terpisah, sehingga asupan makan anak dapat dicek.
Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit.
ASI diteruskan sebagai tambahan.
Tindak lanjut bagi anak yang pulang sebeblum sembuh Jika anak dipulangkan lebih awal, buatlah rencana untuk tindak lanjut sampai anak sembuh:
Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan local untuk melakukan supervise dan pendampingan.
Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit. 5,6
2.9. KOMPLIKASI Gizi buruk atau KEP berat seperti marasmus-kwashiorkor memiliki komplikasikomplikasi yaitu :
Perkembangan mental Mwnurut Winick dan Rosso (1975) bahwa KEP yang diderita pada masa dini perkembangan otak akan mengurangi sintesis protein DNA, dengan akibat terdapatnya otak dengan jumlah sel yang kurang walaupun besarnya otak normal. Jika KEP terjadi setelah masa divisi otak berhenti, hambatan sintesis protein akan 53
menghasilkan otak dengan jumlah sel yang normal namun dengan ukuran yang lebih kecil. Dari hasil penelitian Karyadi (1975) terhadap 90 anak yang pernah menderita KEP bahwa terdapat deifisit IQ pada anak-anak tersebut, deficit tersebut meningkat pada penderita KEP lebih dini. Didapatkan juga hasil pemeriksaan EEG yang abnormal mencapai 30 persen pada pemeriksaan setelah 5 tahun lalu meningkat hinggal 65 persen pada pemeriksaan ulang 5 tahun setelahnya.2
Noma Noma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat prograsif hingga dapat menembus pipi, bibir, dan dagu, biasanya disertai nekrosis sebagian tulang rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Noma merupakan salah satu penyakit yang menyertai KEP berat akibat imunitas tubuh yang menurun, noma timbul umumnya pada tipe kwashiorkor. 2
Xeroftalmia Merupakan penyakit penyerta KEP berat yang sering ditemui akibat defisiensi dari vitamin A umumnya pada tipe kwashiorkor namun dapat juga terjadi pada marasmus. Penyakit ini perlu diwaspadai pada penderita KEP berat karena ditakutkan akan mengalami kebutaan.2
Kematian Kematian merupakan efek jangka panjang dari KEP berat. Pada umumnya penderita KEP berat menderita pula penyakit infeksi seperti tuberkulosa paru, radang paru lain, disentri, dan sebagainya. Tidak jarang pula ditemukan tanda-tanda penyakit gizi lainnya. Maka dapat dimengerti mengapa angka mortalitas pada KEP berat tinggi. Daya tahan tubuh pada penderita KEP berat akan semakin menurun jika disertai dengan infeksi, sehingga perjalanan penyakit infeksi juga akan semakin berat.2
2.10. PENCEGAHAN 54
Tindakan pencegahan penyakit KEP bertujuan untuk mengurangi insidensi KEP dan menurunkan angka kematian sebagai akibatnya. Akan tetapi tujuan yang lebih luas dalam pencegahan KEP ialah memperbaiki pertumbuhan fisik dan perkembangan mental anakanak Indonesia sehingga dapat menghasilkan manusia Indonesia yang dapat bekerja baik dan memiliki kecerdasan yang cukup. Ada berbagai macam cara intervensi gizi, masingmasing untuk mengatasi satu atau lebih dari satu faktor dasar penyebab KEP (Austin, 1981), yaitu :2
Meningkatkan hasil produksi pertanian, agar persediaan bahan makanan menjadi lebih banyak, yang sekaligus merupakan tambahan penghasilan rakyat.
Penyediaan makanan formula yang mengandung tinggi protein dan tinggi energi untuk anak-anak yang disapih.
Memperbaiki infrastruktur pemasarna.
Subsidi harga bahan makanan.
Pemberian makanan suplementer.
Pendidikan gizi yang bertujuan untuk mengajarkan rakyat untuk mengubah kebiasaan mereka dalam menanam bahan makanan dan cara menghidangkan makanan agar menghasilkan makanan yang bermutu.
Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan: o Pemeriksaan kesehatan pada waktu-waktu tertentu, misalnya ke Pusksesmas, Posyandu. o Melakukan imunisasi terhadap penyakit-penyakit infeksi yang memiliki prevalensi yang tinggi. o Memperbaikin higienitas lingkungan. o Mendidik rakyat untuk mengunjungi Puskesmas secepatnya jika kesehatan terganggu. o Menganjurkan keluarga berencana.
