LAPORAN KASUS _______________ _______________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _______ BATU PYELUM GINJAL KANAN, MULTIPLE BATU PYELUM KIRI DAN MULTIPLE BATU POLE GINJAL KIRI BAWAH DISERTAI HIDRONEFROSIS BILATERAL BILATERAL
Muhammad Danniel,Faisal Lukman,Achmad Palirungi Divisi Bedah Urologi, Urologi, Departemen Departemen Ilmu Bedah Fakultas Fakultas Kedokteran Universitas Universitas Hassanuddin, Hassanuddin, Makassar
ABSTRAK
Kata Kunci n!eri pinggang, ne"rolith RIGHT PYELUM STONE STONE KIDNEY, KIDNEY, MULTIP MULTIPLE LE LEFT PYELUM STONE STONE KIDNEY KIDNEY AND AND MULT MULTIPLE IPLE LEFT LEFT LOW LOWER ER POLE POLE STO STONE NE ACCOM ACCOMPA PANY NY WITH HYDRONEPHROSIS
Muhammad Danniel,Faisal Lukman,Achmad Palirungi Urolog! Department o" Medical Facult!, Universitas Hasanuddin ABSTRACT
A #$%!ear%old &oman &as admitted to hospital &ith complaint o" right "lank pain e'perienced since ( !ears ago) Pain on the right "lank &orsen since ( months ago, intermitt intermittent ent not in"luenced in"luenced *! ph!sical ph!sical activities activities and doen not reduced a"ter taking anti%pain medication) Pain is "elt in anterior a*dominal area and propagates in the area around the navel) Pain on the le"t "lank &orsen since + and hal" months ago, intermitt intermittent ent not in"luenced in"luenced *! ph!sical activities activities and does not reduced reduced a"ter taking anti%pain medication)Pain is "elt in an terior a*dominal area and propagates in the area around the navel) here is no nausea and vomit ever occurred)here is no histor! o" cr!stals in urine) Histor! o" "ever does not e'ist) here is histor! o" h!pertension and *ut controlled regularl! at Puskesmas)Histor! o" Dia*etes Mellitus
1
is denied)Upon ph!sical e'amination, pain is "elt on the le"t costoverte*ral region) La*orator! results sho&ed normal hemoglo*in o" +-, . g / dl &ith &hite *lood cell count +(--- / ml and normal kidne! "unction &here ureum (0 mg/dl dan creatinine -,1$ mg / dl) 2n urinal!sis, anal!sis o*tained pH o" urine 30 and the presence microscopic hematuria )In plain%"ilm a*dominal radiograph! there is radiopague imaging detected as high as 4ostae 5erte*rae L%6 &ith estimated si7e on the right aroun around d 6$mm ' (# mm and on the le"t +.mm +.mm ' +$ mm along along the urinar! urinar! tract) tract) Ultr Ultras asou ound nd
e'am e'amin inat atio ion n
sugg sugges ests ts
*ila *ilate tera rall
h!dr h!dro oneph nephrrosis sis
and and
*ila *ilate tera ral l
nephrolith)2n urograph! 4 scan, the impression right p!elum kidne! stone,multiple le"t le"t p!elum p!elum kidne! kidne! stone, stone, multip multiple le pole pole kidne! kidne! stone stone in"eri in"erior or accomp accompani anied ed &ith &ith hidronephrosis hidronephrosis *ilateral) Ke!&ord "lank pain, nephrolith nephrolith Pendahuuan
Ginj Ginjal al adal adalah ah sepa sepasa sang ng orga organ n salu salura ran n kemi kemih h yang yang terl terlet etak ak di rong rongga ga retroperitoneum bagian kiri dan kanan atas. Secara umum, ginjal kanan berada di ruang antara bagian atas L1 hingga ke bagian bawah L3 sedangkan ginjal kiri menempati ruang yang lebih tinggi dari d ari tubuh yaitu dari T12 sampai ke L2.entuknya menyerupai menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap menghadap ke medial. medial. !edua"dua !edua"dua ginjal ginjal terselubung dengan lapisan #ascia Gerota dan ditutupi oleh glandula adrenalis pada bagian superior. Terdapat hilus ginjal yaitu tempat"tempat struktur pembuluh darah, sistem lim#atik, sistem sara#, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.2, $ %ada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata"rata adalah 11, $ cm &panjang' ( ) cm &lebar' ( 3, $ cm &tebal'. erat ginjal orang dewasa adalah 12* + 1* gram, atau kurang lebih *, - dari berat badan. 2, $ /akto /aktorr resi resiko ko yang yang sang sangat at berp berpen enga garu ruh h dalam dalam pembe pembent ntuka ukan n batu batu ginj ginjal al termas termasuk uk kurang kurangnya nya asupan asupan cairan cairan dan tinggi tingginya nya konsent konsentras rasii urin. urin. 0bat"o 0bat"obat batan an terten tertentu tu sepert sepertii triamt triamtere erene ne &yren &yrenium ium', ', indina indinair ir &ri(i &ri(ian' an',, an aceta4ol aceta4olami amide de &iamo(' juga sering dihubungkan dengan kejadian pembentukan batu ginjal. 1*
2
atu ginjal merupakan kristal agregrat yang terbentuk lebih dari satu komponen, paling sering kalsium oksalat. atu ginjal jenis lain termasuk batu asam urat,
batu c!stinedan
batu struvite.
atu
kalsium biasanya
disebabkan
oleh
penyerapan kalsium yang berlebihan dalam usus. !ondisi ini menyebabkan jumlah kalsium dalam darah tinggi sehingga sekresi kalsium lebih banyak dalam urin. Sementara batu asam urat penyebabnya antara lain kurang ekskresi atau terlalu banyak produksi asam urat, olume urine yang rendah dan keadaan p5 urin yang asam terus menerus. atu c!stine terbentuk oleh kondisi yang disebut c!stinuria, yaitu suatu kelainan kongenital yang jarang di mana asam amino c!stine dikeluarkan dalam ginjal dan menjadi kristal, membentuk batu. atu struvite terdiri dari magnesium, ammonium dan #os#at.3, 6
La!"#an Ka$u$
Seorang pasien - tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang dialami sejak 2 tahun yang lalu dan memberat sejak 2 bulan yang terakhir dirasakan hilang timbul ,menjalar ke pusat, mual dan muntah tidak ada, timbulnya nyeri tidak dipengaruhi oleh aktiitas dan berkurang dengan konsumsi obat anti"nyeri. Sejak 1 bulan terakhir nyeri dirasakan pada pinggang kiri, hilang timbul ,menjalar ke pusat, timbulnya nyeri tidak dipengaruhi oleh aktiitas dan berkurang dengan konsumsi obat anti"nyeri. !eluhan buang air kecil berpasir tidak ada. !eluhan buang air kecil keluar batu tidak ada. !eluhan buang air kecil bercampur darah tidak ada. !eluhan nyeri buang air kecil tidak ada. !eluhan demam tidak ada. !eluhan penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan berobat teratur di %uskesmas. 7iwayat diabetes tidak ada.
3
Gambar 1. /oto pasien
%emeriksaan status urologi didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok pada regio costoertebra kanan, ballotement ginjal kanan teraba , konsistensi kistik, batas medial 2 cm dari linea mediana , batas in#erior -cm dari S89S, batas superior sulit dinilai, dan massa tumor tidak teraba. %ada pemeriksaan #isis di regio costertebra kiri terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok dan
ballotement ginjal kiri teraba,
konsistensi kistik, batas medial 2 cm dari linea mediana, batas in#erior $cm dari S89S dan batas superior sulit dinilai. %ada bagian regio suprapubik dan regio genitalia eksterna yaitu pada ula dan perineum tidak ditemukan kelainan. ari anamnesis dan pemeriksaan #isis, diagnosis kerja pada pasien ini adalah suspek batu ginjal bilateral dan suspek hidrone#rosis bilateral.
4
Gambar 2. Gambaran abdomen anterior
Gambar 3. Gambaran abdomen lateral
%ada ealuasi radiologi, dilakukan pemeriksaan #oto polos abdomen dan didapatkan gambaran radiopague bilateral setinggi ostae Lumbar 3 dengan ukuran 3mm ( 2mm pada ginjal kanan dan ginjal kiri dengan ukuran terbesar 16mm ( 1mm sepanjang traktus urinarius &Gambar -'. %emeriksaan ultrasonogra#i abdomen pada ginjal kiri. menunjukkan adanya echo batu ukuran 13 mm dengan dilatasi pelicocalyses sistem, tidak tampak space%occup!ing lesion &S0L', ukuran dan echo korteks menipis. %ada ginjal kanan didapatkan ukuran membesar, echo corte( menipis, dilatasi pelicocalyces sistem , tampak batu dengan ukuran 22 mm tanpa S0L . %ada buli"buli, tidak ada kelainan ditemukan &Gambar $'. T scan urogra#i menunjukkan pada ginjal kiri terdapat dilatasi pelicocalyses sistem dengan korteks masih baik, tampak multiple densitas batu pada pole bawah pelis renalis ukuran terbesar 21 mm ( 2* mm. %ada ginjal. kanan tampak densitas batu pada calyces bawah ukuran 2mm ( 3$mm pada ginjal dengan dilatasi %elicocalyses sistem.%ada pemeriksaan #oto 8:% &Gambar ' pada ginjal kanan tampak #ungsi ginjal kanan sedikit terlambat manakala pada ginjal kiri #ungsi eksternal masih baik serta atu %yelum ginjal kanan, multiple batu pyelum ginjal kiri, serta multiple batu pole bawah ginjal kiri. %ada ealuasi laboratorium, didapatkan kesan hemoglobin normal &5b; 1*, 6 gr
mg
5
Gambar -. /oto polos abdomen
Gambar $. @SG abdomen
6
Gambar ). T scan urogra#i
Gambar . /oto 8:%
iagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan #isis, dan pemeriksaan diagnostik. 5asil #oto telah menunjukkan lokasi yang spesi#ik dari batu, maka diagnosa akhir pasien adalah batu pyelum ginjal kiri dengan hidrone#rosis kiri
7
dan batu pole bawah kanan. !emudian diputuskan melakukan tindakan e(tended pielolitotomi kanan untuk eakuasi batu %yelum ginjal de(tra.