55
2.11. PROGNOSIS Prognosis pada penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari penderitanya akibat infeksi yang menyertai penyakit tersebut, tetapi prognosisnya dapat dikatakan baik apabila malnutrisi ditangani secara tepat dan cepat. Kematian dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat dihindari. Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih dewasa. Hal ini berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat penanganan malnutrisi lebih cepat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat perbaikan keadaan gizinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan yang sama. Hanya saja pertumbuhan dan perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi marasmus in cenderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahanan berat anak, walaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada dalam batas yang normal.1,2
56
BAB III PENUTUP
3.1. RANGKUMAN Gizi buruk masih merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara di dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Salah satu klasifikasi dari gizi buruk adalah tipe marasmik-kwashiorkor, yang diakibatkan defisiensi protein berat dan pemasukan kalori yang sedikit atau tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi. Manifestasi klinis marasmik-kwashiorkor yang sering ditemui antara lain hambatan pertumbuhan, hilangnya jaringan lemak bawah kulit, atrofi otot, perubahan tekstur dan warna rambut, kulit kering dan memperlihatkan alur yang tegas dalam, pembesaran hati, anemia, anoreksia, edema, dan lain-lain. Diagnosis marasmik-kwashiorkor ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik (gejala klinis dan abnormalitas pada pemeriksaan antropometrik) dan laboratorium yang memperlihatkan penurunan kadar albumin, kolesterol, glukosa, gangguan keseimbangan elektrolit, hemoglobin, serta defisiensi mikronutrien yang penting bagi tubuh. Penatalaksanaan gizi buruk secara umum memiliki 10 prinsip yang harus dilakukan yaitu mengatasi/mencegah hipoglikemia, mengatasi/mencegah hiponatremia, mengatasi/mencegah dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, obati/cegah infeksi, mulai pemberian makanan, fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”), koreksi defisiensi nutrient mikro, stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental, persiapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
57
3.2. SARAN Marasmus-kwashiorkor merupakan salah satu manifestasi klinis dari kurang energi protein berat yang sering terjadi dan anak-anaklah yang banyak mengalami kondisi gizi buruk ini. Jika kondisi ini dibiarkan, maka akan banyak anak Indoneisa yang tumbuh kembangnya terhambat dan mempengaruhi sumber daya manusianya di kemudian hari, sehingga diperlukan usaha yang lebih untuk menanggulangi permasalahan tersebut, seperti: 1. Anak dalam masa pertumbuhan dan perkembangan sebaiknya mendapatkan asupan gizi yang adekuat sesuai “empat sehat lima sempurna”, yaitu kecukupan karbohidrat, lemak, protein, serat, vitamin dan mineral dalam makanan sehari-harinya. 2. Orang tua lebih memperhatikan asupan anak-anaknya apakah makanan yang diberikan sudah mencukupi nutrisi yang dibutuhkan dalam masa tumbuh kembang serta secara rutin memeriksakan anaknya ke pusat kesehatan terdekat seperti posyandu atau puskesmas untuk memantau tumbuh kembang anak-anaknya. 3. Pemerintah bersama dengan masyarakat melalui posyandu dan puskesmas turut berperan aktif sebagai basis terdepan dalam usaha meningkatkan taraf hidup masyarakat terutama anak-anak dalam menuju Indonesia sehat di masa depan. 4. Pemerintah menggalakan kembali program Keluarga Berencana melalui puskesmaspuskesmas maupun pusat kseshatan lain yang tersebar di kota maupun di daerah tertinggal untuk menekan tingkat pertumbuhan penduduk sehingga dengan rendahnya pertumbuhan penduduk maka akan meningkatkan tingkat kesejahteraan individu dan keluarga teruama anak-anak, Sehingga kasus gizi buruk pada anak-anak dapat ditekan serendah mungkin.
58
DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stenton BF. Nelson Textbook of Pediatrics.18th Edition. United States of America : Sunders Elsevier Inc.2007. Hal : 229-232. 2. Pudjiadi Solihin. Penyakit KEP (kurang Energi dan Protein) dari Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Edisi keempat. Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia. Jakarta. 2005 : 95-137. 3. Emedicine. Protein Energy Malnutrition. Diunduh pada tanggal 25 November 2012 dari : http://emedicine.medscape.com/article/1104623-overview#a0101 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Sistem Kewaspadaan Dini (SKD) KLB-Gizi Buruk. Departemen Kesehatan RI, 2008. 5. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Management of the Child with Serious Infection or Severe Malnutrition : Guidelines for Care at the First-Refferal Level in Developing Countries.United States of America : World Health Organization. 2000. Hal : 80-91. 6. Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku : Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Pedoman Bagi Rumah Sakit Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : Departemen Kesehatan dan WHO. 2009. Hal : 193-221. 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Departemen Kesehatan RI, 2011. 8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Departemen Kesehatan RI, 2011. 9. Indonesian Nutrition Network. Pedoman Tata Laksana KEP pada Anak di Rumah Sakit Kabupaten/Kota.
Diunduh
tanggal
30
November
2012
dari
:
http://gizi.depkes.go.id/pedoman-gizi/pd-kep-kab-kota.shtml
59