D%a&n"$a a'h%#
"
atu %yelum ginjal kanan
"
multiple batu pyelum ginjal kiri
"
multiple batu pole bawah ginjal kiri
"
5idrone#rosis ilateral
8
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
I(
Ana)"*%
7en terletak di dalam rongga retroperitoneal abdomen di samping ertebra lumbal atas. Aembentang dari setinggi ertebra Thoracal 11"12 sampai lumbal 3. 7en de(tra lebih rendah letaknya dari ren sinistra, karena tertekan oleh hepar. 7en mempunyai dua buah kutub yaitu superior yang mempunyai glandula suprarenalis, dan in#erior. 7en juga mempunyai dua permukaan; di anterior yang berlekuk dan di posterior yang rata. Selain itu ren mempunya dua tepi; tepi lateral yang berbentuk cembung, dan tepi medial yang berbentuk cekung dan mempunyai suatu hilus renalis, tempat masuk keluarnya pembuluh darah arteri dan ena, lim#e, dan sara#. 7en di lindungi oleh costa sebelas dan dua belas &bagian belakang' dan jaringan penyokong ginjal. ila di lihat dari dalam ke luar, ada capsula renalis yang melekat pada ren, capsula adipose yaitu lemak perirenal, #ascia renalis, dan juga lemak pararenal yang ber#ungsi sebagai bantalan karena lemak agar ren tetap pada tempatnya. %otongan #rontal ren mempunyai dua lapisan yaitu bagian terang di luar yang di sebut corte( renalis, serta bagian dalam yang di sebut medulla renalis dan terdiri atas piramid"piramid renalis. i ujung piramid renalis terdapat papilla renalis. agian corte( yang masuk ke piramid tersebut di namakan columna renalis. Satu lobus ginjal terdiri dari satu piramis renalis dan satu columna renalis. alam satu ren, biasanya terdapat $ sampai 11 lobus. %apilla renalis bermuara di caly( minor lalu membentuk suatu caly( major. ari situ, ada suatu bagian superior ureter yang melebar yang di sebut pelis renalis. Baringan ikat yang meliputi ren dikenal sebagai #ascia renalis, terpisah dari capsula #ibrosa renalis oleh lemak perirenal &corpus adiposum perirenale' yang di hilum renale bersinambung dengan lemak dalam sinus renalis. isebelah luar #ascia renalis terdapat lemak pararenal &corpus adiposum pararenale' yang paling jelas disebelah dorsal ren.2
9
%ersara#an pada ren di atur oleh susunan sara# simpatis yaitu ple(us renalis. @kuran ren sekitar 1*"12 cm panjang, lebarnya -") cm, dan tebalnya sekitar 3,$"$ cm. II(
E)%""&%
%enyebab dari batu terdiri daripada beberapa hal yang sangat kompleks dan dijelaskan seperti berikut ; ) D%e) e#isiensi itamin 9 menyebabkan terjadinya deskuamasi lapisan epitel sehingga
terbentuknya nidus yang terdeposisi menjadi batu. Aekanisme ini biasanya akti# terjadi pada pembentukan batu bulu"bulu &esikolithiasis'.) Gan&&uan !e*enda!an u#%n dan '""%d ehidrasi mengakibatkan larutan urin terkonsentrasi sehingga
terbentuk
persipitat. !urangnya koloid urin yang ber#ungsi menyerap bahan larut, atau mukoprotein,
yang
memecahkan
kalsium,
akan
terkristalisasi
sehingga
membentuk batu.) Ke'u#an&an $%)#a) !ada u#%n
10
9danya sitrat pada urin, sekitar 3** + >** mg per 2- jam &1, ) + -, mmol per 2 jam' yang terdiri dari asam sitrus menyebabkan kalsium #os#at tidak larut dan mempertahankan sitrat dalam larutan.$, ) In+e'$% !ada &%na 8n#eksi rentan menyebabkan pembentukan batu saluran kemih. aik secara klinis maupun eksperimental sudah membuktikan bahwa batu sangat sering terjadi apaila
air
kemih
terin#eksi
dengan
adanya streptococci pemecah"urea,
staph!lococci dan terutamanya Proteus spp.$, ) S)a$%$ U#%n dan Inade-ua$% D#a%na$e U#%n Secara teoritis batu dapat terbentuk di saluran kemih terutama pada tempat"tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin &stasis urin', yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli"buli. 9danya kelainan bawaan pada sistem pelikalises &stenosis uretero"pelis', diertikel, obstruksi in#raesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli"buli neurogenik merupakan keadaan"keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. $, ) I**".%%$a$% /an& La*a 8mmobilisasi sangat rentan untuk menyebabkan dekalsi#ikasi tulang dan meningkatkan ekskresi kalsium pada urin sehingga memicu pembentukan batu kalsium #os#at.$, ) H%!e#!a#a)%#"%d%$*e 5iperparatiroidisme yang
mengakibatkan
terjadinya
hiperkalsemia
dan
hiperkalsuria ditemukan pada $ persen atau kurang penderita S! dengan gambaran batu radiopak pada pemeriksaan #oto polos abdomen. %ada kasus"kasus batu rekuren atau batu multipel, penyebab ini harus disingkirkan dengan pemeriksaan yang tertentu.$, ) %ada kasus ini, kemungkinan terbesar yang menyebabkan batu adalah diet karena berat badan pasien melebihi indeks massa tubuh normal. 0besitas merupakan salah satu #aktor resiko terbentuknya batu ginjal tetapi keadaan ini selanjutnya membatasi tindakan diagnostik dan opsi penanganan. @ntuk mengetahui penyebab batu dengan lebih spesi#ik, dibutuhkan anamnesis yang lebih lengkap termasuk kadar mineral dalam air di lingkungan tempat tinggal
11
pasien,
riwayat
in#eksi
saluran
kemih
berulang,
riwayat
penyakit
hiperparatirodisme, jumlah intake air dalam sehari dan diet makanan sehari"hari. III(
Pa)"*e'an%$*e
%embentukan pyelolith pada pasien ini menurut teori dibagi dalam beberapa tahap yaitu seperti berikut ; 0( Nu'ea$% %roses ini merupakan proses awal yang terjadi oleh karena suatu keadaan
supersaturasi, dimana keadaan ini merupakan hasil perbandingan antara actual ion% activit! product &9%salt'dan solu*ilit! product &S%salt'. Bika nilai supersaturasi C1 maka #aktor risiko pembentukan batu ginjal semakin tinggi. %ada nukleasi sekunder, kristal"kistal baru akan terdeposisi pada permukaan kristal yang sejenis sehingga menghasilkan produksi kristal yang berlebih. %ada proses dimana kristal satu terdeposisi dengan kristal lain disebut proses epitaksi. ), 6, > 2. Pe#)u*.uhan K#%$)a %roses pertumbuhan kristal ditentukan oleh ukuran dan bentuk suatu molekul, tingkatan supersaturasi, p5 urin, dan de#ek yang mungkin terbentuk pada permukaan kristal. alam proses ini, beberapa atom atau molekul lainnya, pada keadaan supersaturasi, mulai membentuk klaster. !laster yang berukuran kecil lebih signi#ikan dalam meningkatkan pertumbuhan kristal. ), 6, > 1( A&#e&a$% K#%$)a 9gregasi dari partikel"partikel kristal akan membentuk kristal yang berukuran lebih besar. Barak yang kecil antar partikel akan mempengaruhi agregasi dan waktu yang dibutuhkan untuk beragregasi hanya beberapa detik. Glikoprotein Tamm" 5ors#all dan molekul lainnya berperan sebagai DlemE dan meningkatkan derajat iskositas pengikatan. ), 6, > Re)en$% K#%$)a 7etensi kristal terjadi karena perlekatan kristal pada sel epitel tubulus ginjal. Fkspresi asam hialuronat, uropontin, dan -- oleh sel tubulus yang mengalami regenerasi atau cedera merupakan syarat terjadinya retensi kristal pada ginjal. ), 6, > erdasarkan #aktor #isiko"kimiawi dikenal teori pembentukan batu saluran kemih, yaitu; 12
0( Te"#% Su!e#$a)u#a$% Supersaturasi urin dengan garam"garam pembentuk batu merupakan dasar
terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. 9pabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya mengeras membentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan p5 dan suhu tertentu. Tingkat saturasi urin tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk S! yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion yang menyatu bahan"bahan tersebut, pembentukan kompleks dan p5 urin.-, $ 2( Te"#% In+e'$% Teori terbentuknya S! juga dapat terjadi karena adanya in#eksi dari bakteri tertentu. %engaruh in#eksi pada pembentukan S! adalah teori terbentuknya batu struit yang dipengaruhi oleh p5 urin C dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul
magnesium
dan
#os#at sehingga terbentuk
magnesium ammonium #os#at &batu struit' misalnya pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. akteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Kle*siella, 8erratia, 9ntero*acter, Pseudomonas, dan 8taph!lococcus.-, $ 1( Te"#% Inh%.%)"# ikenal dua jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. %ada inhibitor organik
terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, ne#rokalsin, dan tamma"horse#all glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko"samin glikans dan uropontin. e#isiensi 4at"4at yang ber#ungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu #aktor penyebab timbulnya batu saluran kemih. -, $ 8on magnesium &Ag2' dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium &a2' untuk membentuk kalsium oksalat menurun. %ada inhibitor anorganik terdapat bahan piro#os#at dan 4inc tetapi inhibitor yang paling kuat adalah sitrat. emikian pula sitrat jika
13
berikatan dengan ion kalsium &a2' membentuk garam kalsium sitratH sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun #os#at berkurang. 5al ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium #os#at jumlahnya berkurang.-,$ Ka$%+%'a$% Ba)u Sau#an Ke*%h 03 Ba)u 'a$%u*
!alsium adalah batu yang paling banyak menyebabkan S! &*"6*'. ijumpai dalam bentuk batu kalsium oksalat, batu kalsium #os#at atau campuran. Terbentuknya batu terkait kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi, oerdosis it , gangguan kelenjar paratiroid, kanker, penyakit ginjal. atu kalsium terdiri dari dua tipe ; $ •
:he&ellite &monohidrat'; batu padat, konsentrasi as. oksalat tinggi pada air kemih.
•
!ombinasi kalsium " magnesium menjadi &eddllite &dehidrat'; kuning, mudah hancur $
/aktor terjadinya batu oksalat adalah sebagi b erikut; $ •
5iperkalsiuri ; kenaikan kadar kalsium urin C 2$*"3**mg<2-jam, disebabkan oleh peningkatan absorbs kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau
•
tumor paratiroid. 5iperoksaluri ; peningkatan ekskresi oksalat C -$ gram< hari, banyak diderita oleh penderita yang mengalami kelainan usus karena post operasi, diet kaya oksalat, &teh, kopi instant, minuman so#t drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan
•
sayuran hijau terutama bayam.' 5iperurikosuri ; kadar asam urat urin C 6$*mg< 2- jam. 9sam urat urin yang berlebihan bertindak sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber asam urat urin berasal dari makanan kaya purin maupun berasal dari metabolisme endogen.
14
•
5ipositraturia ; sitrat berikatan dengan kalsium di dalam urin sehingga calsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun #os#at, karenanya merupakan penghambat terjadinya batu tersebut. !alsium sitrat mudah larut sehingga
•
hancur dan dikeluarkan melalui urin. 5ipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya sitrat. %enyebab tersering hipomagnesuria ialah penyakit in#lamasi usus diikuti gangguan malabsorbsi. $
23 Ba)u a$a* u#a)
Terjadi pada $"1* penderita dengan komposisi asam urat. biasanya berusia C )* tahun. atu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Gout arthritis, mieloproli#eratie, penggunaan kemoterapi, obat urikosurik sul#inpira4one, thia4ide, salisilat.pasien obesitas, alkoholik, diet tinggi protein, hiperurikosurik dan dehidrasi berpeluang besar menderita S! ini, karena meningkatkan ekskresi asam urat sehingga p5 air kemih menjadi rendah. @kuran batu berariasi dari kecil, besar hingga membentuk staghorn &tanduk rusa'. atu asam urat ini adalah batu yang dapat dipecah dengan obat. >* berhasil dengan kemolisis. $
13 Ba)u $)#u4%) 5*a&ne$%u*6a*"n%u* +"$+a)3
atu struit disebut juga batu in#eksi, terbentuknya batu ini disebabkan adanya 8S!. !uman penyebab in#eksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan en4im urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. !uman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah ; Proteus spp, Kle*siella, 8erratia, 9ntero*akter, Pseudomonas, dan 8taphiloccocus. itemukan sekitar 1$"2* pada penderita S! ditandai dengan kadar amoniak urin tinggi, sering terjadi pada wanita daripada laki" laki. %ada batu struit olume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari #os#at. $
15
73 Ba)u S%$)%n
atu Sistin terjadi saat kehamilan, disebabkan gangguan ginjal, kelainan metabolism sistin yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus.. Aerupakan batu yang jarang dijumpai dengan insiden 1"2. 7eabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. isebabkan #aktor keturunan dan p5 urine asam.- %embentukan batu dapat terjadi karena urine sangat jenuh, indiidu yang memiliki riwayat batu sebelumnya, indiidu yang statis karena imobilitas. atu lainnya ; batu (antin &de#isiensi en4im (antin oksidase', triamteren, silikat
Supersaturasi urin hiperoksaluria dan hiperkalsuria
Stress oksidati# Sel apoptosis dan nekrosis ell injury dan ruptur membrane sel Iukleasi homogen dan heterogen
%embentukan batu 9dhesi
8nteraksi kristal"sel
%ertumbuhan kristal
9gregrasi kristal /igur
1
;
agan
pembentukan batu > I8(
D%a&n"$%$
iagnosis batu saluran kemih dapat kita tegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan #isik, dan pemeriksaan penunjang. ari anamnesis pasien, ditemukan
16
adanya nyeri pinggang sebelah kanan yang dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktiitas dan dirasakan berkurang setelah minum obat anti"nyeri. Iyeri juga dirasakan menjalar pada perut bagian depan di daerah sekitar pusar !eluhan nyeri didapatkan pada lebih $ persen penderita batu saluran kemih. !eluhan nyeri yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. %ada organ urogenitalia ada dua tipe nyeri yaitu ; 1. N/e#% "'a J local pain adalah nyeri yang dirasakan pada organ atau daerah sekitar organ itu sendiri misalnya ; " Iyeri ginjal, terasa pada regio costoertebralis, mulai pada :T1*" :T12, :L"1, sudut costoerterablis, ke pinggang dan ke bawah kosta K88.1 2( N/e#% /an& *enaa# J ;e"erred pain adalah rasa nyeri yang menjalar dan terasa pada daerah atau organ yang jauh dari organ yang sebenarnya sakit. Aisalnya nyeri ureter akibat batu pada ureter proksimal akan terasa sakit yang hebat pada testis dipihak yang sama disamping nyeri pada pinggang itu sendiri. 5al ini terjadi karena testis dan ureter proksimal dari ginjal mempunyai pusat persara#an pada segmen yang sama di medulla spinalis, hingga sakit pada ureter proksimal dan ginjal akan terasa pula seperti dari testis. 1
Hu.un&an L"'a$% Ba)u dan Geaa U#""&% 09 L"'a$% Ba)u Ginjal %roksimal ureter
Geaa U*u* Iyeri pinggang, hematuria 6 !olik renalis, nyeri pinggang, nyeri
agian 1<3 ureter medial
abdomen atas 6 !olik renalis, nyeri abdomen anterior,
istal ureter
nyeri pinggang 6 !olik renal, disuria, #rekuensi urin, nyeri abdomen anterior, nyeri pinggang yang
menjalar
ke
organ
genitalia,
ketidakstabilan kadung kemih 6
17
Si#at nyeri pada urologi dibagi dua ; 1. N/e#% n"n '"%' : Iyeri ini terjadi akibat peregangan kapsul ginjal disebabkan oleh hidrone#rosis atau in#eksi pada ginjal. 1, 2. N/e#% '"%' : Iyeri kolik adalah suatu sensasi nyeri yang hebat yang bersi#at serangan, datang"datang dan berulang"ulang, kemudian hilang dengan atau tanpa obat. !olik ini terjadi karena aktiitas peristaltik otot polos sistem kalises maupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu pada saluran kemih. %eningkatan peristaltik ini menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan kapsul ginjal dari terminal sara# yang memberikan nyeri intermiten. 5ebat ringannnya suatu nyeri kolik tidak tergantung pada ukuran batu. 1, !eluhan mual dan muntah timbul karena rangsangan re#leks renointestinal dimana pusat persara#an otonom motorik dan sensorik dari kedua traktus berada pada segmen medulla spinalis yang sama. 9##erent stimuli dari kapsula ginjal atau otot polos pelis renalis oleh aksi re#leks melalui e##erent menuju ke lambung dan pylorus sehingga terjadi pylorospasme tonus usus
terjadi gejala mual dan muntah atau perubahan
kembung dan ileus paralitik.
5al"hallainnya yang perlu ditanyakan saat anamnesis termasuk riwayat kencing keluar batu, riwayat nyeri saat berkemih, riwayat kencing berdarah, riwayat in#eksi salurah kemih berulang, riwayat penyakit masa lalu atau riwayat keluarga dengan batu, durasi dan perburukan gejala, dan tanda"tanda atau gejala sepsis. %ada pemeriksaan #isik palpasi ditemukan nyeri ketok costoertebralis.Iyeri ginjal adalah nyeri yang menetap di regio costoertebralis akibat keregangan yang mendadak dari capsule propria ginjal misalnya pada pyelonephritis akuta atau obstruksi ureter proksimal akuta. Iyeri ginjal juga dapat bersi#at menjalar sampai sepanjang subcostal ke umbilicus dan sampai kuadran lateral bawah dinding perut. %ada pembesaran ginjal dan keregangan kapsul yang berlangsung kronis, misalnya kanker, batu staghorn, hidrone#rosis, kista ginjal, T ginjal, biasanya bersi#at tumpul &dull pain'. 1, -
18
%emeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endapdarah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit. %ada penderita dengan obstruksi saluran kemih lama dapat terjadi gangguan pada ginjal.9nemia sering terjadi pada pasien"pasien dengan penyakit ginjal kronis. 6*">* pasien penyakit ginjal kronik mengalami anemia. %enyebab utama anemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronik adalah kurangnya produksi eritropoietin &F%0' karena penyakit ginjalnya. /aktor tambahan termasuk kekurangan 4at besi, peradangan akut dan kronik dengan gangguan penggunaan 4at besi &anemia penyakit kronik', hiperparatiroid berat dengan konsekuensi #ibrosis sumsum tulang, pendeknya masa hidup eritrosit akibat kondisi uremia. Iamun pada pemeriksaan darah rutin, kadar hemoglobin ditemukan normal menunjukkan obstruksi batu pada pasien ini bersi#at akut. -, ) eberapa uji #aal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar ureum atau @I &*lood urea nitrogen', dan creatinine clearance. !enaikan nilai ureum tidak spesi#ik, karena selain disebabkan oleh kelainan #ungsi ginjal dapat juga disebabkan oleh dehidrasi, asupan protein yang tinggi, dan proses katabolisme yang meningkat seperti pada in#eksi atau demamH sedangkan kadar kreatinin, relati# tidak banyak dipengaruhi oleh #aktor"#aktor tersebut. %emeriksaan dilakukan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan #aal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan #oto 8:% ataupun operasi besar. 5asil ureum kreatinin didapatkan meningkat akibat dari obstruksi batu pada sistem pelicokalises. -, ) %emeriksaan
urinalisa
menunjukkan
adanya
mikrohematuria
tipikal,
leukosituria, proteinuria dan glucosuria. Leukosituria terjadi disebabkan oleh adanya sedimen batu yang terbentuk dari komponen"komponen bakteri sekitar daerah urogenitalia sedangkan mikrohematuri terjadi karena lokasi batu pada saluran ginjal yang sempit.%roteinuria biasanya didapatkan pada kasus gagal ginjal baik akut maupun kronik dan penyebabnya dapat berbagai mulai dari obstruksi batu sehingga
19
hipertensi kronik lama. Sedangkan glucosuria pada pasien ini berhubungan dengan penyakit diabetes yang diketahui saat masuk rumah sakit.-, $ Secara umumnya, pemeriksaan p5 pada urinalisa merupakan suatu penilaian tidak langsung terhadap keadaan asam basa pada serum.p5 urin dapat berariasi antara -, $ sampai 6,* namun p5 rata"rata berariasi antara $,$ dan ),$. Sebuah p5 urin antara -,$ dan $,$ dianggap asam, sedangkan p5 antara ),$ dan 6 dianggap basa.%ada pemeriksaan p5 urin ditemukan p5 ?$ dan dapat dicurigai kemungkinan suatu batu asam urat atau sistin. %asien dengan batu asam urat biasanya terbentuk dari urin dengan p5 asam dan batu yang terbentuk akibat in#eksi biasanya bersi#at alkali. %emeriksaan kultur urin mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. !uman"kuman pemecah urea di antaranya adalah; Proteus spp, Kle*siella, 8erratia, 9ntero*acter, Pseudomonas dan 8taph!lococcus)-,$ @ntuk diagnosis pasti dari batu saluran kemih, dibutuhkan pemeriksaan radiologik imaging untuk mengetahui ukuran dan lokasi pasti dari batu ginjal. iagnosis kolik renalis tidak dapat ditegakkan hanya dengan gejala klinis. %ada pasien ini, telah dilakukan pemeriksaan #oto polos abdomen, @SG dan T"scan tanpa kontras.@mumnya, terdapat beberapa pemeriksaan yang dianjurkan yaitu ; $, 6
a3 F")" !""$ a.d"*en ertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di traktus urinarius.
atu"batu jenis kalsium oksalat dan kalsium #os#at bersi#at radioopak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersi#at non"opak &radiolusen'. %ada pemeriksaan #oto polos abdomen, tidak ditemukan gambaran batu radioopak pada lintasan traktus urinarius sehingga memungkinkan kecurigaan bahwa batu yang terbentuk merupakan suatu batu yang bersi#at radiolusen.-, 6
@rutan radiopasitas beberapa batu saluran kemih seperti tabel berikut ;$, 6 Jen%$ Ba)u !alsium
Rad%"!a$%)a$ 0pak
20
A9% @rat
Semiopak Ion opak
.3 P%e"&#a+% In)#a4ena 5I8P3
%emeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan #ungsi ekskresi dan sekresi dari ginjal. Selain itu intraenous pielogra#i dapat mendeteksi adanya batu semi"opak ataupun batu non"opak yang tidak dapat terlihat oleh #oto polos abdomen. Bika belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan #ungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielogra#i antegrade. @ntuk pasien ini pemeriksaan intraenous pielogra#i tidak dimintakan karena adanya peningkatan #ungsi ginjal ureum dan kreatinin. %ada pasien gagal ginjal, ditakutkan bahan kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah karena kontras bersi#at ne#rotoksik.-, $ ;3 U)#a$"n"&#a+% 5USG3 @ltrasonogra#i dimintakan
apabila
pasien
tidak
mungkin
menjalani
intraenous pielogra#i, yaitu pada keadaan + keadaan dimana ; adanya allergi terhadap bahan kontras, #aal ginjal yang menurun, dan pada wanitayang sedang hamil. %emeriksaan ultrasonogra#i dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli" buli &yang terlihat sebagai echoic shado&', hidrone#rosis, pione#rosis, atau pengkerutan ginjal. $ d' C"*!u)ed6)"*"&#a!h/ T"scan merupakan modalitas diagnostik pilihan pada pasien dengan keluhan nyeri kolik akut. 7ongga peritoneum dan struktur retroperitoneal dapat terlihat secara keseluruhan dan membantu pada saat diagnosis dari modalitas lain tidak dapat menunjang klinis. !elebihannya dibanding ultrasonogra#i adalah ketidaktergantungan pemeriksaan pada pengalaman pemeriksa untuk menilai kelainan dan posisi anatomis organ urologi. Iamun harganya masih sangat mahal sehingga tidak semua rumah sakit tersedia pemeriksaan ini. T"scan menilai jenis, lokasi dan ukuran batu, sistem pelikokaliseal, dan anatomi ginjal walaupun tidak terlalu rinci dibanding pemeriksaan pielogra#i. -
21
:.
Pena)aa'$anaan %enanganan pada batu ginjal tergantung pada jenis, lokasi dan ukuran batu.
%ada pasien ini telah dilakukan operasi e(tended pyelolithotomy karena ukuran batu yang
dilihat
pada pemeriksaan
T"scan abdomen C2 cm sehingga tidak
memungkinkan suatu lithotripsy untuk dilakukan.atu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. 8ndikasi untuk melakukan tindakan
0( Med%'a*en)"$a
Fakuasi batu secara spontan tergantung pada ukuran batu, bentuk batu, lokasi batu, dan adanya tidak edema ureteral &tergantung lama waktu gejala klinis tidak pernah ditindaki'. Sebanyak -* + $* kalkuli ukuran - + $ mm keluar spontan tanpa perlu penanganan khusus. 8nhibitor al#a, anti"in#lamatorik non steroid &IS98' dengan atau tanpa steroid dosis rendah merupakan pengobatan standar untuk membantu mengeakuasi batu secara spontan. Selain itu, terapi medikamentosa juga bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 3, $
22
2. ESWL (Extrocorporeal Shockwave Lithotripsy)
9lat FSL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh aussy pada tahun 1>6*. 9lat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau buli"buli tanpa melalui tindakan inasi# atau tanpa ada pembiusan. atu dipecah menjadi #ragmen"#ragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan"pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.-, $
1( End"u#""&%
Tindakan endourologi adalah tindakan inasi# minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. 9lat itu dimasukkan melalui urethra atau melalui insisi kecil pada kulit &perkutan'. %roses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. eberapa tindakan endourologi itu adalah;
%IL &%ercutaneus Iephro Litholapa(y'; mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjaldengan cara memasukkan alat endoskopi ke dalam sistem kalises melalui insisi pada kulit. atukemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi #ragmen"#ragmen kecil. 3, $ Litotripsi; memecah batu buli"buli atau batu uretra dengan memasukkan alat memecah batu&litotriptor' ke dalam buli"buli. %ecahan batu dikeluarkan dengan
eakuator Fllik. 3, $ @reteroskopi atau uretero"renoskopi; memasukkan alat ureteroskopi peruretram guna melihatkeadaan ureter atau sistem pielo"kaliks ginjal. engan memakai energi tertentu, batu yangberada di dalam ureter maupun sistem pelikalises
dapat dipecah melalui tuntunan uteroskopiini. 3, $ Fkstraksi ormia ; yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia) 3, $
23
4. Bedah La!a#a$'"!% %embedahan laparaskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. ara ini banyak dipakai pada operasi pengambilan batu ureter. -, $ <( Bedah )e#.u'a 5open surgery3
%embedahan terbuka antara lain adalah open pielolitotomi atau ne#rolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang juga pasien harus menjalani ne#rektomi atau pengambilan ginjal akrena ginjalnya sudah tidak ber#ungsi atau berisi nanah &pione#rosis', korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan in#eksi menahun.
-,$
ontoh operasi terbuka seperti
%ielolithotomi merupakan prosedur bedah terbuka dalam kasus yang melibatkan batu di dalam renal pelis. 8ni adalah prosedur umum sampai perkembangan pengobatan e(tracorporeal shockwae, %IL, dan @reteroscopic Laser lithotripsi. Iamun, pielolithotomi terus dilakukan ketika modalitas lainnya gagal atau ketika #asilitas yang tepat tidak tersedia. Aeskipun sekarang dianggap terlalu inasi# untuk penggunaan rutin, pyelolithotomi terus memiliki peran dalam kasus"kasus tertentu. !riteria meliputi ukuran batu, kebutuhan untuk operasi terbuka secara bersamaan, dan tidak dapat diaksesnya ke FSL atau %I. %edoman saat menganjurkan pielolithotomi beban batu besar dari 2$** mm2. Jen%$ "!e#a
%$Ind%'a
%$ 9'tracorporeal shock &ave lithotrips!
Kee.%ha n atu ginjal Ainimal M 2 cm inasi# atu ureter %rosedur M 1 cm rawat jalan
@reteroskopi
atu ureter
e#initi# %rosedur
Ke'u#an&an
K"*!%'a
%$Aemerlukan 0bstruksi #ragmen kristal ureter akibat untuk keluar #ragmen batu spontan post"operasi !urang e#ekti# 5ematom pada pasien perine#rik obesitas dan batu yang keras 8nasi# edera ureter iasanya diikuti atau striktur
24
@reterorenoskopi
Ie#rolitotomi perkutaneus
0pen %ielolithotomi
rawat jalan atu ginjal e#initi# M 2 cm %rosedur rawat jalan atu ginjal e#initi# C 2 cm atu proksimal ureter C 1 cm atu ginjal e#initi# C 2.$ cm
dengan pemasangan stent /ragmen kristal susah dieakuasi iasanya diikuti dengan pemasangan stent 8nasi#
8nasi#
ureter edera ureter atau striktur ureter
%erdarahan edera pada sistem koleksi edera pada struktur berdekatan %erdarahan edera pada sistem koleksi
Setelah tindakan pielolitotomi, pasien dipasangkan double"B stent pada ginjal kiri. Stent adalah benda kecil, elastis yang berbentuk seperti 2 buah huru# Byang dimasukan pada daerah obstruksi. 9lat ini dipasang di ureter, salah satu ujungnya berada di sistem pelikokaliseal ginjal dan satu lagi di kandung kemih./ungsi dari stent adalah untuk mempertahankan patensi aliran urin, mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. 8ndikasi pemasangan B stent ; 1.
Aenyambung ureter yang terputus.
2.
Bika saat tindakan ureteroskopi lapisan dalam ureter terluka.
3.
Setelah operasi ureteroskopi batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.
-.
Stenosis atau penyempitan ureter. B stent ber#ungsi agar setelah dipasang penyempitan tersebut menjadi longgar.
25
$.
Setelah ureteroskopi dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai ureteroskopi lapisan dalam ureter kurang baik.
).
0perasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Bika tidak dipasang dapat terjadi bocor u rine berkepanjangan.
.
atu ginjal yang besar dan direncanakan e'trocorporeal shock&ave lithotrips!. Seandainya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.
6.
@ntuk mengamankan saluran kencing pada pasien kanker ceri(.
>.
@ntuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal
1*.
%ada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing.
7esiko pemasangan B stent ; 1.
erlubangnya saluran kencing.
2.
@rosepsis yaitu kuman saluran kencing beredar di aliran darah.
3.
Aunculnya batu di B stent, oleh karena itu B stent diangkat
-.
B stent tak dapat ditarik. Seandainya hal ini terjadi maka diperlukan operasi terbuka. !omplikasi sering terjadi dari pemasangan B stent adalah rasa tidak nyaman,
in#eksi sekunder, terbentuknya batu sekunder yang mengendap di sekitar stent dan sumbatan dari pecahan batu"batu kecil setelah litotripsi.3, $ 9ntibiotik dapat diberikan pada pasien yang dicurigai mengalami in#eksi saluran kemih dan jenisnya diberikan sesuai dengan hasil tes kepekaan. Bika hasil kepekaan steril, maka dapat diberikan antibiotik pro#ilaksis seperti ampicillin atau cephalosporin.$ :8.
Pen;e&ahan
26
ara penanggulangan batu ginjal dan kemih berariasi. Nang utama dicari kasusnya, letak dan ukuran batunya. !emudian baru ditentukan diatasi dengan cara yang mana yang paling tepat atau kombinasi berbagai cara. !alau letak batu sulit dijangkau atau terlalu besar, jalan satu"satunya dengan pembedahan. !alau ginjal yang ditumbuhi batu mulai rusak, harus diangkat, agar ginjal yang masih sehat tidak ikut rusak., 1* 9da beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya batu ginjal yaitu;-, 1* 1. 0bat diuretik thia4id &misalnya trichlormeta4id' akan mengurangi pembentukan batu yang baru.-, 1* 2. ianjurkan untuk banyak minum air putih &6"1* gelas per hari'.-, 6 3. iet rendah kalsium seperti ikan salam, sarden, keju, sayur kol. Aakin tinggi kalsium, kian tinggi pula eskresinya yang menambah pembentukan kristalisasi garam"garam kapur.-, 1* -. @ntuk meningkatkan kadar sitrat &4at penghambat pembentuk batu kalsium' di dalam air kemih, diberikan kalsium sitrat.-, 1* $. !adar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat &misalnya bayam, coklat, kacang"kacangan, merica dan teh'. 0leh karena itu asupan makanan tersebut dikurangi.-, 1* ). %engobatan penyakit yang
dapat
menimbulkan
batu
ginjal
seperti
hyperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan itamin , asidosis tubulus renalis atau kanker. . ianjurkan mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, jeroan karena makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. 6. @ntuk mengurangi pembentukan asam urat biasa diberikan allopurinol. >. !urangi minuman bersoda dan es teh karena mengandung asam #os#at yang akan meningkatkan pembentukan batu dalam ginjal. 1*. Aulailah berolahraga dan kurangi berat badan.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. %alinrungi 9A. Lecture Iote on atu Ginjal; iision o# @rology, epartment o# Surgery, /aculty o# Aedicine, 5asanuddin @niersityH 2*1*. 2. Tanagho F9, Lue T/. 4hapter + Anatom! o"
ract
dalamAc9ninch, editor. SmithOs General @rology. 1th Fdition. @nited States o# 9merica; AcGraw 5illH 2**6. hal. 12 + 2. 3. Stoller AL. 4hapter +$ Urinar! 8tones Disease dalamAc9ninch, editor. SmithOs General @rology. 1th Fdition. @nited States o# 9merica ; Ac Graw 5illH 2**6. hal.2)* + 2>. -. %earl AS, Notan N.4hapter #0 Urinar! Lithiasis 9tiolog!, 9pidemiolog! and Pathogenesis dalam ein B9, !aoussi L7, %artin 9, Ioick 9, %eters 9, editors. ampbel"alsh @rology. @nited state o# 9merica; FlseierH 2*12. hal. 12$) + 12*.
28
$. %urnomo . asar"asar @rologi. 2nd ed. Aalang; Sagung SetoH 2**3. ). illiams IS, ulstrode B, dan 0Oonnell %7. 4hapter $# Urinar! 8!mptoms and Investigations dalam aileyOs and Loe; Short %ractice o# Surgery. 2)th edition. London; 7 %ressH 2*12. hal. 121 + 126*. . illiams IS, ulstrode B, dan 0Oonnell %7. hapter $; he Kidne!s and Ureters dalam aileyOs and Loe; Short %ractice o# Surgery. 2) th edition. London 7 %ressH 2*12. hal. 1262 + 13*6. 6. %ortis 9B, Sundaram %. Diagnosis and Initial Management o" Kidne! 8tones. ashington @niersity School o# Aedicine, St. Louis,Aissouri. 9merican /amily %hysician, 9pril 2**1, :olume ) Io. hal.132> + 1336. 9ailable #rom ; 9.
www.aa#p.org
8nternational, :olume
2*13 hal.
2
+
1-. 9ailable #rom ;
http;<2>$3 &akses ; 13 Aaret 2*1$'
29
